text
stringlengths 0
62.2k
| source
stringclasses 19
values |
|---|---|
Neumoperitoneo: dos casos de diferente presentación
Resumen
Hay un cuadro clínico que apunta a la existencia de una posible perforación de víscera hueca: dolor abdominal brusco e intenso con irritación peritoneal, acompañado de la presencia de neumoperitoneo en la radiografía simple. Sin embargo, la clínica no siempre pasa por la presencia de dolor intenso. A veces, cuando la perforación ocurre en el intestino grueso, la peritonitis irritativa puede no aparecer, es posible encontrar distensión abdominal o pasar directamente a una peritonitis bacteriana. El tratamiento, quirúrgico casi siempre, ocasionalmente puede ser conservador.
Introducción
El neumoperitoneo radiológico en un paciente con dolor abdominal lleva a pensar en una perforación gastrointestinal como primera causa, pero la clínica puede variar en función de la localización de la perforación y, además, hay posibles causas de neumoperitoneo menos sintomáticas. La radiografía simple es la prueba diagnóstica principal, pero el signo de “doble pared” no siempre es claro si la cantidad de aire libre es escasa. El tratamiento, habitualmente quirúrgico, ocasionalmente puede ser conservador.
Historias clínicas: caso 1
Varón de 44 años, con antecedentes de gastropatía asociada a Helicobacter pylori tratada. Presenta cuadro de 16 horas de abdominalgia intensa, de inicio brusco, localizada en epigastrio, irradiada hacia ambos hipocondrios y posteriormente al resto del abdomen, de intensidad 9/10 en la escala visual analógica (EVA) inicialmente; disminuyendo la intensidad y focalizándose el dolor en las últimas horas en el hemiabdomen superior (intensidad 5/10 EVA en el momento de la exploración). El paciente asocia sudoración profusa y fría. Afebril, sin alteración del tránsito intestinal, náuseas ni vómitos.
A la exploración presenta PA 122/72 mmHg, FC 65 lpm, temperatura 37,1 °C. En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa. El resto de la exploración general es normal.
Analíticamente se encuentra 15.700 leucocitos/μl (rango de normalidad: 3.800-10.000/μl) con 1% de cayados (0-0,5%), siendo la bioquímica, orina y coagulación normales. La radiografía de tórax es normal y en la radiografía abdominal se aprecia la posible existencia de aire extraluminal peribiliar (Figura 1). Solicitada una ecografía abdominal (no se realiza tomografía computarizada [TC] abdominal por existir una dudosa alergia a contrastes yodados), se informa de la presencia de una “vesícula no distendida, con Murphy ecográfico positivo y engrosamiento de la pared. Mínima cantidad de líquido libre perivesicular y burbuja aérea fue del tracto digestivo, pegada a la vesícula. Podría corresponder con cambios inflamatorios en vesícula por un proceso de vecindad: probable perforación de píloro”. Con el diagnóstico de “perforación cubierta”, dada la evolución favorable espontánea del paciente y su estabilidad hemodinámica se decide tratamiento conservador a la espera de tomar decisiones quirúrgicas según su evolución. El paciente es tratado con aspiración nasogástrica, dieta absoluta, antibioterapia y analgesia resolviéndose el cuadro sin necesidad de cirugía, dándosele el alta en 6 días.
Figura 1. Radiografía de abdomen simple. Las flechas indican la posición de gas ectópico peribiliar
El diagnóstico se confirma posteriormente con endoscopia ambulatoria: “deformidad de píloro bulbar con úlcera en fase de cicatrización reciente”.
Historias clínicas: caso 2
Mujer de 69 años, sin antecedentes de interés. Presenta abdominalgia de 24 horas de evolución, de intensidad 4/10 (EVA) y distensión abdominal, progresivos y precedidos desde hace una semana por deposición escasa y diarreica. La paciente no asocia cortejo vegetativo, náuseas ni vómitos. Está afebril.
A la exploración presenta PA 136/84 mmHg, FC 101 lpm, temperatura 36,5 °C. En la exploración abdominal destaca la presencia de una importante distensión y timpanismo, sin estar a tensión, con escaso dolor a la palpación, localizado en hemiabdomen superior, sin signos de peritonismo. En el tacto rectal la ampolla rectal está vacía, y el resto de la exploración general es normal.
Analíticamente se encuentra leucocitosis 13.400 leucocitos/μl (3.800-10.000/μl) con 8% de cayados (0-0,5%); hiperglucemia de 383 mg/dl, siendo el resto (incluyendo orina y coagulación) normal. En la radiografía de tórax se aprecia presencia de gas en las cúpulas (Figura 2). Se decide la realización de una TC abdominal que informa de “gran neumoperitoneo que se extiende a mediastino inferior a nivel paraesofágico, con abundante líquido peritoneal en cavidad abdominal y pelviana. Imagen de invaginación en segmento medio de colon descendente con marcado engrosamiento de pared sugiriendo lesión neoplásica”. Con este diagnóstico la paciente pasa a quirófano, encontrándose lesión neoplásica en colon izquierdo con perforación semicubierta en ciego. Siendo el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma intestinal moderadamente diferenciado y úlcera-perforación en ciego, la paciente pasa al Servicio de Oncología para tratamiento complementario.
Figura 2. Radiografía de tórax simple. Gas en cúpulas diafragmáticas
Discusión
Cuando en un paciente con dolor abdominal (más aún con signos de peritonismo), se encuentra en la radiografía un neumoperitoneo, si no hay una cirugía abdominal reciente (60% de los casos de neumoperitoneo), inmediatamente hay que pensar en la perforación intestinal como siguiente causa más frecuente (90%). Sin embargo, hay otros posibles orígenes tanto abdominales como extraabdominales. Dentro de las perforaciones intestinales, las úlceras gastroduodenales son las más frecuentes, afectando sólo un 6% a la región pilórica.
La clínica con la que se suelen presentar estos pacientes está dominada por el dolor. Hay tres formas de presentación: peritonitis irritativa, dolor abdominal menos intenso y progresivo, y clínica anodina. El 80% de los casos de neumoperitoneo puede diagnosticarse a través de una radiografía simple: de tórax, abdomen en bipedestación o decúbito lateral izquierdo. Habrá casos en que siendo la cantidad de aire pequeña sea difícil su diagnóstico radiológico y, si la sospecha fuese importante, se deban utilizar otras pruebas complementarias: radiografías con contraste, ecografía abdominal o TC.
El tratamiento de las causas de neumoperitoneo es mayoritariamente quirúrgico y el dilema está en ver si, ocasionalmente, pueden tratarse conservadoramente.
Conclusión
Se presentan dos casos con diferente forma clínica: uno con sintomatología típica, diagnóstico difícil y solución conservadora; y otro, sin fase de irritación peritoneal, diagnóstico sencillo y solución quirúrgica clásica. Su aportación al conocimiento científico es desencasillar esta patología en el subconsciente del profesional respecto de su clínica abrupta y solución quirúrgica.
Bibliografía
1. Mezghebe HM, Leffall LD Jr, Siram SM, Sifax B. Asymptomatic pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg. 1994; 60(9): 691-694.
2. Moreno Antón F, García-Donas J. Neumoperitoneo no quirúrgico. Rev Clin Esp. 2004; 204(7): 372-374.
3. Sociedad Española de Radiología Médica. Patología del peritoneo y del espacio subperitoneal; patología no tumoral; neumoperitoneo. Disponible en: http://seram2008.seram.es/modules.php?name=posters&file=viewcontent&idpaper=2076&content=2&full=true (último acceso 29 julio 2019).
4. Vélez Silva R, Martínez Jiménez CH, Fernández Hurtado I. Neumoperitoneo como complicación de la ventilación mecánica, sin evidencia radiológica de neumotórax. Emergencias. 2006; 18: 170-173.
5. Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med. 1999; 170(1): 41-46.
6. Moreno Azcoitia M, Ramos Rodríguez J.L. Conducta ante la perforación gastroduodenal. Manual de cirugía de urgencias. Madrid. Ed Arké 144, 1997; 537-542.
7. Jałocha Ł, Wojtuń S, Wojtkowiak M, Błaszak A, Dyrla P, Gil J. Oligosymptomatic alimentary tract perforation in course of Crohn's disease in patient treated with anti-TNF alfa antibodies. Pol Merkur Lekarski. 2009; 26(155): 491-492.
8. Sánchez-Bustos Cobaleda S, González Uriarte J. Patología urgente del intestino delgado. Manual de cirugía de urgencias. Madrid. Ed Arké 144, 1997; 613-625. | reccmi |
Sarcoidosis esplénica simulando metástasis
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. Se presenta el caso de una paciente de mediana edad, diagnosticada de sarcoidosis con afectación ganglionar, pulmonar y probablemente del sistema nervioso central, que comienza con cuadro constitucional y clínica inespecífica.
Introducción
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, que afecta principalmente a adultos jóvenes, con cierto predominio del sexo femenino. Las manifestaciones clínicas son muy diversas, ya que puede afectar a cualquier órgano, siendo las más frecuentes las adenopatías hilares bilaterales, los infiltrados pulmonares y las lesiones cutáneas y oculares.
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de una mujer de 44 años, natural de Málaga y con vida previa activa. Como antecedentes médicos destacan episodios de otitis de repetición en la infancia con hipoacusia secundaria del oído izquierdo y cáncer de cérvix intervenido mediante conización en dos ocasiones, actualmente libre de enfermedad. No tomaba tratamiento domiciliario previo.
La paciente comienza en 2014 con clínica inespecífica de astenia y pérdida de aproximadamente 10 kg de peso en los últimos meses. Tras la realización de pruebas complementarias en centro privado, es diagnosticada de sarcoidosis con afectación ganglionar y pulmonar con pruebas de imagen (adenopatías bilaterales y micronódulos parenquimatosos) y citología con fibrobroncoscopia compatibles. En ese momento, se decide no iniciar tratamiento.
Varios meses después presenta un episodio sincopal asociado a cefalea persistente, por lo que se solicita una resonancia magnética (RM) de cráneo objetivándose imágenes milimétricas frontoparietales bilaterales, que no captan contraste, inespecíficas pudiendo ser secundarias a sarcoidosis. Se pauta pulso de 500 mg de metilprednisolona durante 3 días, seguido de prednisona 50 mg diarios, sin conseguir una clara mejoría a expensas de efectos secundarios como debilidad muscular y astenia.
Se decide añadir azatioprina a dosis de 50 mg diarios, ya que dosis mayores se asociaron a toxicidad hematológica para intentar descenso de corticoides. Durante 2 años se mantiene con azatioprina y prednisona 5 mg sin cambios significativos y, finalmente, se acaban retirando por mala tolerancia.
Es derivada a las consultas de Medicina Interna para valoración en diciembre de 2016. Durante el seguimiento la paciente continúa con astenia intensa, pérdida de peso y episodios de febrícula ocasionales. En la analítica de sangre destacaba discreta leucopenia con neutropenia, leucocitos 2,89 x 10^9/l (4,00-11,5), neutrófilos 1,6 x 10^9/l (1,80-8,00) con el resto de las series normales, LDH 168 mg/d (60-160), ECA 69 U/l (8-55) y el resto sin hallazgos significativos.
Se decide la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) donde se objetiva actividad metabólica intensamente incrementada en el bazo con patrón irregular y heterogéneo sugestivo de malignidad, probable tumor primario. Infiltrado intersticial pulmonar bilateral de predominio en lóbulos superiores y medios sin actividad metabólica incrementada. No otros hallazgos de interés.
Dada la sospecha de afectación sistémica, pulmonar y probablemente esplénica, a pesar del informe radiológico, se decide comenzar con adalimumab como uso compasivo.
Posteriormente, se realiza una RM esplénica donde se objetivan múltiples lesiones nodulares en el parénquima esplénico, con realce en anillo, a descartar como primera posibilidad metástasis, seguido del linfoma esplénico y menos probable sarcoidosis.
Finalmente, ante los hallazgos en pruebas de imagen se decide realizar una esplenectomía diagnóstica y terapéutica en noviembre de 2018, previa vacunación de meningococo, neumococo, Haemophilus influenzae y gripe. El resultado de la anatomía patológica fue compatible con granulomas de tipo sarcoideo.
Discusión
La incidencia de la sarcoidosis esplénica se estima entre el 6,7-77%. Esta gran variabilidad se relaciona con la poca expresividad clínica de esta afectación y la falta de pruebas específicas de laboratorio para su diagnóstico, que se lleva a cabo mediante la realización de pruebas de imagen y estudio anatomopatológico.
La sarcoidosis esplénica cursa de forma asintomática, en la mayoría de los casos, o con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, fiebre, esplenomegalia, malestar general y pérdida de peso. En la analítica de sangre es frecuente encontrar afectación de alguna de las tres series hematológicas (anemia, trombopenia y leucopenia) y en algunos estudios se ha encontrado relación entre los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y el tamaño de la esplenomegalia, aunque también se han encontrado casos con ECA normal.
El diagnóstico diferencial incluye tumores primarios, neoplasias hematológicas, metástasis, hematomas, enfermedades infiltrativas como amiloidosis, histiocitosis, autoinmunes como sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide e infecciosas principalmente los abscesos piógenos, micobacterias, hongos y parásitos.
El diagnóstico definitivo se establece cuando, ante un síndrome clínico y radiológico sugestivo, se demuestra la existencia histológica de granulomas no caseificantes en el bazo, excluyendo previamente otras causas de granulomatosis.
Conclusión
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica que afecta frecuentemente al bazo, por lo que debe tenerse en cuenta ante un paciente diagnosticado de sarcoidosis que presente lesiones inespecíficas esplénicas en pruebas de imagen.
En este caso existía una fuerte sospecha clínica de que las lesiones esplénicas fueran secundarias a sarcoidosis. Sin embargo, ante los resultados de dos pruebas radiológicas distintas, tanto la PET-TC como la RM esplénica, que apuntaban a enfermedad neoplásica y teniendo en cuenta que se ha descrito en la literatura que la sarcoidosis puede tener relación con algunos tumores, finalmente se decide realizar una esplenectomía diagnóstica y terapéutica.
Es importante recordar que las pruebas de imagen se solicitan para intentar ayudar en el diagnóstico y siempre deben analizarse con precaución, teniendo en cuenta tanto los antecedentes como la clínica del paciente, ya que pueden llegar a ser un factor de confusión como en este caso clínico.
Bibliografía
1. Palade R, Voiculescu D, Suliman E, Simion G. Splenic sarcoidosis-a case report. Chirurgia (Bucur). 2012; 107(5): 670-674.
2. Tetikkurt C, Yanardag H, Pehlivan M, Bilir M. Clinical features and prognostic significance of splenic involvement in sarcoidosis. Monaldi Arch Chest Dis. 2017; 87(3): 893. doi: 10.4081/monaldi.2017.893.
3. Zia H, Zemon H, Brody F. Laparoscopic splenectomy for isolated sarcoidosis of the spleen. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15(2): 160-162. doi: 10.1089/lap.2005.15.160.
4. Jhaveri K, Vakil A, Surani SR. Sarcoidosis and its splenic wonder: a rare case of isolated splenic sarcoidosis. Case Rep Med. 2018; 2018: 4628439. doi: 10.1155/2018/4628439.
5. Oskuei A, Hicks L, Ghaffar H, Hoffstein V. Sarcoidosis-lymphoma syndrome: a diagnostic dilemma. BMJ Case Rep. 2017 Dec 14; 2017. pii: bcr-2017-220065. doi: 10.1136/bcr-2017-220065. | reccmi |
La Revista Española de Casos Clínicos en Medicina Interna (RECCMI) acaba de cumplir 3 años, durante los cuales ha publicado numerosos artículos encaminados a diseminar el conocimiento médico, orientado a médicos internistas, mediante la descripción de casos de pacientes que se caracterizan por su singularidad o excepcionalidad. Los ejemplos de estos casos hacen referencia a un síntoma o un signo peculiar, una forma de presentación inusual de una enfermedad, una entidad rara, un reto diagnóstico de una enfermedad compleja, un efecto adverso de una medicación que no hay que olvidar o una imagen característica que deja un recuerdo indeleble.
Como se comentaba en un editorial previo, los fundamentos teóricos del aprendizaje postulan que éste puede mejorar por la exposición repetida y deliberada a casos. Los casos clínicos pueden combinar el rigor científico, el entretenimiento, la facilidad de lectura y el acceso automático desde los dispositivos electrónicos, por lo que son una excelente herramienta de aprendizaje en un mundo con sobreoferta formativa y con gran limitación de tiempo. Este formato además facilita el reconocimiento de un patrón determinado, el recuerdo de una experiencia similar previa como si hubiéramos visto nosotros mismos al enfermo, estimula la memoria a largo plazo y la capacidad para un reconocimiento posterior y, sin duda, mejora el razonamiento automático que caracteriza la toma de decisiones de los médicos expertos.
En su estrategia editorial, RECCMI considera de interés la publicación de monográficos por encargo como el que ahora se presenta dedicado a la patología médica en el embarazo. En este número se describen casos relacionados con tres enfermedades muy prevalentes en la gestación como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la disfunción tiroidea y otra, menos frecuente, como es la infección VIH por sus rasgos especiales respecto al tratamiento para evitar la transmisión vertical. En todos se ha tratado de aunar la evidencia científica actualizada, una redacción fluida y los mensajes de aprendizaje más importantes.
Bibliografía:
1. Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010; 85(7): 1118-1124. doi: 10.1097/acm.0b013e3181d5dd0d.
2. Brush JE Jr, Sherbino J, Norman GR. How expert clinicians intuitively recognize a medical diagnosis. Am J Med. 2017; 130(6): 629-634. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.01.045.
3. García Alegría J. Razones para un caso clínico. Revista Española de Casos Clínicos. 2017; 2: 105-106.
4. García de Lucas MD, de la Torre Lima J, Martín Escalante MD, Olalla Sierra J. Manual de Patología Médica del Embarazo. Editorial Médica Panamericana, 2013. | reccmi |
La diabetes es la alteración metabólica más frecuente en la gestación y se asocia a un incremento del riesgo de morbimortalidad maternal y fetal, y ambas pueden reducirse con un control adecuado. Para disminuir su incidencia tras el parto es indispensable recuperar el peso corporal adecuado mediante dieta y ejercicio, y evaluar el riesgo de diabetes de forma regular.
Introducción
La diabetes gestacional (DG) es una alteración de la tolerancia a la glucosa, de intensidad variable, que se reconoce por primera vez durante el embarazo. Del total de embarazos un 1% presenta diabetes pregestacional y hasta un 12% DG. El principal objetivo del diagnóstico precoz y del tratamiento es prevenir la morbilidad perinatal. Tras el parto es imprescindible realizar un seguimiento de la paciente para comprobar si persiste la anomalía del metabolismo de la glucosa y la necesidad de tratamiento. En las últimas décadas se ha detectado un aumento en la prevalencia de DG por el incremento en el peso y en la edad media materna.
Caso clínico
Se presenta un caso de DG como ejemplo de toma de decisiones en esta situación clínica. Mujer de 35 años remitida a consulta desde Atención Primaria en la semana 12 de su primera gestación por hiperglucemia no controlada. No tenía antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales destacaban obesidad, vida sedentaria y no tiene hábitos tóxicos. El test de O´Sullivan fue positivo (172 mg/dl). En la SOG tiene tres puntos alterados: 96-178-213-156 mg/dl.
Evolución y discusión
¿Cuándo y a quién se debe realizar estudio de glucosa en la gestación?
1. Primer trimestre. Sólo en gestantes de alto riesgo: edad ≥ 35 años, obesidad, patología obstétrica previa, antecedente personal de DG, historia familiar de DM en primer grado, ciertos grupos étnicos.
2. Segundo trimestre. Semana 24 a 28: universal (a todas las gestantes no diagnosticadas previamente).
3. Tercer trimestre. Sólo en gestantes no diagnosticadas previamente que presenten complicaciones características de DG (macrosomía o polihidramnios). En estos casos, se obvia el test de cribado, haciendo directamente el test diagnóstico con SOG de 100 g.
Los objetivos glucémicos establecidos de glucemia capilar en la DG son:
• Basal < 95 mg/dl (5,3 mmol/l).
• 1 h postingesta < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
• 2 h postingesta < 120 mg/dl (6,7 mmol/l).
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un parámetro poco útil a corto plazo en la DG, aunque se medirá ocasionalmente. En caso de recibir medicación hipoglucemiante debe haber ausencia de hipoglucemia y de cetonuria.
La alimentación y el ejercicio son elementos fundamentales en la terapia de la DG. Para facilitar su cumplimiento debe adaptarse a las costumbres, los horarios y las preferencias de la embarazada. El aporte calórico total diario dependerá del peso previo de la gestante y de la actividad física que realice. En general, se necesitan entre 1.800-2.500 kcal/día.
La insulina continúa siendo el tratamiento de elección porque no atraviesa la placenta y por la excelente respuesta ante cualquier tipo de diabetes. Se considera segura la utilización de los análogos de insulina de acción ultrarrápida e insulinas basales de acción intermedia y análogos de acción lenta sin que se disponga de datos definitivos para la utilización de una concreta atendiendo a una revisión reciente de la Cochrane.
Acerca de las complicaciones, control y pronóstico de la DG, hay que considerar, además, los siguientes puntos:
• Complicaciones de la DG. La complicación fetal más importante es la macrosomía, definida como un peso al nacer superior a 4 kg, o un feto grande para la edad gestacional cuando supera el percentil 90.
• Control metabólico intraparto. Con un control metabólico adecuado y vigilancia del bienestar fetal la vía de elección del parto es la vaginal. Durante el mismo, el objetivo es mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl.
• Control posparto en pacientes con DG. Tras el parto, los requerimientos de insulina caen bruscamente después del alumbramiento, porque cesa la producción de hormona de crecimiento y lactógeno placentario, por lo que hasta en el 90% de los casos, no se necesita insulina.
• Pronóstico. El antecedente de DG supone entre un 30-50% de riesgo de recurrencia en los próximos embarazos y un 8% de riesgo anual de desarrollar DM2.
Bibliografía
1. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth Internacional Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007; 30(Suppl2): S251-260. doi: 10.2337/dc07-s225.
2. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo, 3.ª ed. Av Diabetol. 2006; 22: 73-87.
3. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Brustman L. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1768-1776.
4. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes. 1979; 28: 1039-1057.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl.1): S165-S172.
6. O'Neill SM, Kenny LC, Khashan AS, West HM, Smyth RM, Kearney PM. Different insulin types and regimens for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 3; 2: CD011880. doi: 10.1002/14651858.CD011880.pub2.
7. Sociedad Española de Neonatología. De guardia en Neonatología. Protocolos y procedimientos de los cuidados neonatales, 1.ª ed. Madrid. Editorial Ergon, 2003.
8. Picón MJ, Murri M, Muñoz A, Fernández-García JC, Gomez-Huelgas R, Tinahones FJ. Hemoglobin A1c versus oral glucose tolerance test in postpartum diabetes screening. Diabetes Care. 2012; 35(8): 1648-1653. doi: 10.2337/dc11-2111. | reccmi |
La hipertensión arterial (HTA) es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. Existen diferentes formas de manifestación de la enfermedad hipertensiva con distintos grados de severidad, y se asocia a complicaciones fetales (bajo peso al nacimiento, parto prematuro, mortalidad neonatal) y maternas, tanto agudas como crónicas, siendo un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular futura, por lo que el diagnóstico y el tratamiento precoz es esencial.
Caso clínico
Mujer de 34 años, sin hábitos tóxicos, con HTA gestacional en un embarazo hace 4 años complicado con preeclampsia leve en la semana 36 resuelta tras la inducción del parto. La presión arterial se normalizó en las semanas posteriores al parto y en los años siguientes la paciente no se realizó controles de la misma.
Enfermedad actual. Gestante actual de 13 semanas asintomática remitida a nuestra consulta tras objetivarse en la primera visita de Obstetricia una presión arterial (PA) de 145/90 mmHg.
Exploración física. Buen estado general, PA primera toma: 140/95 mmHg, y segunda toma (15 minutos después de la primera): 135/85 mmHg, frecuencia cardíaca 85 lpm. Talla 1,62 m, peso 85 kg, IMC 32,4 kg/m2. Fondo de ojo: normal. Resto sin datos relevantes.
Pruebas complementarias. Analítica: hemoglobina 11,7 g/dl (11-18), hematocrito 37% (42-52), VCM 73 fl (82-98), HCM 22 pg (27-33,5), leucocitos y plaquetas, función renal e iones sin alteraciones. Sedimento de orina normal. Relación proteína/creatinina en orina: 165 mg/g (20-200) y albumina/creatinina 15 mg/g (1-30). Electrocardiograma: ritmo sinusal a 78 latidos, sin alteraciones del QRS ni del ST.
Evolución
En la primera visita tras objetivarse una presión arterial en el límite alto de la normalidad se recomendó una dieta con restricción total de sal, baja en grasas y ejercicio físico moderado para el control del peso. Se le prescribió ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/24 h y labetalol 100 mg/12 h en caso de presentar en domicilio una PA ≥ 140/90 mmHg de forma repetida, y seguimiento estrecho por parte de Obstetricia y Medicina Interna. En la semana 16 de gestación empezó a tomar labetalol 100 mg/12 h, consiguiéndose un buen control hasta la semana 32 en que precisó aumento de dosis a 200 mg/12 h, manteniendo el tratamiento con AAS hasta la semana 36. La evolución de la gestación fue buena y el feto mantuvo percentiles de peso normales, y los controles de proteinuria fueron negativos. El peso alcanzado en el tercer trimestre por la paciente fue 88,5 kg (+ 3,5 kg), con inducción del parto en la semana 37 sin complicaciones. El peso del recién nacido fue 3,150 kg y el APGAR 9/10. A las 8 semanas del posparto la paciente seguía hipertensa, bien controlada con labetalol. Puesto que estaba dando lactancia natural, se decidió cambiar por enalapril para mayor comodidad.
Diagnóstico
HTA crónica y obesidad en paciente gestante con antecedentes de preeclampsia.
Discusión y conclusión
La HTA es una de las principales causas de mortalidad materna y morbimortalidad perinatal que tiene una prevalencia del 10% a nivel mundial. Los efectos sobre el feto incluyen retraso del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y mortalidad fetal y neonatal. En la madre se puede asociar a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como diabetes, obesidad o enfermedad renal crónica y constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular futura.
La clasificación de los estados hipertensivos del embarazo según la ISSHP es la siguiente:
* HTA antes de 20 semanas: crónica, esencial o secundaria
* HTA después de 20 semanas: HTA gestacional transitoria, HTA gestacional o preeclampsia
El tratamiento antihipertensivo tiene como objetivo disminuir las complicaciones agudas sobre la madre e intentar prolongar la gestación al menos hasta la madurez pulmonar. El tratamiento de la HTA leve a moderada (< 160/110 mmHg) no tiene una clara indicación por lo que su instauración dependerá de la comorbilidad asociada y/o de los síntomas maternos.
Bibliografía
1. Butalia S, Audibert F, Côté AM, Firoz T, Logan AG, Magee LA, et al. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018 May; 34(5): 526-531. doi: 10.1016/j.cjca.2018.02.021.
2. Magee LA, von Dadelszen P. State-of-the-art diagnosis and treatment of hypertension in pregnancy. Mayo Clin Proc. 2018; 93(11): 1664-1677. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.04.033.
3. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension. 2018; 72(1): 24-43. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10803.
4. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015; 372(5): 407-417. doi: 10.1056/NEJMoa1404595.
5. Ledy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008; 1(4): 170-178.
6. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17; 377(7): 613-622. doi: 10.1056/NEJMoa1704559.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5): 1122-1131. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.
8. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34): 3165-3241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340. | reccmi |
La disfunción tiroidea es frecuente durante el embarazo, y tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos para la gestante y peores resultados perinatales. La evaluación precisa de la función tiroidea y el manejo de la disfunción en embarazadas son cruciales para optimizar los resultados maternofetales. Se presenta el caso de una mujer de 31 años, gestante de 16 semanas con abortos de repetición, hipotiroidismo subclínico y anticuerpos anti-peroxidasa positivos.
El hipotiroidismo materno se asocia con aborto, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y bajo coeficiente intelectual en el recién nacido. El tratamiento con levotiroxina mejora los resultados en mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto, pero los datos acerca del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclínico y por la presencia de anticuerpos peroxidasa (aTPO) con normofunción tiroidea son menos consistentes.
La American Thyroid Association (ATA) publicó en 2017 una guía de tratamiento, basada en la evidencia disponible, que puede ser una herramienta de gran utilidad en la toma de decisiones de los clínicos en este escenario relativamente frecuente.
Antecedentes personales
Mujer de 31 años, sin hábitos tóxicos ni alergias, sin hipertensión, diabetes ni dislipidemia. No ha tenido intervenciones quirúrgicas. Ha tenido tres abortos en los últimos 2 años. El único tratamiento diario que realiza es levotiroxina 25 µg/48 horas.
Enfermedad actual
Gestante actual de 16 semanas, asintomática, remitida a la consulta de los autores tras objetivarse hormona estimulante de tiroides (TSH) de 8 mlU/ml. Previamente, en el estudio de abortos de repetición que se le había realizado, sólo presentaba valores de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) positivos, con valor de TSH normal. Se inició tratamiento con levotiroxina a dosis de 25 µg/48 h. A los 6 meses de tratamiento se quedó embarazada, presentando valores de TSH normales al inicio de la gestación.
Exploración física
Buen estado general, presión arterial 120/75 mmHg; frecuencia cardíaca 75 lpm. Talla 1,72 m; peso 75 kg; IMC 25,3 kg/m2. No se palpaba aumento de tamaño del tiroides, nódulos o adenopatías. Resto de exploración sin datos relevantes.
Pruebas complementarias
Analítica: Hb 12,1 g/dl (11-18), hematocrito 39% (32-52), VCM 83 fl (82-98), HCM 29 pg (27-33,5), leucocitos y plaquetas, función renal e iones sin alteraciones. TSH 8 mlU/ml (0,4-4,5); tiroxina libre (T4L) 1,03 ng/dl (0,85-1,8); triyodotironina libre (T3L) 2,4 pg/ml (2,5-4,4) y anti-TPO > 250 U/m.
Evolución
En la primera visita se indicó tratamiento con levotiroxina 50 µg/24 h. Con esta dosis mantuvo una TSH dentro de rango en controles realizados cada 4 semanas durante el primer trimestre (una determinación) y posteriores controles trimestrales. La evolución de la gestación fue buena, estando la madre asintomática y el feto mantuvo percentiles de peso y talla adecuados para su edad gestacional. El nacimiento tuvo lugar en la semana 40 sin complicaciones. El peso del recién nacido fue 3,050 kg y el APGAR 10/10. A las 8 semanas del posparto la paciente seguía eutiroidea con 50 µg de levotiroxina.
Diagnóstico
Hipotiroidismo primario y abortos de repetición en gestante con anti-TPO positivos.
Discusión y conclusiones
La prevalencia del hipotiroidismo diagnosticado durante la gestación es del 0,3-0,5% y del 2-3% en casos de alteración subclínica. El impacto del hipotiroidismo subclínico (HSC) y la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva sobre los resultados obstétricos y perinatales no se han podido definir bien debido a la gran variabilidad obtenida en los diversos estudios.
El hipotiroidismo establecido se relaciona con efectos adversos maternos y fetales. Sin embargo, en el caso de HSC no hay tanta evidencia. Aunque determinados estudios han descrito asociación entre el HSC y parto prematuro, aborto involuntario, hipertensión gestacional, diabetes gestacional, sufrimiento fetal, anomalías placentarias y bajo peso al nacimiento, otros no han confirmado estos hallazgos.
El incremento del riesgo de aborto, parto prematuro y retraso en el desarrollo intelectual y motor se ha asociado a la positividad para anti-TPO. Las mujeres con autoinmunidad positiva tienen una mayor probabilidad de sufrir hipotiroidismo y mayor riesgo de aborto y de otros efectos adversos.
El conocimiento del impacto real de estas tres circunstancias (hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico y autoinmunidad positiva sin disfunción tiroidea) podría definir de forma más precisa la necesidad de un cribado universal e indicación de tratamiento en aquellas mujeres afectadas por esta patología. Actualmente, aunque el hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obstétricas y neonatales, no existe suficiente evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.
En la situación clínica de la paciente de este caso, la guía de la ATA recomienda que se valore la posibilidad de tratar a mujeres con anticuerpos positivos y que tienen antecedentes de abortos de repetición, teniendo en cuenta algunos pequeños estudios que muestran beneficios y el bajo riesgo de efectos adversos del tratamiento. Las recomendaciones para tratar el hipotiroidismo subclínico durante la gestación se muestran en la Tabla 1. El riesgo de complicaciones maternofetales en este estado es mayor para las gestantes con autoinmunidad positiva, por ello se tiene en cuenta esta circunstancia para indicar el tratamiento.
Finalmente, cabe destacar que en las mujeres en tratamiento con levotiroxina previo al embarazo se recomienda aumentar su dosis entre un 20-30% nada más conocer el mismo (2 comprimidos más a la semana).
Tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico en el embarazo
Autoinmunidad | Valores de TSH |
---------|----------|
Positiva | Tratar si TSH está por encima del valor de referencia* determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante |
Positiva | Valorar tratamiento si TSH está entre 2,5 mIU/l y el límite superior del valor de referencia determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante |
Negativa | Tratar si TSH > 10 mIU/l |
Negativa | Valorar tratamiento si TSH < 10 mIU/l, pero más elevada que el límite superior del valor de referencia determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante |
* Se recomienda que todas las poblaciones tengan determinados sus valores de referencia para cada trimestre. En ausencia de datos locales se consideran valores normales:
• Primer trimestre: 0,1-2,5 mlU/ml
• Segundo trimestre: 0,2-3,0 mlU/ml
• Tercer trimestre: 0,3-3,0 mlU/ml
Bibliografía
1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017; 27(3): 315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
2. Díez JJ, Iglesias P, Donnay S. Disfunción tiroidea durante el embarazo. Med Clin (Barc). 2015; 145(8): 344-349. doi: 10.1016/j.medcli.2014.08.007.
3. Maraka S, Ospina NM, O’Keeffe DT, Espinosa de Ycaza AE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: a systematic review and metaanalysis. Thyroid. 2016; 26(4): 580-590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
4. Männistö T, Vääräsmäki M, Pouta A, Hartikainen AL, Ruokonen A, Surcel HM, et al. Thyroid dysfunction and autoantibodies during pregnancy as predictive factors of pregnancy complications and maternal morbidity in later life. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(3): 1084-1094. doi: 10.1210/jc.2009-1904.
5. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ, et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: Implications for population screening. J Med Screen. 2000; 7(3): 127-130. doi: 10.1136/jms.7.3.127.
6. Kumru P, Erdogdu E, Arisoy R, Demirci O, Ozkoral A, Ardic C, et al. Effect of thyroid dysfunction and autoimmunity on pregnancy outcomes in low risk population. Arch Gynecol Obstet. 2015; 291(5): 1047-1054. doi: 10.1007/s00404-014-3533-9.
7. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ. 2011; 342: d2616. doi: 10.1136/bmj.d2616.
8. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(9): E44-48. doi: 10.1210/jc.2010-0340. | reccmi |
Se presenta el caso de una mujer de 23 años procedente de Senegal gestante de 26 semanas. Llegada recientemente al país sin realizar seguimiento médico de su embarazo. Consulta por una ulceración en los genitales externos de reciente aparición. Durante la evolución, se diagnostica de sífilis primaria e infección por VIH. Se repasan las características más importantes a tener en cuenta en estas patologías en relación con el embarazo, como son el manejo clínico de las mismas, el tratamiento antirretroviral y el manejo del neonato.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene una gran repercusión sobre la reproducción, desde el momento de la concepción por el riesgo de transmisión sexual, hasta la posible infección del niño y su necesidad de tratamiento antirretroviral (TAR). Una correcta identificación de la mujer infectada puede evitar la transmisión maternofetal.
Actualmente existe la oferta universal de la prueba de detección del VIH a todas las mujeres gestantes en el Sistema Nacional de Salud español. No obstante, siguen existiendo mujeres que no están incluidas en este seguimiento; bien sea por mala adherencia de las pacientes a los programas, o por ser una persona migrante. Este colectivo es de especial importancia cuando acuden de países con una elevada prevalencia de infección por VIH. Además, las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la sífilis, están aumentando su prevalencia, y en su diagnóstico siempre debe cuestionarse la posibilidad de otras enfermedades concomitantes con el mismo mecanismo de transmisión.
Se expone el caso de una mujer de 23 años, que había llegado a nuestra zona hospitalaria procedente de Senegal hacía 2 semanas. La paciente no refería alergias a medicamentos conocidas ni antecedentes de interés, salvo un aborto previo hacía 2 años. No fumaba ni refería hábitos tóxicos, estaba casada y sólo mantenía relaciones sexuales con su pareja. La paciente estaba embarazada de 26 semanas de gestación y no había recibido seguimiento médico en su país por este motivo. Consulta en Urgencias por la presencia de una lesión genital de menos de una semana de evolución. No refería dolor ni fiebre ni otros síntomas.
En la exploración inicial presentaba una úlcera ubicada en genitales externos de 1,5 cm de diámetro, de bordes indurados, no dolorosa. No se palpaban adenopatías inguinales ni se describían lesiones cutáneas incluidas palmas y plantas. Se realizó una ecografía fetal donde se observa un desarrollo correcto para la edad gestacional sin malformaciones, con placenta normoinserta. No se observaron megalias en el feto, ni polihidramnios, ni ascitis.
Ante la sospecha de un chancro sifilítico, se obtiene una analítica que muestra hemograma normal, función renal normal, sin alteraciones de las transaminasas, ni iónicas, niveles de glucemia normales y una prueba de ELISA positiva para Treponema pallidum, RPR 1/128, TPHA ½.560. El ELISA para VIH-1 fue positivo, confirmado por Western-Blot.
Se diagnostica infección por VIH-1 y sífilis primaria y se realiza tratamiento con penicilina G benzatina 2,4 millones de UI intramusculares en dosis única. Se extrae una nueva analítica que muestra un recuento de CD4 236 cc/mm3, pendiente de los resultados para la carga viral (CV) VIH y HLA-B*5701. Se inició tratamiento con tenofovir disoproxil fumarato coformulado con emtricitabina y raltegravir.
A las 4 semanas (30 semanas de gestación), la paciente ha tolerado el tratamiento, no presenta complicaciones ginecológicas y los resultados de la CV VIH previa eran de 15.984 copias/ml, y el HLA-B*5701 era negativo. Se extrae nueva analítica con CD4 y CV VIH y se decide nueva revisión en 1 mes.
A las 3 semanas, la paciente acude a Urgencias con trabajo de parto. En la analítica de 3 semanas antes presentaba CD4 324 cc/mm3 y no está aún disponible la CV VIH. Se administra tratamiento intravenoso con zidovudina a la paciente, y se decide la realización de una cesárea, que no presenta complicaciones, con un neonato de 2,9 kg de peso.
Al neonato se le extrajo sangre para prueba de PCR ARN VIH y se le inició tratamiento con zidovudina, lamivudina y nevirapina. El neonato no presentaba alteraciones hematológicas, ni neurológicas, ni cutáneas, ni musculoesqueléticas sugerentes de sífilis. Tenía unos títulos de RPR 1/128 y se administró 150.000 UI intramusculares de penicilina G benzatina.
La prueba del primer día de vida para VIH fue negativa, por lo que a las 4 semanas se suspendió el tratamiento antirretroviral y las 6 semanas de vida volvió a ser negativa. Un nuevo control a los 4 meses de vida descartó la transmisión del virus.
El diagnóstico de infección por VIH durante el embarazo es de suma importancia para evitar la transmisión vertical. Toda paciente debería conocer su estado serológico en el momento del parto, y en aquellas que tengan la infección se deben poner los medios para evitar la transmisión al neonato.
Con respecto al momento del diagnóstico existen varios escenarios, bien que la paciente conozca el diagnóstico de VIH previamente, o que se diagnostique durante la gestación y esto puede darse precozmente o al final del embarazo (lo que implica un manejo diferente). En cualquier caso, el objetivo es buscar la indetectabilidad de la CV VIH, evitando el uso de antirretrovirales potencialmente teratógenos.
Los inhibidores de análogos como abacavir, lamivudina o emtricitabina tienen buen paso placentario, no son teratógenos, hay experiencia con ellos y no requieren ajuste de dosis. Tenofovir disoproxil fumarato es seguro y hay experiencia, pero tenofovir alafenamida no está recomendado por falta de datos.
Con respecto al tercer fármaco antirretroviral, se pueden usar inhibidores de la proteasa potenciados (atazanavir o darunavir) o inhibidores de la integrasa (raltegravir).
Existe mucha experiencia con los inhibidores de la proteasa y se han demostrado altamente eficaces en la disminución de la transmisión vertical. Cuando se administran, deben ir potenciados con ritonavir, dado que no existe experiencia suficiente con cobicistat para recomendar su uso y darunavir debe utilizarse a dosis de 600 mg 2 veces al día.
Los inhibidores de la integrasa son los más usados debido a que disminuyen la carga viral más rápido y ello supone una ventaja en mujeres que son diagnosticadas de VIH con el embarazo avanzado. Raltegravir es el fármaco con más experiencia y seguridad en este escenario.
La Tabla 1 muestra las recomendaciones de tratamiento antirretroviral para mujeres gestantes, con las pautas preferentes de TAR.
Tabla 1. Recomendaciones de tratamiento antirretroviral para mujeres gestantes. Pautas preferentes de TAR.
El riesgo de transmisión se da principalmente en el momento del parto, siendo el principal factor de riesgo la presencia de CV VIH elevada. El parto por vía vaginal aumenta la probabilidad de transmisión vertical con respecto a la cesárea. Por este motivo se recomienda la cesárea en pacientes en las que no se puede garantizar que la carga viral sea inferior a 1.000 copias/ml y considerarla entre 50-1.000 copias/ml. Igualmente, el tratamiento intraparto con AZT i.v. está indicado en mujeres con CV VIH > 1.000 copias o desconocida en el momento del parto, con independencia del TAR que hubiese llevado previamente la paciente y debe considerarse en mujeres con CV VIH < 1.000 copias/ml, pero detectable en el momento del parto.
La sífilis, en caso de no detectarla ni tratarla, puede ser potencialmente grave para el feto. La evolución de la enfermedad y su diagnóstico es igual que en la mujer no embarazada.
El tratamiento con penicilina es efectivo para tratar la infección materna, evitar la transmisión y tratar al feto. En caso de que la infección se haya tratado recientemente o el neonato continúe teniendo test reargínicos positivos se recomienda tratamiento.
Bibliografía:
1. BHIV A guidelines on the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 (2019 interim update) [Internet] [citado 23 de julio de 2019]. Disponible en: https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines (último acceso 27 de julio de 2019).
2. Panel on treatment of pregnant women with HIV infection and prevention of perinatal transmission. Recommendations for use of antiretroviral drugs in transmission in the United States. Disponible en: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf (último acceso 27 de julio de 2019).
3. Documento de consenso para el seguimiento de la infección por el VIH en relación con la reproducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto–Gesida [Internet] [citado 23 de julio de 2019]. Disponible en: http://gesida-seimc.org/documento-de-consenso-para-el-seguimiento-de-la-infeccion-por-el-vih-en-relacion-con-la-reproduccion-embarazo-parto-y-profilaxis-de-la-transmision-vertical-del-nino-expuesto/
4. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137. | reccmi |
Ascitis masiva: presentación de un caso
Resumen
La ascitis masiva de origen desconocido es una condición poco común con un amplio diagnóstico diferencial, por ello nuestro objetivo es ilustrar el proceso diagnóstico realizado para alcanzar el mismo de una forma ordenada y lógica. En concreto, nuestra paciente es una mujer joven, sin antecedentes de interés, con ascitis de lenta progresión que fue finalmente masiva y refractaria a tratamiento médico, y que requirió la realización de diversas pruebas complementarias que condujeron a un abordaje laparoscópico para la obtención del diagnóstico etiológico, resultando secundaria a un pseudoquiste esplénico gigante, secundario, a su vez, a un hemangioma cavernoso con hiperplasia mesotelial reactiva.
Introducción
La ascitis es un problema clínico común cuya etiología es diversa. El término "ascitis de origen desconocido" fue expresado por primera vez en la literatura por Ward en 1982. Sin embargo, el concepto de ascitis de origen desconocido no se ha definido adecuadamente hasta la fecha. Han definió la ascitis de etiología desconocida como aquella que no se puede determinar tras los exámenes de laboratorio convencionales y de las pruebas de imagen.
Caso clínico
Mujer de 28 años que acudió a Urgencias tras percibir aumento del perímetro abdominal desde hacía aproximadamente 1 mes junto con molestias abdominales difusas. Respecto a sus antecedentes, no presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Nuligesta, nunca había utilizado anticonceptivos orales. Negó intervención quirúrgica alguna. Sin relación con el medio rural, sí tenía pájaros y gatos en su domicilio.
A su llegada al Servicio de Urgencias, presentaba buen estado general, consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo. A la auscultación cardíaca, se apreció ritmo taquicárdico, con ligero refuerzo del primer tono sin soplos audibles y auscultación respiratoria sin ruidos sobreañadidos. Presentaba abdomen a tensión con presencia de oleada ascítica, no doloroso a la palpación. Los edemas pretibiales eran evidentes.
En los análisis extraídos en Urgencias, presentó función renal e iones normales, anemia microcítica hipocroma con plaquetas y coagulación normales. A su ingreso, se amplió el estudio analítico, destacando un descenso de la sideruria y de la transferrina, con ferritina normal, e índice de saturación del 9%. Vitamina B12 y fólico normales. Perfil hepático normal, perfil lipídico con lipoproteína de alta densidad disminuida. Tirotropina 5,65 UI/ml con tiroxina libre normal. El proteinograma mostraba hipoalbuminemia con α1 y β2 elevadas. Marcadores tumorales discretamente elevados.
Tras la realización de estas pruebas complementarias, se descartaron la mayoría de causas habituales de ascitis, reduciéndose el diagnóstico diferencial a causas poco habituales. Entre las causas hematológicas, la más probable era el linfoma, pero la no presencia de síntomas B y la ausencia de datos sugestivos en los análisis alejaban esta posibilidad dentro del diagnóstico diferencial.
Se realizó biopsia con obtención de varios cilindros de parénquima hepático, catalogándose como cilindros hepáticos con leve esteatosis en zona centro y mediolobulillar. Finalmente, tras unas 2 semanas de ingreso, se decidió completar el estudio con laparoscopia exploradora, valorando la posibilidad de quistectomía esplénica simultánea.
En la cirugía, se observó gran ascitis y se aspiraron en torno a 10 litros. Se decidió esplenectomía tras comprobar la imposibilidad de realizar por laparoscopia, decidiéndose conversión subcostal izquierda que, dado el tamaño, se amplió a derecha. El peso total del bazo fue de 3,1 kg. Anatomía Patológica realizó la descripción de las diferentes piezas.
Discusión
Se trata de una paciente joven, con un cuadro clínico en el que la principal manifestación era la ascitis masiva. En primera instancia, y previo a la valoración de las pruebas complementarias, es necesario elaborar siempre un amplio diagnóstico diferencial.
Como conclusión, este caso ilustra la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial amplio en un paciente con ascitis masiva o refractaria, siempre comprobando el gradiente de albúmina en líquido ascítico para valorar la posibilidad de hipertensión portal, discerniendo a continuación entre causas extrahepáticas e intrahepáticas en función de la clínica que presente nuestro paciente.
Bibliografía
1. Ward PC. Interpretation of ascitic fluid data. Postgrad Med. 1982; 71(2): 171-173, 176-178. doi: 10.1080/00325481.1982.11715995.
2. Yuan SM. Massive ascites of unknown origin. Int J Clin Exp Med. 2014; 15(2): 435-442.
3. Han CM, Lee CL, Huang KG, Chu CM, Lin SM, Wang CJ, et al. Diagnostic laparoscopy in ascites of unknown origin: Chang Gung Memorial Hospital 20-year experience. Chang Gung Med J. 2008; 31(4): 378-383.
4. Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. 2009; 93(4): 801-817, vii. doi: 10.1016/j.mcna.2009.03.007.
5. Gordon FD. Ascites. Clin Liver Dis. 2012; 16(2): 285-299. doi: 10.1016/j.cld.2012.03.004.
6. Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. Neth J Med. 2016; 74(8): 330-335.
7. Kodan P, Shetty MA, Pavan MR, Kariappa A, Mahabala C. Acute eosinophilic ascites: an unusual form of an unusual case. Trop Doct. 2015; 45(1): 39-41. doi: 10.1177/0049475514553829.
8. Apea-Kubi KA. Massive ascites secondary to ovarian schistosomiasis. Int J Gynaecol Obstet. 2004; 87(1): 50-51. doi: 10.1016/j.ijgo.2004.06.013.
9. Aljebreen AM, Al-Mogairen SA. Refractory ascites as the first presentation of systemic lupus erythematosus. Arab J Gastroenterol. 2014; 15(3-4): 161-162. doi: 10.1016/j.ajg.2014.01.001.
10. Thipphavong S, Duigenan S, Schindera ST, Gee MS, Philips S. Non neoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol. 2014; 203(2): 315-322. doi: 10.2214/AJR.13.11777. | reccmi |
Necrólisis epidérmica tóxica medicamentosa asociada al tratamiento con nevirapina: a propósito de un caso
Resumen
El síndrome de Stevens-Johnson, junto con la necrólisis epidérmica tóxica, forma parte de un mismo espectro con diferentes grados de afectación en mucosas y piel, cuya gravedad puede ocasionar la muerte. Es objetivo de este reporte evidenciar la presencia de esta entidad, que ha aumentado su incidencia, y en un colectivo sin experiencia en el manejo de estos casos. Paciente femenina de 22 años de edad, con antecedentes de infección por el virus de inmunodeficiencia humana y de haber comenzado tratamiento con nevirapina, fármaco antirretroviral inhibidor de la transcriptasa inversa vinculado al tratamiento de esta enfermedad. Fue ingresada por presentar graves lesiones cutáneas y mucosas. El tratamiento fue conservador y, aunque lento, la paciente evolucionó satisfactoriamente. El inicio temprano de las medidas de sostén, junto con la suspensión inmediata del fármaco, contribuye al buen pronóstico evolutivo de la enfermedad.
Introducción
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones graves con extensa necrosis, desprendimiento de la epidermis y complicaciones mucocutáneas. El riesgo anual es de 1-6 y de 0,4-2 casos por millón de habitantes para el SSJ y para el NET, respectivamente, con un gran impacto social debido a su alta mortalidad. El SSJ es considerado como la etapa inicial de una reacción dérmica cuya presentación más severa es la NET, inflamación sistémica aguda que compromete piel, mucosas y epitelios respiratorios e intestinal. Se han señalado diferentes teorías etiológicas, pero se aceptan los mecanismos patogénicos propuestos por Lyell en 1967, que involucra reacciones inmunológicas y un mecanismo final de apoptosis masiva de queratinocitos epidérmicos.
Caso clínico
Antecedentes patológicos personales. Infección por VIH/SIDA hacía 3 años e inicio de tratamiento antirretroviral hacía 4 semanas (estavudina-30, lamivudina y nevirapina).
Clínica. Paciente de 22 años de edad, femenina, que 3 días después de comenzar tratamiento antirretroviral que incluía nevirapina, para su enfermedad de base, ingresó en otro centro asistencial por fiebre y lesiones con secreciones en piel y boca. Se trasladó a nuestro centro, donde fue ingresada el 20 de julio de 2014 para mejor estudio.
Exploración física:
• Mucosas. Hipocoloreadas, hiperemia conjuntival. Quemosis. Glositis con edema importante y lesiones blanquecinas.
• Piel. Lesiones hiperpigmentadas diseminadas, con edema labial y lesiones esfaceladas con pérdida de la epidermis, que cubrían casi un 40% de la superficie corporal. Algunas bullosas y vesiculares.
Tratamiento instaurado. Recibió adecuada hidratación y se comenzó el tratamiento con ampicilina 1 g/6 h i.v. y analgésicos. Suspensión de la terapia antirretroviral. Por vía intravenosa se administró prometazina 25 mg/8 h e hidrocortisona 100 mg/6 h. Cura diaria de las lesiones con crema antibiótica. Aislamiento protector en cuarto individual.
Evolución
La paciente fue ingresada durante 20 días, con una evolución estable y notable mejoría de su estado general y orientación, por lo que fue trasladada nuevamente al hospital de procedencia.
Diagnóstico
• NET medicamentosa.
• Candidosis bucal.
• Lúes tardía adquirida latente.
• Infección por VIH/SIDA.
Discusión
Se describen las manifestaciones clínicas de una paciente con infección por VIH que recibió tratamiento con nevirapina y presentó un cuadro clínico dermatológico de NET, realizándose una revisión de esta entidad, que comparte características clínicas e histológicas similares con el SSJ pero que difieren en la extensión de las lesiones.
Bibliografía
1. Alerhand S, Cassella C, Koyfman A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the pediatric population: a review. Pediatr Emerg Care. 2016; 32(7): 472-476. doi: 10.1097/PEC.0000000000000840.
2. Torres M, Olmos E. Reacciones medicamentosas severas. Síndrome de Stevens-Johnson y síndrome DRESS. Acta Médica Colombiana (Internet). 2013; 38(2): 76-82. Accesible en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v38n2/v38n2a08.pdf
3. Melloni Magnelli L, Padrón Flores AE, Larrazábal Aguerrevere LI, Sony Aven-daño BN. Necrólisis epidérmica tóxica inducida por fármacos. Caso clínico. Cir Plást Iberolatinoam (Internet). 2008; 34(4). Accesible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922008000400008
4. Marini M, Ubaldini G, Ubaldini J, Chercoff J, Lozano K. Necrólisis epidér-mica tóxica por nevirapine. Una patología poco frecuente en un servicio de terapia intensiva. Medicina Intensiva. 2007; 24(1): 39-43. Accesible en: http://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/183/57
5. Blanco C, Tablante C, Madrid G, González C, Madrid E, Solórzano C. Sín-drome de Stevens-Johnson: necrólisis epidérmica tóxica de etiología multifactorial. VITAE Academia Biomédica Digital (Internet). 2006 enero-marzo. Accesible en: http://www.bioline.org.br/pdf?va06008
6. Akıncı B, Siviş ZÖ, Şahin A, Karapınar DY, Balkan C, Kavaklı K, et al. Síndrome de Stevens-Johnson asociado al tratamiento con metotrexato de la leuce-mia linfoblástica aguda: a propósito de un caso. Arch Argent Pediatr. 2018; 116(3): e459-e462. doi: 10.5546/aap.2018.eng.e459.
7. González ME, Wertheim H. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necró-lisis epidérmica tóxica (NET) (Internet). Miami. University of Miami Miller School of Medicine, 2012. Accesible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cutáneos/ hipersensibilidad-y-trastornos-inflamatorios-cutáneos/síndrome-de-stevens-johnson-ssj-y-necrólisis-epidérmica-tóxica-net
8. Bonilla-Rojas J, Hernández-Cabezza A, Villasís-Keever MA, Serret-Montoya J, Cárdenas-Navarrete R. Síndrome de Stevens-Johnson en pediatría, re-por-te de un caso por el uso de antiepilépticos (Internet). Rev Mex Pediatr. 2018; 85(6): 226-229. Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2018/sp186g.pdf
9. Reynoso DC, Villagrán PM, Rodríguez MN, Rodríguez BS, Acosta CA, Al-cántar E, et al. Abordaje terapéutico del síndrome de necrólisis epidér-mica tóxica (síndrome de Brocq-Lyell). Dermatol Rev Mex. 2009; 53(6): 288-294. Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2009/rmd096e.pdf
10. Yunihastuti E, Widhani A, Karjadi TH. Drug hypersensitivity in human immunodeficiency virus-infected patient: challenging diagnosis and management. Asia Pac Allergy. 2014; 4(1): 54-67. doi: 10.5415/apallergy.2014.4.1.54.
11. Quintero Castro D, Cruzata Quintero Y, Durán Morgado D. Síndrome de Stevens-Johnson y uso de corticosteroides. Rev. Inf. Cient. (Internet). 2017; 96(2). Accesible en: http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/12
12. García Fernández D, García-Patos Briones V, Mollet Sánchez J, Castells Rodellas A. Stevens-Johnson syndrome due to nevirapine. Rev Clin Esp. 2000; 200(3): 179-180. doi: 10.1016/s0014-2565(00)70598-4.
13. Accord Healthcare, SL. Ficha Técnica Nevirapina Accord. 200 mg comprimidos EFG (Internet). Barcelona. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Septiembre 2016. Accesible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/75787/FichaTecnica_75787.html
14. Saralegui M, Arteta Z. Reacciones cutáneas adversas secundarias a nevirapina (Internet). Montevideo. Ateneo. 2016. Accesible en: http://www.infectologia.edu.uy/images/archivos/ateneoNVP_abr2016.pdf | reccmi |
No existen fármacos inocentes: daño hepatocelular inducido por desloratadina
Palabras clave
Lesión hepática inducida por fármacos
Desloratadina
Hepatotoxicidad
RUCAM
Resumen
Los síntomas, signos y alteraciones de la función hepática inducidos por fármacos pueden mimetizar cualquier tipo de enfermedad hepática. Se presenta un caso de lesión hepatocelular por desloratadina. La desloratadina es un fármaco metabolizado por hígado vía citocromo P450 (CYP 3A4 y 2D6), con escasa referencia en la literatura como causa de daño hepático. Se enfatiza la importancia de la vigilancia de la función hepática en pacientes tratados con fármacos con potencial hepatotóxico.
Introducción
La lesión hepática inducida por fármacos (DILI) es complicada y difícil de predecir. Sus presentaciones agudas incluyen desde la alteración leve asintomática de la función hepática hasta la insuficiencia hepática aguda, y puede evolucionar hacia lesión hepática crónica semejante a la debida a otras causas como hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante o enfermedad hepática alcohólica. En algunos pacientes, la lesión crónica secundaria a DILI progresa a la cirrosis. Los fármacos con metabolismo hepático extenso tienen mayor probabilidad de causar DILI.
Historia clínica: antecedentes personales, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 41 años, sin antecedentes familiares de interés, con antecedentes personales de asma y rinitis alérgica. Recurrió al Servicio de Urgencias por clínica de 1 mes de evolución consistente en náuseas y astenia, con aparición posterior de ictericia con prurito y coluria. Sin otros síntomas acompañantes.
Pruebas complementarias
La analítica manifestó disfunción citocolestática (predominantemente hepatocelular) con hiperbilirrubinemia: AST 1.304 U/l (N < 32), ALT 1.700 U/l (N < 33), GGT 44 U/l (N < 40), bilirrubina total 4,2 mg/dl (N < 1,1), bilirrubina directa 3,9 mg/dl (N < 0,3), sin otras alteraciones funcionales hepáticas.
Evolución
Se decidió suspensión inmediata de la desloratadina, con evidente y progresiva mejoría analítica de la función hepática y completa regresión de los síntomas. Después de 4 semanas, en posterior evaluación en consulta, la paciente presentaba valores de función hepática dentro de la normalidad.
Diagnóstico
Lesión hepática inducida por desloratadina.
Discusión y conclusiones
En nuestra práctica diaria, el diagnóstico de DILI es complejo, y a veces difícil, porque habitualmente los pacientes inician al mismo tiempo más de un fármaco o coexisten factores para daño hepático como consumo de alcohol, historia previa de hepatitis, o patologías subyacentes que puedan inducir daño hepático crónico. Usando el score de Naranjo como método para estimar reacciones adversas a fármacos, en nuestra paciente la presentación clínica, el tipo de alteración analítica, la ausencia de alteraciones en pruebas de imagen y la respuesta a la suspensión del fármaco definían a la desloratadina como el agente causal con una puntuación de 92.
La confirmación de asociación entre fármaco y daño hepático se apoya en el uso de escalas específicas de causalidad. La evaluación de la causalidad de DILI o HILI debe utilizar un método validado, estructurado y cuantitativo. El Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) fue el primer sistema de puntuación específico para evaluación de daño hepático constituido por elementos clave bien definidos.
Bibliografía
1. Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, Peláez G, Pachkoria K, García-Ruiz E, et al. Spanish Group for the Study of Drug-Induced Liver Disease. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology. 2005; 129(2): 512-521. doi: 10.1016/j.gastro.2005.05.006.
2. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30(2): 239-245. doi: 10.1038/clpt.1981.154.
3. Danan G, Teschke R. RUCAM in drug and herb induced liver injury: the update. Int J Mol Sci. 2015; 17(1): E14. doi: 10.3390/ijms17010014.
4. Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol. 1993; 46(11): 1323-1330.
5. Website: LiverTox.nih.gov. Database Updated: 01 November 2018. Accesible en: https://livertox.nlm.nih.gov/loratadine_Desloratadine.htm
6. Schiano TD, Bellary SV, Cassidy MJ, Thomas RM, Black M. Subfulminant liver failure and severe hepatotoxicity caused by loratadine use. Ann Intern Med. 1996; 125(9): 738-740.
7. Schöttker B, Dösch A, Kraemer DM. Severe hepatotoxicity after application of desloratadine and fluconazole. Acta Haematol. 2003; 110(1): 43-44. doi: 10.1159/000072415.
8. Pérez R, Rodrigo L, Pérez R, de Francisco R. Acute cholestasis related to desloratidine. World J Gastroenterol. 2005; 11(23): 3647-3648. doi: 10.3748/wjg.v11.i23.3647. | reccmi |
Isquemia crítica de miembros inferiores secundaria a vasculitis reumatoidea de evolución tórpida. Artritis reumatoidea maligna
Palabras clave
Vasculitis
Artritis reumatoidea
Endarteritis obliterante
Panarteritis nodosa
Resumen
La artritis reumatoidea maligna se define como la presencia de manifestaciones extraarticulares severas debidas a vasculitis. Presentamos el caso de una mujer de 52 años de edad, tabaquista, con artritis reumatoidea de 1 año de evolución, que ingresa con isquemia crítica de ambas piernas. Biopsia: vasculitis con componente de endarteritis obliterante y panarteritis nodosa. Evoluciona tórpidamente requiriendo amputación a pesar del tratamiento anticoagulante, antiagregante e inmunosupresor con corticoides, ciclofosfamida y el uso de análogos de prostaglandinas.
Introducción
Los japoneses denominan artritis reumatoidea maligna (ARM) a la enfermedad que se presenta con compromiso extraarticular debido a vasculitis. La vasculitis reumatoidea (VR) es un proceso inflamatorio que involucra a vasos de pequeño y mediano calibre. Su clínica es heterogénea, pudiendo comprometer cualquier órgano; es la complicación extraarticular más grave de la AR, con una mortalidad del 40% a 5 años.
Caso clínico
Mujer de 52 años, con antecedentes de tabaquismo y AR de 1 año de evolución diagnosticada por artralgias y FR positivo. Comenzó tratamiento con metotrexate, que se rotó a tofacitinib, 3 meses previo a la consulta, por dolor e impotencia funcional de miembros inferiores. Examen físico: sin signos clínicos ni radiológicos de artritis; necrosis del quinto dedo del pie izquierdo y signos de mala perfusión periférica en ambos miembros inferiores; sólo se palpaban pulsos femorales bilaterales. Angiografía: oclusión severa en tercio proximal de tibiales y poplíteas derechas e izquierdas.
Discusión y conclusiones
La VR es la manifestación más grave de la AR. Compromete las pequeñas y medianas arterias de cualquier órgano. El paciente característico con VR es varón, tabaquista y tiene AR de larga evolución con deformidades articulares graves. Paradójicamente, cuando aparece la VR, la enfermedad articular se aplaca. Se distinguen tres patrones clinicopatológicos de VR: 1) en vasos acrales, predomina una lesión obliterativa endotelial que puede generar necrosis distal; 2) vasculitis leucocitoclástica (arteriolas y vénulas) con afectación predominante cutánea; y 3) patrón equivalente a la PAN.
Nuestro caso es singular, por ser mujer, por la escasa carga de enfermedad y por la coexistencia de componente de EA y PAN en la biopsia. La paciente presentó anti-SM y anti-RNP positivos. Si bien este patrón hace sospechar lupus, no cumple criterios clínicos de lupus eritematoso sistémico (LES), y la historia y los anticuerpos FR y anti-CCP no dejaban dudas del diagnóstico de VR.
En cuanto al tratamiento, desde la década de 1980, se utilizan los bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida como en otras vasculitis sistémicas. Asimismo, se agrega el tratamiento específico de la isquemia crítica con antiagregantes y anticoagulación. Por último, se utiliza alprostadil, cuya experiencia en este contexto es limitada.
Bibliografía
1. Hashimoto H, Abe T, Nobunaga M, Yoshizawa H, Kyogoku M, Mishima Y. Proposal of revised criteria for malignant rheumatoid arthritis. Ryumachi. 1989; 29(4): 268-276.
2. Voskuyl AE, Zwinderman AH, Westedt ML, Vandenbroucke JP, Breedveld FC, Hazes JM. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control study. Ann Rheum Dis. 1996 Mar; 55(3): 190-192. doi: 10.1136/ard.55.3.190.
3. Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Oct; 21(5): 907-927. doi: 10.1016/j.berh.2007.05.007.
4. Clínica de la artritis reumatoidea. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas, 3.ª Ed. Madrid. Médica Panamericana, 2000; 264-276.
5. Li J, Wu H, Huang X, Xu D, Zheng W, Zhao Y, et al. Clinical analysis of 56 patients with rhupus syndrome: manifestations and comparisons with systemic lupus erythematosus: a retrospective case-control study. Medicine (Baltimore). 2014; 93(10): e49. doi: 10.1097/MD.0000000000000049.
6. Makol A, Matteson EL, Warrington KJ. Rheumatoid vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol. 2015; 27(1): 63-70. doi: 10.1097/BOR.0000000000000126.
7. Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10; 1: CD006544. doi: 10.1002/14651858.CD006544.pub3.
8. Harries RL, Ahmed M, Whitaker C, Majeed MU, Williams DT. The influence of connective tissue disease in the management of lower limb ischemia. Ann Vasc Surg. 2014; 28(5): 1139-42. doi: 10.1016/j.avsg.2013.06.041. | reccmi |
Tuberculosis osteoarticular multifocal sin enfermedad pulmonar
Resumen
La tuberculosis osteoarticular es una forma poco común de tuberculosis extrapulmonar, y representa un verdadero desafío diagnóstico debido a su forma atípica de presentación y similitud con procesos neoplásicos osteolíticos. Presentamos el caso de un paciente varón de 36 años natural de Pakistán, inmunocompetente, sin antecedentes patológicos relevantes, con dolor lumbar crónico.
Introducción
La tuberculosis es una de las diez principales causas de muerte a nivel mundial, y la primera atribuible a un agente infeccioso, siendo la enfermedad infecciosa más prevalente del mundo. La incidencia anual es de aproximadamente 6,4 millones de casos, de los cuales el 87% son diagnosticados en personas que viven en áreas endémicas.
Historia clínica
Varón de 36 años, natural de Pakistán y residente en España desde hace 12 años, con contacto hace 5 años con paciente diagnosticado de tuberculosis. Presentaba cuadro de dolor lumbar progresivo de 6 meses de evolución, de carácter sordo, de moderada intensidad, irradiado a testículo y cara posterior de muslo derecho, exacerbado con el movimiento, especialmente durante la bipedestación, y sin mejoría a pesar de haber recibido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y doxiciclina.
Pruebas complementarias
La PCR era 20 mg/l. Glucosa, función renal, hepática, albúmina, proteínas totales y LDH normales. Hemograma y coagulación sin alteraciones. El ensayo de liberación de interferón gamma fue positivo. La serología para virus de inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, y Rosa de Bengala resultaron negativos.
Evolución
Ante los hallazgos clínicos, radiológicos y de PCR, se inició tratamiento tuberculostático con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, decidiéndose alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio. A los 8 días, se obtuvo el cultivo definitivo de la colección sacra, positivo para M. tuberculosis complex multisensible. Tras 2 meses de tratamiento con cuatro fármacos, se mantuvo con isoniazida y rifampicina, completando 12 meses en total. Actualmente, el paciente se encuentra asintomático, sin dolor, y con resolución de las lesiones, evidenciada en RM posterior.
Diagnóstico
Tuberculosis osteoarticular multifocal por Mycobacterium tuberculosis complex.
Discusión y conclusiones
La tuberculosis osteoarticular puede aparecer inmediatamente o incluso varios años tras la infección primaria tuberculosa, que generalmente suele proceder de un foco pulmonar. La vía de infección suele ser hematógena, con siembra en estructuras óseas y vertebrales. Estos focos de diseminación permanecen latentes, controlados por mecanismos inmunes locales, que se reactivan en situaciones de inmunosupresión.
Bibliografía
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018 [Online]. Ginebra. World Health Organization, 2018 [cited 2019 May 6]. Accesible en: https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported Tuberculosis in the United States, 2016. Atlanta, GA. US Department of Health and Human Services, CDC, 2017. Accesible en: https://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2016/pdfs/2016_Surveillance_FullReport.pdf
3. Held MFG, Hoppe S, Laubscher M, Mears S, Dix-Peek S, Zar HJ, Dunn RN. Epidemiology of musculoskeletal tuberculosis in an area with high disease prevalence. Asian Spine J. 2017; 11(3): 405-411. doi: 10.4184/asj.2017.11.3.405.
4. Hu S, Guo J, Ji T, Shen G, Kuang A. Multifocal osteoarticular tuberculosis of the extremities in an immunocompetent young man without pulmonary disease: a case report. Exp Ther Med. 2015 Jun; 9(6): 2299-2302. doi: 10.3892/etm.2015.2425.
5. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016; 63(7): e147-e195. doi: 10.1093/cid/ciw376. | reccmi |
Flutter auricular 1:1 conducido con aberrancia en una paciente tratada con flecainida
Palabras clave
Flecainida
Flutter auricular
Antiarrítmicos
Proarritmia
Resumen
Los fármacos antiarrítmicos de clase IC son ampliamente utilizados para el tratamiento y prevención de arritmias supraventriculares. Aunque son fármacos seguros en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural, la proarritmia es un efecto secundario potencialmente grave. Describimos el caso de una paciente que presentó un flutter auricular 1:1 inducido por flecainida, y que además se condujo con aberrancia y morfología de bloqueo de rama izquierda. En estos casos, se plantea el diagnóstico diferencial con taquicardias de origen ventricular, siendo esencial preguntar sobre el uso concomitante de fármacos antiarrítmicos.
Introducción
En pacientes con fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía estructural, los antiarrítmicos de clase IC son fármacos de primera elección en la prevención de las recidivas. Entre sus efectos indeseables, están la conversión de la fibrilación en flutter auricular y la prolongación de la longitud de ciclo de flutter, lo que, al enlentecerlo, puede favorecer la conducción 1:1. Para evitar esta complicación, se recomienda asociar a la flecainida algún fármaco que limite la conducción a través del nodo auriculoventricular.
Caso clínico
Mujer de 63 años que acudió al Servicio de Urgencias por palpitaciones y dolor torácico iniciados en reposo. Tenía antecedentes de hipercolesterolemia, embolia retiniana y varios episodios de fibrilación auricular paroxística, por lo que recibía tratamiento con flecainida (100 mg/12 h) y anticoagulantes. No tomaba otros fármacos antiarrítmicos ni otros medicamentos. Un ecocardiograma realizado meses antes no había mostrado anomalías relevantes.
A su llegada, presentaba tensión arterial de 110/60 mmHg y frecuencia cardíaca de 200 lpm. No presentaba signos de mala perfusión ni insuficiencia cardíaca. El electrocardiograma (ECG) mostraba una taquicardia regular con QRS ancho a 200 lpm con patrón de bloqueo de rama izquierda. A los pocos minutos de su llegada, antes de administrar medicación, la frecuencia ventricular se redujo a 100 lpm, mostrando el nuevo ECG un flutter auricular con conducción 2:1; a las pocas horas, revirtió a ritmo sinusal. No se detectó elevación de los marcadores de daño miocárdico. El ecocardiograma Doppler resultó normal.
Puntos destacados
La proarritmia es un efecto secundario grave de los fármacos antiarrítmicos.
El flutter auricular 1:1 es el efecto proarrítmico más frecuente de los fármacos de clase IC.
En el diagnóstico diferencial de las arritmias es esencial conocer si el paciente toma fármacos antiarrítmicos.
Discusión
Algunos fármacos antiarrítmicos pueden incrementar la mortalidad cuando se prescriben en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio. No obstante, en pacientes sin cardiopatía estructural, los antiarrítmicos del grupo IC –entre ellos, la flecainida- son fármacos de primera línea en la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular, y en la prevención de sus recidivas. Esto es debido a su favorable equilibrio entre riesgo y beneficio en este grupo de pacientes.
La flecainida es un fármaco seguro para el control de las arritmias supraventriculares. Bloquea los canales de sodio y ocasiona un enlentecimiento de la conducción intracardíaca. Esta acción también es responsable de su efecto proarrítmico más frecuente, que consiste en un enlentecimiento del flutter auricular, típicamente a unos 200 lpm, sin enlentecer simultáneamente la conducción auriculoventricular, lo que permite, en algunos pacientes, la conducción 1:1 del flutter, que resulta en una respuesta ventricular muy rápida.
Bibliografía
1. Dan GA, Martínez-Rubio A, Agewall S, Boriani G, Borggrefe M, Gaita F, et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018; 20(5): 731-732an. doi: 10.1093/europace/eux373.
2. Wehling M. Metaanalysis of flecainide safety in patients with supraventricular arrhythmias. Arzneimittelforschung. 2002; 52: 507-514. doi: 10.1055/s-0031-1299923.
3. Taylor R, Gandhi MM, Lloyd G. Tachycardia due to atrial flutter with rapid 1:1 conduction following treatment of atrial fibrillation with flecainide. BMJ. 2010; 340: b4684. doi: 10.1136/bmj.b4684.
4. Brembilla-Perrot B, Houriez P, Beurrier D, Claudon O, Terrier de la Chaise A, Louis P. Predictors of atrial flutter with 1:1 conduction in patients treated with class I antiarrhythmic drugs for atrial tachyarrhythmias. Int J Cardiol. 2001; 80(1): 7-15.
5. Kawabata M, Hirao K, Higuchi K, Sasaki T, Furukawa T, Okada H, et al. Clinical and electrophysiological characteristics of patients having atrial flutter with 1:1 atrioventricular conduction. Europace. 2008; 10(3): 284-288. doi: 10.1093/europace/eun012. | reccmi |
Miocarditis extensa en una granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
Palabras clave
▻Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
▻Vasculitis sistémica
▻Miocarditis
Resumen
Mujer de 32 años con antecedentes de rinitis crónica, poliposis rinosinusal y parto eutócico hacía 3 semanas. Ingresó en Cardiología por clínica compatible con insuficiencia cardíaca con elevación de troponinas y NT-proBNP. En tomografía computarizada torácica se detectaron nódulos pulmonares bilaterales y simétricos. La ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca confirmaron la presencia de miocarditis. Se realizó biopsia de los pólipos rinosinusales, compatible con granulomatosis con poliangeítis. Además, se detectó ligera afectación renal por presencia de hematuria y leucocituria microscópicas. Precisó tratamiento con corticoides y ciclofosfamida, tras lo cual mejoraron la disfunción ventricular y la sintomatología.
Introducción
Cualquier vasculitis primaria puede provocar afectación cardíaca, especialmente la arteritis de Takayasu (TAK), la poliarteritis nodosa (PAN), la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (en inglés, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis [EGPA]) y la granulomatosis con poliangeítis. Aunque la pericarditis se observa en prácticamente todas las formas de vasculitis, rara vez se convierte en un problema clínico importante. La miocarditis es más frecuente en EGPA y TAK, y la afectación coronaria es más común en TAK, PAN y enfermedad de Behçet. Miocarditis, arteritis coronaria y enfermedad valvular pueden provocar insuficiencia cardíaca congestiva y representar factores de mal pronóstico que requieran una terapia agresiva.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual, exploración física
Mujer de 32 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos y con antecedentes personales de rinitis crónica, poliposis rinosinusal y un parto eutócico hacía 3 semanas. Sin tratamiento habitual. Acudió a Urgencias refiriendo disnea de moderados esfuerzos de 4 días de evolución con episodios de ortopnea, intolerancia al decúbito, fiebre continua y malestar general junto con tos seca, que se había exacerbado en las últimas 24 horas.
Puntos destacados
▻La clínica de las vasculitis es normalmente poco específica.
▻La afectación cardíaca en forma de miocarditis en la granulomatosis con poliangeítis es una manifestación poco común.
▻Requiere tratamiento inmediato con corticoides sistémicos e inmunosupresores.
Pruebas complementarias
Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes:
• Ecocardiograma. Se apreciaban dimensiones normales de las cavidades cardíacas, hipocinesia basal y media, y función sistólica global ligeramente deprimida.
• Analítica. Destacaba troponina Ths de 684 pg/ml (0-14 pg/ml), NT-proBNP 7.367 pg/ml (0-125 pg/ml), PCR 326 mg/l (1-5 mg/l), procalcitonina 0,17 ng/ml (0-0,5 ng/ml).
• Coagulación. Destacaba dímero D 2.690 ng/ml.
• Gasometría venosa. Objetivaba pH 7,4; PaCO2 32 mmHg, HCO3 28 mEq/l.
• Hemograma. Función renal e iones plasmáticos se encontraban dentro de la normalidad.
• Electrocardiograma (Figura 1). Mostraba ritmo sinusal a 140 lpm, PR 140 ms, QRS estrecho, eje desviado a la derecha, sin alteraciones de la repolarización.
• Radiografía de tórax. No mostró redistribución vascular ni patología pleuropulmonar aguda.
• Angio-TC torácica. Descartó tromboembolismo pulmonar, pero evidenció múltiples nódulos bilaterales pulmonares de morfología redondeada y bordes bien definidos. Además, ambos bronquios principales y sus ramificaciones más proximales presentaban un manifiesto engrosamiento de sus paredes de hasta 4 mm, llamando la atención un cambio muy abrupto del grosor parietal a partir de sus ramificaciones perihiliares (Figura 2).
Evolución
A su llegada, se instauró tratamiento con corticoides intravenosos y diuréticos, con mejoría del trabajo respiratorio. La paciente ingresó en la unidad coronaria, con la sospecha de miocarditis aguda, para vigilancia eléctrica, seriación enzimática y realización de pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico. Se realizó resonancia magnética cardíaca que evidenció una disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (34%) y del ventrículo derecho. Además, existían varios focos de realce tardío subepicárdico, compatible con miocarditis aguda extensa.
Diagnóstico
Previo al ingreso, refería un cuadro de 2 meses de evolución de taponamiento nasal, rinorrea sanguinolenta y ocasionalmente costras sanguinolentas. Se obtuvo una biopsia de los pólipos rinosinusales. La anatomía patológica mostró un infiltrado inflamatorio polimorfo con eosinofilia, leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas, aunque con pobre formación de granulomas. Además, en los vasos de mediano calibre, se observaban signos histológicos de vasculitis, compatible con granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener) (Figura 3).
En consenso con la unidad de enfermedades autoinmunes, se comenzó tratamiento con bolos de metilprednisolona (1 mg/kg/día) y una única dosis de ciclofosfamida intravenosa (15 mg/kg). Tras 4 días de inducción con dicha medicación, la paciente mejoró de la disnea, disminuyó la taquicardia y mejoraron las saturaciones basales, por lo que fue trasladada a la planta de hospitalización de Medicina Interna.
La inmunología resultó positiva para c-ANCA por inmunofluorescencia indirecta, y para anticuerpos anti-PR3, que confirmaron aún más el diagnóstico. Se continuó el estudio de afectación de órganos y se detectó un sedimento urinario patológico, con leucocitos y eritrocitos positivos a nivel microscópico, sin afectación de la función renal ni presencia de proteinuria.
En el ecocardiograma de control previo al alta, se apreciaba una mejoría significativa de la función ventricular sistólica, siendo en ese momento ligeramente deprimida (50%). La paciente mejoró significativamente de la disnea, con saturaciones basales del 97%, y frecuencia cardíaca en torno a 90 lpm, procediéndose al alta tras 3 semanas de ingreso hospitalario. Fue remitida a domicilio con tratamiento esteroideo a bajas dosis (prednisona 5 mg/día) y tratamiento de la disfunción ventricular. Se solicitaron pruebas de función respiratoria de manera ambulatoria, que mostraron FEV1 del 27%. Posteriormente, requirió reingreso precoz por un rebrote en contexto de infección por gripe A y virus respiratorio sincitial, durante el cual se realizó dilatación bronquial, con buen resultado funcional. En los seguimientos, la paciente se encuentra en clase funcional I de la NYHA, con persistencia de la disfunción ventricular y tratamiento esteroideo.
Discusión y conclusiones
La granulomatosis con poliangeítis, conocida como granulomatosis de Wegener, se caracteriza por la presencia de granulomas inflamatorios necrotizantes junto con vasculitis necrotizante predominantemente en vasos de pequeño y mediano calibre. Inicialmente, afecta a vía respiratoria superior y/o inferior y riñones, pudiendo también afectar a piel, ojos, sistema nervioso central, articulaciones y, ocasionalmente, corazón o aparato digestivo.
Las manifestaciones clínicas de esta vasculitis son inespecíficas e indistinguibles de una variedad de enfermedades neoplásicas, infecciosas e inflamatorias. Está íntimamente ligada a un tipo particular de anticuerpos, llamados anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, y se necesita una biopsia de tejido afecto para el diagnóstico, siendo la biopsia renal la más rentable. La afectación cardíaca manifiesta se observa en un pequeño porcentaje de pacientes (1-6%), siendo la pericarditis y las arritmias las manifestaciones más frecuentes. Sin embargo, Hazebroek et al. sugieren que la afectación miocárdica subclínica pueda ser mayor, siendo un potente predictor de mortalidad, recomendando firmemente un cribado cardiológico mediante ecocardiografía o resonancia cardíaca para todos los pacientes afectados de vasculitis por ANCA, y no sólo a aquéllos con síntomas y/o anormalidades en el electrocardiograma.
Cuando la enfermedad se presenta con afectación orgánica severa con compromiso vital, como en este caso de afectación cardíaca por miocarditis, debe iniciarse rápidamente tratamiento con corticoides a altas dosis y un agente inmunosupresor en monodosis (ciclofosfamida o rituximab). En esta ocasión, se escogió ciclofosfamida por la rapidez de inicio frente al rituximab y la posible mayor toxicidad cardíaca con este segundo, aunque se han publicado casos de afectación miocárdica con adecuada respuesta a rituximab. El tratamiento de la granulomatosis de Wegener con ciclofosfamida oral y corticosteroides ha disminuido la morbilidad y mejorado la supervivencia, pero los efectos secundarios de la terapia inmunosupresora a largo plazo son comunes y, a veces, graves.
En definitiva, la paciente padecía una granulomatosis con poliangeítis en su forma generalizada sistémica. Se trataba de un brote grave por afectación cardíaca (miocarditis), pulmonar (nódulos pulmonares), otorrinolaringológica y renal (sedimento activo).
Bibliografía
1. Miloslavsky E, Unizony S. The heart in vasculitis. Rheum Dis Clin North Am. 2014 Feb; 40(1): 11-26. doi: 10.1016/j.rdc.2013.10.006.
2. Panush R. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): an alternative name for Wegener's granulomatosis. Yearbook of Medicine. 2011; 2011: 21-22.
3. Harman LE, Margo CE. Wegener's granulomatosis. Surv Ophthalmol. 1998; 42(5): 458-480. doi: 10.1016/s0039-6257(97)00133-1.
4. Gibelin A, Maldini C, Mahr A. Epidemiology and etiology of Wegener granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and Goodpasture syndrome: vasculitides with frequent lung involvement. Semin Respir Crit Care Med. 2011; 32(3): 264-273. doi: 10.1055/s-0031-1279824.
5. Yates M, Watts RA, Bajema IM, Cid MC, Crestani B, Hauser T, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2016; 75(9): 1583-1594. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209133.
6. Hazebroek MR, Kemna MJ, Schalla S, Sanders-van Wijk S, Gerretsen SC, Dennert R, et al. Prevalence and prognostic relevance of cardiac involvement in ANCA-associated vasculitis: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis. Int J Cardiol. 2015; 199: 170-179. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.087.
7. Lynch JP 3rd, Derhovanessian A, Tazelaar H, Belperio JA. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): evolving concepts in treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2018; 39(4): 434-458. doi: 10.1055/s-0038-1660874.
8. Brihaye B, Aouba A, Pagnoux C, Vignaux O, Le Hello C, Guillevin L. Rituximab reversed cardiac involvement of Wegener's granulomatosis: magnetic resonance imaging assessment. Presse Med. 2008; 37(3 Pt 1): 412-415. doi: 10.1016/j.lpm.2007.08.019. | reccmi |
Infarto de miocardio y otros eventos trombóticos de etiología infrecuente en joven deportista
Palabras clave
Infarto de miocardio
Síndrome antifosfolípido
Deportista
Resumen
El síndrome antifosfolípido es una causa infrecuente de infarto agudo de miocardio. Presentamos un paciente en el que constituye la primera manifestación de la enfermedad y discutimos brevemente la terapéutica cardiológica de este tipo de patología.
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de muerte en la población adulta de nuestro entorno. Típicamente, los pacientes presentan edad avanzada, factores de riesgo cardiovascular e historia previa de vasculopatía. Suelen ser consecuencia de la ruptura aguda de una placa aterosclerótica de las arterias coronarias. Es fundamental la presencia subyacente de inflamación en la placa, de manera que aquéllas con núcleos grandes de lípidos y células inflamatorias presentan una tendencia a la fisura mucho mayor. Sin embargo, en ocasiones no encontramos indicios de aterosclerosis, por lo que hay que sospechar otras causas en estas situaciones.
Presentamos el caso clínico de un paciente joven que sufrió un IAM y otros eventos trombóticos durante su ingreso en centro hospitalario, secundarios a una enfermedad grave que requiere un tratamiento de por vida.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 39 años de edad, sin antecedentes médicos reseñables. Mientras participaba en un triatlón, presentó dolor torácico, síntoma por el que reclamó atención por el equipo médico de la carrera. Mientras la recibía, sufrió una parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular, de la que se recuperó tras realización de reanimación cardiopulmonar y un choque eléctrico. Se trasladó al hospital más cercano, donde se le realizó electrocardiograma (ECG) que mostró elevación del segmento ST en derivaciones V1-V6 con bloqueo completo de rama derecha (BRD) de nueva aparición.
Pruebas complementarias
A su ingreso, se realizó analítica sanguínea: hemoglobina 9,7 g/dl (12,0-16,5), leucocitos 12.430/µl (4.000-10.000), plaquetas 322.000/µl (150.000-450.000), creatinina 0,88 mg/dl (0,55-1,20), sodio 135 mEq/l (135-150), potasio 4,7 mEq/l (3,5-5,0), troponina 2178 (0-14), lactato 1,25 mmol/l (0-1,50). Tóxicos negativos. Al ingreso, el ECG mostraba BRD con onda Q prominente en todas las precordiales.
Evolución
Una vez en nuestro servicio, se produjo mejoría clínica, que permitió la retirada del soporte hemodinámico y el traslado del paciente a planta convencional, donde comenzó a deambular, por lo que se retiró anticoagulación. A las 24 horas, refirió dolor a nivel de pantorrilla derecha, por el que se solicitó ecografía Doppler que reveló trombosis venosa profunda. Se reinició anticoagulación a dosis terapéuticas ante nuevo evento trombótico.
Unos días más tarde, se recibieron resultados de estudio de trombofilias (solicitado por infarto en paciente sin factores de riesgo ni ateromatosis, trombosis arterial y venosa), con resultados negativos para factor V Leyden, protrombina, anti-β2-glicoproteína y anticardiolipina. Sin embargo, anticoagulante lúpico positivo, por lo que se inició anticoagulación indefinida con acenocumarol.
Discusión
La muerte súbita en deportistas es un suceso infrecuente, pero trágico. Su incidencia se ha estimado en 1-6 casos/100.000 personas/año. En cuanto a su etiología, varía en función del grupo etario. En personas por encima de 40 años, la causa más frecuente de muerte súbita es la isquémica. Sin embargo, por debajo de 40 años, las causas predominantes son miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y anomalías de las arterias coronarias.
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una trombofilia autoinmunitaria caracterizada por trombosis venosas, arteriales o microvasculares de repetición. Existen formas primarias o idiopáticas (SAF primario), formas asociadas a lupus eritematoso sistémico, a síndrome tipo lupus o a otras enfermedades autoinmunitarias sistémicas o reumatológicas.
Bibliografía
1. Badimon L, Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque rupture. J Intern Med. 2014; 276(6): 618-632. doi: 10.1111/joim.12296.
2. Landry CH, Allan KS, Connelly KA, Cunningham K, Morrison LJ, Dorian P; Rescu Investigators. Sudden cardiac arrest during participation in competitive Sports. N Engl J Med. 2017; 377(20): 1943-1953. doi: 10.1056/NEJMoa1615710.
3. Asif IM, Harmon KG. Incidence and etiology of sudden cardiac death: new updates for athletic departments. Sports Health. 2017; 9(3): 268-279. doi: 10.1177/1941738117694153.
4. Hernández V, Muñoz N, Montero MA, Camacho A, Lozano F, Fernández V. Infarto agudo de miocardio por oclusión trombótica en paciente con elevación del factor VIII de la coagulación. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(7): 673-674. doi: 10.1016/j.recesp.2011.10.011.
5. Cervera R. Antiphospholipid syndrome. Thromb Res. 2017; 151 (1): 43-47. doi: 10.1016/S0049-3848(17)30066-X.
6. Nazir S, Tachamo N, Lohani S, Hingorani R, Poudel DR, Donato A. Acute myocardial infarction and antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. Coron Artery Dis. 2017; 28(4): 332-335. doi: 10.1097/MCA.0000000000000476.
7. Uthman I, Noureldine MHA, Ruiz-Irastorza G, Khamashta M. Management of antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2019; 78(2): 155-161. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213846.
8. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018; 132(13): 1365-1371. doi: 10.1182/blood-2018-04-848333. | reccmi |
Osteomielitis vertebral asociada a enfermedad por arañazo de gato. Reporte de caso
Palabras clave
Enfermedad por arañazo de gato
Bartonella henselae
Osteomielitis
Resumen
La osteomielitis asociada a enfermedad por arañazo de gato es una presentación atípica, poco frecuente en adultos, cuyo pronóstico es favorable con tratamiento de primera línea (rifampicina). Se presenta el caso de un varón de 27 años quien cursó con adenopatía axilar y fiebre posterior a lesión por arañazo de gato, agregándose después lumbalgia e hiperalgesia en dermatomas D10-D11. Recibió tratamiento de amplio espectro, incluyendo esquema de segunda línea (azitromicina y doxiciclina), presentando mejoría clínica. Se concluye la eficacia del tratamiento de segunda línea en el paciente, no presentando recaídas.
Introducción
La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es una zoonosis ocasionada por Bartonella henselae y clarridgeiae transmitida a través de las pulgas (Ctenocephalides felis) entre los gatos contaminando su saliva. La transmisión a los humanos se produce por vía hematógena, linfática o por contigüidad, siendo frecuente la hematógena por inoculación a través de un arañazo, mordedura o lamido de gato. La incidencia anual en Estados Unidos varía entre 4,5-9,3 casos/100.000 habitantes, siendo el grupo etario de 5-9 años el más afectado, presentándose en el Perú reporte de casos donde predominaron la población infantil y las formas típicas de presentación.
La EAG tiene dos presentaciones:
Presentación típica. Caracterizada por aparición de pápula, desarrollándose entre 3-10 días en el sitio de inoculación, persistiendo 1-2 semanas y progresando a una adenopatía regional que puede persistir 2-3 meses asociándose a síntomas generales.
Presentación atípica. Presente en el 5-20% de los casos, incluye manifestaciones sistémicas como síndrome oculoglandular de Parinaud, neurorretinitis, lesiones hepatoesplénicas, osteomielitis y fiebre de origen desconocido.
Caso clínico
Se presentó a nuestro servicio un varón de 27 años que hacía 15 días tuvo contacto con gatos, produciéndole lesiones por arañazo en antebrazos. Tras esto, presentaba una lesión papuloeritematosa no pruriginosa en antebrazo derecho. Una semana después, presentaba sensación de bulto en región axilar derecha, indolora, con presencia de malestar general. Tres días después, asoció fiebre y lumbalgia de moderada intensidad irradiada a flancos laterales que progresivamente se volvió incapacitante, impidiendo la deambulación y el decúbito.
Discusión
La EAG afecta frecuentemente a jóvenes, siendo un diagnóstico diferencial ante la presentación de lesión papular, adenopatía y fiebre, presentados por el paciente además del contacto con gato; sin embargo, la presencia de lumbalgia y componente neurológico orientó una presentación atípica, siendo abordado inicialmente como una espondilodiscitis. El compromiso óseo es poco frecuente, presentándose en 0,2-0,3% de los casos; sin embargo, se ha reportado en 28 casos de pacientes inmunocompetentes, de los cuales ocho se presentaron en adultos, siendo la fiebre y el dolor de espalda síntomas frecuentes.
Conclusión
El compromiso vertebral en la EAG es una forma atípica de presentación en pacientes inmunocompetentes, que resulta de difícil diagnóstico. Se debe pensar esta forma si existe un antecedente de arañazo de gato, junto con fiebre persistente, adenopatías y dorsalgia o lumbalgia. En el caso reportado, el tratamiento de amplio espectro permitió la recuperación inicial del paciente, pudiendo posterior al diagnóstico confirmatorio continuar con tratamiento específico. Son necesarios mayores estudios en cuanto al tratamiento, pues se tienen pequeñas series de casos donde se reporta la mejoría clínica con diferentes regímenes terapéuticos.
Bibliografía
1. Maguiña C, Guerra H, Ventosilla P. Bartonellosis. Clin Dermatol. 2009; 27(3): 271-280. doi: 10.1016/j.clindermatol.2008.10.006.
2. Huarcaya E, Maguiña C, Merello J, Cok J, Birtles R, Infante B, Vidal J, Tello A, Ventosilla P. A prospective study of cat-scratch disease in Lima-Peru. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002; 44(6): 325-330. doi: 10.1590/s0036-46652002000600006.
3. Donà D, Nai Fovino L, Mozzo E, Cabrelle G, Bordin G, Lundin R, Giaquinto C, Zangardi T, Rampon O. Osteomyelitis in cat-scratch disease: a never-ending dilemma. A case report and literature review. Case Rep Pediatr. 2018 Apr 1; 2018: 1679306. doi: 10.1155/2018/1679306.
4. Margileth AM. Recent advances in diagnosis and treatment of cat-scratch disease. Curr Infect Dis Rep. 2000; 2(2): 141-146.
5. Hulzebos CV, Koetse HA, Kimpen JL, Wolfs TF. Vertebral osteomyelitis associated with cat-scratch disease. Clin Infect Dis. 1999; 28(6): 1310-1312.
6. Biancardi AL, Curi AL. Cat-scratch disease. Ocul Immunol Inflamm. 2014; 22(2): 148-154. doi: 10.3109/09273948.2013.833631.
7. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vincent JM, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J. 1998 Jun; 17(6): 447-452.
8. Yu VL, Merigan TC, Barriere SL, editors. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore. Williams & Wilkins, 1999; 1460. | reccmi |
Síndrome de Budd-Chiari en paciente pluripatológico con colitis ulcerosa… ¿y algo más?
Palabras clave
▻Síndrome de Budd-Chiari
▻Trombofilia
▻Hemoglobinuria paroxística nocturna
▻Anticoagulación
Resumen
El síndrome de Budd-Chiari es el conjunto de manifestaciones clínicas que aparece como consecuencia de la trombosis venosa hepática, siendo lo más frecuente la trombosis de las venas suprahepáticas. Su etiología es muy variada, debiéndose descartar la presencia de trombofilias hereditarias y adquiridas. Presentamos el caso de un varón de 77 años, cardiópata y con colitis ulcerosa, sin actividad inflamatoria y en tratamiento de mantenimiento con mesalazina, remitido a consultas de Medicina Interna por síndrome constitucional.
Introducción
El síndrome de Budd-Chiari (SBC) es el conjunto de manifestaciones clínicas que aparece como consecuencia de la trombosis venosa hepática, desde las vénulas hepáticas hasta la vena cava inferior, siendo lo más frecuente la trombosis de las venas suprahepáticas. En Europa y Estados Unidos, el SBC es más frecuente en mujeres y, generalmente, se presenta en la tercera o cuarta décadas de la vida. Su etiología es muy variada, debiéndose descartar la presencia de trombofilias hereditarias y adquiridas.
Historia clínica
Presentamos el caso de un varón de 77 años, con factores de riesgo cardiovascular bien controlados, cardiópata y con colitis ulcerosa (CU) de unos 20 años de evolución, sin actividad inflamatoria y en tratamiento de mantenimiento con mesalazina, remitido a consultas de Medicina Interna por síndrome constitucional. La exploración física era anodina, presentando únicamente una hepatomegalia dura, de 4-5 traveses de dedo. Como hallazgos analíticos más relevantes, presentaba anemia microcítica (hemoglobina 9,4 g/dl) y colestasis disociada (gamma glutamil transpeptidasa 664 U/l y fosfatasa alcalina 389 U/l).
Pruebas complementarias
Inicialmente, nos planteamos un diagnóstico diferencial que incluyera aquellas entidades nosológicas relacionadas con hepatopatía crónica, dados los hallazgos clinicoanalíticos, por lo que se solicitó una serología frente a virus hepatotropos, autoanticuerpos vinculados a hepatitis autoinmune (antinucleares y antimúsculo liso) y a colangitis autoinmune (antimitocondriales y anticitoplasma de neutrófilos), teniendo en cuenta el antecedente de CU. Asimismo, realizamos una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. La serología viral y el estudio de autoinmunidad fueron negativos, sin embargo, en la TC se objetivaron datos sugestivos de SBC primario subagudo, con trombosis de las tres venas suprahepáticas y de la cava inferior, así como datos de hepatopatía crónica con hipertensión portal, sin visualizarse lesiones focales hepáticas ni neoplasias.
Diagnóstico
El cribado para HPN demostró una clona del 1-0,26% deficitaria en glicosilfosfatidilinositol (GPI), en línea monocítica y mieloide, respectivamente. El resto del estudio fue normal. Si bien el paciente no presentaba una clínica clásica para HPN, con parámetros de hemólisis en rango de normalidad, se llegó a este diagnóstico tras descartar otras causas de trombosis.
Evolución
Antes de iniciar la anticoagulación, se descartó la presencia de varices esofágicas, iniciándose enoxaparina 100 mg/día. Cinco meses después, el control de ecografía Doppler confirmó la revascularización completa de la trombosis, experimentando el paciente una evolución clínica favorable, con desaparición de la astenia, recuperación del apetito y del peso. Por tanto, se decidió, conjuntamente con Hematología, el paso a anticoagulación oral. Dada la estabilidad clínica del paciente, la edad avanzada y su comorbilidad, se desestimó el tratamiento con eculizumab o el trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Discusión y conclusiones
En conclusión, en pacientes con trombosis de localización atípica, se debería realizar un estudio exhaustivo de todos los posibles factores protrombóticos, ya que la mayoría de estudios han demostrado una etiología multifactorial y la necesidad de un tratamiento específico en muchos casos. Así pues, en pacientes con EII sin un claro factor desencadenante que justifique la trombosis, hay que realizar un estudio completo, incluyendo la valoración de actividad inflamatoria. Sólo en aquéllos en los que exista actividad franca de la EII podría asumirse que la trombosis fuese secundaria a ésta.
Bibliografía
1. DeLeve LD, Valla DC, García-Tsao G; American Association for the Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology. 2009; 49(5): 1729-1764. doi: 10.1002/hep.22772.
2. Darwish Murad S, Plessier A, Hernández-Guerra M, Fabris F, Eapen CE, Bahr MJ, et al; EN-Vie (European Network for Vascular Disorders of the Liver). Etiology, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med. 2009; 151(3): 167-175.
3. Dacha S, Devidi M, Osmundson E. Budd-Chiari syndrome in a patient with ulcerative colitis and no inherited coagulopathy. World J Hepatol. 2011; 3(6): 164-169. doi: 10.4254/wjh.v3.i6.164.
4. Mancuso A. An update on management of Budd-Chiari syndrome. Ann Hepatol. 2014; 13(3): 323-326.
5. Shetty S, Ghosh K. Thrombophilic dimension of Budd chiari syndrome and portal venous thrombosis-A concise review. Thromb Res. 2011 Jun; 127(6): 505-512. doi: 10.1016/j.thromres.2010.09.019. | reccmi |
Fiebre y lesiones dérmicas: ¿tiene que ver con el corazón?
Palabras clave
Fiebre
Eritema
Clopidogrel
Eritema multiforme
Resumen
Se expone el caso clínico de una paciente de 73 años que tras realización de cateterismo cardíaco comenzó con lesiones cutáneas maculopapulosas eritematosas asociadas a fiebre alta. La clave para el diagnóstico final, como en la mayoría de los casos que entrañan varios diagnósticos diferenciales posibles, reside en una anamnesis completa y en una cuidadosa exploración física.
Introducción
Ante un caso de fiebre y lesiones cutáneas, existe un amplio abanico de diagnósticos diferenciales posibles. Disponemos de un gran arsenal de pruebas complementarias para investigar las posibles causas subyacentes, pero no se deben olvidar la anamnesis y la exploración física como pilares fundamentales de la práctica clínica diaria.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Diabetes mellitus diagnosticada en 2001 y dislipemia. Ictus en 2013 sin secuelas y ángor de esfuerzo. Colecistectomizada. Tratamiento habitual: simvastatina 20 mg/24 h vía oral; citalopram 20 mg/24 h vía oral; sulfato ferroso 80 mg/24 h vía oral; solinitrina sublingual a demanda; omeprazol 20 mg/24 h vía oral; mononitrato de isosorbide 60 mg/24 h vía oral; bisoprolol 5 mg/24 h vía oral; bromazepam 1,5 mg/24 h vía oral; ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h vía oral; metformina/sitagliptina 850/50 mg/24 h vía oral; insulina glargina 20 UI/24 h vía subcutánea; y clopidogrel 75 mg/24 h vía oral.
Ingresó de forma programada el 6 de junio de 2019 en el Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz) para realización de cateterismo cardíaco, donde se objetivó enfermedad de dos vasos y se implantaron dos stents farmacoactivos en coronaria derecha y otro en circunfleja. El 10 de junio, comenzaron a aparecer lesiones cutáneas eritematosas submamarias. El 13 de junio, se asoció cuadro febril de hasta 39,5 °C. Acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Jerez de la Frontera el 15 de junio por empeoramiento de los síntomas, apareciendo más lesiones cutáneas y llegando a afectar a región facial.
En la exploración física:
• Tensión arterial: 109/46 mmHg; frecuencia cardíaca: 72 lpm; temperatura: 36,5 °C.
• Aceptable estado general, consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo, no signos de focalidad neurológica, normocoloreada, con lesiones dérmicas, sobre todo en tronco y miembros, consistentes en maculopápulas pruriginosas, eritematosas y coalescentes hasta formar placas a nivel submamario. Las lesiones presentaban un centro más purpúreo y borde de morfología anular más claro (en diana). Blanqueaban a la digitopresión. Descamación en piel circundante. Lesiones intraorales pero no en palmas y plantas. No se palpaban adenopatías.
Pruebas complementarias
Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de Urgencias:
-Bioquímica general: glucosa 282 mg/dl (80-110 mg/dl); creatinina 0,95 mg/dl (0,57-1,11 mg/dl); CK 291 U/l (29-168 U/l); Na 133 mEq/l (136-145 mEq/l), K 4,5 mEq/l (3,5-5,1 mEq/l), troponina I (de alta sensibilidad) 51,30 ng/l (2,00-15,60 ng/l), PCR 87,1 mg/l (0,0-5,0 mg/l).
-Gasometría venosa: pH 7,42 (7,32-7,43), presión parcial de CO2 43,0 mmHg (41,0-54,0 mmHg), presión parcial de O2 23,0 mmHg (35,0-44,0 mmHg), bicarbonato 27,9 mmol/l (24,0-28,0 mmol/l).
-Sistemático de orina: normal excepto leucocitos 500/µl (0-25/µl) y hematíes 60/µl (0-15/µl).
-Serie roja: Hb 11,1 g/dl (11,8-15,8 g/dl), VCM 74,3 fl (80,0-101,0 fl), HCM 22,8 pg (27,0-34,0 pg).
-Serie blanca: leucocitos 23,47 x 103/µl (3,60-10,50 x 103/µl), neutrófilos 95,70% (42,00-77,00%), linfocitos 2,50% (20,00-44,00%).
-Plaquetas 273 x 103/µl (130-400 x 103/µl).
Evolución
Ante los hallazgos clínicos y analíticos, se solicitó protocolo analítico con serologías, proteinograma, autoinmunidad, VSG, radiografía de tórax, hemocultivos x 2, estudio de anemia y sangre oculta en heces. Se comenzó con corticoterapia intravenosa, tratamiento antihistamínico oral y antibioterapia intravenosa de forma empírica. Asimismo, se sustituyó clopidogrel 75 mg/24 h por ticagrelor 90 mg/12 h. Con todas estas medidas, se produjo una remisión de las lesiones dérmicas y la fiebre, presentando franca mejoría clínica de la paciente, que permitió el alta domiciliaria en situación hemodinámicamente estable, con seguimiento de anemia microcítica hipocrómica en hospital de día médico.
Diagnóstico
Toxicodermia: eritema multiforme medicamentoso por clopidogrel.
Discusión y conclusiones
Uno de los diagnósticos diferenciales fue exantema cutáneo secundario a infección (analítica con aumento de reactantes de fase aguda: PCR, leucocitosis con neutrofilia y sedimento de orina patológico, compatibles con infección de tracto urinario, además del antecedente de procedimiento intervencionista: cateterismo cardíaco). Las serologías ayudaron a descartar múltiples etiologías infecciosas (brucelosis, rickettsiosis…) y vasculitis asociadas a dichas infecciones (vasculitis crioglobulinémica asociada a VHC, vasculitis asociada a VHB). Asimismo, la radiografía de tórax fue normal y los hemocultivos y el cultivo de orina extraídos previamente al inicio del tratamiento antibiótico resultaron negativos. La negatividad de los ANA redujo la posibilidad de patologías autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Cabe destacar que la piel puede verse afectada en la mayor parte de las vasculitis sistémicas, sobre todo en aquéllas de vaso mediano y pequeño. Respecto a las vasculitis de vaso mediano, la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Kawasaki parecían poco probables dada la exclusividad de afectación cutánea. Asimismo, la clínica poco compatible y la negatividad de los ANCA redujeron la posibilidad de este subgrupo de vasculitis de vaso pequeño según la clasificación de Chapel Hill (poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis). Si bien es cierto que para el grupo de vasculitis por inmunocomplejos hubiese sido de utilidad el estudio de proteínas del complemento y crioglobulinas, el resto de parámetros analíticos y la presentación clínica hacían menos probable estas entidades. El último de los diagnósticos diferenciales planteados fue la toxicodermia (por el antecedente de inicio reciente de clopidogrel), para lo cual se sustituyó por otro fármaco antiagregante.
En este caso, no se llegó a realizar biopsia cutánea (que hubiera permitido remitir muestras tanto para Microbiología como para Anatomía Patológica y para realizar técnicas de biología molecular), dado el carácter invasivo de la prueba y que nos encontrábamos ante una situación de estabilidad clínica, mejoría con el tratamiento empírico e inmunocompetencia de la paciente. Dados los resultados de las pruebas realizadas, la evolución clínica y la morfología de las lesiones cutáneas, el diagnóstico más probable fue eritema multiforme medicamentoso por clopidogrel.
El eritema multiforme es un síndrome eruptivo agudo que se define por la morfología típica de las lesiones: en diana, con tres zonas concéntricas que incluyen un disco central necrótico, un anillo intermedio edematoso y un anillo externo eritematoso, pudiendo producir afectación de la mucosa en las formas mayores. Se produce por una reacción inmunitaria inducida. La causa más frecuente es infecciosa, sobre todo VHS-1. La segunda causa en frecuencia son los fármacos (alopurinol, antiepilépticos, antibióticos, ácido acetilsalicílico, estatinas…). En la ficha técnica de clopidogrel, se describe el eritema multiforme como un efecto adverso muy raro (frecuencia < 1/10.000). La fiebre está presente en el 30% de las formas menores y las lesiones cutáneas curan en un período de 1-3 semanas únicamente con tratamiento sintomático. Si se sospecha eritema multiforme farmacológico, se debe retirar el fármaco sospechoso.
Bibliografía
1. De Tena JG, Ruiz MM, Hernando JS, Rodríguez-Zapata M. Protocolo diagnóstico del rash cutáneo y fiebre en adultos. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018; 12(59): 3485-3491. Accesible en: https://www.medicineonline.es/es-estadisticas-S0304541218301641 (último acceso 04-11-2019).
2. Bielsa I. Update of systemic vasculitides nomenclature. International Chapel Hill Consensus Conference, 2012. Actas Dermosifiliogr. 2015; 106(8): 605-608. doi: 10.1016/j.ad.2015.04.007.
3. Roujeau JC. Eritema multiforme. EMC Dermatología. 2017; 51(3): 1-9. doi: org/10.1016/S1761-2896(17)85922-7.
4. Clopidogrel. Ficha Técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/74243/FT_74243.pdf
5. Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T. Current perspectives on erythema multiforme. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 Feb; 54(1): 177-184. doi: 10.1007/s12016-017-8667-7. | reccmi |
Cetoacidosis diabética en un paciente: error diagnóstico y mala praxis
Palabras clave
Diabetes mellitus tipo 1
Cetoacidosis diabética
Cetosis
Inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2
Resumen
En ocasiones se diagnostica como diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), especialmente en sujetos obesos sin cetoacidosis diabética (CAD). Esto puede ser grave, entre otras cosas, debido a que los inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 empleados en DM2 se asocian a CAD euglucémica. Presentamos el caso de un varón de 42 años con DM2 de 13 años de evolución, que presentó CAD severa por dapagliflozina, así como un cuadro de cetosis severa intrahospitalaria por omisión de dosis subcutánea de insulina. Finalmente, se realizó el diagnóstico de DM1.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) constituye un grave problema de salud pública, estimándose, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2030 existirán 366 millones de diabéticos en el mundo. Existen dos tipos principales de DM: la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), inducida por insulinorresistencia, y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), producida por una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. En España, se estima una prevalencia de DM1 del 0,08-0,2%, con una incidencia de 10-17 casos/100.000 habitantes/año. No obstante, algunos pacientes con DM1, al momento del diagnóstico, no precisan insulina para su control, lo que puede simular clínicamente una DM2 y diagnosticarse como tal, especialmente si coexisten otros factores como obesidad, antecedentes familiares de diabetes o ausencia de cetoacidosis diabética (CAD).
La CAD es una complicación aguda asociada clásicamente a la DM1. Se debe a un déficit relativo o absoluto de insulina junto con aumento de hormonas contrarreguladoras. Esta situación conlleva un aumento de los mecanismos de neoglucogénesis, glucogenólisis y lipólisis, asociado a la formación de cuerpos cetónicos a expensas de ácidos grasos libres. La CAD se define, clásicamente, como: glucemia > 250 mg/dl, cetonemia positiva y acidosis metabólica (bicarbonato < 18 mEq/l). Sin embargo, se han descrito casos de CAD euglucémica en pacientes con DM con vómitos o ayuno prolongados, embarazadas y, más recientemente, con el uso de inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 42 años, natural de Portugal, con padre afecto de DM2. El paciente había sido diagnosticado de DM2 a los 29 años de edad, tratándose inicialmente con metformina, retirada por intolerancia digestiva, sin poder documentar el uso de otros antidiabéticos orales, siendo precisa posteriormente terapia insulínica bolo-basal debido a mal control metabólico. No presentaba complicaciones agudas ni crónicas en relación con la enfermedad. Asociaba, además, sobrepeso desde la adolescencia, con ganancia ponderal de 20 kg en el último año. Actualmente, en tratamiento con insulina glargina 20 UI/24 h; insulina lispro 4 UI en desayuno, 8 UI en comida y 8 UI en cena; y dapagliflozina 10 mg/24 h, iniciada hacía 2 meses por ganancia ponderal y deterioro metabólico.
Acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso, vómitos, deposiciones blandas sin productos patológicos. A la exploración física: talla 172 cm, peso 100 kg, IMC 33,8 kg/m2, tensión arterial 160/80 mmHg, frecuencia cardíaca 120 lpm, afebril, sensorio conservado, con dolor abdominal generalizado y signos de irritación peritoneal. Ante sospecha inicial de cuadro de abdomen agudo, se solicitó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, que no mostró signos de patología aguda. Se solicitaron análisis de sangre, gasometría venosa y análisis de orina, cuyos resultados se recogen en la Tabla 1.
Evolución
Ante la presencia de un cuadro de acidosis metabólica con hiperglucemia y cetonuria, se diagnosticó cetoacidosis diabética grave asociada a hiperpotasemia, hiperfosforemia e insuficiencia renal aguda, precisando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Se suspendió dapagliflozina y se inició tratamiento con sueroterapia (inicialmente, suero salino fisiológico 0,9%, asociándose posteriormente suero glucosado 5%), bicarbonato e insulina intravenosa. Ante estabilidad hemodinámica, mejoría clínica y corrección de alteraciones metabólicas, se decidió salida a planta tras 72 horas, sin iniciar insulina subcutánea previa a la suspensión de la perfusión y sin haber reintroducido la ingesta oral desde su llegada al hospital.
En planta, el paciente comenzó con dolor abdominal asociado a náuseas. Se midió glucemia capilar, con cifra de 227 mg/dl y cetonemia capilar > 8 mmol/l. Se solicitó gasometría venosa que mostró pH y bicarbonato conservados. Ante cuadro de cetosis severa, se inició corrección mediante administración de 15 UI de insulina glargina y 10 UI de insulina lispro subcutáneas con administración de glucosa oral en forma de 200 ml de zumo, con cetonemias posteriores de 7,5 y 4,8 mmol/l y con glucemias capilares de 154 mg/dl y 190 mg/dl a las 2 y 4 horas, respectivamente, con mejoría clínica progresiva.
Dada la edad del paciente al momento del diagnóstico de la diabetes y la aparición de CAD, se amplió estudio analítico con los siguientes resultados: anticuerpos anti-insulina 2 U/ml (< 10), anticuerpos anti-IA2 10 U/ml (< 15), anticuerpos anti-GAD65 > 2.000 U/ml (< 10), péptido C basal < 0,1 ng/ml (0,8-3,9). Con ello, el paciente fue diagnosticado como DM1. Se confirmó mal control metabólico, con HbA1c (NGSP) 8,3% (4,0-5,7). Finalmente, se procedió al alta, suspendiéndose tratamiento con dapagliflozina y se optimizó terapia insulínica bolo-basal.
Diagnóstico
CAD grave inducida por dapagliflozina en paciente con DM1 diagnosticada inicialmente como DM2.
Cetosis severa con glucemia inferior a 250 mg/dl asociada a omisión de insulina subcutánea y ayuno prolongado, sin descartar posible efecto tardío por dapagliflozina.
Tabla 1. Análisis de sangre, orina y gasometría venosa
Hemograma
Hemoglobina 17,1 g/dl (13,5-17,2)
Leucocitos 23.300 x 103/µl (3,90-10,20)
Neutrófilos 20.000 x 103/µl (1,50-7,70)
Linfocitos 2.520 x 103/µl (1,10-4,50)
Bioquímica
PCR 31,1 mg/dl (0,0-3,0)
Procalcitonina 0,22 ng/ml (0,0-0,5)
LDH 331 UI/l (87-241)
Glucosa 314 mg/dl (74-110)
Creatinina 1,74 mg/dl (0,7-1,3)
Filtrado glomerular 47,3 ml/min/1,73 m2(> 60)
Urea 53 mg/dl (15-39)
Sodio 138,6 mmol/l (136-145)
Potasio 5,6 mmol/l (3,5-5,1)
Cloro 101,0 mmol/l (98-107)
Calcio total 9,7 mg/dl (8,5-10,1)
Fósforo inorgánico 8,8 mg/dl (2,5-4,9)
Análisis de orina
pH 5,5 (5,0-8,0)
Hematíes (+) ++ (negativo)
Proteínas (+) + (negativo)
Glucosa (+) ++++ (negativo)
Cuerpos cetónicos (+) ++++ (negativo)
Leucocitos (+) Negativo (negativo)
Nitritos Negativo (negativo)
Gasometría venosa
pH 6,91 (7,33-7,43)
pCO2 22,8 (38-50)
Bicarbonato 4,5 mmol/l (23-27)
Exceso de bases -27,4 mmol/l (-2,7-2,5)
Anion GAP 38,7 mEq/l (8-12)
Discusión y conclusiones
Este caso muestra el riesgo que conlleva un diagnóstico erróneo de diabetes. Probablemente, la existencia de sobrepeso, los antecedentes familiares y la ausencia de complicaciones agudas al momento del diagnóstico influyeron en el diagnóstico inicial de DM2. Sin embargo, siempre se debe filiar adecuadamente una diabetes al momento del diagnóstico, especialmente en sujetos jóvenes, mediante la determinación de péptido C y anticuerpos asociados a la DM1.
Por otro lado, hay que tener presente el riesgo de recurrencias una vez resuelto el episodio agudo en un paciente con CAD. Para evitarlo, es preciso el adecuado paso de insulina intravenosa a insulina subcutánea, que debe realizarse antes de retirar la perfusión. En nuestro paciente, la ausencia de dosis subcutánea de insulina previa a la suspensión del tratamiento intravenoso agravada con el ayuno prolongado pudieron ser desencadenantes para un nuevo episodio de cetosis. Destacan las cifras tan elevadas de cetonemia detectadas en sangre capilar (> 8 mmol/l), que suelen encontrarse en cuadros de CAD instaurada, con una glucemia inferior a 250 mg/dl y un pH conservado. En este sentido, no se puede descartar un efecto inductor de CAD por parte de dapagliflozina 72 horas tras su suspensión. Si bien la vida media estimada del fármaco es de 12,9 horas, se ha descrito un caso de cetosis prolongada durante 9 días tras su suspensión en una paciente con DM.
Por último, el uso de reflectómetros de cetonemia capilar resulta un método sencillo y eficaz en el manejo de pacientes con CAD en ámbito hospitalario, cuyo uso no está generalizado. Estos medidores permiten detectar cetosis incipientes y tratarlas precozmente, previniendo la aparición de nuevos cuadros de CAD.
Bibliografía
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27(5): 1047-1053. doi: 10.2337/diacare.27.5.1047.
2. Ruíz-Ramos M, Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sánchez E, Corral-San Laureano F, Fernández-Fernández I. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gac Sanit. 2006; 20(Supl 1): 15-24. doi: 10.1157/13086022.
3. Merger SR, Leslie RD, Boehm BO. The broad clinical phenotype of type 1 diabetes at presentation. Diabet Med. 2013; 30(2): 170-178. doi: 10.1111/dme.12048.
4. Nyenwe EA, Kitabchi AE. The evolution of diabetic ketoacidosis: an update of its etiology, pathogenesis and management. Metabolism. 2016; 65(4): 507-521. doi: 10.1016/j.metabol.2015.12.007.
5. Misaghian-Xanthos N, Shariff AI, Mekala K, Fearrington LR, Setji TL, Aloi JA et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and diabetic ketoacidosis: a case series from three academic institutions. Diabetes Care. 2017; 40(6): e65-e66. doi: 10.2337/dc16-2591.
6. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 inhibitors may predispose to ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(8): 2849-2852. doi: 10.1210/jc.2015-1884.
7. European Medicines Agency. EMA confirms recommendations to minimize ketoacidosis risk with SGLT2 inhibitors for diabetes. Healthcare professionals should be aware of possible atypical cases. European Medicines Agency, 2016. Accesible en: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-confirms-recommendations-minimise-ketoacidosis-risk-sglt2-inhibitors-diabetes (último acceso 19-11-2019).
8. Pujara S, Ioachimescu A. Prolonged ketosis in a patient with euglycemic diabetic ketoacidosis secondary to dapagliflozin. J Investig Med High Impact Case Rep. 2017; 5(2): 2324709617710040. doi: 10.1177/2324709617710040. | reccmi |
Hipoacusia neurosensorial, ataxia cerebelosa y piramidalismo: una tríada sugerente de siderosis superficial del sistema nervioso central
Palabras clave
Siderosis superficial
Ataxia
Hipoacusia
Angiopatía cerebral amiloidea
Resonancia magnética cerebral
Resumen
La siderosis superficial del sistema nervioso central es una patología infradiagnosticada. Muy probablemente, se produce por un sangrado persistente que provoca el depósito de hemosiderina en las estructuras nerviosas. Esto genera daño oxidativo a nivel glial, provocando la disfunción progresiva del sistema nervioso central. Sus formas de manifestación dependen de las áreas afectadas. El diagnóstico y la caracterización de la siderosis superficial se llevan a cabo, principalmente, mediante resonancia magnética cerebral y de médula espinal. Su abordaje es, en la mayoría de los casos, quirúrgico, sin que aporte un beneficio significativo. En la actualidad, no se dispone de un tratamiento que consiga modificar de forma eficaz el curso natural de la enfermedad.
Introducción
La siderosis superficial (SS) del sistema nervioso central (SNC) es una enfermedad neurológica adquirida, resultante del depósito de hemosiderina a nivel subpial, pares craneales y médula espinal, provocando un daño progresivo e irreversible neuronal y de sustancia blanca. Tradicionalmente, ha sido considerada como una entidad rara. Sin embargo, el desarrollo de secuencias específicas de resonancia magnética (RM) cerebral para la detección de depósitos de hemosiderina ha permitido describir, según estudios recientes, una prevalencia de SS en el 1% de adultos mayores de 70 años en la población general.
Caso clínico
Mujer de 74 años de edad, remitida a la consulta de Medicina Interna por inestabilidad de 10 años de evolución, hipoacusia progresiva y pérdida de olfato desde los últimos 4 años. Aquejaba cefalea hemicraneal derecha, episodios transitorios de diplopia monocular derecha y paresia de la pierna del mismo lado. Había consultado anteriormente en varias ocasiones por cuadro vertiginoso, habiéndose atribuido a vértigo periférico, con otoscopia persistentemente normal. Tenía historia de hipertensión arterial de años de evolución, sin referir antecedentes de traumatismo craneal ni otros déficits neurológicos previos.
El examen neurológico mostró discreta lentitud en los movimientos oculares sacádicos, marcha atáxica incapaz de realizar tándem, claudicación de miembro inferior derecho y Romberg inestable a los 5-6 segundos. Los reflejos osteotendinosos de miembros inferiores eran vivos y presentaba dismetría leve en prueba dedo-nariz.
Los análisis de laboratorio objetivaron macrocitosis sin anemia y VSG de 25 mm/h. El resto no presentó alteraciones significativas. Se realizó serología de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de los virus de la hepatitis B y C, estudios de autoinmunidad, vasculitis y trombofilia completos, y estudio genético de transtirretina, siendo todo ello normal.
Se llevó a cabo RM de cráneo, que objetivó hipodensidades lineales en secuencias T2, sugestivas de depósitos de hemosiderina, dispuestas sobre la superficie de cerebelo, tronco del encéfalo, ambas cisuras de Silvio, cisura interhemisférica, surcos corticales y pares craneales V, VII y VIII. En el contexto clínico de la paciente, estos hallazgos se consideraron muy compatibles con SS extensa del SNC.
Discusión
La patogenia de la SS sigue sin estar del todo aclarada, aunque parece que subyace un mecanismo de microsangrado persistente o repetido hacia el espacio subaracnoideo que genera una acumulación de hemosiderina y hierro en el tejido glial, lo que provoca daño oxidativo y su consecuente neurodegeneración. Habitualmente, la fosa posterior, en particular cerebelo y nervios vestibulococleares, es la zona más vulnerable, al disponer de abundante tejido glial.
La forma de presentación de la SS depende de su etiología y del patrón radiológico del depósito de hierro. La afectación restringida a estructuras supratentoriales (SS cortical) suele manifestarse como cefalea, deterioro cognitivo o déficits neurológicos focales transitorios o permanentes. El origen más frecuente es la hemorragia subaracnoidea con sangrado subagudo o crónico, sin olvidar la angiopatía cerebral amiloidea, frecuente en la edad avanzada, y el traumatismo craneoencefálico.
Conclusiones
La SS provoca un daño neurológico que está relacionado con el tiempo de exposición al efecto tóxico de hierro sobre el tejido del SNC. Normalmente, suelen transcurrir varios años entre el sangrado y la aparición de los signos clinicorradiológicos, por lo que es importante realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad y aclarar el mecanismo etiológico subyacente, contando con la RM cerebral y de médula espinal como principal herramienta diagnóstica.
El abordaje es mayormente quirúrgico, aunque con beneficio limitado. En aquellos casos en los que persiste un origen no documentado de la hemorragia a pesar de los estudios diagnósticos apropiados, el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos es crucial para facilitar la eliminación del depósito de hierro en el tejido cerebral y proporcionar a las estructuras nerviosas dañadas el sustrato necesario para promover una mejora funcional.
Bibliografía
1. Levy M, Turtzo C, Llinas RH. Superficial siderosis: a case report and review of the literature. Nat Clin Pract Neurol. 2007; 3(1): 54-58. doi: 10.1038/ncp-neuro0356.
2. Pichler M, Vemuri P, Rabinstein AA, Aakre J, Flemming KD, Brown RD Jr, et al. Prevalence and natural history of superficial siderosis: a population-based study. Stroke. 2017; 48(12): 3210-3214. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018974.
3. Charidimou A, Linn J, Vernooij MW, Opherk C, Akoudad S, Baron JC, et al. Cortical superficial siderosis: detection and clinical significance in cerebral amyloid angiopathy and related conditions. Brain. 2015; 138(Pt 8): 2126-2139. doi: 10.1093/brain/awv162.
4. Kumar N. Neuroimaging in superficial siderosis: an in-depth look. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31(1): 5-14. doi: 10.3174/ajnr.A1628.
5. Wollenweber FA, Buerger K, Mueller C, Ertl-Wagner B, Malik R, Dichgans M, et al. Prevalence of cortical superficial siderosis in patients with cognitive impairment. J Neurol. 2014; 261(2): 277-282. doi: 10.1007/s00415-013-7181-y.
6. Lummel N, Wollenweber FA, Demaerel P, Bochmann K, Malik R, Opherk C, et al. Clinical spectrum, underlying etiologies and radiological characteristics of cortical superficial siderosis. J Neurol. 2015; 262(6): 1455-1462. doi: 10.1007/s00415-015-7736-1.
7. Wilson D, Chatterjee F, Farmer SF, Rudge P, McCarron MO, Cowley P et al. Infra-tentorial superficial siderosis: Classification, diagnostic criteria, and rational investigation pathway. Ann Neurol. 2017; 81(3): 333-343. doi: 10.1002/ana.24850.
8. Kumar N, Miller GM, Piepgras DG, Mokri B. A unifying hypothesis for a patient with superficial siderosis, low-pressure headache, intraspinal cyst, back pain, and prominent vascularity. J Neurosurg. 2010; 113(1): 97-101. doi: 10.3171/2009.10.JNS091125.
9. Greenberg SM, Finklestein SP, Schaefer PW. Petechial hemorrhages accompanying lobar hemorrhage: detection by gradient-echo MRI. Neurology. 1996; 46(6): 1751-4. doi: 10.1212/wnl.46.6.1751.
10. Stabile A, Di Lazzaro V, Colosimo C, Piazza F, Ferrarese C, DiFrancesco JC et al. Idiopathic infratentorial superficial siderosis of the central nervous system: case report and review of literature. Neurol Neurochir Pol. 2018; 52(1): 102-106. doi: 10.1016/j.pjnns.2017.10.006. | reccmi |
Síndrome de takotsubo en paciente con polineuropatía desmielinizante
Resumen
El síndrome de takotsubo, también conocido como miocardiopatía de estrés, se trata de una disfunción ventricular transitoria y es una de las patologías más importantes que se han de tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial del síndrome coronario agudo. Su etiología no está claramente determinada, pero se han descrito varios factores de riesgo desencadenantes. Actualmente, es reconocido como una causa frecuente de insuficiencia cardíaca. Este caso evidencia una forma singular del síndrome de takotsubo, ya que se desarrolló durante la infusión de inmunoglobulinas y presentó recurrencia de los síntomas con deterioro importante de la función ventricular de forma precoz.
Introducción
El síndrome de takotsubo, también llamado miocardiopatía de estrés, es una patología cardíaca caracterizada por una disfunción ventricular sistólica transitoria en ausencia de lesiones coronarias obstructivas responsables. Representa entre el 1-3 % de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST, y es algo superior en las mujeres (5-6%). Se asocia a una elevada prevalencia de patología neurológica y psiquiátrica.
Historia clínica y exploración física
Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Como antecedentes médicos de interés, presentaba polineuropatía desmielinizante tipo CANOMAD (Chronic Ataxic Neuropathy, Ophthalmoplegia, M-protein, Agglutination, Disialosyl antibodies) con afectación oculomotora diagnosticada 15 meses antes. Estaba ingresada en el Servicio de Neurología por una recidiva de polineuropatía desmielinizante aguda, y durante el tratamiento realizado mediante infusión de inmunoglobulinas, la paciente comenzó con dolor centrotorácico, acompañado de cortejo vegetativo y disnea.
Pruebas complementarias
Se realizó ECG que evidenció ritmo sinusal a 120 lpm, QRS estrecho, elevación del segmento ST máximo de 12 mm en precordiales, I, aVL, II, III y aVF, con descenso especular en aVR y QT corregido normal. Se decidió realizar coronariografía urgente en la que se observaron coronarias sin lesiones significativas. Por ventriculografía, se demostró acinesia de todo el casquete apical y se descartó la presencia de obstrucción intraventricular.
Evolución
Tras el diagnóstico y la realización de la coronariografía, la paciente ingresó en la unidad de cuidados agudos cardiológicos para monitorización. Posteriormente, presentó dos nuevos episodios de elevación del segmento ST que requirieron la reevaluación de las arterias coronarias con un estudio ampliado. El último episodio de reelevación del segmento ST anterior se acompañó de parada cardiorrespiratoria por taquicardia ventricular sostenida. Tras éste, fue preciso iniciar soporte con fármacos vasoactivos.
Diagnóstico
Miocardiopatía de estrés: síndrome de takotsubo.
Discusión y conclusiones
El síndrome de takotsubo se caracteriza por una disfunción ventricular transitoria; comparte características comunes con el síndrome coronario agudo en cuanto a la sintomatología en el momento de presentación, las alteraciones electrocardiográficas, la elevación de marcadores de daño miocárdico y la mortalidad hospitalaria, que es comparable con el infarto agudo de miocardio, pero sería mejor clasificarlo como injuria miocárdica. Entre los desencadenantes más frecuentes de esta patología, se encuentran el estrés emocional y el estrés físico. Se consideran como factores de riesgo predisponentes, factores de carácter genético y hormonal. Además, hay una alta prevalencia de patología neurológica y psiquiátrica en pacientes con síndrome de takotsubo, y está descrito tras ictus, hemorragia subaracnoidea y convulsiones.
Bibliografía
1. Scantlebury DC, Prasad A. Diagnosis of takotsubo cardiomyopathy. Circ J. 2014; 78(9): 2129-2139. doi: 10.1253/circj.cj-14-0859.
2. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. Eur Heart J. 2018; 39(22): 2032-2046. doi: 10.1093/eurheartj/ehy076.
3. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2): 119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
4. Martins RP, Barbarot N, Coquerel N, Baruteau AE, Kolev I, Vérin M. Takotsubo cardiomyopathy associated with Guillain-Barré syndrome: a differential diagnosis from dysautonomia not to be missed. J Neurol Sci. 2010 Apr 15; 291(1-2): 100-102. doi: 10.1016/j.jns.2010.01.005.
5. Gautier P, Ravan R, Najjar M, Belhakem A, Ferrier N, Marcaggi X, et al. Tako-tsubo syndrome during normal human immunoglobulin perfusion. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2011; 60(5): 290-295. doi: 10.1016/j.ancard.2011.08.003.
6. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): diagnostic workup, outcome, and management. Eur Heart J. 2018; 39(22): 2047-2062. doi: 10.1093/eurheartj/ehy077.
7. Xu Z, Li Q, Liu R, Li Y. Very early recurrence of takotsubo syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Jan; 19(1): 93-97. doi: 10.1111/anec.12073.
8. Pelliccia F, Pasceri V, Patti G, Tanzilli G, Speciale G, Gaudio C, Camici PG. Long-Term prognosis and outcome predictors in takotsubo syndrome: a systematic review and meta-regression study. JACC Heart Fail. 2019 Feb; 7(2): 143-154. doi: 10.1016/j.jchf.2018.10.009. | reccmi |
Adecuación del esfuerzo terapéutico en varón de 83 años que acude por hematuria
Resumen
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es un término médico que no está exento de polémica. Algunos autores defienden que la limitación es una expresión que podría considerarse peyorativa y creen que sería más apropiado hablar de “ajuste”, para evitar connotaciones “negativas” con respecto a la atención al paciente. No se trata de “dejar de actuar”, sino de adoptar una actitud proactiva que incluye agregar o modificar medidas de acuerdo con los objetivos terapéuticos del momento.
Historia clínica
Varón de 83 años que ingresó en Medicina Interna por hematuria, en seguimiento por la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA). Antecedentes de enfermedad renal crónica, creatinina basal 2,5 mg/dl y aclaramiento de creatinina 20 ml/min, hiperuricemia, gastritis crónica antral, accidente cerebrovascular hace 4 años de arteria cerebral media derecha, adenocarcinoma de próstata Gleason 7 con prostatectomía en 2005 y radioterapia, carcinoma vesical localmente avanzado T4bN0M0, nefroureterectomía izquierda y RTU vesical en varias ocasiones, la última en febrero de 2019, radioterapia paliativa en la misma fecha, portador de sonda vesical permanente con lavados.
Evolución
Se iniciaron lavados vesicales. Al día siguiente, mostraba hemoglobina 7,8 g/dl y se decidió transfusión de dos concentrados de hematíes, oxibutinina por presentar espasmos vesicales, malestar intenso y sensación de sufrimiento; se pautó analgesia con mórficos y se detuvo la realización de embolectomía arterial.
Discusión y conclusiones
Durante el quehacer médico, se presentan situaciones en las que el tratamiento que se indica a un paciente no hace más que alargar su agonía y sufrimiento, en vez de ayudar a su recuperación. Es aquí donde aparece la disyuntiva de seguir o no seguir tratando. La peculiaridad de este caso es que es bastante frecuente en los servicios de Medicina Interna, y no así en Cuidados Intensivos. Engloba varios aspectos, como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), el no encarnizamiento terapéutico y la evitación de tratamientos fútiles. Todo ello se encuadra en el término que mejor describe la conducta que hay que seguir: adecuación del esfuerzo terapéutico.
Bibliografía
1. Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitación del esfuerzo terapéutico. Rev Clin Esp. 2012 Mar; 212(3): 134-140. doi: 10.1016/j.rce.2011.04.016.
2. Gracia D. Salir de la vida. En: Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Gracia D (editor). Madrid. Triacastela, 2004.
3. Gracia D. Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. Deliberación moral: el método de la Ética. Med Clin (Barc). 2001 Jun 9; 117(1): 18-23.
4. Sulmasy DP, Hughes MT, Thompson RE, Astrow AB, Terry PB, Kub J, et al. How would terminally ill patients have others make decisions for them in the event of decisional incapacity? A longitudinal study. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(12): 1981-1988. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01473.x.
5. Karlawish JH, Quill T, Meier DE. A consensus-based approach to providing palliative care to patients who lack decision-making capacity. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med. 1999; 130(10): 835-840. doi: 10.7326/0003-4819-130-10-199905180-00018.
6. Casarett D, Kapo J, Caplan A. Appropriate use of artificial nutrition and hydration, fundamental principles and recommendations. N Engl J Med. 2005; 353(24): 2607-2612. doi: 10.1056/NEJMsb052907.
7. Sabatino CP. Survey of state EMS-DNR laws and protocols. J Law Med Ethics. 1999; 27(4): 297-315. doi: 10.1111/j.1748-720x.1999.tb01465.x.
8. Snyder Sulmasy L, Mueller PS; Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians. Ethics and the legalization of physician-assisted suicide: an American College of Physicians Position Paper. Ann Intern Med. 2017; 167(8): 576-578. doi: 10.7326/M17-0938. | reccmi |
Tuberculosis mamaria en paciente inmunocompetente
Caso clínico
Mujer de 31 años, con gestación de 32 semanas. Sin antecedentes clínicos ni epidemiológicos de interés. Acudió a la consulta con tiempo de enfermedad de 3 meses caracterizado por fiebre vespertina y diaforesis asociado a induración en mama izquierda. Acudió a un médico particular a la tercera semana de haber iniciado su enfermedad, y le trataron con antibióticos empíricos amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg) durante 3 semanas, con discreta mejoría clínica. Luego de un mes de iniciada su enfermedad, presentó lesiones nodulares, ulcerativas y dolorosas en la piel de la mama, que tendían a confluir y que presentaban secreción serohemática. El dolor fue aliviado significativamente con el drenaje espontáneo de las lesiones.
Examen físico: presión arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 19 rpm, temperatura 37,7 °C, peso 58 kg, talla 156 cm, IMC 23,83. Cardiovascular: ruidos rítmicos, ausencia de soplos. Pulmones: tórax simétrico, móvil a la respiración, ausencia de tirajes. Amplexación de vértices y bases normales, vibraciones vocales pasan sin alteración. Murmullo vesicular: hipoventilación, no ruidos agregados. Mamas: lesiones ulcerosas y exudativas en cuadrante inferior interno de mama izquierda. Abdomen, extremidades y examen neurológico sin alteraciones.
Introducción
La tuberculosis mamaria es una patología que ocurre con relativa frecuencia en nuestro medio. La mayoría de los casos se presenta en adultos jóvenes entre 20-40 años, y es más frecuente en mujeres que en varones. La incidencia en los países latinoamericanos es alrededor del 0,1-0,52%, pero su frecuencia puede ser mayor en países de África y Asia. Los principales factores de riesgo descritos son los estados de inmunosupresión, el embarazo, la lactancia y el contacto cercano con personas afectadas de tuberculosis. Frecuentemente, el diagnóstico se confunde con neoplasia, absceso de mama o mastopatía fibroquística, debido a que ni la clínica ni los estudios de imágenes son específicos.
Puntos destacados
* La tuberculosis mamaria puede presentarse con dolor y signos de flogosis simulando mastitis subaguda, mastopatía fibroquística o carcinoma, conduciendo a un enfoque diagnóstico erróneo.
* Por la baja sensibilidad del cultivo y baciloscopia, es importante utilizar el juicio clínico para el diagnóstico y tratamiento.
Resumen
La tuberculosis mamaria, enfermedad descrita como rara, se presenta con relativa frecuencia en nuestro medio. En el Perú, representa el 2-2,9% del total de tuberculosis extrapulmonares, la mayoría de los casos se presentan en mujeres jóvenes entre 20-40 años con diversos grados de inmunosupresión. Frecuentemente el diagnóstico se confunde con neoplasia, absceso de mama o mastopatía fibroquística debido a la inespecificidad del cuadro clínico y de los estudios de imágenes.
Pruebas complementarias
* Analítica sanguínea: Grupo y factor 0 Rh (+), glucosa 116 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, hemoglobina 10 g/dl, hematocrito 36,4%, VCM 80,9 fl, HCM 28,3 pg, CHCM 27,5 g/dl, leucocitos 15,3 x 103/µl, segmentados 78%, linfocitos 21%, monocitos 11%, plaquetas 450 x 103/ µl. Perfil de coagulación: INR 1,07, fibrinógeno 516 mg/dl (200-400). DHL 103 U/l (50-150). PCR 16,4 mg/l (0-10).
* Ultrasonografía: Signos de proceso inflamatorio con múltiples nódulos hiperecogénicos de aproximadamente 1,4 cm. Con dos imágenes hipoecogénicas trabeculadas, de bordes irregulares, compatibles con carcinoma de mama, a descartar etiología tuberculosa.
* Estudio patológico de biopsia incisional: Ausencia de atipia celular. Se observa un conducto lactífero, y hacia el lado derecho se muestra una célula gigante tipo Langhans, por debajo de la cual se observa un granuloma rodeado por gran cantidad de linfocitos. Se muestra la coloración con Ziehll-Neelsen, donde se observan abundantes microorganismos ácido-alcohol-resistentes.
Evolución
Después de 45 días de tratamiento específico, las lesiones mejoraron paulatinamente, con disminución de la secreción purulenta, iniciándose el proceso de cicatrización a partir del cuarto mes de tratamiento. La paciente culminó el tratamiento indicado durante 6 meses con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, observándose una mejoría notable, y presentando una gran macula hipopigmentada secuelar al finalizar el tratamiento.
Diagnóstico
Se realizaron estudios de secreción y biopsia incisional de las lesiones. El diagnóstico fue histopatológico: tuberculosis mamaria.
Discusión y conclusiones
La tuberculosis mamaria es una enfermedad infrecuente, con una incidencia menor del 0,1% de las patologías mamarias en zonas endémicas. En el Perú, la incidencia es del 2-2,9% del total de tuberculosis extrapulmonar. Debido a la alta incidencia de tuberculosis a nivel nacional (alrededor de 85/100.000 habitantes), la tuberculosis secundaria seguirá siendo una patología existente, aunque inusual, pero relevante a la hora del diagnóstico. Se menciona que es cinco veces menos frecuente que el carcinoma de mama y muchas veces el diagnóstico es erróneo.
La forma más frecuente de presentación es la de una masa solitaria situada en el cuadrante central o superoexterno de la mama, probablemente, por la diseminación linfática retrograda desde los ganglios axilares hacia la mama. La tuberculosis mamaria puede simular carcinoma de mama, y es usual que se adhiera a los planos profundos o, incluso, a la pared del tórax. El cuadro clínico se inicia con aparición de nódulos y eritema de la glándula mamaria erróneamente diagnosticado como mastitis, posteriormente presenta ulceraciones superficiales y exudativas, alrededor del 25% se fistulizan y únicamente el 4% presentan síntomas constitucionales.
La tuberculosis mamaria debe sospecharse en toda mastitis que no mejora con antibióticos comunes dentro de un mes. El diagnóstico diferencial va desde un absceso hasta un carcinoma de la mama. Esta patología es frecuente en mujeres jóvenes que están o estuvieron lactando, multíparas y con inmunosupresión, especialmente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), malignidades y diabetes mellitus.
La mayoría de las veces, la tuberculosis mamaria se presenta en ausencia de enfermedad tuberculosa activa, infrecuentemente puede coexistir con tuberculosis pulmonar activa, en cuyo caso se facilita el diagnóstico por la existencia de un cortejo sintomático florido. Los estudios de imágenes ayudan en la definición de la extensión de la lesión, pero son inespecíficos. Incluso, hay dificultad para distinguir las principales formas clínicas: forma nodular, forma difusa o diseminada, forma esclerosante, mastitis obliterante y mastitis tuberculosa miliar aguda. Los hallazgos ultrasonográficos se caracterizan por la existencia de nódulos hipoecoicos con ecos en su interior, adenopatías axilares, tractos fistulosos y abscesos e hipervascularizacion en ecografía Doppler.
Para el diagnóstico, el cultivo bacteriológico del tejido mamario, obtenido por biopsia con aspiración con aguja fina, se considera el diagnóstico estándar, pero el método exige más de 10.000 bacilos/ml en el frotis y sólo logran aislarse microorganismos en el 25% de los casos, identificándose los bacilos ácido-resistentes sólo en el 12% de los pacientes. Por eso, se recomienda tener en cuenta los hallazgos anatomopatológicos de granulomas caseosos del tejido mamario como elemento suficiente para el diagnóstico. Esta recomendación se sustenta en la investigación retrospectiva de 13 años de seguimiento realizada en Reino Unido por McGuire et al., que reportaron 47 casos de tuberculosis mamaria. Los estudios histológicos encontraron granulomas compatibles con tuberculosis en el 58% de los casos y aislaron Mycobacterium tuberculosis únicamente en el 6% de los casos.
Concluimos que, ante la presencia de cualquier alteración morfológica de la mama acompañada de dolor y flogosis de naturaleza crónica, evolución tórpida y con nula respuesta a antibioterapia convencional, debe sospecharse tuberculosis mamaria, más aún si presenta lesiones ulceroexudativas que tienden a fistulizarse. El diagnóstico diferencial deberá plantearse con actinomicosis y carcinoma de mama. Debido a la baja sensibilidad del cultivo y baciloscopia para aislar Mycobacterium tuberculosis, se debe usar el juicio clínico para iniciar el tratamiento, siendo válida la prueba terapéutica, en casos de alta sospecha de la enfermedad.
Bibliografía
1. Gonzales-Muro DJ, Campos-Siccha G, Ramírez-Gutiérrez R. Características clínicas de la tuberculosis mamaria en pacientes atendidas en un servicio de ginecoobstetricia 2002-2011. Rev Per Ginecol obstet. 2013; 59(2): 107-114. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322013000200005&lng=es
2. Rubio E, Reguero M, Fraile G, Gonzales J, Pérez J. Tuberculosis mamaria. Clin Invest Gin Obst. 2009; 36(3): 107-110. doi: 10.1016/j.gine.2008.03.006.
3. Lin T, Chi S, Liu J, Chou F. Tuberculosis of the breast: 10 years’ experience in one institution. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14(6): 758-763.
4. Cuervo S, Bonilla D, Murcia M, Hernández J, Gómez J. Mastitis tuberculosa. Biomédica. 2013; 33: 36-41. doi: 10.1590/S0120-41572013000100005.
5. Adeiza MA, Yusuf R, Liman AA, Abur P, Bello F, Abba AA. Tuberculosis of the breast: an initial presentation of the metabolic syndrome with type 2 diabetes mellitus in a young nigerian woman. Case Rep Infect Dis. 2016: 5485862. doi: 10.1155/2016/5485862.
6. Bazi-Fontes F, Zanetti G, Marchiori E. Tuberculosis pulmonar y mamaria: una asociación inusual. Arch Bronconeumol. Nov 2015; 51(11): 598-599. doi: 10.1016/j.arbres.2015.05.014.
7. Soto C, Vizcaíno I, Isarria S, Pastor MR. Tuberculosis mamaria. Descripción de los hallazgos de imagen en dos pacientes. Radiología. 2008; 50(6): 518-521.
8. Sánchez-Miño J, Ortiz-Rodríguez A, García-Orozco L, Venegas-Mera B, Yépez-Yerovi F, Escalona-Rabaza M. Tuberculosis de mama: reporte de un caso. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2018; 35(2): 333-337. doi: 10.17843/rpmesp.2018.352.3131.
9. McGuire E, Carey L, Tiberi S, Rahman A, Jayasekera N, White V, et al. Breast tuberculosis in East London: a 13-year retrospective observational study. Breast J. 2020; 26(2): 235-239. doi: 10.1111/tbj.13517. | reccmi |
Abscesos hepáticos múltiples y endocarditis infecciosa causada por Streptococcus intermedius tras infección dentaria
Streptococcus anginosus es un subgrupo de Streptococcus viridans que consta de tres especies estreptocócicas distintas: Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius y Streptococcus constellatus. Los organismos son flora normal de la cavidad oral humana y del tracto gastrointestinal, con la capacidad de causar infección sistémica. La capacidad de causar abscesos es una característica única del grupo de Streptococcus anginosus que distingue a estos estreptococos de otros estreptococos patógenos.
Streptococcus intermedius ha sido relacionado con abscesos hepáticos en el contexto de infecciones dentarias, tumores intestinales y colorrectales. La endocarditis causada por este microorganismo es una complicación muy rara y la bibliografía existente sobre ello es escasa.
Presentamos el caso de un varón de 60 años que acudió a Urgencias por fiebre y dolor abdominal de 1 semana de evolución. Se realizó TC abdominal que objetivó lesiones hepáticas sugestivas de metástasis y en hemocultivos se aisló Streptococcus intermedius. Se realizó estudio ecocardiográfico y el paciente fue diagnosticado de endocarditis.
Al llegar a Urgencias, se encontraba consciente y orientado, con regular estado general. Tensión arterial 110/76 mmHg, tendente a la taquicardia, saturando al 88% basal. Boca séptica. Los ruidos cardíacos eran rítmicos sin soplos, a la auscultación pulmonar destacaban crepitantes húmedos bibasales. Abdomen globuloso, blando, depresible, no doloroso, sin semiología ascítica, no se palpaban masas ni megalias. Sin edemas en miembros inferiores. Pulsos presentes y simétricos.
Inicialmente, ante la presencia de hipoxemia, taquicardia sinusal mantenida, patrón S1Q3T3 electrocardiográfico y dímero D de 6.880 ng/ml, se realizó angio-TC pulmonar que descartó la existencia de tromboembolismo pulmonar. En cortes inferiores de dicha prueba, se objetivaron lesiones hepáticas hipodensas múltiples mal definidas sugestivas de afectación metastásica difusa, por lo que ingresó para estudio en Medicina Interna.
La radiografía simple de tórax no presentaba hallazgos patológicos. Se realizó TC abdominopélvica que objetivó la presencia de más de 60 lesiones hepáticas de aspecto quístico complejo y en la que no se detectó presencia de enfermedad neoplásica primaria. Se solicitó analítica con serología infecciosa, marcadores tumorales, hemocultivos y colonoscopia.
Paralelamente a la búsqueda del tumor primario, y ante la persistencia del cuadro febril durante el ingreso a pesar de antibioterapia empírica con levofloxacino, se decidió la realización de biopsia con aguja gruesa de las lesiones hepáticas, extrayéndose un material purulento donde creció Streptococcus intermedius, que también lo hizo en la primera tanda de hemocultivos. Ante estos resultados microbiológicos, se realizó ecocardiograma transesofágico, donde se objetivó pequeña masa (7 x 3 mm) móvil sobre el velo anterior de la válvula mitral, y fue diagnosticado de endocarditis aguda.
Debido al aislamiento de germen, se inició antibioterapia dirigida y el paciente presentó mejoría clínica y defervescencia del cuadro febril en 72 horas. Posteriormente, se interconsultó al Servicio de Cirugía Maxilofacial, que realizó exodoncia por periodontitis y periimplantitis. El paciente fue trasladado al Servicio de Cardiología para completar tratamiento antibiótico y su seguimiento.
Discusión
Streptococcus anginosus corresponde a un grupo de cocos grampositivos dispuestos en cadena. Los estudios genéticos y fenotípicos demuestran claramente que el grupo está formado por tres especies diferentes: Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus y Streptococcus anginosus. Forman parte de la flora normal de cavidad oral, tracto gastrointestinal y genitourinario. Desde el punto de vista clínico, este grupo se ha caracterizado durante mucho tiempo por su propensión a causar infecciones piógenas invasivas, lo que lo diferencia fácilmente de otros estreptococos viridans.
La presencia de bacteriemia debida a miembros del grupo de Streptococcus anginosus debe impulsar la consideración de infección abdominal oculta, infección supurativa focal distante y endocarditis infecciosa, por lo que es importante la realización de pruebas de imagen en búsqueda del foco infeccioso.
La ecocardiografía, ya sea transtorácica o transesofágica, es la técnica de elección para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa y tiene un papel esencial en el manejo y la monitorización de estos pacientes para descartar complicaciones y la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de infecciones por Streptococcus anginosus consiste en el drenaje de los abscesos (si están presentes) y terapia antimicrobiana, que puede ser prolongada si hay múltiples abscesos pequeños que no puedan ser drenados. La ceftriaxona es el agente preferido a dosis de 2 g/día.
Bibliografía
1. Gossling J. Occurrence and pathogenicity of the Streptococcus milleri group. Rev Infect Dis. 1988; 10(2): 257-285. doi: 10.1093/clinids/10.2.257.
2. Akuzawa N, Hatori T, Kitahara Y, Kurabayashi M. Multiple liver abscesses and bacteremia caused by Streptococcus constellatus infection: a case report. Clin Case Rep. 2016; 5(1): 69-74. doi: 10.1002/ccr3.774.
3. Neumayr A, Kubitz R, Bode JG, Bilk B, Häussinger D. Multiple liver abscesses with isolation of Streptococcus intermedius related to a pyogenic dental infection in an immuno-competent patient. Eur J Med Res. 2010; 15: 319-322. doi: 10.1186/2047-783x-15-7-319.
4. Benou C, Walter BM, Schlitter MA, Wilhelm D, Neu B, Schmid RM. Gastrointestinal stromal tumor as entry port for S. intermedius causing bacteremia and multiple liver abscesses. Case report and review of literature. Z Gastroenterol. 2016; 54(3): 245-249. doi: 10.1055/s-0042-100628.
5. Masood U, Sharma A, Lowe D, Khan R, Manocha D. Colorectal cancer associated with Streptococcus anginosus bacteremia and liver abscesses. Case Rep Gastroenterol. 2016; 10(3): 769-774. doi: 10.1159/000452757.
6. Tran MP, Caldwell-McMillan M, Khalife W, Young VB. Streptococcus intermedius causing infective endocarditis and abscesses: a report of three cases and review of the literature. BMC Infect Dis. 2008; 8: 154. doi: 10.1186/1471-2334-8-154.
7. Bert F, Bariou-Lancelin M, Lambert-Zechovsky N. Clinical significance of bacteremia involving the "Streptococcus milleri" group: 51 cases and review. Clin Infect Dis. 1998; 27(2): 385-387. doi: 10.1086/514658. | reccmi |
Disfunción hipofisaria en relación con linfoma cerebral primario
Historia clínica
Varón de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna por clínica de astenia intensa, inestabilidad de la marcha y cefalea opresiva de predominio frontal, asociada a náuseas y vómitos, de 7 días de evolución.
En la exploración física, destacó: tensión arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca 90 lpm, SatO2 97%, afebril. Se encontraba en un aceptable estado general, consciente y orientado en las tres esferas, bien hidratado, nutrido y perfundido, normocoloreado. A la auscultación cardiopulmonar, rítmico, sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Abdomen anodino. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Neurológicamente, pupilas poco valorables tras cirugía de cataratas, pares craneales sin alteraciones, lenguaje preservado, fuerza 5/5, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, sensibilidad táctil sin alteraciones, no dismetría ni disdiadococinesia, Romberg dudoso, marcha con aumento de la base de sustentación, sin signos meníngeos.
Introducción
La asociación entre panhipopituitarismo (PH) y diabetes insípida central (DIC) implica un compromiso importante a nivel hipotálamo-hipofisario, explicado por enfermedades autoinmunes, infecciosas, infiltrativas y/o neoplásicas. El abordaje de estas alteraciones endocrinas no sólo supone la sustitución hormonal necesaria, sino que merece un estudio exhaustivo con la finalidad de realizar un diagnóstico preciso y definitivo.
Puntos destacados
* El linfoma cerebral primario debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones hipotálamo-hipofisarias.
* Al diagnosticar dichas lesiones, es importante evaluar el eje hipotálamo-hipofisario para identificar posibles déficits hormonales e iniciar tratamiento sustitutivo lo más precozmente posible.
* La supervivencia de los pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central suele verse comprometida debido a que, generalmente, el diagnóstico y el tratamiento médico se realizan de forma tardía.
Resumen
El linfoma primario del sistema nervioso central, además de manifestarse a través de síntomas neurológicos secundarios a efecto masa, si se localiza en la región hipotálamo-hipofisaria, puede presentarse con clínica de disfunción hormonal. Se presenta el caso de un varón de 74 años con factores de riesgo cardiovascular que consultó por astenia, inestabilidad y cefalea. El estudio radiológico reveló una masa hipotalámica que, tras realizar biopsia, concluyó en un linfoma B difuso, y el estudio funcional mostró un panhipopituitarismo. Se instauró tratamiento hormonal sustitutivo y quimioterápico con tórpida evolución de la patología cerebral.
Se realizó resonancia magnética (RM) cerebral que reveló una masa hipotalámica de 2 x 1,5 cm, isointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce homogéneo tras gadolinio, que afectaba a todas las estructuras hipotalámicas y tallo infundibular, sin infiltración del quiasma óptico y focos de diseminación subependimaria en tercer y cuarto ventrículo.
Se inició tratamiento con dexametasona 4 mg/8 h y se hizo una biopsia tumoral, con resultado de linfoma B difuso de células grandes, tipo centrogerminal con doble expresión para BCL2 intenso y c-MYC.
El estudio funcional, bajo tratamiento con dexametasona, mostró: TSH 0,10 µU/ml (0,27-4,2), T4L 0,88 ng/dl (0,93-1,7), T3L 1,11 pg/ml (2,0-4,4), prolactina 47,8 ng/ml (4,0-15,2), FSH 0,5 mUI/ml (1,5-12,4), LH < 0,3 mUI/ml (1,7-8,6), testosterona total < 0,025 ng/ml (1,93-7,4), GH 0,4 ng/ml (< 3,0), IgF1 55,4 ng/ml (35,1-216), ACTH < 5 pg/ml (< 46), cortisol 1,1 µg/dl (3,7-19,4).
Ante el diagnóstico de hipotiroidismo central, hipogonadismo hipogonadotropo, probable insuficiencia suprarrenal secundaria e hiperprolactinemia leve, se inició tratamiento sustitutivo con levotiroxina e hidrocortisona, tras finalizar dexametasona en pauta descendente.
El paciente recibió tratamiento quimioterápico según esquema MCP (metotrexato, lomustina y procarbacina). Tras el primer ciclo, la RM evidenció respuesta parcial, pero 3 semanas después de haber recibido un segundo ciclo de quimioterapia, ingresó en el Servicio de Hematología por episodio de pielonefritis aguda.
Durante dicho ingreso, comenzó con clínica de poliuria (diuresis 4-5 l/día) y polidipsia, evidenciándose cifras de sodio de 152 mEq/l (135-145), osmolalidad sérica de 320 mOsm/kg (280-300) y osmolalidad urinaria baja (89 mOsm/kg), hallazgos compatibles con diabetes insípida, que se corroboró en vista de la buena respuesta a desmopresina. Este diagnóstico hizo sospechar una progresión de su patología hematológica de base, la cual se confirmó radiológicamente.
Discusión y conclusiones
Las lesiones de la región hipotalámo-hipofisaria a menudo se presentan con síntomas neurológicos secundarios al efecto masa, exceso o deficiencia hormonal o como un hallazgo radiológico incidental. Las causas incluyen patologías del desarrollo, autoinmunes, infecciosas, infiltrativas y malignas.
El linfoma cerebral primario es una neoplasia maligna primaria rara del SNC que comprende el 0,85-2,0% de todos los tumores cerebrales primarios y el 0,2-2,0% de los linfomas malignos. La lesión se localiza comúnmente en la región periventricular, especialmente alrededor de los ventrículos laterales.
La presencia de un estado de inmunosupresión (congénito y/o adquirido) es el principal factor de riesgo relacionado con el desarrollo de esta neoplasia, típicamente es una entidad en la que no suele evidenciarse la formación tumoral característica de muchas otras neoplasias, hecho que retrasa en innumerables ocasiones el diagnóstico y tratamiento oportuno de este tipo de linfoma, afectando de manera significativa la supervivencia de los pacientes.
La edad de presentación del linfoma cerebral primario oscila entre los 45-70 años, con una edad media al momento del diagnóstico de 50 años aproximadamente.
Los hallazgos en la RM del linfoma cerebral primario son lesiones en masa que varían de iso a hipointensas en imágenes ponderadas en T1, y en T2 tienden a tener un fuerte aumento homogéneo después de la administración de contraste, especialmente en pacientes inmunocompetentes.
El panhipopituitarismo hace referencia a la deficiencia global de la función de la adenohipófisis. La diabetes insípida central no está contemplada en la definición de panhipopituitarismo y su asociación simultánea implica la destrucción o degeneración de las neuronas localizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular a nivel hipotalámico, es decir, un compromiso más extenso; dicha asociación de panhipopituitarismo y diabetes insípida se ha reportado en el 27% de los casos de linfoma cerebral primario.
Las opciones de tratamiento para el linfoma cerebral primario incluyen corticoesteroides, quimioterapia y radiación. La resección del linfoma no es una opción de tratamiento viable, excepto en aquellos con hernia cerebral debido al efecto de la masa.
Aunque el linfoma cerebral primario es un tumor cerebral potencialmente curable en un paciente inmunocompetente, el pronóstico continúa siendo poco favorable, con tiempos de supervivencia que oscilan entre 15-45 meses en aquellos pacientes que reciben tratamiento, lo cual puede deberse tanto a la agresividad per se de esta neoplasia, como al diagnóstico tardío.
Para concluir, es importante una adecuada sospecha clínica con el fin de establecer y planificar el tratamiento adecuado temprano que condicionará la evolución de este tipo de pacientes y su pronóstico.
Bibliografía
1. Sam S, Molitch ME. The pituitary mass: diagnosis and management. Rev Endocr Metab Disord. 2005; 6(1): 55-62. doi: 10.1007/s11154-005-5225-z.
2. Tanki HN, Malik KN, Makhdoomi R, Feroz S, Ramzan AU. Primary hypothalamic lymphoma in an adult male: a case report and literature review. Oman Med J. 2018; 33(4): 346-351. doi: 10.5001/omj.2018.63.
3. Cote TR, Manns A, Hardy CR, Yellin FJ, Hartge P. Epidemiology of brain lymphoma among people with or without acquired immunodeficiency syndrome. AIDS/Cancer Study Group. J Natl Cancer Inst. 1996; 88(10): 675-679. doi: 10.1093/jnci/88.10.675.
4. Akhtar S, Cheesman E, Jude EB. SIADH and partial hypopituitarism in a patient with intravascular large B-cell lymphoma: a rare cause of a common presentation. BMJ Case Rep. 2013; 2013. pii: bcr2012007147. doi: 10.1136/bcr-2012-007147.
5. Miller DC, Hochberg FH, Harris NL, Gruber ML, Louis DN, Cohen H. Pathology with clinical correlations of primary central nervous system non-Hodgkin's lymphoma. The Massachusetts General Hospital experience 1958-1989. Cancer. 1994; 74(4): 1383-1397. doi: 10.1002/1097-0142(19940815)74:4<1383::aid-cncr2820740432>3.0.co;2-1.
6. Matsuyama J, Ichikawa M, Oikawa T, Sato T, Kishida Y, Oda K, et al. Primary CNS lymphoma arising in the region of the optic nerve presenting as loss of vision: 2 case reports, including a patient with a massive intracerebral hemorrhage. Brain Tumor Pathol. 2014; 31(3): 222-228. doi: 10.1007/s10014-013-0159-8.
7. Giustina A, Gola M, Doga M, Rosei EA. Clinical review 136: primary lymphoma of the pituitary: an emerging clinical entity. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86(10): 4567-4575. doi: 10.1210/jcem.86.10.7909.
8. Gerstner ER, Carson KA, Grossman SA, Batchelor TT. Long-term outcome in PCNSL patients treated with high-dose methotrexate and deferred radiation. Neurology. 2008. 29; 70(5): 401-402. doi: 10.1212/01.wnl.0000300671.37279.0e. | reccmi |
El síndrome de Ehlers-Danlos es un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios del tejido conectivo, relativamente raros, caracterizados por hipermovilidad articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad tisular. Se han descrito un total de 13 subtipos, basados en los hallazgos clínicos y tipos de herencia.
Presentamos el caso de una mujer de 37 años de edad que acudió a Urgencias por dolor centrotorácico opresivo y continuo, de 2 semanas de evolución, que aumentaba con la inspiración y mejoraba con la flexión del tronco. Como antecedentes, presentaba hemoperitoneo masivo tras rotura aneurismática de hilio esplénico en el tercer trimestre de gestación, 4 años antes del episodio actual.
A la exploración, destacaban hiperlaxitud articular llamativa en miembros superiores, de predominio distal, y presencia de múltiples hematomas sin traumatismo previo. El resto de la exploración fue completamente anodina.
Pruebas complementarias
A su llegada a Urgencias, se realizó un electrocardiograma (ECG), donde destacaba una rectificación del segmento ST en cara anterolateral. En la analítica de ingreso, se observó elevación de creatina cinasa (CK) de 1.680 U/l (valores normales: 24-192 U/l) y de troponina T de 224,5 pg/ml (considerándose normal hasta 14 pg/ml en nuestro laboratorio).
El resto de la analítica, incluyendo hemograma, bioquímica y coagulación, estaba dentro de normalidad. Se solicitó serología de virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), rubéola, herpes simple, Coxackie, Echovirus y Parvovirus, con resultado negativo. Serología de sífilis negativa.
Se amplió la analítica con estudio inmunológico básico, incluyendo anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-DNA, anticuerpos anti-ENA (Sm, RNP, Ro, La), fracciones C3, C4 y CH50 del complemento, y determinación del factor reumatoide, todo dentro de la normalidad. Anticuerpos antifosfolípidos (AAF) con resultado normal.
La radiografía de tórax no mostró alteraciones. Asimismo, se realizó a su ingreso un ecocardiograma donde se excluyeron alteraciones importantes.
Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se inició tratamiento antiagregante y anticoagulante y, debido a los hallazgos en pruebas complementarias, se realizó estudio coronariográfico que mostró segmentos aneurismáticos a nivel del tronco coronario izquierdo, la arteria descendente anterior y circunfleja, sin describirse estenosis asociadas.
La presencia de dilataciones aneurismáticas en una paciente joven, sin factores de riesgo cardiovascular, nos planteó realizar un diagnóstico diferencial entre las enfermedades con afectación vascular, como la displasia fibromuscular, el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz o el síndrome de Ehlers-Danlos.
En este sentido, se completó el estudio vascular con angio-tomografía computarizada (angio-TC) aórtica que mostró un aneurisma bilobulado y sacular dependiente de la arteria carótida interna derecha de unos 11 mm de diámetro, así como una marcada reducción del calibre de la arteria carótida interna derecha en su tercio medio de 5 cm de extensión que afectaba al 80% del calibre.
Asimismo, en la angio-TC aórtica se apreciaron aneurismas en otras localizaciones, en la región distal de la arterial pancreática y en la arteria renal derecha. También se realizó angio-TC de coronarias, que confirmó los hallazgos descritos en la coronariografía.
Evolución
La paciente evolucionó favorablemente durante su estancia hospitalaria, sin complicaciones mientras estaba ingresada. Fue valorada por Neurocirugía, decidiéndose la realización de arteriografía terapéutica, identificándose un aneurisma sacular bilobulado en carótida derecha. Tras liberación de stent, se observó una estenosis en la porción media del stent que se remodeló. Se decidió tratamiento conservador para los aneurismas coronarios.
Diagnóstico
El diagnóstico fue síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV o vascular tras confirmación con estudio genético mediante ultrasecuenciación NGS (Next Generation Sequencing) para la detección de una mutación en el gen COL3A1 que codifica la proteína precursora del procolágeno tipo III.
Discusión y conclusiones
En el caso del síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV o vascular, la herencia es autosómica dominante y resulta de mutaciones en el procolágeno tipo III. El 50% de los casos aparece debido a mutaciones de novo. En estos pacientes, la piel es delgada y puede parecer traslúcida con un patrón venoso prominente.
Las anomalías esqueléticas incluyen acrogeria, caracterizada por la falta de grasa subcutánea en las extremidades distales y una apariencia facial particular con ojos prominentes, cara y nariz delgadas, y orejas sin lóbulos. La recesión gingival es común. Se puede ver estatura baja, pero no es típica. Se ha reportado pie zambo en el 12% de los neonatos y el 3% presenta dislocaciones congénitas de cadera.
El tipo vascular es potencialmente mortal, debido al riesgo de rotura vascular o visceral espontánea (como el intestino y el útero grávido). La mortalidad materna durante el embarazo es aproximadamente del 12%, aunque el parto a menudo no tiene complicaciones.
El 80% de estos pacientes experimentan un evento vascular importante antes de los 40 años.
En cuanto a los aneurismas coronarios, son una entidad poco frecuente que puede conducir a infarto de miocardio por trombosis, embolismo y ruptura espontánea. Su incidencia varía entre el 1,5-5%, en las diferentes series de cateterismos cardíacos.
Se definen como la presencia de una dilatación focal en un segmento arterial coronario que sobrepasa 1,5 veces el diámetro de los segmentos coronarios adyacentes normales. Son diagnosticados mediante coronariografía por sospecha de enfermedad coronaria obstructiva.
La angiografía coronaria es el método más utilizado para el diagnóstico de los aneurismas coronarios. Sin embargo, se están utilizando métodos menos invasivos para la evaluación diagnóstica y el seguimiento de dichos aneurismas, como la TC multicorte, que puede proporcionar información con respecto a tamaño, forma, localización, número y presencia de calcificación.
Para los aneurismas sin estenosis asociadas, el tratamiento conservador con antiagregación y anticoagulación oral de forma indefinida, junto con un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular, es una de las opciones más mencionadas en la literatura.
La ruptura arterial puede afectar a las arterias ilíacas, esplénicas, renales o a la aorta. Los aneurismas preexistentes rara vez se detectan antes de una ruptura. El diagnóstico se basa en las imágenes obtenidas por técnicas no invasivas y en la identificación de una mutación en el gen COL3A1 que codifica la proteína precursora del procolágeno tipo III.
Presentamos un caso clínico de dolor torácico de etiología poco frecuente. Es importante la identificación precoz de estos enfermos y de las familias con síndrome de Ehlers-Danlos, en aras de predecir futuras complicaciones con el fin de evitarlas o tratarlas lo antes posible.
El síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV es poco común y, en parte debido a su rareza, el diagnóstico, a menudo, se realiza sólo después de una complicación catastrófica o en un examen post mortem.
La presencia de aneurismas en diferentes localizaciones, unido a los hallazgos en la exploración física como la hiperlaxitud articular, estratificado mediante la escala de Beighton, así como la aparición de hematomas frecuentes, nos hizo sospechar en una enfermedad del colágeno, concretamente la enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV o vascular.
Se remitió a la paciente a la Unidad de Genética, confirmándose la mutación para dicha patología en el gen COL3A1.
Bibliografía
1. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet. 1998; 77: 31. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(19980428)77:1<31::aid-ajmg8>3.0.co;2-o.
2. Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome). Am J Med Genet A. 2009; 149A(11): 2368-2370. doi: 10.1002/ajmg.a.33070.
3. Byers PH. Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. 1999 Sep 2 [Updated 2019 Feb 21]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA). University of Washington, Seattle; 1993-2020.
4. Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017; 175(1): 8-26. doi: 10.1002/ajmg.c.31552.
5. Sokmen G, Tuncer C, Sokmen A, Suner A. Clinical and angiographic features of large left main coronary artery aneurysms. Int J Cardiol. 2008; 123(2): 79-83. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.01.054.
6. Hawkins JW, Vacek JL, Smith GS. Massive aneurysm of the left main coronary artery. Am Heart J. 1990; 119: 1406-1408.
7. Burns CA, Cowley MJ, Wechsler AS, Vetrovec GW. Coronary aneurysms: a case report and review. Cathet Cardiovasc Diagn. 1992; 27(2): 106-112. doi: 10.1002/ccd.1810270205.
8. Lin TY, Chiu KM, Shieh JS, Chu SH. Surgical treatment of left main coronary artery aneurysm: a case report. Circ J. 2009; 73(4): 770-771. doi: 10.1253/circj.cj-08-0114.
9. Topaz O, DiSciascio G, Cowley MJ, Goudreau E, Soffer A, Nath A, et al. Angiographic features of left main coronary artery aneurysms. Am J Cardiol. 1991; 67(13): 1139-1142. doi: 10.1016/0002-9149(91)90881-k.
10. Perdu J, Boutouyrie P, Lahlou-Laforêt K, Khau Van Kien P, Denarié N, Mousseaux E, et al. Vascular Ehlers-Danlos syndrome. Presse Med. 2006; 35(12 Pt 2): 1864-1875. doi: 10.1016/s0755-4982(06)74919-3. | reccmi |
Miopatía secundaria a insuficiencia suprarrenal en paciente con síndrome de la silla turca vacía
Historia clínica
Mujer de 21 años remitida a consulta para estudio de miopatía. Entre sus antecedentes, destacaban tabaquismo, historia de migraña y menstruaciones irregulares, con estudio normal por parte de Ginecología. No tomaba medicamentos ni productos de parafarmacia. La paciente refería cuadro de astenia y debilidad progresiva de predominio en miembros inferiores de un año y medio de evolución, con dificultad para levantarse de la silla y subir las escaleras. Refería, además, pérdida ponderal involuntaria, no cuantificada. En la exploración física, destacaba debilidad proximal en miembros inferiores a la maniobra de Gowers e hiporreflexia patelar bilateral, sin otras alteraciones. No hiperpigmentación cutánea.
Introducción
La silla turca vacía es una entidad radiológica que suele detectarse de forma casual al realizar una prueba de neuroimagen. Sin embargo, en ocasiones, puede asociar diferentes manifestaciones clínicas, entre ellas, déficits hormonales, y es entonces cuando hablamos de síndrome de la silla turca vacía.
A continuación, presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria en relación con un síndrome de la silla turca vacía.
Puntos destacados
* El interés del caso clínico reside en la excepcionalidad, al confluir varios aspectos atípicos en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria, como son el debut en forma de miopatía, la presencia de anticuerpos anticélulas suprarrenales y el diagnóstico de síndrome de la silla turca vacía.
Resumen
Mujer de 21 años que consultó por astenia y debilidad proximal en miembros inferiores, presentando cifras de CPK elevadas en la analítica y electromiograma con signos de miopatía. En el estudio de la misma, se diagnosticó a la paciente de insuficiencia suprarrenal secundaria en relación con un síndrome de la silla turca vacía. Como hallazgo atípico, destacaba la presencia de anticuerpos anticélulas suprarrenales positivos. Tras instaurar tratamiento con hidroaltesona oral, se objetivó mejoría progresiva hasta la resolución completa del cuadro clínico, con normalización de las cifras de CPK y del estudio electromiográfico.
Pruebas complementarias
Aportó una analítica de otro centro en la que presentaba CPK 510 U/l (≤ 190), resonancia magnética (RM) de columna sin signos de compresión radicular, y RM craneal sin hallazgos relevantes. Por último, estudio de enfermedad de Pompe, patología mitocondrial y metabolopatías con biopsia muscular negativa.
En nuestro centro, se solicitó una nueva analítica que confirmó cifras de CPK elevadas, presentando además hipotiroidismo subclínico con TSH 7,26 µU/ml (0,55-4,78) y T4 libre 1,07 ng/dl (0,78-2,19), con autoinmunidad tiroidea negativa. Se detectó, además, discreta coagulopatía y déficit leve de proteínas C, S y polifactorial. El resto del estudio era normal, incluyendo bioquímica básica, gasometría, estudio de autoinmunidad y proteinograma.
Se realizó electromiograma/electroneurograma (EMG/ENG) que informó de la presencia de rasgos miopáticos en territorios musculares de las extremidades derechas, tanto a nivel proximal como distal, de intensidad moderada.
Se solicitó también determinación de niveles de cortisol basal, que resultaron muy bajos: 0,3 µg/dl (5-25). Mediante test de Synachten, se confirmó el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (cortisol basal: 0,5 µg/dl; cortisol 30´ tras ACTH: 1,15 µg/dl; cortisol 60´ tras ACTH: 1,38 µg/dl).
Se amplió estudio con determinación de hormonas hipofisarias, objetivándose niveles de corticotropina (ACTH) indetectables, sin otros defectos.
Por otra parte, se detectó la presencia de anticuerpos anticélulas suprarrenales positivos a título 1:40. El resto del estudio de autoinmunidad endocrinológico resultó negativo.
Se completó estudio con tomografía computarizada de abdomen, que no mostró hallazgos patológicos, y RM hipofisaria, en la que se identificó la glándula hipofisaria excavada, cóncava y muy poco desarrollada, con líquido cefalorraquídeo que rellena la región correspondiente, con tallo hipofisario centrado y no comprimido, hallazgos compatibles con el diagnóstico de silla turca vacía (Figura 1).
Evolución
Se inició tratamiento con hidroaltesona oral a dosis de 10 mg en desayuno y 5 mg en cena, con mejoría clínica progresiva hasta la resolución completa del cuadro clínico y ganancia ponderal de 7 kg en las 6-8 semanas posteriores. No precisó rehabilitación física. En EMG/ENG seriados, se confirmó mejoría progresiva en los signos de miopatía hasta la normalización del estudio.
Desde el punto de vista analítico, las cifras de CPK también se normalizaron y se resolvió la coagulopatía (Tabla 1). Se ha realizado RM hipofisaria de control que muestra estabilidad de los hallazgos radiológicos.
Diagnóstico
* Insuficiencia suprarrenal secundaria a síndrome de la silla turca vacía.
* Miopatía y coagulopatía leve secundarias a hipocortisolismo.
Discusión y conclusiones
El déficit de glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal se relaciona con síntomas como astenia o pérdida ponderal, con una prevalencia cercana al 100%, y mialgias en el 6-13% de los pacientes. Normalmente, esto último no se traduce en un patrón de miopatía, pero existen algunas publicaciones que relacionan los estados de hipocortisolismo y déficit de ACTH con contracturas musculares en flexión y elevación de las enzimas musculares en sangre.
En cuanto a la etiología de la insuficiencia suprarrenal, las cifras indetectables de ACTH en plasma confirman un origen central, así como la ausencia de hiperpigmentación cutánea y de alteraciones iónicas, y el hecho de que la paciente no ha precisado tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides.
Los anticuerpos anticélulas suprarrenales sin especificidad no son de utilidad en el diagnóstico de enfermedad de Addison, a diferencia de los anticuerpos dirigidos contra la enzima 21-hidroxilasa, que están presentes en un 85-95% de los pacientes frente al 0,5% de la población sana.
Finalmente, queremos señalar el papel de la silla turca vacía en el desarrollo de la insuficiencia suprarrenal. La silla turca vacía es una descripción radiológica, consecuencia de la herniación de la subaracnoides hacia el interior de la silla y que asocia aplanamiento hipofisario en grado variable.
Bibliografía
1. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet. 2014; 383(9935): 2152-2167. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61684-0.
2. Harbuz V, Bihan H, Salama J, Reach G, Cohen R. Flexion contractures possibly reflect the existence of hypocortisolism: two case reports. J Neurol. 2010; 257(7): 1129-1133. doi: 10.1007/s00415-010-5477-8.
3. Anton E. Hypopituitarism due to primary empty sella and uncommon muscular symptoms. Rheumatol Int. 2012; 32(2): 565-566. doi: 10.1007/s00296-010-1753-2.
4. Calañas-Continente AJ, López-Velasco R, Vega-López O, Vila-Dupla MJ, Alonso-Sánchez N, Rodríguez-García V. Sintomatología neuromuscular como forma de presentación de panhipopituitarismo. Endocrinol Nutr. 2000; 47(1): 31.
5. Hellesen A, Bratlanda E, Husebye ES. Autoimmune Addison’s disease–An update on pathogenesis. Ann Endocrinol (Paris). 2017. doi.org/10.1016/j.ando.2018.03.008.
6. Chiloiro S, Giampietro A, Bianchi A, Tartaglione T, Capobianco A, Anile C, et al. Diagnosis of endocrine disease: primary empty sella: a comprehensive review. Eur J Endocrinol. 2017; 177(6): R275-R285. doi: 10.1530/EJE-17-0505.
7. De Marinis L, Bonadonna S, Bianchi A, Maira G, Giustina A. Primary empty sella. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(9): 5471-5477. doi: 10.1210/jc.2005-0288.
8. Mendonca BB, Osorio MG, Latronico AC, Estefan V, Lo LS, Arnhold IJ. Longitudinal hormonal and pituitary imaging changes in two females with combined pituitary hormone deficiency due to deletion of A301,G302 in the PROP1 gene. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(3): 942-945. doi: 10.1210/jcem.84.3.5537. | reccmi |
Neuropatía por déficit de cobre idiopática, tratada por vía subcutánea
Historia clínica
Varón de 53 años, ex fumador y con válvula aórtica bicúspide. Sin antecedentes familiares de interés. En 2009, se le diagnosticó úlcera gástrica por Helicobacter pylori con erradicación exitosa, pero, desde entonces, presentó despeños diarreicos sin relación con la ingesta que aparecían de forma irregular. Unos meses después, comenzaron calambres y espasmos en miembros inferiores en cualquier posición en reposo, que mejoraban con la actividad, intensificándose por la tarde e interfiriendo en el sueño. Se le diagnosticó síndrome de piernas inquietas, sin mejoría terapéutica.
Posteriormente, en 2011, fue ingresado a raíz de un cuadro agudo febril con mialgias generalizadas, tos, hemoptisis, cefalea, visión oscilante, parestesias en la punta de los dedos de los pies, con sensación de pérdida de memoria y concentración. Se detectaron, como únicos hallazgos exploratorios de interés, hiporreflexia generalizada y nistagmo en la mirada a la derecha, mioclonías en gemelos con marcha normal y fondo de ojo sin anillo de Kayser.
Introducción
El cobre (Cu) es un elemento esencial para el correcto funcionamiento del organismo, sobre todo para el sistema nervioso. Aunque su mecanismo de acción no se conoce completamente, sí se sabe que es un elemento crucial para la acción de las enzimas que intervienen en los procesos del sistema nervioso, como la superóxido dismutasa y la ceruloplasmina.
Puntos destacados
* El déficit de cobre debe estar en nuestra batería diagnóstica por su variable expresión clínica hematológica y neurológica.
* Nuestro caso aporta una opción terapéutica novedosa y más cómoda para el paciente, con buenos resultados y tolerancia sin efectos secundarios.
Resumen
La mieloneuropatía asociada a la deficiencia adquirida de cobre es una rara entidad que ha sido descrita en varias especies y, recientemente, en humanos, con mucha variabilidad en su forma de presentación, habitualmente acompañada de anemia y leucopenia.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
* Hemograma normal con frotis normal. Bioquímica hepática, renal, sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio y ácido úrico normales.
* Cortisol, hormona adrenocorticotropa, parathormona, hormona tiroestimulante, hemoglobina glicosilada, vitamina B12 y fólico normales. Proteograma, cuantificación de inmunoglobulinas normales.
* Cadenas ligeras en sangre y orina de 24 horas normales.
* Radiografía de tórax, abdomen y tomografía computarizada torácica sin hallazgos.
* Fibrobroncoscopia con estudios histológicos, citológicos y lavado bronquioalveolar normales.
* Electroneurograma y electromiograma que demostraron polineuropatía sensitiva leve inespecífica.
* Niveles de plomo, mercurio, aluminio, zinc y arsénico dentro de la normalidad.
* Cuantificación de ácido láctico basal y tras ejercicio normales.
* Niveles de cobre 51 µg/dl (70-140 µg/dl) y ceruloplasmina baja 9,7 mg/dl (20-60 mg/dl). Cupruria en orina de 24 horas repetidamente normal.
Evolución
Ante el diagnóstico de neuropatía por déficit de cobre idiopática y de colitis eosinofílica por leche no IgE mediada, se trató al paciente con cobre, administrado por vía oral, y se suprimió la leche. Mejoró la diarrea, pero no la cupremia ni la clínica neurológica.
Discusión y conclusiones
La neuropatía por déficit de cobre está bien documentada en cuanto a su expresividad clínica, pero no tanto las causas que lo provocan, pues, en un porcentaje de casos no desdeñable, se desconoce la causa de ese déficit.
Bibliografía
1. Kumar N. Copper deficiency myeloneuropathy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA. UpToDate Inc.
2. Urtiaga S, Terrero R, Malumbres M, Pinel A. Mielopatía por déficit de cobre: la gran simuladora. Neurología. 2018; 33(4): 278-281.
3. Schleper B, Stuerenburg HJ. Copper deficiency-associated myelopathy in a 46-year-old woman. J Neurol. 2001; 248(8): 705-706.
4. Koppel BS. Trastornos neurológicos nutricionales y relacionados con el alcohol. En: Goldman L, Schafer AI. Tratado de Medicina Interna, 25 ed. Barcelona. Elsevier, 2017; 2507-2510.
5. Kumar N. Copper deficiency myelopathy (human swayback). Mayo Clin Proc. 2006; 81(10): 371-384.
6. Jaiser SR, Winston GP. Copper deficiency myelopathy. J Neurol. 2010; 257(6): 869-881.
7. Sarkar B, Lingertat-Walsh K, Clarke JT. Copper-histidine therapy for Menkes disease. J Pediatr. 1993; 123(5): 828-830.
8. Kreuder J, Otten A, Fuder H, Tümer Z, Tønnesen T, Horn N, et al. Clinical and biochemical consequences of copper-histidine therapy in Menkes disease. Eur J Pediatr. 1993; 152(10): 828-832. | reccmi |
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una infección de transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis, concretamente por los serovares L1, L2 y L3, siendo el más frecuente L2b. Clínicamente, la enfermedad consta de una serie de fases sucesivas, pudiendo llegar a producir, según el lugar de inoculación, una enfermedad inguinal o un síndrome anorrectal.
La primera fase se produce durante el primer mes postexposición, con la aparición de una pápula indolora en muchas ocasiones inadvertida. La segunda fase tiene lugar unas 2-6 semanas después, con la inflamación de los ganglios regionales, generalmente unilateral y que puede acabar produciendo abscesos. En esta segunda fase, también suelen producirse síntomas sistémicos, como fiebre o artromialgias. En los casos de exposición rectal, también destaca la presencia de proctitis, con otra clínica asociada, como rectorragia o exudados purulentos anales, que obliga al diagnóstico diferencial con otras entidades, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
Esta enfermedad era poco frecuente en Europa a principios del siglo XXI, y la mayoría de casos venían importados del trópico. Desde entonces, la proporción ha aumentado, sobre todo en hombres que mantienen sexo con hombres, entre 35-44 años y, más aún, si son portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Historia clínica
Varón de 46 años con únicos antecedentes de dislipemia y amigdalectomía en la infancia que fue derivado a consultas de Medicina Interna para estudio de una adenopatía a nivel inguinal izquierdo. El paciente refería la aparición de dicha adenopatía unos 4 meses antes, siendo dolorosa a la palpación y acompañándose de sensación distérmica ocasional, sin llegar el paciente a termometrarse. También reconocía hábito asténico durante dichos meses, con pérdida de peso subjetiva no cuantificada, aunque recuperada en las semanas previas a la consulta. Negaba tanto secreciones peneanas o disuria (aunque sí reconocía haber presentado puntualmente dificultad para iniciar la micción), como cambios en hábito intestinal y relaciones sexuales de riesgo.
A la exploración, presentaba constantes en rango, con tensión arterial 111/60 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm y un índice de masa corporal de 30. Consciente y orientado en tres esferas, bien hidratado y perfundido, buena coloración mucocutánea. Destacaba la presencia de una adenopatía a nivel inguinal izquierdo, redondeada y móvil, de 1 cm de tamaño aproximadamente, y dolorosa al roce.
Pruebas complementarias
A su llegada a consultas, el paciente aportó una analítica con bioquímica sin alteraciones y hemograma con leucocitos en límite alto de la normalidad (9.530 leucocitos/µl) a expensas de monocitos, y ligero ascenso de VSG (42 mm/h). Aportó en su primera visita una ecografía de partes blandas solicitada desde Atención Primaria, que confirmaba la presencia de adenopatías inguinales y en cadena ilíaca izquierda de aspecto patológico, recomendándose la realización de biopsia ganglionar, con resultado de granulomatosis necrotizante BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes) negativa, sin observarse signos histológicos de malignidad, también aportado por el paciente.
Se decidió ampliar el estudio con serologías de VIH, virus de hepatitis B y C, lúes y Leishmania, que resultaron negativas, y virus de Epstein-Barr pasado. Autoinmunidad y enzima conversora de angiotensina negativas. Para completar el estudio, se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, sin hallarse adenopatías a otros niveles, decidiéndose finalmente realizar una biopsia quirúrgica de la adenopatía, de nuevo con resultado de granulomatosis necrotizante con células gigantes multinucleadas.
En la revisión de los resultados, el paciente persistía con astenia y con la exploración inguinal sin cambios respecto a la inicial. Reinterrogando de forma dirigida ante la negatividad de las pruebas realizadas, el paciente admitió haber mantenido relaciones de riesgo recientemente. Se decidió por ello ampliar el estudio con serología de Chlamydia trachomatis, presentando IgM positiva y llegándose así al diagnóstico de LGV.
Evolución
Se inició antibioterapia con doxiciclina a dosis de 100 mg/12 h durante 21 días. Se procedió a la declaración de la enfermedad (como viene establecido desde 2015 en nuestro país) y se informó al paciente de la necesidad de informar a su pareja sexual del diagnóstico para realizar estudio clínico-serológico.
Acudió a revisión 6 meses después, encontrándose asintomático y sin nuevas alteraciones a nivel inguinal. Se realizó entonces una nueva ecografía, en la cual únicamente persistían dos ganglios, disminuidos de tamaño respecto a ecografías previas. Semanas más tarde, se realizó el control serológico del paciente, con negativización de IgM para Chlamydia, considerándose al paciente curado de su enfermedad.
Diagnóstico
LGV por Chlamydia trachomatis.
Discusión y conclusiones
El LGV es una enfermedad de transmisión sexual cuya frecuencia está aumentando en los últimos años, alcanzando cifras anuales en Europa por encima de los 1.500 casos desde 2015, cuando se consideró enfermedad de declaración obligatoria en España. En nuestro país, las cifras llegan a más 700 casos desde entonces, con afectación en siete comunidades autónomas diferentes. Esto motiva la necesidad de considerar esta enfermedad cuando se realiza el despistaje de enfermedades de transmisión sexual, principalmente en pacientes que presentan adenopatías inguinales o afectación anorrectal (tales como rectorragia, secreción purulenta o tenesmo).
En el caso expuesto, se presentaron dificultades para llegar al diagnóstico, principalmente por partir de un diagnóstico histológico, además de no presentarse la enfermedad en su forma más frecuente, y la negativa del paciente a comunicar haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. Esto último es el principal factor de riesgo para adquirir Chlamydia trachomatis, junto con la presencia de enfermedades de transmisión sexual previas, principalmente VIH, que el paciente del caso expuesto no presentaba.
La presencia de granulomas necrotizantes obliga siempre a descartar enfermedad tuberculosa, entre otras entidades, como se realizó en este caso. Una vez descartada esta posibilidad, y teniendo una imagen anatomopatológica compatible, se decidió descartar LGV mediante serología debido a la sensibilidad de esta prueba, además de su sencillez y disponibilidad, a diferencia de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), únicamente disponible en algunos centros.
Una vez alcanzado el diagnóstico, hay que iniciar tratamiento de forma temprana, eligiendo doxiciclina en dosis de 100 mg/12 h durante 21 días, y quedando como alternativas eritromicina o azitromicina. Cumplido el ciclo antibiótico, además de la comprobación serológica de curación, se recomienda el despistaje en los compañeros sexuales del paciente afecto.
El aumento de frecuencia de la enfermedad ha llevado a plantearse la posibilidad de un cribado poblacional. Hasta ahora, únicamente se considera en pacientes con VIH positivo, en los que es más frecuente la infección por Chlamydia trachomatis. Sin embargo, se recomienda en las últimas guías clínicas de esta enfermedad realizar estudio sistemático mediante serología de LGV en hombres que mantengan sexo con hombres que refieran prácticas anales receptivas en los 6 meses previos.
En el resto de casos, incluyendo pacientes VIH negativo, aún no hay estudios que justifiquen la realización de una prueba de cribado de LGV.
Bibliografía
1. Macdonald N, Sullivan AK, French P, White JA, Dean G, Smith A, et al. Risk factors for rectal lymphogranuloma venereum in gay men: results of a multicentre case-control study in the UK. Sex Transm Infect. 2014; 90(4): 262-268. doi: 10.1136/sextrans-2013-051404.
2. Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011 Mar 18; 11: 70. doi: 10.1186/1471-2334-11-70.
3. Díaz A, Ruiz-Algueró M, Hernando V. Linfogranuloma venéreo en España, 2005-2015: revisión de la bibliografía. Med Clin (Barc). 2018; 151(10): 412-417. doi: 10.1016/j.medcli.2018.05.036.
4. Vall-Mayans M, Caballero E, Sanz B. The emergence of lymphogranuloma venereum in Europe. Lancet. 2009; 374(9686): 356. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60993-4.
5. Savage EJ, van de Laar MJ, Gallay A, van der Sande M, Hamouda O, Sasse A, et al. European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI) network. Lymphogranuloma venereum in Europe, 2003-2008. Euro Surveill. 2009; 14(48). doi: 10.2807/ese.14.48.19428-en.
6. Feltes F, Vellés L, Alcaraz I, Kutzner H, Requena L. Lymphogranuloma venereum: report of two cases with "Bubonulus" as primary stage and immunohistochemical demonstration of Chlamydia trachomatis. J Clin Exp Dermatol Res. 2015; 6: 262. doi: 10.4172/2155-9554.1000262.
7. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137. | reccmi |
Un síndrome febril de larga duración
El síndrome hemofagocítico (SH) es una entidad rara y grave producida por hiperactivación inmune, que conlleva una actividad macrofágica descontrolada. Puede ser primario/genético, propio de la infancia, o secundario a infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes, en ese orden de frecuencia, incluida entre estas últimas la enfermedad de Still de adulto (ESA).
Historia clínica
Mujer de 71 años que llegó a Urgencias por caída en domicilio. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística anticoagulada con warfarina y tromboembolismo pulmonar 15 años antes secundario a inmovilización por cirugía protésica de rodilla, sin hábitos tóxicos conocidos.
Refería caída accidental, no presenciada, con pérdida de control de esfínteres y posterior desorientación, sin poder precisar si había sufrido pérdida de consciencia, movimientos involuntarios o traumatismo craneoencefálico. Relataba además un cuadro de fiebre de hasta 39 ºC, odinofagia, artromialgias, malestar general, cefalea y disuria de 1 mes de evolución.
A la exploración destacaba impresión de malestar general, inflamación y dolor del carpo derecho, dolor de hombro derecho con movilidad activa casi nula, pasiva de hasta unos 45º limitada por el dolor para la abducción y dolor a la palpación a nivel de la corredera del tendón del bíceps, con auscultación, abdomen y miembros inferiores anodinos.
Analíticamente destacaban leucocitos 15,09 x 109/l (normal 4-11,5) con 87,6% de neutrófilos, aspartato transaminasa (AST) 105 U/l (13-40), alanina transaminasa (ALT) 129 (7-40), gamma glutamiltransferasa (GGT) 411 U/l (5-55), fosfatasa alcalina 316 U/l (45-117), con bilirrubina normal y proteína C reactiva (PCR) 373 mg/l (< 5), mientras que en la tira de orina aparecieron dos cruces de proteínas e indicios de hematíes. Radiografía de tórax normal.
Fue ingresada como un síndrome febril de larga duración sin foco claro, a estudio. Al inicio se trató como una infección del tracto urinario con ceftriaxona, sin mejoría. Este hecho obligó a replantear el diagnóstico, sospechando un proceso autoinmunitario. Se inició corticoterapia oral y se cambió a piperacilina-tazobactam por aparecer clínica digestiva en forma de dolor abdominal.
Durante toda la evolución los cultivos (sangre, orina, heces) fueron negativos. Tras replantear el diagnóstico se recibieron los siguientes resultados analíticos: ferritina > 40.000 ng/ml (8-252 ng/ml) e hipertrigliceridemia de 249 mg/dl (20-200 mg/dl) y empeoramiento del perfil hepático.
Se realizaron ecocardiografía transtorácica y ecografía de abdomen, que resultaron normales, y una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, en la que el único hallazgo fue una ligera esplenomegalia. En ese momento se comenzó a pensar en un SH, por lo que se inició, con la sospecha y HScore de 185 (probabilidad del 74,6%) y HLH-2004 con cuatro de los cinco criterios mínimos, pulsos de metilprednisolona intravenosa e inmunoglobulinas durante 5 y 3 días, respectivamente.
Se continuó posteriormente con corticoterapia oral y hubo leve mejoría de la clínica articular y leve descenso de ferritina, aunque persistieron la fiebre y el quebrantamiento del estado general. Se realizó biopsia de médula ósea que no fue diagnóstica.
Durante su hospitalización empezó con disminución de la agudeza visual, y fue valorada por Oftalmología, con el diagnóstico de queratitis herpética bilateral. Se inició aciclovir intravenoso durante 2 semanas hasta la resolución del cuadro oftalmológico, pero sin mejoría de la clínica sistémica.
Se investigó una neoplasia oculta y como la TC de tórax y abdomen era negativa se realizó una tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC) en la que aparecieron poliadenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas e incremento metabólico esplénico compatibles como primera posibilidad con linfoma de bajo grado sin poder descartar patología neoplásica o inflamatoria sistémica. Se realizó biopsia de la adenopatía de mayor significación, siendo negativa para linfoma.
Apareció un nuevo síntoma en este punto del estudio, un rash no pruriginoso en tronco. Con este dato, se sospechó ESA al cumplir sus criterios diagnósticos. Se inició tratamiento con anakinra, persistiendo la fiebre y el malestar general, anemizándose hasta llegar a una hemoglobina de 6,5 mg/dl.
En ese momento se intentó yugular el SH con ciclosporina, acompañada de inmunoglobulinas intravenosas, quedándose afebril y mejorando progresivamente de las artromialgias y la astenia. Tras el inicio de la ciclosporina se realizó una nueva biopsia de médula ósea en la que se observó hemofagocitosis, cumpliéndose en ese momento el quinto criterio HLH-2004 y un HScore de 220 (probabilidad del 96,27 %). Todo el estudio microbiológico resultó negativo, salvo IgG para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus herpes simple.
Desde el inicio de la ciclosporina, la paciente se ha mantenido sin fiebre y, actualmente, 20 meses después del diagnóstico, continúa tratamiento de mantenimiento con ciclosporina y anakinra.
Diagnóstico
* Síndrome hemofagocítico secundario a enfermedad de Still del adulto.
* Queratitis herpética bilateral.
Discusión
El SH es una entidad rara y potencialmente mortal que se produce por la hiperactivación inmune y la liberación masiva de citoquinas inflamatorias, que conlleva una actividad macrofágica descontrolada. Se manifiesta de forma sepsis-like, con hemofagocitosis, disfunción celular, fiebre alta, citopenias, hiperferritinemia, organomegalias, disfunción neurológica o edemas, que puede conllevar un fracaso multiorgánico.
El SH es una entidad infradiagnosticada, con una incidencia de 1/2.000 adultos ingresados en hospitales de tercer nivel. Debido a lo previo, y a su potencial gravedad, es necesario que sea identificado de forma prematura para iniciar un tratamiento precoz.
Su manejo requiere tratamiento de soporte y diagnosticar y tratar la causa subyacente. En la primera línea se encuentran los corticoesteroides, fundamentalmente dexametasona y metilprednisolona, por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, junto con ciclosporina y etopósido. Las inmunoglobulinas intravenosas se pueden usar, con mejores resultados cuando la enfermedad de base es una enfermedad reumatológica.
La ESA es la forma adulta de la artritis idiopática juvenil. Es una rara enfermedad autoinflamatoria caracterizada por fiebre, rash evanescente, artritis, odinofagia, organomegalias, leucocitosis con neutrofilia, disfunción hepática e hiperferritinemia, que en este caso no es posible diagnosticar hasta que no aparece el rash, gracias al cual nos hace sospecharla, cumpliendo además criterios diagnósticos.
Bibliografía
1. Emenegger U, Schaer DJ, Larroche C, Neftel KA. Haemophagocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly. 2005; 135: 299-314.
2. Yildiz H, Van Den Neste E, Defour JP, Danse E, Yombi JC. Adult haemophagocytic lymphohistiocytosis: a review. QJM. 2020 Jan 14.
3. Ruscitti P, Iacono D, Ciccia F, Emmi G, Cipriani P, Grembiale RD, et al. Macrophage activation syndrome in patients affected by adult-onset Still disease: analysis of survival rates and predictive factors in the Gruppo Italiano di Ricerca in Reumatologia Clinica e Sperimentale Cohort. J Rheumatol. 2018 Jun; 45(6): 864-872.
4. Bae CB, Jung JY, Kim HA, Suh CH. Reactive hemophagocytic syndrome in adult-onset Still disease: clinical features, predictive factors, and prognosis in 21 patients. Medicine (Baltimore). 2015; 94(4): e451.
5. Zhang XH, Han YM, Wang WW, Cheng H, Zhu KJ. Hemophagocytic syndrome secondary to adult-onset Still's disease but very similar to lymphoma. Int J Clin Exp Pathol. 2012; 5(4): 377-381.
6. Mimura T, Kondo Y, Ohta A, Iwamoto M, Ota A, Okamoto N, et al. Evidence-based clinical practice guideline for adult Still's disease. Mod Rheumatol. 2018; 28(5): 736-757.
7. Yoo DH. Treatment of adult-onset still's disease: up to date. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Sep; 13(9): 849-866.
8. Mehta MV, Manson DK, Horn EM, Haythe J. An atypical presentation of adult-onset Still's disease complicated by pulmonary hypertension and macrophage activation syndrome treated with immunosuppression: a case-based review of the literature. Pulm Circ. 2016; 6(1): 136-142. | reccmi |
La enfermedad de Whipple (EW) es una enfermedad infecciosa poco frecuente, multisistémica y crónica causada por la bacteria Tropheryma whipplei. La EW clásica es la forma más común; se manifiesta con síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y artralgias, aunque puede afectar a otros muchos órganos, siendo la afectación del sistema nervioso central (SNC) la manifestación más grave de la enfermedad, presente en el 6-63% de los pacientes.
Presentamos el caso de un paciente que presentó diarrea y artritis como debut clínico de la EW.
Varón de 30 años, con antecedentes de psicosis orgánica en la infancia y retraso psicomotor, que consultó por diarrea intermitente y rectorragias de 6 meses de evolución, cuyo inicio coincidió epidemiológicamente con la ingesta de agua de pozo contaminada.
Analíticamente, destacaban reactantes de fase aguda (RFA) y calprotectina elevada, así como anemizaciones frecuentes que precisaron soporte transfusional. El estudio con coprocultivos y serología de celiaquía resultó negativo. Ante la sospecha inicial de posible enfermedad inflamatoria intestinal y la negativa familiar, dada su patología psiquiátrica, a realizar estudios endoscópicos, se inició tratamiento con 5-ASA y esteroides, sin mejoría clínica destacable.
Posteriormente, comenzó con coxalgia derecha, impotencia funcional y datos de inflamación local, por lo que se realizó artrocentesis. Se inició antibioterapia de amplio espectro y se decidió ingreso para estudio. Durante el mismo, se programó endoscopia digestiva baja, sin alteraciones objetivables, completándose estudio con gastroscopia, en la que se demostró afectación duodenal por múltiples placas difusas de color blanquecino, sugestivas de EW.
Por ello, se instauró antibioterapia intravenosa con ceftriaxona, con confirmación histológica posterior de la misma y sin datos de artritis séptica en los cultivos articulares. Se realizó punción lumbar y ecocardiograma que descartaron afectación a esos niveles. La evolución fue lenta, pero satisfactoria. A los 20 días, se desescaló antibioterapia a trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral, que se mantuvo al alta durante al menos 1 año.
La EW es un padecimiento multisistémico que puede afectar a múltiples órganos, sobre todo al intestino delgado. Tiene una incidencia de aproximadamente 1 caso/1.000.000 habitantes. La edad media del diagnóstico es de unos 55 años, y la mayoría de los pacientes son varones (85%). Tropheryma whipplei, agente causal de la enfermedad, es un bacilo grampositivo que posee afinidad por la tinción del ácido periódico de Schiff (PAS). La bacteria se encuentra fundamentalmente en aguas residuales de zonas rurales, y se ha sugerido su transmisión fecal-oral con un periodo de incubación variable de meses e incluso años.
La evolución de esta enfermedad se suele dividir en dos etapas: una primera fase prodrómica, durante la cual predominan síntomas vagos, como artralgias y fatiga, y una segunda fase o etapa sistémica clásica, en la que predominan los síntomas gastrointestinales (la pérdida de peso es el más frecuente), así como otras manifestaciones sistémicas como fiebre, adenopatías y anemia.
La afectación articular se presenta en torno al 65-90% de los pacientes: suele ser simétrica, migratoria y no destructiva, siendo la articulación sacroilíaca una de las más afectadas.
El hallazgo histológico más importante es la presencia de macrófagos con gránulos citoplasmáticos PAS positivo. Dado que estos hallazgos no son patognomónicos, el diagnóstico puede confirmarse mediante la realización de reacción en cadena de polimerasa en los tejidos de biopsia duodenal o de los fluidos orgánicos como el líquido cefalorraquídeo.
Aunque la evolución de la EW puede ser fatal, está muy relacionada con la duración del tratamiento. Por ello, es importante conocerla y sospecharla en ciertas situaciones.
El objetivo del manejo de la enfermedad es instaurar antibiótico inicial intravenoso con ceftriaxona u otro betalactámico de amplio espectro durante 2 semanas, seguida de antibioterapia oral prolongada con trimetoprim-sulfametoxazol o alternativamente con doxiciclina, así como seguimiento endoscópico posterior.
Consideramos importante conocer los síntomas clínicos de esta enfermedad para poder establecer la sospecha diagnóstica y el diagnóstico diferencial adecuado para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes.
Bibliografía:
1. El-Abassi R, Soliman MY, Williams F, England JD. Whipple's disease. J Neurol Sci. 2017; 377: 197-206. doi: 10.1016/j.jns.2017.01.048.
2. García Sánchez V, Barreiro de Acosta M. Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas. En: Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas, 3.ª ed. Editado por Asociación Española de Gastroenterología. Barcelona. Elsevier España; 233-236.
3. Oteo JA, Blanco JR. Enfermedad de Whipple. Enferm Infecc Microbiol Clín. 2000; 18(8): 428-430. | reccmi |
Aspergillus fumigatus es un hongo filamentoso ubicuo, la especie más patógena y que más se aísla en cuadros invasivos, causante de aspergiloma (colonización de cavidades previas de tuberculosis, sarcoidosis…), aspergilosis broncopulmonar alérgica y aspergilosis pulmonar invasiva (API). Esta última es más habitual en inmunocomprometidos: la variante aguda, en tumores oncohematológicos, trasplantes o neutropenia; la crónica, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La API es muy grave y sin tratamiento causa una alta mortalidad. Para el diagnóstico, es necesario histología o cultivo de Aspergillus, galactomanano y tomografía axial computarizada torácica de alta resolución (TACAR).
Historia clínica
Mujer de 73 años dislipémica, ex fumadora, con EPOC tipo enfisema estadio III de la Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD), con bronquiectasias, portadora de oxígeno domiciliario. Estable hasta enero de 2019, cuando inició disnea progresiva hasta ser de mínimos esfuerzos, pérdida ponderal progresiva (7 kg en 6 meses, 13% del peso global), astenia, anorexia, amiotrofia, sudoración nocturna, febrícula diaria de hasta 37,5 ºC e infecciones respiratorias recidivantes. Fue tratada con voriconazol durante 10 días al aislarse Aspergillus fumigatus en esputo. Ingresó en junio y julio de 2019 por sobreinfección de bronquiectasias por Pseudomonas aeruginosa, recibiendo varios ciclos de antibióticos, el último con piperacilina-tazobactam y, posteriormente, amikacina y ciprofloxacino, al alta con colistina inhalada.
Acudió a nuestro hospital en agosto de 2019 por aumento de su disnea habitual hasta ser de reposo, tos y expectoración verdosa oscura, dolor torácico punzante ocasional y febrícula de hasta 37,8 ºC. A la exploración, caquéctica (peso de 46 kg), afebril y eupneica, saturaciones de 92-96% con oxígeno suplementario a 2 l/min, crepitantes y roncus en la base pulmonar derecha. Resto de la exploración normal.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Cultivo de esputo positivo para Pseudomonas aeruginosa y tres cultivos positivos para Aspergillus fumigatus. Hemocultivos y urocultivos estériles.
• Analíticas anodinas, con elevación persistente de proteína C reactiva 13-15 mg/dl (normal ≤ 0,60), precipitinas negativas, galactomanano negativo.
• Radiografía tórax. Signos de enfisema, lesiones lineales en campo medio e inferior derechos compatibles con atelectasias-bronquiectasias.
• Ecocardiograma transtorácico. Sin hallazgos significativos.
• TACAR. Signos de enfisema centrolobulillar, extensas áreas de vidrio deslustrado y síndrome de lóbulo medio crónico. Se sobreañaden zonas de consolidación parcheadas múltiples periféricas, predominantes en lóbulo inferior derecho, imágenes en halo propias de Aspergillus, a considerar sobreinfección como causa más probable de aspergilosis semiinvasiva o broncoinvasiva u otras etiologías de neumonía inusual parcheada.
Evolución
Se decidió ingreso y tratamiento con meropenem y amikacina cubriendo probable Pseudomonas, confirmada en cultivo de esputo. Persistió la mala evolución con febrícula, disnea y tos, por lo que, a la vista de la TACAR, con nódulos-signo del halo no visibles en TC previa, y aislamiento repetido de Aspergillus fumigatus, se inició tratamiento antifúngico con voriconazol y caspofungina intravenosa, y se solicitó broncoscopia: lavado broncoalveolar con cultivo positivo de Aspergillus.
Se planteó el traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), que la paciente rechazó, manteniendo tratamiento en planta de hospitalización. A la semana, desapareció la fiebre y disminuyó la tos, por lo que se decidió alta y continuar con voriconazol hasta completar 6-12 semanas (niveles 1,54 µg/dl [normal 1-5,5]). Al tener malnutrición severa, se añadieron acetato de megestrol y batidos hiperproteicos, con mejoría ponderal; mantuvo colistina inhalada. Se suspendió voriconazol en la octava semana por efectos secundarios; tuvo cultivos de esputo negativos a Aspergillus, pero positivos para Pseudomonas.
Diagnóstico
Probable API, variante crónica necrotizante.
Discusión y conclusiones
En las últimas dos décadas, se ha objetivado un aumento de la incidencia de API en pacientes críticos con hemopatías, trasplante o neutropenia, pero cada vez más asociada a otras enfermedades como la EPOC (30-50% de los casos de API). De hecho, en los pacientes con EPOC, la mortalidad es mayor que en los hematológicos (89% frente al 59%), en parte por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento. La causa del aumento de casos de API en los pacientes con EPOC no está bien precisada, pero sí se han descrito factores de riesgo: deterioro del aclaramiento mucociliar, gravedad de la EPOC, tratamiento corticoideo superior a 3 semanas, otras infecciones bacterianas y víricas, antibióticos de amplio espectro previo, exposición o colonización por Aspergillus, obras de construcción o renovación del hospital y factores genéticos.
El daño histológico pulmonar es distinto según el estado inmunológico de los pacientes: en los neutropénicos, hay angioinvasión, hemorragia intraalveolar e infartos pulmonares, mientras que en los no neutropénicos, predomina la necrosis inflamatoria sin invasión vascular. Esto explica que los pacientes con EPOC tengan menores lesiones radiológicas pulmonares propias de la API que los neutropénicos, como el signo del halo (zona hemorrágica periférica a un nódulo) que sí tenía nuestro caso clínico, o el signo de aire creciente (que es tejido pulmonar infartado delimitado por espacio de aire).
Con respecto a la clínica, los pacientes con EPOC y con API suelen referir astenia, disnea, fiebre, sudoración nocturna, tos, sibilancias, hemoptisis, dolor torácico y pérdida ponderal. El diagnóstico se suele establecer después de varios meses de evolución y la API entra en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido. Desde el punto de vista radiológico, los hallazgos son inespecíficos, pero lo habitual son infiltrados y nódulos, en general, sin halo en los pacientes con EPOC por las alteraciones histológicas antes descritas.
Por tanto, el diagnóstico de certeza de API en los pacientes con EPOC es difícil: no existe ningún signo clínico o radiológico patognomónico y es de escasa utilidad la determinación sérica de galactomanano y de 1.3-beta-D-glucan, pues su sensibilidad y especificidad son más bajas en personas con EPOC que en neutropénicas. Se está investigando con buenos resultados la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero aún no está comercializada para su uso clínico. Es importante tener un alto índice de sospecha como en el caso presentado: broncópatas tratados con corticoides, con infecciones respiratorias que no responden a tratamiento antibacteriano de amplio espectro y en los que se aísla Aspergillus en las muestras respiratorias, sabiendo que cuantos más cultivos positivos haya, más sugerente es la infección y no la simple colonización.
Bibliografía
1. Fortún J, Carratalá J, Gavaldá J, Lizasoain M, Salavert M, de la Cámara R, et al. Recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por Aspergillus spp y otros hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(6): 435-454. doi: 10.1016/j.eimc.2011.01.010.
2. Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007; 30(4): 782-800. doi: 10.1183/09031936.00062206.
3. Trof RJ, Beishuizen A, Debets-Ossenkopp YJ, Girbes AR, Groeneveld AB. Management of invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients. Intensive Care Med. 2007; 33(10): 1694-1703. doi: 10.1007/s00134-007-0791-z.
4. Cornillet A, Camus C, Nimubona S, Gandemer V, Tattevin P, Belleguic C, et al. Comparison of epidemiological, clinical, and biological features of invasive aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6-year survey. Clin Infect Dis. 2006; 43(5): 577-584. doi: 10.1086/505870.
5. Valle JM, González-Barcala FJ, Álvarez-Dobaño JM, Valdés L. La aspergilosis pulmonar invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Med Chil. 2010; 138(5): 612-620. doi: /S0034-98872010000500013.
6. Stergiopoulou T, Meletiadis J, Roilides E, Kleiner DE, Schaufele R, Roden M, et al. Host-dependent patterns of tissue injury in invasive pulmonary aspergillosis. Am J Clin Pathol. 2007; 127(3): 349-355. doi: 10.1309/UJRV9DL-C11RM3G8R.
7. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016; 63(4): e1-e60. doi: 10.1093/cid/ciw326.
8. Patterson TF. Treatment and prevention of invasive aspergillosis. Post TW, ed. UpToDate. Kauffman CA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (acceso en julio de 2017).
API probada
Muestra histológica o citológica obtenida de una lesión pulmonar presente durante al menos 3 meses, en la que se observan hifas consistentes con Aspergillus y con evidencia de daño tisular, que se acompaña de alguno de los siguientes criterios:
1. Cultivo positivo de Aspergillus spp en una muestra de las vías aéreas inferiores
2. Test sérico de antígeno/anticuerpo positivo para Aspergillus fumigatus (incluidas precipitinas)
3. Confirmación de que las hifas observadas son de Aspergillus por un método molecular, inmunológico y/o cultivo
API probable
• Igual que la API probada pero sin la confirmación de que Aspergillus es el responsable (puntos 1, 2 y 3 están ausentes), o…
• Paciente con EPOC grave (estadio III o IV GOLD), generalmente en tratamiento con corticoides, con aumento reciente de la disnea, radiografía o TC sugestivas (< 3 meses) y uno de los siguientes criterios:
1. Cultivo positivo y/o visualización microscópica de Aspergillus en las vías respiratorias inferiores
2. Anticuerpos en sangre positivos para Aspergillus (incluyendo precipitinas)
3. Dos test consecutivos de galactomanano en sangre positivos
API posible
Paciente con EPOC grave (estadio III o IV GOLD), generalmente en tratamiento con corticoides, con aumento reciente de la disnea, radiografía o TC sugestivas (< 3 meses) pero sin cultivo positivo, visualización microscópica de Aspergillus en muestras de la vía aérea inferior, o serología
Colonización
Paciente con EPOC con cultivo positivo de Aspergillus en las vías respiratorias inferiores sin aumento de la disnea, presencia de broncoespasmo o de nuevos infiltrados pulmonares | reccmi |
Dispositivos de asistencia circulatoria e infecciones asociadas: nuevas terapias, nuevas complicaciones
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) suponen una nueva opción terapéutica para los pacientes con disfunción ventricular avanzada que permite la asistencia del ventrículo izquierdo como puente a la recuperación, trasplante o como terapia de destino. Esta terapia, que ofrece una excelente oportunidad a pacientes en los que el tratamiento médico resulta insuficiente, no está exenta de complicaciones, que son potencialmente graves y complejas de manejar.
Las complicaciones infecciosas son una causa de morbimortalidad importante en estos pacientes, constituyendo la primera causa de muerte durante el seguimiento, mayor del 20%. La infección del dispositivo puede llegar a ocurrir en aproximadamente un 40% de los casos, siendo la infección del driveline el tipo más frecuente, que puede llegar a afectar a un 25-30% de los pacientes.
Se presenta el caso de la paciente portadora de uno de estos dispositivos con mayor tiempo desde el implante en nuestro país (desde 2014 hasta la actualidad).
Historia clínica
Mujer de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia. Infarto de miocardio en 2014, enfermedad arterial coronaria de tres vasos revascularizados mediante ACTP stent-fármaco. La paciente presentaba mala evolución clínica, hasta llegar a cardiopatía isquémica en fase dilatada con disfunción ventricular grave y clase funcional III de la NYHA. Por este motivo, se decidió implante de DAVI como terapia definitiva, al desestimarse la opción del trasplante cardíaco.
A los 4 meses del implante del DAVI, se produjo una externalización del driveline que no se acompañó de fiebre o elevación de marcadores de respuesta inflamatoria. La paciente ingresó en Cardiología con tratamiento antibiótico intravenoso. La radiografía de tórax y el ecocardiograma resultaron normales y los hemocultivos negativos. En el cultivo del raspado del driveline, se aisló Serratia marcensens, por lo que se decidió dar de alta a la paciente con antibioterapia dirigida durante 6 semanas y buena evolución clínica.
Tras 12 meses del implante, se produjo una nueva externalización del driveline con empastamiento del cable, acompañado de fiebre y de la aparición de una fístula, así como elevación de marcadores inflamatorios. La paciente ingresó de nuevo en Cardiología, pautándose antibioterapia empírica con meropenem, linezolid y rifampicina. Se realizó nuevo cultivo del raspado de driveline y fístula cutánea, que resultó positivo para Staphylococcus aureus meticilín-sensible y nuevos hemocultivos negativos.
Discusión
El exponencial aumento de pacientes portadores de DAVI, secundario a una mayor incidencia en cardiopatía isquémica y prevalencia de insuficiencia cardíaca avanzada en los últimos años, nos obliga a conocer su manejo y principales complicaciones, entre las que destacan las infecciosas. La complejidad de estos pacientes no sólo radica en su patología cardiovascular, sino que involucra a una diversidad de especialistas y patologías que deben comprender la importancia de un manejo multidisciplinar en pacientes cuya esperanza de vida a los 5 años se sitúa por debajo del 60% y donde la calidad de vida se convierte en una auténtica prioridad.
Conclusiones
Los nuevos DAV de larga duración han supuesto una revolución en el mundo de la Cardiología en la última década. Con la mejora de los resultados iniciales de supervivencia, se han convertido en una terapia a tener en cuenta y su uso ha comenzado a generalizarse. La aparición de nuevas terapias conlleva nuevas complicaciones y nuevos retos a los que enfrentarnos. Por su frecuencia y morbimortalidad asociada, las infecciones de estos dispositivos se han convertido en un nuevo campo en el que crecer y trabajar.
Bibliografía
1. Hanff TC, Birati EY. Left ventricular assist device as destination therapy: a state of the science and art of long-term mechanical circulatory support. Curr Heart Fail Rep. 2019; 16(5): 168-179. doi: 10.1007/s11897-019-00438-x.
2. Briasoulis A, Inampudi C, Akintoye E, Adegbala O, Alvarez P, Bhama J. Trends in utilization, mortality, major complications, and cost after left ventricular assist device implantation in the United States (2009 to 2014). Am J Cardiol. 2018; 121(10): 1214-1218. doi: 10.1016/j.amj-card.2018.01.041.
3. Barrio A, Dobarro D, Alzola E, Raposeiras S, González-Santos JM, Sánchez PL. Durable left ventricular assist device therapy in non transplant centers in Spain: initial experience. Rev Esp Cardiol. 2020: S1885-5857(19)30408-6. doi: 10.1016/j.rec.2019.09.025.
4. Siméon S, Flécher E, Revest M, Niculescu M, Roussel JC, Michel M, et al. Left ventricular assist device-related infections: a multicentric study. Clin Microbiol Infect. 2017; 23(10): 748-751. doi: 10.1016/j.cmi.2017.03.008.
5. O'Horo JC, Abu Saleh OM, Stulak JM, Wilhelm MP, Baddour LM, Rizwan Sohail M. Left ventricular assist device infections: a systematic review. ASAIO J. 2018; 64(3): 287-294. doi: 10.1097/MAT.0000000000000684.
6. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001; 345(20): 1435-1443. doi: 10.1056/NEJMoa012175.
7. Adams EE, Wrightson ML. Quality of life with an LVAD: a misunderstood concept. Heart Lung. 2018; 47(3): 177-183. doi: 10.1016/j.hrtlng.2018.02.003.
8. Mensa J, Soriano A, García Sánchez JE, Marco F, Letang E, Llinares P, et al. Guía terapéutica antimicrobiana. Madrid. Antares, 2020.
9. Jennings DL, Chopra A, Chambers R, Morgan JA. Clinical outcomes associated with chronic antimicrobial suppression therapy in patients with continuous-flow left ventricular assist devices. Artif Organs. 2014; 38(10): 875-879. doi: 10.1111/aor.12254. | reccmi |
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del diagnóstico diferencial de una amplia variedad de patologías. El índice de sospecha debe ser alto, especialmente cuando se detecta patología infecciosa que sea definitoria de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). A continuación, presentamos el caso de un varón diagnosticado de infección por el VIH tras ingresar en el hospital con diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Puntos destacados:
- Se presenta el caso de un varón joven que fue diagnosticado de infección por VIH en el contexto de neumonía por Pneumocystis jirovecii que evolucionó favorablemente tras tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol e inicio de tratamiento antirretroviral (TAR).
- En la actualidad, se recomienda el inicio de TAR precoz en pacientes con diagnóstico de infección por VIH, sin que sea indispensable disponer de los resultados de estudio de resistencias.
- El inicio precoz del TAR se ha asociado a menores tasas de transmisión del VIH y a un menor tiempo necesario para alcanzar respuesta virológica.
Resumen:
En la actualidad, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se considera una enfermedad crónica tratable, en la que se ha conseguido que la mayoría de los pacientes alcancen la supresión virológica y tengan una esperanza de vida equiparable a la de la población general. No obstante, casi la mitad de los nuevos diagnósticos siguen siendo en personas con enfermedad avanzada. Presentamos el caso de un paciente que debutó con una neumonía por Pneumocystis jirovecii y fue diagnosticado de infección por VIH. Según las últimas evidencias, el inicio de la terapia antirretroviral debe ser lo más precoz posible, tanto por los beneficios sobre el paciente como para evitar la transmisión de la infección.
Historia clínica:
Varón de 29 años que acudió a Urgencias por cuadro de tos con expectoración blanquecina de varias semanas de evolución, astenia, pérdida de 2-3 kg de peso en aproximadamente 2 meses y disnea de moderados esfuerzos. Refería relaciones sexuales con otros hombres sin medidas de protección de forma habitual. Fumador de 20 cigarrillos/día, consumía alcohol los fines de semana e inhalaba cocaína de forma ocasional. No tenía otros antecedentes de interés ni tomaba tratamiento de forma habitual.
A la exploración física, mostraba constantes normales, a excepción de temperatura de 37,2 ºC y crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su estado general era bueno, presentaba una exploración abdominal normal y ausencia de adenopatías palpables en territorios accesibles. Se realizó analítica básica (hemograma, bioquímica y gasometría arterial basal), que resultó normal salvo por: linfopenia de 148 células/mm3 (valor normal: 1.500-4.000 células/mm3), lactato deshidrogenasa (LDH) 171 UI/l (140-280 UI/l), β2 microglobulina 470 μg/l (800-2.000 μg/l) y PCR 3,6 mg/l (< 1 mg/l). Asimismo, la radiografía de tórax realizada mostró infiltrado intersticial en ambas bases pulmonares.
Evolución:
El paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna; se le realizó baciloscopia de esputo y cultivo de esputo en medio de Löwestein, así como test Mantoux, que resultaron negativos. Se solicitó una serología de VIH que fue positiva, de manera que se llevó a cabo prueba confirmatoria por Western blot que ratificó la sospecha diagnóstica. Se completó el estudio con solicitud de carga viral del VIH, que fue de 345.625 copias/ml (límite de referencia para carga viral indetectable < 40 copias/ml), un recuento de linfocitos CD4+ de 90 células/mm3 (valor normal 500-1.500 células/mm3).
Se tomó muestra para Pneumocystis jirovecii en esputo inducido, que resultó positiva, por lo que se inició antibioterapia con trimetoprim-sulfametoxazol durante 21 días con mejoría clínica progresiva, manteniéndose posteriormente a dosis profiláctica por el bajo recuento de linfocitos CD4 (< 200 copias/mm3).
Durante el ingreso, se solicitó estudio de resistencias y haplotipo HLA-B5701 y se inició tratamiento antirretroviral con triple terapia basada en la combinación de raltegravir (RAL), emtricitabina (FTC) y tenofovir alafenamida (TAF). El paciente presentó una evolución favorable, siendo dado de alta para seguimiento ambulatorio en Consultas Externas. A los 12 meses, alcanzó cifras de linfocitos CD4 superiores a 200 células/mm3 con carga viral indetectable, por lo que se suspendió el tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol.
Discusión:
Actualmente, las principales guías de práctica clínica recomiendan el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en todo paciente adulto con infección por VIH lo antes posible, independientemente del tiempo de evolución, estadio, carga viral, manifestaciones clínicas o recuento de linfocitos CD4. No es indispensable disponer del resultado del estudio de resistencias en el momento de iniciar el tratamiento, dada la baja tasa de resistencias actual. El inicio precoz del TAR se ha asociado a menores tasas de transmisión del VIH y a un menor tiempo necesario para alcanzar respuesta virológica.
En el caso de nuestro paciente, el inicio precoz del TAR ofrecía a priori ventajas como la reducción de la carga viral y la transmisibilidad. Al plantear iniciar el TAR en el momento del diagnóstico, se debe tener en cuenta que no se podrá disponer inmediatamente de la determinación del haplotipo HLAB5701, por lo que el TAR de inicio no debería contener abacavir (ABC) hasta disponer de dicho resultado.
Conclusiones:
Pese a las campañas de información y acceso universal a la asistencia sanitaria en nuestro país, se siguen dando casos de diagnóstico tardío de infección por VIH, como es el caso de nuestro paciente, lo cual pone de manifiesto la necesidad de mantener siempre una elevada sospecha diagnóstica y realizar cribado en pacientes con factores de riesgo.
El inicio precoz del TAR es la actitud recomendada hoy en día en pacientes con infección por VIH-1, independientemente de factores clínicos o analíticos. Las pautas normalmente utilizadas se basan en la combinación de dos o tres principios activos, en función de las características del enfermo. Los regímenes de triple terapia se basan en la combinación de dos ITIAN y un INI como primera línea. Otras alternativas plausibles, según la situación clínica, consisten en la combinación de dos ITIAN y un IP o un ITINN.
Bibliografía:
1. Panel de Expertos de GeSIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2020). Disponible en: http://gesida-seimc.org/category/guias-clinicas/borradores
2. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf (último acceso 13 de febrero de 2020).
3. Rosen S, Maskew M, Fox MP, Nyoni C, Mongwenyana C, Malete G, et al. Correction: initiating antiretroviral therapy for HIV, at a patient's first clinic visit: The RapIT Randomized Controlled Trial. PLoS Med. 2016; 13(6): e1002050. doi: 10.1371/journal.pmed.1002050.
4. Koenig SP, Dorvil N, Dévieux JG, Hedt-Gauthier BL, Riviere C, Faustin M, et al. Same-day HIV testing with initiation of antiretroviral therapy versus standard care for persons living with HIV: a randomized unblinded trial. PLoS Med. 2017; 14(7): e1002357. doi: 10.1371/journal.pmed.1002357.
5. Promer K, Karris MY. Current treatment options for HIV elite controllers: a review. Curr Treat Options Infect Dis. 2018; 10(2): 302-309. doi:10.1007/s40506-018-0158-8.
6. Update of recommendations on first and second-line antiretroviral regimens. Geneva, Switzerland. World Health Organization, 2019 (WHO/CDS/HIV/19.15). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en: https://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-update-2019-policy/en (último acceso marzo 2020).
7. European AIDS Clinical Society (EACS). José Arribas, Catia Marzolini, Patrick Mallon, Andri Rauch, Ole Kirk Manuel Battegay and Lene Ryom. European AIDS Clinical Society Guidelines. Version 10.0. Nov 2019. Disponible en: https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.0_final.pdf (último acceso marzo 2020). | reccmi |
Neutropenia febril
Historia clínica
Varón de 37 años que consulta por fiebre de 38 ºC con escalofríos, tiritona, astenia, anorexia, odinofagia y dolor abdominal. Cinco días antes del inicio de la clínica, se administró el primer ciclo de quimioterapia con taxolifosfamida-cisplatino por un seminoma testicular con adenopatías retroperitoneales.
En la exploración física: presión arterial (PA) 115/72 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 80 lpm y temperatura 35,2 ºC, aceptable estado general, eupneico. Destacaba mucositis orofaríngea con ulceración lateral de la lengua, sin candidiasis, y dolor difuso a la palpación abdominal en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio. El resto de exploración fue normal. En analítica destacaba: leucocitos 710/µl con 120/µl neutrófilos, plaquetas 93.000/µl y proteína C reactiva 3,5 mg/dl. El resto de parámetros y el análisis básico de orina y la radiología de tórax eran normales.
Introducción
La neutropenia febril es una complicación grave que es necesario tratar con antibioterapia de manera precoz. Dicho tratamiento, en pacientes estables y sin complicaciones, se puede llevar a cabo de forma ambulatoria con la misma eficacia que en el hospital.
Puntos destacados
* La neutropenia febril tiene alta mortalidad, por lo que la evaluación del paciente debe ser precoz y se recomienda que la primera dosis del antibiótico se administre en los primeros 60 minutos.
* La elección del tratamiento antibiótico empírico, de la duración y del lugar de administración, depende de la gravedad del paciente.
* Se ha demostrado que, en pacientes con criterios de complicaciones de bajo riesgo, el tratamiento ambulatorio es igual de eficaz que el hospitalario, con menor riesgo de complicaciones y mejor aceptación del paciente.
Resumen
La quimioterapia deprime la mielopoyesis y afecta a la integridad de las mucosas gastrointestinales aumentando el riesgo de infecciones sistémicas por translocación de bacterias y hongos. La neutropenia febril es una complicación grave cuya tasa de mortalidad es de hasta el 11%. Es fundamental reconocer precozmente este cuadro e iniciar antibioterapia empírica de inmediato. En pacientes sin datos de gravedad, el tratamiento ambulatorio es igual de eficaz y seguro que el hospitalario.
Evolución
Con el diagnóstico de neutropenia febril, se decidió hospitalizar al paciente e iniciar tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), fluconazol (100 mg/24 h) y filgrastim (30 MU/24 h). Presentó mejoría progresiva, con resolución de la mucositis y normalización de las cifras de neutrófilos. Los hemocultivos extraídos fueron negativos. Se completó el tratamiento durante 7 días y fue dado de alta.
Ingresó nuevamente para la administración del segundo ciclo de quimioterapia y, durante el ingreso, comenzó con fiebre de 38,5 ºC. En la exploración, destacaba: PA 86/59 mmHg, FC 95 lpm, temperatura 38,5 ºC y flebitis en brazo derecho. En analítica, presentaba neutrófilos 130/µl. Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), vancomicina (1 g/12 h) y filgrastim (48 MU/24 h). En hemocultivos, se aisló Staphylococcus haemolyticus resistente a oxacilina y sensible a vancomicina (CMI < 0,5) por lo que se continuó con el tratamiento antibiótico durante 7 días, con mejoría clínica y recuperación de la neutropenia.
Discusión y conclusiones
La neutropenia se define como una disminución del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) por debajo de 1.000 células/µl. Es grave cuando RAN ≤ 500 células /µl, y profunda cuando RAN ≤ 100 células/µl. El riesgo de infección es mayor cuando RAN < 500 células/µl durante más de 7 días. En la evaluación de un paciente con neutropenia febril es fundamental realizar una detallada anamnesis y exploración física en busca de signos o síntomas que orienten hacia el foco de la infección.
Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos con ausencia de signos de gravedad, no comorbilidades significativas, no SIRS ni sepsis grave, duración esperada de la neutropenia < 7 días y MASCC ≥ 21 puntos o CISNE 1-2 puntos. Los pacientes que cumplen con todos los criterios para tener bajo riesgo de complicaciones podrían ser tratados de forma ambulatoria.
Bibliografía
1. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, Crews J, Gleason C, Hawley DK, et al. Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 May 10; 36(14): 1443-1453. doi: 10.1200/JCO.2017.77.6211.
2. Fonseca PJ, Carmona-Bayonas A, García IM, Marcos R, Castañón E, Antonio M, et al. A nomogram for predicting complications in patients with solid tumours and seemingly stable febrile neutropenia. Br J Cancer. 2016 May 24; 114(11): 1191-1198. doi: 10.1038/bjc.2016.118.
3. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, Crews J, Gleason C, Hawley DK, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20; 36(30): 3043-3054. doi: 10.1200/JCO.18.00374.
4. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15; 52(4): e56-93. doi: 10.1093/cid/cir073.
5. Baden LR, Swaminathan S, Angarone M, Blouin G, Camins BC, Casper C, et al. Prevention and treatment of cancer-related infections, Version 2.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2016 Jul; 14(7): 882-913. doi: 10.6004/jnccn.2016.0093. | reccmi |
Neumonía grave adquirida en la comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las patologías infecciosas más prevalentes, uno de los principales motivos de ingreso hospitalario y una causa importante de morbimortalidad.
Presentamos un caso clínico de neumonía grave y comentamos algunos aspectos novedosos y controvertidos del diagnóstico y su tratamiento.
Historia clínica
Mujer de 51 años, fumadora de 1 paquete/día y bebedora de fin de semana, con antecedentes de dislipemia y esplenectomía. No tratamiento farmacológico. Consultaba por sensación distérmica, molestias abdominales inespecíficas y deposiciones blandas sin productos patológicos desde hacía 2 días. Exploración física: tensión arterial 108/60 mmHg, temperatura 37 ºC, SatO2 91% basal, frecuencia respiratoria 24 rpm, frecuencia cardíaca 90 lpm. Consciente y orientada. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio, y hepatomegalia de tres traveses de dedo.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
* Bioquímica: sodio 130 mEq/l, urea 70 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, GOT 204 U/l, GPT 144 U/l, proteína C reactiva (PCR) 543,8, mg/l, procalcitonina (PCT) 41,65 ng/ml.
* Hemograma: leucocitos 13.200/mm3 (88,3% segmentados).
* Gasometría arterial basal: pH 7,45, pCO2 31,3 mmHg, pO2 64,7 mmHg, SpO2 93%, HCO3- 23,9 mm/l.
* Coagulación normal.
* Radiografía de tórax: veladura del hemitórax izquierdo.
* Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea.
Evolución
La paciente presentó hipotensión refractaria a fluidos en sala de hospitalización e ingresó en UCI. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, levofloxacino, corticoides, oxigenoterapia y fluidoterapia intensiva. Hemocultivos y cultivo de esputo negativos. Antigenuria positiva para Legionella y negativa para neumococo. Se suspendió ceftriaxona y se añadió rifampicina, que se retiró posteriormente por aumento de transaminasas. La evolución clínica, hemodinámica y analítica fue favorable. En el seguimiento, la radiografía de tórax se normalizó.
Diagnóstico
Shock séptico por NAC grave por Legionella pneumophila, CURB-65 1, FINE II (61 puntos).
Discusión y conclusiones
Nivel de los cuidados
El nivel de los cuidados (ambulatorio, ingreso hospitalario o ingreso en UCI) se basa en escalas pronósticas y criterios de gravedad. Nuestra paciente presentaba una NAC de bajo riesgo al ingreso por las escalas CURB-65 y FINE/PSI (Pneumonia Severity Index). Sin embargo, en la evolución, presentó shock séptico con criterios de gravedad según la American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007, y precisó ingreso en UCI.
Marcadores bioquímicos
Varios estudios han sugerido la utilidad de la PCT para distinguir entre etiología viral o bacteriana, aunque su sensibilidad en este sentido varía ampliamente (38-91%). Se postula que el diagnóstico de neumonía bacteriana es improbable si no hay aumento de PCR y PCT.
Estudios microbiológicos
En el caso que presentamos, el diagnóstico etiológico se estableció por la presencia de antígeno de Legionella pneumophila SG1 en orina concentrada por RIA, lo que se considera caso confirmado.
Tratamiento antibiótico
En la Figura 2, se muestran las pautas de tratamiento empírico de la NAC, según las guías IDSA/ATS 2019.
Nuestra paciente fue tratada empíricamente con ceftriaxona y levofloxacino, combinación frecuentemente utilizada en NAC graves y recomendada en las guías. Con el resultado de la antigenuria, se ajustó la antibioterapia.
Tratamiento con corticoides
El tratamiento con corticoides es un tema actual y controvertido. Se han publicado varios metaanálisis que muestran beneficios respecto al tiempo de estabilidad clínica y estancia hospitalaria. Respecto a la mortalidad, algunos observan una reducción significativa y menor necesidad de ventilación mecánica en NAC grave.
Pruebas de imagen en el seguimiento
Las últimas guías IDSA/ATS no recomiendan radiografía de tórax de control en NAC con evolución clínica favorable (5-7 días).
Bibliografía
1. 2018 Surveillance of pneumonia in adults: diagnosis and management (NICE Guideline CG191).
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(7): e45-e67.
3. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Subdirección General de Epidemiología, Vigilancia de la Salud y Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanitat Universal i Salut Pública. Informe Legionelosis. Vigilancia Epidemiológica del año 2018.
4. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD007720.
5. Huang J, Guo J, Li H, Huang W, Zhang T. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids therapy for patients with severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98(13): e14636.
6. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, Torres A, Fernandez-Serrano S, Meduri GU, et al. Ovidius Study Group; Capisce Study Group; STEP Study Group. Corticosteroids in Patients hospitalized with community-acquired pneumonia: systematic review and individual patient data metaanalysis. Clin Infect Dis. 2018 Jan 18; 66(3): 346-354.
7. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45(3): 486-552.
8. Ni YN, Chen G, Sun J, Liang BM, Liang ZA. The effect of corticosteroids on mortality of patients with influenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019; 23(1): 99. | reccmi |
La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una lista con los principales microorganismos que hay que vigilar, destacando que en la prioridad 1 solamente encontramos gérmenes RC, entre ellos, Pseudomonas aeruginosa (PA) RC (PARC) y Enterobacteriaceae RC (ERC). Recientemente, se han publicado varias revisiones sobre el tratamiento de estos microorganismos, destacando la guía de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).
Historia clínica
Varón de 50 años bebedor de 1 cerveza/día, sin otros hábitos tóxicos. Antecedente de trasplante hepático, en septiembre de 2018, por fallo hepático fulminante por hepatitis B. Neumonía en mayo de 2019 tratada con meropenem 7 días, sin aislamientos. Colonización rectal previa por Klebsiella pneumoniae, productora de carbapenemasa tipo Verona Integron-encode metalo-betalactamasa (VIM).
Introducción
El tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos (BGN) multirresistentes es complicado. En muchas ocasiones, no se inicia una antibiote-rapia empírica eficaz o no se dispone de antibiótico plenamente activo, lo que implica un aumento de la morbimortalidad. Son especialmente preocupantes aquellos BGN con resistencias a carbapenémicos (RC), dado que se asocian a resistencias a otras familias de antibióticos.
Puntos destacados
* Elevada mortalidad de infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes.
* Importancia de la epidemiología local y los factores de riesgo de estas infecciones.
* Utilidad de nuevos fármacos como ceftolozano/tazobactam y ceftazidima/avibactam en su manejo.
Resumen
Las infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes son frecuentes y con elevada morbimortalidad, siendo importante reconocer a aquellos pacientes con riesgo alto. Su manejo es complejo y ha presenciado novedades importantes. Entre ellas, encontramos el uso de nuevos antibióticos, como ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam. Presentamos un caso de varón de 50 años, con trasplante hepático reciente, que ingresó por una neumonía por Klebsiella pneumoniae multirresistente, incluyendo resistencia a carbapenémicos.
Acudió a Urgencias el 6 de junio de 2019 por cuadro de fiebre de hasta 38 ºC, junto con tos y expectoración purulenta de 5 días de evolución. Sin otros síntomas. En la exploración física, destacaba regular estado general, tensión arterial 80/45 mmHg, frecuencia cardíaca 120 lpm, saturación de oxígeno basal 95%. Auscultación pulmonar con crepitantes en campos basales izquierda, sin otros hallazgos relevantes.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
* Analítica: pH 7,25, bicarbonato 18 mg/l (21-28), lactato 4,3 mmol/l (< 2,5), creatinina 2,98 mg/dl (0,3-1,2), proteína C reactiva 138 mg/l (< 10), leucocitos 25.000 cel./mm3 (4.000-10.000) con 81% neutrófilos (50-75%), plaquetas 123.000/mm3 (150.000-450.000), actividad de protrombina 63% (80-120%). Resto de analítica no relevante.
* Radiografía de tórax con aumento de densidad en base izquierda, retrocardíaco, no presente en previas.
* Cultivos respiratorios (esputo y lavado broncoalveolar) con aislamiento de Klebsiella pneumoniae, productora de VIM, resistente, además, a ciprofloxacino, cotrimoxazol, gentamicina y nitrofurantoína; sensible a aztreonam.
Evolución
Se inició aztreonam y ceftazidima/avibactam intravenoso durante 7 días, combinado con fosfomicina durante las primeras 72 horas. Resolución de la clínica y hallazgos analíticos, con negativización de cultivos respiratorios.
Diagnóstico
Neumonía nosocomial por Klebsiella pneumoniae, productora de carbapenemasa.
Discusión y conclusiones
La prevalencia de multirresistencia entre los BGN va en aumento. La presencia de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) en las enterobacterias es del 40%, mientras que los BGC con RC suponen el 5%. La RC entre PA es del 35%. La dificultad para seleccionar un antibiótico correcto puede provocar un aumento de morbimortalidad.
La RC suele ser mediada por betalactamasas con actividad carbapenemasa, siendo menos frecuentes mecanismos no enzimáticos. En enterobacterias, destacan carbapenemasa clase A (KPC), clase B o metalo-betalactamasas (MBL, por ejemplo VIM) y clase D (OXA-like). En nuestro medio, son más frecuentes las OXA-48 y VIM, encontrando menor porcentaje de KPC. En PA son más frecuentes mecanismos no enzimáticos (porinas tipo OrpD o bombas de eflujo), siendo menos habitual las carbapenemasas tipo VIM.
Para estimar el riesgo de RC, es de suma importancia conocer la epidemiología local. Entre los factores de riesgo vinculados a la presencia de RC, destacamos colonizaciones previas, uso reciente de antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas y carbapenémicos), estancia en UCI, ventilación mecánica, catéteres, trasplante de órgano, diabetes mellitus y cáncer.
Clásicamente, el tratamiento de estos pacientes pasaba por emplear combinaciones de antibióticos basadas en colistina, con muy elevada toxicidad y mortalidad. Sin embargo, en los últimos años, se han producido avances significativos, como los siguientes:
* Nuevos antibióticos. Destaca ceftazidima/avibactam, que es activo frente a BLEE, AmpC, KPC, algunas OXA (incluyendo OXA-48) y algunas cepas de PARC. Su principal utilidad es el tratamiento de infecciones graves con sospecha de ERC por carbapenemasa distintas a MBL. Se han descrito raramente resistencias en ERC por mutaciones de blaKPC, siendo más frecuente la aparición de resistencias en PA. Otro nuevo antibiótico es ceftolozano/tazobactam, activo frente a BLEE, algunas OXA-48 y, especialmente, contra PA. Su principal utilidad es el tratamiento de estas últimas. Se ha documentado aparición de resistencias en PA, aunque de forma infrecuente. Otros medicamentos aprobados con posible utilidad son meropenem/vaborbactam, plazomicina, everaciclina, y el novedoso cefiderocol, un prometedor antibiótico sideróforo activo frente a todas las ERC y PARC.
* Tratamiento combinado. Se han creado herramientas, como el score INCREMENT, que nos ayudan a identificar pacientes de alto riesgo que se beneficiarán de tratamiento combinado, al menos las primeras 48-72 horas. El tratamiento combinado estaría indicado para asegurar eficacia y disminuir riesgo de resistencias. Los pacientes de bajo riesgo podrían tratarse con un solo fármaco.
* Optimización de posología. Aprovechando las propiedades farmacocinéticas-farmacodinámicas de los antibióticos. Destaca el uso de dosis de carga e intervalos de mantenimiento prolongados en colistina y aminoglucósidos, así como el uso de altas dosis en perfusión extendida para carbapenémicos.
* Otras novedades. Se están rescatando viejos antibióticos para su uso en estas infecciones, tales como tigeciclina o fosfomicina intravenosa.
Mecanismo Tipos Microorganismos Sustrato Otros
Clase A BLEES: TEM, SHV… Enterobacterias Penicilinas y cefalosporinas Frecuentemente acompaña a clases B y D
Carbapemenasa: KPC Enterobacterias Todos los betalactámicos Mayor afinidad por ertapenem
Clase B Metalo-betalactamasas: NDM, VIM, IMP Enterobacterias y no fermentadores Todos salvo aztreonam Mayor hidrólisis carbapenémicos
Clase C Cefalosporinerasas: AmpC, CMY SPICE y BGN no fermentadores Penicilinas y cefalosporinas Inducible
Clase D Oxacilinasas: OXA Enterobacterias y A. baumannii Oxacilina y carbapenémicos variable Sensible a cefalosporina
Otros Porinas Bombas eflujo No fermentadores Enterobacterias Variable Más importante como mecanismo acompañante
Tabla 1. Principales mecanismos de resistencia a carbapenémicos
Dosis I. ren KPC MBL OXA PA AB
Cefto/tazo 2 g/1 g cada 8 h, infusión 1 h Sí (< 50)
Ceft/avivac 2 g/0,5 g cada 8 h, infusión 2 h Sí (< 50)
Mero/varorb 2 g/2 g cada 8 h, infusión 3 h Sí (< 50)
Plazomicina 15 mg/kg cada 24 h, infusión 30 min Sí (< 60) No NDM
Eravacciclina 1 mg/kg cada 12 h, infusión 1 h No
Cefiderocol 2 g cada 8 h, infusión 3 h Sí
Aztreo/avivac Aztreonam: 2 g cada 8 h bolo Sí (< 30)
Colistina 4,5 MU cada 12 h (carga 9 MU) Sí
Gentamicina 5-7 mg/kg cada 24 h Sí
Meropenem 2 g cada 8 h, infusión 3 h Sí (< 50)
Tigeciclina 100 mg cada 12 h (carga 200) No
Fosfomicina 6-8 g cada 8 h Sí (< 40)
Tabla 2. Principales antibióticos para el tratamiento de BGN RC. Las dosis y formas de administración de los nuevos antibióticos corresponden a las empleadas en los ensayos clínicos y aprobadas por FDA/EMA. Para los antibióticos antiguos, son modificaciones recomendadas para optimizar el PK/PD respecto a las dosis habituales, con distintos grados de evidencia disponible
Parámetros en los pacientes Parámetros en los hospitales
• Sin shock séptico
• Infección localizada
• Mejoría clínica tras muestra de antibiograma
• Ausencia de comorbilidad severa
• Ausencia de factores de riesgo a la exposición de medicamento de obesidad mórbida, con aumento del aclaramiento renal estable de la función renal
• Disponibilidad de monitorización de medicamentos terapéuticos
• Disponibilidad de gestión de posibles acontecimientos adversos relacionados con altas dosis
• Experiencia clínica con patógenos de resistencia a múltiples fármacos o extremadamente resistentes
Parámetros de los antibióticos Parámetros de los patógenos
• Sin problemas previos de toxicidad
• Antibiótico disponible con propiedades PK/PD para el área infectada
• Ausencia de factores de riesgo para la selección de resistencia
• Concentración mínima inhibitoria buena por debajo del punto de resistencia
• Infección no concomitante o coinfección por otros patógenos
• Sin carga extrema bacteriológica (ejem. fuente de infección incontrolada)
Tabla 3. Factores que se han de tener en cuenta al elegir tratamiento en monoterapia
Bibliografía
1. Karaiskos, Lagou, Pontikis, et al. The “old” and the “new” antibiotics for MDR gram-negative pathogens: for whom, when and how. Front. Public Health 7: 151. doi: 10.3389/fpubh.2019.00151.
2. Rodríguez-Baño J, Cisneros JM, Cobos-Trigueros N, Fresco G, Navarro-San Francisco C, Gudiol C, et al.; Study Group of Nosocomial Infections (GEIH) of the Spanish Society of Infectious Diseases, Infectious Diseases (SEIMC). Diagnosis and antimicrobial treatment of invasive infections due to multi-drug-resistant Enterobacteriaceae. Guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; 33(5): 337.e1-337.e21. doi: 10.1016/j.eimc.2014.11.009.
3. Rodríguez-Baño J, Gutiérrez-Gutiérrez B, Machuca I, Pascual A. Treatment of infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-, ampc-, and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Rev. 2018; 31(2). pii: e00079-17. doi: 10.1128/CMR.00079-17.
4. Koulenti D, Song A, Ellingboe A, Abdul-Aziz MH, Harris P, Gavey E, et al. Infections by multidrug-resistant Gram-negative bacteria: what's new in our arsenal and what's in the pipeline? Int J Antimicrob Agents. 2019; 53(3): 211-224. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2018.10.011.
5. Zhanel GG, Golden AR, Zelenitsky S, Wiebe K, Lawrence CK, Adam HJ, et al. Cefiderocol: a siderophore cephalosporin with activity against carbapenem-resistant and multidrug-resistant Gram-negative bacilli. Drugs. 2019; 79(3): 271-289. doi: 10.1007/s40265-019-1055-2.
6. Gutiérrez-Gutiérrez B, Salamanca E, de Cueto M, Hsueh PR, Viale P, Paño-Pardo JR, et al; REIPI/ESGBIS/INCREMENT Investigators. Effect of appropriate combination therapy on mortality of patients with bloodstream infections due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (INCREMENT): a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2017; 17(7): 726-734. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30228-1.
7. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, Paul M, Daikos GL, Forrest A, et al. International Consensus Guidelines for the optimal use of the polymyxins: endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019; 39(1): 10-39. doi: 10.1002/phar.2209.
8. Marshall S, Hujer AM, Rojas LJ, Papp-Wallace KM, Humphries RM, Spellberg B, et al. Can ceftazidime-avibactam and aztreonam overcome β-lactam resistance conferred by metallo-β-lactamases in Enterobacteriaceae? Antimicrob Agents Chemother. 2017; 61(4): pii: e02243-16. doi: 10.1128/AAC.02243-16. | reccmi |
Manejo de las infecciones en pacientes embarazadas
Introducción
En el embarazo, es necesario realizar un estrecho control y seguimiento de las infecciones que pueda presentar la gestante previamente y/o que pueda adquirir. Es muy importante para disminuir el riesgo de transmisión vertical en los diferentes trimestres y en el momento del parto. Por eso, durante el embarazo se realizan diferentes cribados de infecciones.
Historia clínica
Mujer gestante de 31 años, sin antecedentes médicos de interés, excepto intervención de apendicitis cuando tenía 11 años. Acudió a Urgencias por un cuadro de disuria, polaquiuria y dolor en hipogastrio de 2 días de evolución, pero más acentuado en las últimas horas. A la exploración física, constantes normales, afebril, con auscultación pulmonar y cardíaca normal, y con exploración abdominal sin alteraciones.
Pruebas complementarias
Se le realizó una ecografía transvaginal por el dolor presentado en hipogastrio, sin objetivarse alteraciones, y una analítica de orina y urocultivo. En la analítica de orina, se objetivó leucocituria y el cultivo de orina se mandó a Microbiología.
Evolución
Al obtenerse los resultados de las pruebas realizadas, se pautó tratamiento con fosfomicina, con buena evolución de la paciente, desapareciendo la sintomatología y mejorando el estado general. Se citó a la paciente en consultas de Ginecología a los 7 días para recoger urocultivo y repetirle el cultivo una vez finalizado el tratamiento.
Diagnóstico
Infección del tracto urinario no complicada en una paciente embarazada.
Discusión y conclusiones
Durante el primer trimestre del embarazo, se realizan serologías de rubéola, hepatitis B, hepatitis C, toxoplasmosis, sífilis, VIH, junto con la analítica completa y sedimento de orina. En el segundo trimestre, analítica con sedimento de orina nuevamente; y en el tercer trimestre, se solicita analítica completa (sedimento de orina, nuevamente serologías de VIH y test del estreptococo del grupo B).
Hay que realizar un cribado activo mediante urocultivo acompañando al sedimento de orina en todos los trimestres y, si es positivo, hay que iniciar antibiótico y realizar un urocultivo de control a los 7 días de finalizar el tratamiento.
Las infecciones del tracto urinario son las más frecuentes durante todo el embarazo. Podemos dividirlas en bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis, y todas ellas deben ser tratadas con antibiótico. Las indicaciones para realizar una ecografía renal son la persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico, episodios recurrentes, afectación del estado general, cuadro clínico compatible con absceso o hematuria.
Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo y los antimicrobianos son fármacos que tememos durante la gestación. No se han realizado suficientes ensayos clínicos en el embarazo, aunque es baja la probabilidad de que tengan un efecto diferente en la mujer embarazada que en la no embarazada; el problema mayor es el paso de éstos a través de la barrera hematoplacentaria con su poder teratógeno y tóxico sobre el feto.
Bibliografía
1. Vallano A, Arnau JM. Antimicrobianos y embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(9): 536-542. doi: 10.1016/j.eimc.2009.09.001.
2. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008; 372(9646): 1319-1327. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61203-9.
3. Urbina O, Ferrández O, Salas E, Grau S. Seguridad de nitrofurantoína en el embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010 Jun-Jul; 28(6): 403. doi: 10.1016/j.eimc.2009.12.016.
Tabla 1. Características farmacodinámicas de los diferentes grupos de antibióticos en el embarazo
Penicilinas y cefalosporinas: Atraviesan la placenta. Las concentraciones de esta familia de antibióticos en las mujeres embarazadas son menores que en las no embarazadas, ya que durante la gestación hay un aumento en la eliminación renal y produce una semivida más corta. Son seguras durante el embarazo.
Quinolonas: Atraviesan la placenta. Se desaconseja el uso de esta familia de antibióticos en las mujeres embarazadas y en los niños, ya que presentan mucha afinidad por el tejido óseo y el cartílago, con sus posteriores consecuencias.
Macrólidos y lincosamidas: Cruzan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales pueden alcanzar hasta el 15-20%. La clindamicina llega hasta el 50%, pero sin objetivarse malformaciones en los niños cuyas madres han sido tratadas durante el embarazo.
Sulfamidas y trimetoprim: Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las concentraciones plasmáticas maternas. No se recomienda su uso en el tercer trimestre del embarazo por el aumento de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el recién nacido.
Aminoglucósidos: Atraviesan la placenta; las concentraciones son menores en las mujeres embarazadas por el aumento en la eliminación renal. El uso de esta familia durante el embarazo se ha asociado a sordera congénita y nefrotoxicidad en los neonatos, por lo que no está indicado el uso de ninguno de los aminoglucósidos durante el embarazo.
Tetraciclinas: Atraviesan placenta y están contraindicadas en el embarazo, ya que sienten mucha afinidad por las estructuras óseas y dentales del embrión. Además, se han descritos varios casos de hepatotoxicidad en mujeres embarazadas. | reccmi |
Herramientas para garantizar la continuidad asistencial en el paciente pluripatológico crónico
Palabras clave
Enfermedades crónicas
Continuidad asistencial
Resumen
El sistema actual de atención a las descompensaciones agudas de patologías crónicas no parece adecuado. Se necesita un nuevo modelo que asegure la continuidad asistencial entre los diferentes niveles de salud y que sea capaz de proporcionar una atención integral y longitudinal a los pacientes pluripatológicos crónicos. Presentamos un caso que puede servirnos de ejemplo de este nuevo modelo de atención sanitaria.
Introducción
Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospitalaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda. Sin embargo, en la actualidad, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes pluripatológicos crónicos (PPC), que requieren frecuentemente atención en diferentes niveles asistenciales y en los que debemos evitar la fragmentación y garantizar la continuidad asistencial.
Historia clínica
Varón de 78 años, entre cuyos antecedentes destacaban los siguientes: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica tipo angina tratada mediante revascularización quirúrgica, fibrilación auricular permanente, isquemia arterial crónica de miembros inferiores y enfermedad renal crónica estadio 3a. Realizaba tratamiento con acenocumarol, furosemida, amlodipino, bisoprolol, sitagliptina, insulina degludec, alopurinol, omeprazol, hierro oral, vitamina D y eritropoyetina.
Pruebas complementarias
Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analíticas. Hemograma: Hb 7,5 g/dl (13-18), VCM y HCM normal, ADE 19,9 (10,5-14,5), leucocitos y plaquetas normales. Bioquímica: glucosa 145 mg/dl (76-110), urea 237 mg/dl (17-49), creatinina 2,02 mg/dl (0,7-1,20), FG CKD-EPI 31 ml/min/1,73m2, iones normales, hierro 57 µg/dl (33-193), ferritina 97 ng/ml (30-400), índice de saturación 16,8% (20-50), NT-proBNP 3.895 pg/ml (0-365), hormonas tiroideas normales, Hb glicosilada 6,3%. Bioquímica en orina: albuminuria 107 mg/24 h (0-30).
• Electrocardiograma (ECG). Fibrilación auricular a 90x´.
• Radiografía de tórax. Cardiomegalia, derrame pleural bilateral.
Evolución
En la consulta, se disminuyó la dosis de furosemida a 80 mg/día y se asoció espironolactona 50 mg/día. En el hospital de día, se transfundió y se le puso hierro intravenoso. Se le facilitó un informe para él y otro para su médico; se realizó conciliación de la medicación, aconsejando restricción de líquidos y peso diario; y se le citó a la semana para control clínico y analítico.
Diagnósticos
• Paciente pluripatológico crónico.
• Insuficiencia cardíaca descompensada por anemia.
• Cardiopatía isquémica estable.
• Fibrilación auricular permanente.
• Enfermedad arterial crónica de extremidades inferiores.
• Enfermedad renal crónica.
• Anemia por insuficiencia renal y ferropénica.
• Diabetes mellitus tipo 2.
Discusión y conclusiones
Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospitalaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda; sin embargo, hoy en día, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes crónicos, generalmente pluripatológicos. Por otra parte, en la última década, distintas experiencias nacionales han demostrado que los modelos de integración asistencial son factibles, mejoran la eficacia y son sostenibles.
Bibliografía
1. Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico en Castilla y León [Recurso electrónico]. Valladolid. Gerencia Regional de Salud, 2015. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/aten-ción-cronicos/atención-paciente-cronico-castilla-leon (último acceso febrero 2020).
2. Ollero Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigación-conocimiento/gestión-conocimiento/páginas/pai-pluripatológicos.html (último acceso febrero 2020).
3. Mejoras en la atención a personas con enfermedades crónicas en España. Declaración de posición común de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Rev Clin Esp. 2020; 220(1): 29-30. doi: 10.1016/j.rce.2019.11.010.
4. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011; 22(3): 311-317. doi: 10.1016/j.ejim.2010.11.012. | reccmi |
Asistencia compartida en pacientes pluripatológicos
Palabras clave: Multimorbilidad, Pluripatología, Asistencia compartida, Cuidado compartido, Manejo perioperatorio
Resumen:
Exponemos el caso de un varón de 68 años de edad, con elevada comorbilidad (diabetes mellitus 2, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño [SAHOS], ictus isquémico), que ingresó por angina inestable y que durante el ingreso presentó un episodio de colecistitis aguda, así como descompensación de sus enfermedades crónicas, recibiendo asistencia compartida entre Cirugía y Medicina Interna.
Introducción:
El envejecimiento progresivo de la población, la elevada prevalencia de comorbilidad, junto con la mejora en técnicas anestésicas, procesos terapéuticos endoscópicos e intervenciones quirúrgicas más cortas y menos invasivas, están dando lugar a que los enfermos hospitalizados sean cada vez más complejos y frágiles. Este hecho se hace patente en todos los servicios hospitalarios, pero en los quirúrgicos de forma notable.
Historia clínica:
Varón de 68 años con los siguientes antecedentes personales: no alergias medicamentosas, ex fumador, no bebedor, hipertensión arterial esencial, diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente, dislipemia, retinopatía proliferativa, ictus isquémico hemisférico derecho de etiología aterotrombótica hacía 8 años sin secuelas desde el punto de vista funcional, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en tratamiento con CPAP nocturna. No intervenciones quirúrgicas. Independiente para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, Barthel 100. El paciente acudía a Urgencias del hospital por episodio de dolor precordial típico de aproximadamente 3 horas de duración.
Evolución y pruebas complementarias:
En el electrocardiograma se objetivó ritmo sinusal con signos de isquemia en cara inferior con rectificación del segmento ST en II, III y aVF. En los datos de laboratorio, destacaban Hb 12 g/dl microcítica hipocrómica y marcadores de daño miocárdico negativos. El paciente ingresó a cargo de Cardiología para estudio de angina inestable de bajo riesgo TIMI < 3 (día +5 de ingreso). Comenzó con cuadro de fiebre y dolor en hipocondrio derecho, siendo valorado por Medicina Interna, que solicitó ecografía abdominal, objetivándose en pruebas de imagen signos de colecistitis aguda, con vesícula biliar hidrópica y cambios inflamatorios perivesiculares.
Diagnósticos:
• Angina inestable de bajo riesgo.
• Colecistis aguda con colecistostomía percutánea.
• Insuficiencia renal aguda prerrenal en contexto de hipoperfusión.
• Anemia microcítica e hipocrómica de origen ferropénico.
• Descompensación diabética no cetósica.
• Flebitis por catéter periférico.
• Paciente pluripatológico categorías E1 y F2.
Discusión y conclusiones:
Dada la comorbilidad del enfermo, era preciso acordar con los diferentes especialistas el orden en el que se abordarían los problemas que presentaba en el ingreso, siendo preciso priorizar la resolución del cuadro infeccioso agudo con respecto al cuadro isquémico, pero teniendo en cuenta el elevado riesgo quirúrgico que suponía para este paciente una colecistectomía de urgencias.
Bibliografía recomendada:
1. Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D; Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 380(9847): 1075-1081. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60990-8.
2. Huang J. Co-management of surgical patients. J Med Pract Manage. 2014; 29(6): 348-350.
3. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 Jan; 14(1): 15-26. doi: 10.1007/s00534-006-1152-y.
4. Montero Ruiz E, Barbero Allende JM, Melgar Molero V, Rebollar Merino A, García Sánchez M, López Álvarez J. ¿Tienen más dificultad los cirujanos en la atención de los pacientes hospitalizados no operados que en los operados? Cir Esp. 2015; 93(5): 334-338. doi: 10.1016/j.ciresp.2012.11.017.
5. Montero Ruiz E, por el Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Asistencia compartida (comanagement). Rev Clin Esp. 2016; 216(1): 27-33. doi: 10.1016/j.rce.2015.05.006.
6. Monte-Secades R, Romay-Lema E, Iñiguez-Vázquez I, Rabuñal-Rey R, Pombo-Vide B. Análisis de un modelo de asistencia clínica compartida con internistas en un servicio de cirugía vascular. Galicia Clínica. 2014; 75(2): 59-66. doi.org/10.22546/27/531.
7. Tsuyuguchi T, Itoi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim M-H, et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jun; 20(5): 545-546. doi: 10.1007/s00534-012-0570-2. | reccmi |
Infección precoz de prótesis de cadera en paciente pluripatológico de edad avanzada: reflexión sobre la toma de decisiones
Resumen
El manejo de la infección protésica es complejo en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, en los que se deben valorar riesgos y beneficios del tratamiento con antibióticos y desbridamiento reteniendo la prótesis o extracción del implante, especialmente si la infección está establecida. Nuestro objetivo es deliberar y ayudar en la toma de decisiones en estas circunstancias. Presentamos el caso de un varón de 82 años que sufrió una fractura subcapital de cadera subsidiaria de artroplastia parcial, con posterior luxación e infección de prótesis que requirió su recambio y finalmente, tras manejo conservador con antibioterapia dirigida, artroplastia sin artrodesis (Girdlestone).
Introducción
Los estudios epidemiológicos disponibles en España describen un incesante crecimiento en la incidencia de fractura de cadera. La coexistencia de comorbilidades y la disminución de la función cognitiva reducen la capacidad de respuesta y la favorecen una situación de mayor fragilidad. Asimismo, la polifarmacia altera aún más estas capacidades, lo que facilita las caídas y la posibilidad de producirse fracturas.
Dentro de las complicaciones relacionadas con la artroplastia de cadera, la infección protésica puede ser de manejo complejo, lo que ocurre, con mayor frecuencia, en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada. En estos casos, se deben valorar riesgos y beneficios del tratamiento con antibióticos y desbridamiento con retención de la prótesis o la extracción del implante, especialmente si la infección está establecida.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 82 años. Alergia documentada a betalactámicos. Fumador de 5 cigarrillos diarios. Independiente para sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Hipertensión arterial y dislipemia. Obesidad tipo I. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grado 1A de la GOLD. Trastorno bipolar de más de 40 años de evolución, con múltiples ingresos tras diagnóstico, pero estable en el momento de la anamnesis.
Tras caída accidental sobre hemicuerpo derecho en las escaleras de su domicilio, sufrió fractura subcapital de cadera derecha, realizándose artroplastia parcial de cadera con prótesis cementada Furlong, sin complicaciones inmediatas y deambulando al alta.
Dos semanas después, fue trasladado por el 061 al Servicio de Urgencias hospitalario por deterioro clínico consistente en desorientación y somnolencia, junto con drenaje serohemático en su parte inferior por herida quirúrgica que aún mantenía grapas de sutura.
En la exploración física, se observó salida de gran cantidad de líquido purulento ejerciendo presión en la zona afectada, tomándose muestras para cultivo. Crepitantes en base derecha. Abdomen blando y no doloroso.
Pruebas complementarias
En los análisis de Urgencias, destacaba leucocitosis 15,93 x 103/µl (4-11) con neutrofilia, y hemoglobina 10 g/dl (14-17). Bioquímica básica normal, salvo PCR 243 mg/l (0-5).
Evolución
Tras los hallazgos descritos, ingresó en planta de Enfermedades Infecciosas. Se intervino de urgencia por parte de Traumatología con luxación, desbridamiento, Friedrich y lavado/limpieza exhaustivos con suero, povidona y agua, recambio de cabeza bipolar Furlong n.º 49 y cierre por planos con drenaje.
A la espera de cultivos obtenidos tanto en Urgencias como en Cirugía, se procedió a cobertura antibiótica empírica con ciprofloxacino y linezolid. Tras 48 horas, se aisló en material de exudado quirúrgico Enterococcus faecalis y Staphylococcus lugdunensis, cubiertos con antibioterapia pautada inicialmente a la espera de antibiograma.
Discusión y conclusiones
Este caso ilustró la importancia de minimizar el riesgo de caídas, fundamentalmente a expensas de factores ambientales, y la polifarmacia neuropsiquiátrica en altas dosis que propiciaría efectos secundarios como somnolencia, sedación y alteraciones de la coordinación, favorecido por los cambios en la farmacodinamia y la farmacocinética propios del envejecimiento.
Respecto a la infección protésica, el recambio en el mismo acto era controvertido. Teniendo en cuenta las guías de práctica clínica y la evidencia disponible, preferiblemente deben realizarse cuando haya buena cobertura de tejidos blandos, buena reserva ósea y aislamiento microbiológico previo a cirugía para tratamiento dirigido.
Una vez que se optó por mantener el tratamiento antimicrobiano dirigido al alta, el enfoque óptimo para evaluar los signos de infección fue complejo. La correlación entre los marcadores inflamatorios persistentemente elevados y la probabilidad de infección residual en el momento de la nueva implantación de la prótesis no estaba clara.
Tras la luxación de la prótesis de cadera, se optó por artroplastia sin artrodesis (procedimiento de Girdlestone) de forma razonada. Nuestro paciente no era buen candidato para cirugía mayor teniendo en cuenta el fallo en intercambio previo, considerándose que el riesgo de infección recurrente después de otro implante era inaceptablemente alto.
En conclusión, sin duda, las intervenciones más eficaces son las multifactoriales en individuos de alto riesgo. Es fundamental evaluar factores intrínsecos y extrínsecos que aumenten el riesgo de caídas. Tras una fractura de cadera, es necesario decidir el abordaje quirúrgico adecuado en función de la situación basal del paciente. En caso de infección de prótesis, según sea precoz o tardía, deberán sopesarse los riesgos y beneficios de intervención quirúrgica y reemplazo de prótesis o tratamiento antimicrobiano dirigido siempre que sea posible.
Bibliografía
1. Fernández-García M, Martínez J, Olmos JM, González-Macías J, Hernández JL. Revisión de la incidencia de la fractura de cadera en España. Rev Osteoporos Metab Miner. 2015; 7(4): 115-120.
2. Calero MJ, López-Cala G, Ortega AR, Cruz-Lendínez AJ. Prevención de caídas en el adulto mayor: revisión de nuevos conceptos basada en la evidencia. Eur J Investig Health Psychol Educ. 2016; 6(2): 71-82.
3. Gimeno-Palanca M, Aguiar JP, Costa AM, Alves F. Psicofármacos y riesgo de caídas en ancianos: resultados preliminares del estudio piloto caso-control anidado en una residencia de ancianos portuguesa. Farmacéuticos Comunitarios. 2017; 9(1): 28-33.
4. Palomino-Nicás J, Puente-González A, López-Pliego M, Valencia-Anguita J, Aguilera-Cros C, López-Cortés LE, et al. Infección de prótesis articular. Guía PRIOAM. 2017.
5. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013; 56(1): e1-e25.
6. Shukla SK, Ward JP, Jacofsky MC, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ. Perioperative testing for persistent sepsis following resection arthroplasty of the hip for periprosthetic infection. J Arthroplasty. 2010; 25(6 Suppl): 87-91.
7. Fillingham YA, Della Valle CJ, Suleiman LI, Springer BD, Gehrke T, Bini SA, et al. Definition of successful infection management and guidelines for reporting outcomes after surgical treatment of periprosthetic joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society (MSIS). J Bone Joint Surg Am. 2019; 101(14): e69.
8. Senneville E, Poissy J, Legout L, Dehecq C, Loïez C, Valette M, et al. Safety of prolonged high-dose levofloxacin therapy for bone infections. J Chemother. 2007; 19(6): 688-693. | reccmi |
Un martes en la consulta de Medicina Interna
Palabras clave
Paciente pluripatológico
Polimedicación
Conciliación de la medicación
Desprescripción
Efectos adversos
Resumen
Describimos el caso de un hombre anciano pluripatológico y dependiente que acude a revisión en consulta de Medicina Interna. Presenta malestar general, mareo, sudoración, molestias digestivas y anorexia, que le llevaron a consultar en Atención Primaria y Urgencias. Niega cambios terapéuticos y refiere buena adherencia al tratamiento prescrito. Mediante una exhaustiva conciliación de la medicación, se detectan fallos de adherencia, fármacos inadecuadamente prescritos y posibles efectos secundarios medicamentosos, lo que permite realizar la desprescripción de varios medicamentos.
Introducción
La polimedicación es una situación frecuente en pacientes de edad avanzada y/o pluripatológicos. Dificulta la adherencia terapéutica, con aumento de interacciones farmacológicas y efectos adversos. La adecuación de la prescripción, mediante conciliación de la medicación, evaluación de la adherencia y desprescripción son estrategias fundamentales para la toma de decisiones en el manejo de los tratamientos de estos pacientes.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
• Antecedentes personales. Hombre de 81 años con obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica leve-moderada, ictus isquémico lacunar sin secuelas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con disnea basal grado II, fracturas vertebrales osteoporóticas, poliartrosis. Ex tabaquismo.
• Valoración funcional. Estudios primarios, buena función cognitiva (Pfeiffer: 1 error). Dependiente para las actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton-Brody: 2) y dependiente moderado para las básicas (ABVD) (Barthel: 55). Adecuada situación sociofamiliar (Gijón: 7), cuidado por su esposa. Criterios de pluripatología: 4. PROFUND y PROFUNCTION simplificado: 3.
• Enfermedad actual. Acude a revisión en consulta de Medicina Interna con su esposa, quien le encuentra “apagado” y con pérdida de peso. Refiere anorexia y sensación de mareo frecuente, ortostatismo, sudoración profusa nocturna y empeoramiento de dispepsia previa. Niega clínica de insuficiencia cardíaca o exacerbación de EPOC. Informe de Urgencias reciente con tensión arterial (TA) 108/64 mmHg y juicio clínico de “posible AIT”, indicando somazina.
• Exploración física. Peso 92 kg (6 meses antes, 96,2); IMC 34,2 kg/m2; TA tumbado 120/81 mmHg, 105/67 tras 3 minutos de pie; frecuencia cardíaca 64 lpm; auscultación cardiorrespiratoria normal; no edemas periféricos.
• Pruebas complementarias. Función renal habitual (creatinina 1,4 mg/dl; filtrado glomerular 45,5 ml/min/1,73 m2), hemoglobina y TSH normales, HbA1c 6,3% (5 meses antes, 7%), función hepática normal. Controles domiciliarios de glucemia adecuados, incluso coincidentes con mareo. MAPA: tendencia a hipotensión arterial diurna y nocturna.
• Tratamiento habitual. Niegan modificaciones terapéuticas y refieren adherencia completa. Entregan hoja de registro de la medicación proporcionada en la anterior visita, cumplimentada por su hija, aunque desconocen cuándo la actualizó: tiotropio, olmesartán + hidroclorotiazida, metformina, carvedilol, doxazosina, tramadol/paracetamol, simvastatina, ácido acetilsalicílico, omeprazol. En receta digital, aparecen, además, somazina (reconocen no haberla adquirido), deanol + heptaminol y megestrol (pautados en Primaria 4 días antes, no las toma) y exenatida, administrada semanalmente (consta adición por Cardiología en informe de 3 meses antes). Doxazosina se prescribió un comprimido/día, pero toma dos veces. Aportan una caja de betahistina, de su esposa, que él toma cuando siente mareo. Se suspenden simvastatina, exenatida, deanol + heptaminol, doxazosina, somazina y megestrol.
Evolución
A las 3 semanas, acudió a revisión, encontrándose mejor, con ingesta normal, ganancia de 2,5 kg, sin mareo. Persistía sudoración nocturna. Revisamos de nuevo la medicación, con hoja actualizada el día antes, coincidiendo con receta digital y último informe. Tomaba carvedilol antes de acostarse, comprobamos en ficha técnica que podía producir sudoración, y lo retiramos. Al mes, se encontraba bien, TA y glucemias en objetivos, había recuperado peso y no presentaba sudoración.
Diagnósticos
• Anciano pluripatológico polimedicado.
• Ortostatismo secundario a medicación hipotensora.
• Efectos secundarios gastrointestinales por antidiabético (exenatida), y sudoración por carvedilol.
Discusión y conclusiones
Los efectos adversos medicamentosos constituyen el principal factor de riesgo de incidentes con ingresos hospitalarios o atención en Urgencias. La polimedicación y las transiciones asistenciales, frecuentes en los pacientes pluripatológicos, aumentan la probabilidad de su ocurrencia. La adecuación de la prescripción, mediante conciliación de la medicación, evaluación de la adherencia y desprescripción son fundamentales para minimizarla. Una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando existen alternativas terapéuticas más seguras. La óptima adecuación terapéutica en pacientes pluripatológicos disminuye la incidencia de resultados negativos, produciendo beneficio sanitario y económico. Existen distintas herramientas (Medication Appropriateness Index, criterios Beers, STOPP/START), validadas en ancianos, aunque no específicamente en pluripatológicos, en el ámbito ambulatorio. Su utilización está limitada por falta de entrenamiento del personal y tiempo para su aplicación.
La conciliación es un proceso formal que compara la medicación habitual del paciente con la prescrita tras una transición asistencial. Los cambios deben documentarse y comunicarse al siguiente prescriptor y al paciente. Se detectan discrepancias de distintos tipos entre los medicamentos que el paciente debería tomar y los que toma. Los errores son frecuentes, fundamentalmente debido al desconocimiento del tratamiento actualizado por comunicación ineficaz entre profesionales sanitarios y con pacientes y cuidadores, y provocan el 20% de los efectos adversos en el medio hospitalario. La forma de realizar este proceso, clave en la seguridad del paciente, no está suficientemente definida.
La adherencia es el grado en que la toma de medicamentos coincide con la prescripción. En pacientes crónicos, el 5-20% de las recetas prescritas no se retiran de las farmacias y el incumplimiento es del 35-50%. Se detecta mediante entrevista clínica, registro de medicamentos retirados, evaluación de efectos esperados. Se recomienda mejorar la relación médico-paciente y la información, simplificar el tratamiento, implicar al paciente y cuidadores.
La desprescripción consiste en revisar y replantear el plan terapéutico de larga duración, para retirar, sustituir o modificar dosis de fármacos. Implica revisar las indicaciones, valorar el grado de adherencia y detectar efectos adversos e interacciones. Podría reducir el número de medicamentos, las derivaciones a Urgencias, la mortalidad y los costes, sin efectos adversos ni afectar a la calidad de vida. Deben tenerse en cuenta el estado cognitivo, funcional y de fragilidad, la calidad de vida y el pronóstico del paciente.
Nuestro paciente tenía prescritos 16 medicamentos, y en los 3 meses previos había sido valorado por Atención Primaria, Urgencias y Cardiología. Utilizamos un modelo de hoja de registro de la medicación domiciliaria que se entregó al paciente y cuidadora, con instrucciones de cómo rellenarla y actualizarla. Comparamos con receta digital, informes clínicos y cajas de medicación, detectando discrepancias por falta de adherencia por omisión, alteración de la posología y automedicación. Consideramos inapropiada la adición de exenatida, por buen control metabólico y dispepsia de larga evolución, existiendo terapias antidiabéticas más seguras para el paciente. Según los criterios STOPP/START, las estatinas estarían indicadas en mayores de 65 años con antecedente de enfermedad arterioesclerótica cuando exista independencia para las ABVD y esperanza de vida superior a 5 años. El paciente, con cardiopatía isquémica e ictus, era dependiente moderado y su índice PROFUND pronosticaba una mortalidad a los 4 años del 73,5% (retiramos simvastatina). Suspendimos doxazosina y carvedilol por su relación con efectos adversos que presentaba el paciente (hipotensión ortostática y sudoración, respectivamente); deanol + heptaminol y somazina, por escasa evidencia de su efectividad; y megestrol, por ausencia de indicación.
En conclusión, para la seguridad de los pacientes pluripatológicos, es fundamental disponer y dedicar tiempo y atención a la revisión de la medicación, utilizando una combinación de herramientas adecuadas para detectar errores que pueden provocar efectos adversos que suponen un alto coste en morbilidad, calidad de vida y atención sanitaria a estos pacientes.
Bibliografía
1. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Plasencia. Polimedicado labs, 2011.
2. Galván-Banqueri M, Santos-Ramos B, Vega-Coca MD, Alfaro-Lara ER, Nito-Martín MD, Pérez-Guerrero C. Adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2013; 45(1): 6-18. doi: 10.1016/j.aprim.2012.03.011.
3. Hanlon JT, Schmader KE, Ruby CM, Weinberger M. Suboptimal prescribing in older inpatients and outpatients. J Am Geriatr Soc. 2001 Feb; 49(2): 200-209. doi: 10.1046/j.1532-5415.2001.49042.x.
4. Medeiros-Souza P, Santos-Neto LL, Kusano LT, Pereira MG. Diagnosis and control of polypharmacy in the elderly. Rev Saude Publica. 2007; 41(6): 1049-1053. doi: 10.1590/s0034-89102006005000050.
5. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44(5): 273-279. doi: 10.1016/j.regg.2009.03.017.
6. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al. AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005; 293(11): 1348-1358. doi: 10.1001/jama.293.11.1348.
7. González-Bueno J, Vega-Coca MD, Rodríguez-Pérez A, Toscano-Guzmán MD, Pérez-Guerrero C, Santos-Ramos B. Intervenciones para la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes pluripatológicos: resumen de revisiones sistemáticas. Aten Primaria. 2016; 48(2): 121-130. doi: 10.1016/j.aprim.2015.02.012.
8. Rodríguez Pérez A, Alfaro Lara ER, Nieto Martín MD, Ruiz Cantero A, Santos Ramos B. Deprescribing in patients with multimorbidity: a necessary process. Eur J Intern Med. 2015; 26(7): e18-19. doi: 10.1016/j.ejim.2015.06.011. | reccmi |
Empleo de sacubitrilo-valsartán, furosemida y levosimendán en un paciente pluripatológico con insuficiencia cardíaca descompensada
Resumen
Varón de 69 años, hipertenso, dislipémico, ex fumador y ex bebedor, fibrilación auricular permanente y cardiopatía isquémica crónica. Acudió a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos y se encontraba arrítmico y con crepitantes bibasales pulmonares. En planta de hospitalización, se procedió a la implantación de desfibrilador automático implantable por presentar rachas de taquicardia ventricular no sostenida. Se inició sacubitrilo-valsartán, que se suspendió por nueva descompensación de insuficiencia cardíaca. En este momento, se cita cada 2 semanas en hospital de día para administración de levosimendán y furosemida intravenosos y, de este modo, se puede reintroducir sacubitrilo-valsartán a dosis progresivas.
Introducción
Se expone el caso de un paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección (FE) deprimida y fibrilación auricular (FA) permanente en el que se ajustó su tratamiento crónico añadiendo el nuevo fármaco sacubitrilo-valsartán. Inicialmente, precisó un riguroso ajuste farmacológico, necesitando puntualmente dosis de furosemida y levosimendán intravenosos y consiguiendo una posterior mejoría en la calidad de vida al minimizar la posibilidad de reingreso hospitalario con la pauta citada.
Historia clínica
Varón de 69 años, hipertenso, diabético, dislipémico, ex fumador y ex bebedor, FA permanente y cardiopatía hipertensiva en fase dilatada y necrosis transmural inferior y lateral (anterolateral basal). En tratamiento crónico con warfarina, antidiabéticos orales, rosuvastatina, quinapril, furosemida, eplerenona y digoxina. Independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria.
Puntos destacados
• Beneficio del empleo de sacubitrilo-valsartán en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida.
• El tratamiento con sacubitrilo-valsartán se debe individualizar en cada paciente adoptando un incremento de dosis progresivo en función de la tolerancia al fármaco.
• Destacamos el beneficio por actuar en un equipo multidisciplinar y hospital de día, evitándose ingresos en planta hospitalaria.
Acudía porque en las últimas 24 horas presentaba disnea de mínimos esfuerzos. Eupneico a su llegada y con buenas constantes. Arrítmico sin soplos y crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar.
Pruebas complementarias
En el electrocardiograma, se objetivó una FA a 60 lpm con bloqueo completo de rama izquierda del haz de His y rachas de taquicardia ventricular no sostenida. En la ecocardiografía en planta, destacaba miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo con insuficiencia mitral subvalvular severa. En la tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica, se podía observar una necrosis transmural inferior y lateral (anterolateral basal), sin criterios gammagráficos de viabilidad y una disfunción sistólica severa y notable dilatación ventricular izquierda.
Evolución
Se procedió a la implantación de desfibrilador automático implantable (DAI), se sustituyeron warfarina por edoxabán y quinapril por sacubitrilo-valsartán 24/26 mg (dosis bajas). Tras 1 mes, fue valorado nuevamente por Cardiología ante nueva descompensación de la insuficiencia cardíaca, y se suspendió sacubitrilo-valsartán y se inició perfusión de furosemida en hospital de día durante varios días. Persistían crepitantes en bases pulmonares, y ortopnea y disnea paroxística, por lo que se pautaron en hospital de día dosis bajas de levosimendán cada 2 semanas.
Tras la siguiente visita, presentaba mejor estado general, tolerando dosis de sacubitrilo-valsartán a dosis bajas, y en la auscultación pulmonar no se escuchaban crepitantes, caminaba a pasos cortos por la terraza sin fatigarse y no presentaba edemas en miembros inferiores, sin disnea paroxística nocturna.
Diagnósticos
• Insuficiencia cardíaca descompensada con FE deprimida.
• Miocardiopatía dilatada.
• Implantación de DAI.
Discusión y conclusiones
El caso clínico ilustra el beneficio que se puede llegar a obtener mediante el tratamiento con sacubitrilo-valsartán en los pacientes con insuficiencia cardíaca con FE deprimida. Si bien es cierto que se tuvo que suspender al inicio, se pudo terminar de instaurar realizando una implantación progresiva del mismo y, también, gracias a la ayuda del empleo en hospital de día de furosemida y levosimendán intravenosos.
En conclusión, el empleo de sacubitrilo-valsartán en insuficiencia cardíaca, poco a poco, va tomando más apogeo dentro de la terapéutica de esta enfermedad. De todos modos, tenemos que individualizar en cada paciente su utilización y ser cautos para evitar efectos deletéreos.
Bibliografía
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016 Jul; 37(27): 2129-2200. doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016 Oct; 37(28): 2893-2962. doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210. | reccmi |
Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y de mejorar la continuidad asistencial
Palabras clave: Continuidad asistencial, Pluripatología, Reingreso hospitalario, Planes de cuidados personalizados
Resumen
Mujer de 87 años, con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca, que ingresó en nuestro hospital por cuarta vez en el último año, habiendo transcurrido 10 días desde la última atención hospitalaria. La paciente fue captada por el equipo de Enfermería Gestora de Casos Hospitalarios, procediéndose de forma conjunta entre profesionales sanitarios, paciente y familiares a la elaboración de un plan de acción personalizado, e incluyéndola en el plan de asistencia continuada al paciente con pluripatología. Se consiguió una mejoría en la calidad de vida y grado de satisfacción del paciente, cuidador y equipo terapéutico, minimizando hospitalizaciones y atenciones urgentes.
Introducción
La presencia de pluripatología no sólo se ha asociado a elevada morbimortalidad, sino que además estos pacientes están más expuestos a una especial susceptibilidad, vulnerabilidad y labilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención por agudizaciones intercurrentes y reingresos hospitalarios que agravan todavía más su situación clínica con un deterioro progresivo de su autonomía y capacidad funcional.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 87 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada y portadora de marcapasos en seguimiento por el Servicio de Cardiología; carcinoma de mama infiltrante pobremente diferenciado, en tratamiento con hormonoterapia en seguimiento por el Servicio de Oncología; insuficiencia renal crónica, en seguimiento por el Servicio de Nefrología. Presentaba anemia ferropénica en seguimiento por su médico de Atención Primaria.
Pruebas complementarias
Datos de laboratorio: urea 123 g/dl, creatinina 2,1 g/dl, NT-proBNP 16.265 pg/dl, hemoglobina 7,2 g/dl, hematocrito 24%, VCM 69 y HCM 21.
En los pacientes pluripatológicos, especialmente si muestran datos de labilidad clínica, además de las pruebas complementarias habituales, hemos de realizar una valoración integral exhaustiva (VIE), que debe incluir: valoración integral clásica (clínica, funcional/fragilidad, cognitiva, afectiva y sociofamiliar), valoración pronóstica, valoración farmacológica, valoración de la autogestión/activación y valoración de preferencias.
Nuestra paciente presentaba Barthel basal de 85 puntos con una prueba de velocidad de la marcha alterada (fragilidad), y la situación cognitiva era adecuada (Pfeiffer: 2 errores), pero se detectó una situación de labilidad emocional relacionada con el fallecimiento reciente del cónyuge, y datos de sobrecarga intensa de cuidados en su hija, que actuaba de cuidadora principal.
VIE Herramientas PAP y diseño de intervenciones
Valoración integral
* Clínica: Historia clínica
* Funcional/fragilidad: Índice de Barthel
* Cognitiva: Test de Pfeiffer
* Afectiva: Escala de Yasavage
* Sociofamiliar: Escala de Gijón
Valoración pronóstica
* Índice PROFUND
* Índice NECPAL
Valoración farmacológica
* Criterios STOPP-START
Valoración de autogestión/activación
* Grado de conocimiento sobre su enfermedad
* Preparación de la familia para asumir cuidados
Valoración de preferencias
* Valoración de diferentes escenarios
Diagnósticos
* Paciente pluripatológica (categoría A, B y G) con PROFUND > 11 puntos.
* Fragilidad funcional (Barthel y Pfeiffer).
* Labilidad clínica, emocional y sociofamiliar.
* Necesidades de asistencia paliativa y atención domiciliaria.
Evolución
Tras el alta hospitalaria y la elaboración del PAP en la historia clínica, la paciente y la cuidadora son atendidas en domicilio, donde reciben visitas periódicas por Enfermería de Atención Primaria, que repasa lo acordado en el PAP; también recibe seguimiento telefónico por parte de EGCH y valoración por Trabajo Social, que gestiona la adquisición de servicio de ayuda a domicilio y tramita la Ley de Dependencia.
Discusión y conclusiones
El reingreso hospitalario después del alta es un evento frecuente, grave y costoso, particularmente frecuente en personas mayores con pluripatología. Pese a la evidencia disponible acerca de que una continuidad asistencial tras el alta puede disminuir el número de ingresos, al menos a corto plazo, con el beneficio correspondiente, lo cierto es que su puesta en marcha no termina de estandarizarse en la práctica clínica.
Bibliografía
1. Bernabeu-Wittel M, Barón-Franco B, Nieto-Martín D, Moreno-Gaviño L, Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M. Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017; 217: 410–419. doi: 10.1016/j.rce.2017.01.011.
2. Facchinetti G, D’Angelo D, Piredda M, Petitti T, Matarese M, Oliveti A, et al. Continuity of care interventions for preventing hospital readmission of older people with chronic diseases: a meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2020; 101: 103396. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.103396.
3. Säfström E, Jaarsma T, Strömberg A. Continuity and utilization of health and community care in elderly patients with heart failure before and after hospitalization. BMC Geriatr. 2018; 18(1): 177. doi:10.1186/s12877-018-0861-9.
4. Ollero-Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Accesible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/salud/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripatologicos (último acceso febrero 2020). | reccmi |
Complejidad en el paciente frágil joven: dificultad para la asistencia y la atención
Palabras clave
Miastenia gravis
Mieloma múltiple
Fragilidad
Dependencia
Comorbilidad
Resumen
Paciente de 63 años con mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica y miastenia gravis que presentaba infección respiratoria aguda. Se objetivó la evolución desfavorable, asociándose con hepatitis aguda de origen medicamentoso. Tras valoración integral del paciente, se llegó al hallazgo de posible demencia frontotemporal, enmascarada de forma previa como trastorno depresivo. La utilización de fármacos en esta paciente implica condicionamientos relevantes, por lo que se debe realizar una conciliación para evitar complicaciones relacionadas con las comorbilidades.
Introducción
Actualmente, existe cierta dificultad para la definición del “paciente frágil”, observándose cambios en las acepciones con el paso del tiempo. La falta de un límite preciso entre la fragilidad y la funcionalidad, con respecto a la discapacidad y dependencia, dificulta su definición y delimitación. En el momento actual, las dos maneras más extendidas para detectar pacientes frágiles son la selección sobre la base de factores de riesgo para predecir el desarrollo de episodios adversos y la pérdida funcional (alteración de movilidad y equilibrio, sarcopenia, comorbilidad, condicionantes sociales adversos, polifarmacia, hospitalización, etc.). Entre las características diferenciales más prevalentes de este grupo de personas, estarían la presencia de múltiples enfermedades crónicas, la utilización de servicios sanitarios con diferentes necesidades pero que implican episodios de ingreso, la presencia de determinadas enfermedades crónicas, la disminución de la autonomía personal y la polimedicación.
Puntos destacados
Para adecuar la asistencia y la atención, es necesario identificar precozmente al paciente joven con fragilidad.
El abordaje del paciente frágil joven debe realizarse de forma global para evitar posibles interacciones/contraindicaciones en medicación y atención clínica.
Antecedentes personales
Paciente de 63 años con antecedentes de miastenia gravis con afectación ocular seronegativa (anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y anti-MuSK, estimulación nerviosa repetitiva) en seguimiento por el Servicio de Neurología de referencia durante más de 10 años. Además, se sumaba el diagnóstico de mieloma múltiple IgA lambda en los 2 años previos, asociado a insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular (FG) medio según estimación del modelo CKD-EPI: 23,2 ml/min/1,73m2.
Enfermedad actual
Acudió al Servicio de Urgencias por referir malestar general de 3-4 días de evolución, tos con mucosidad verdosa, fiebre sin termometrar (pero con sensación febril). Dolor muscular generalizado y costal izquierdo. Negaba disnea, alteración gastrointestinal o urinaria. Sin otra sintomatología acompañante.
Pruebas complementarias
Analítica de sangre. Hemoglobina 14,5 g/dl, volumen corpuscular medio 100,8 fl, hemoglobina corpuscular media 32,3 pg, plaquetas 126 x 10^3/µl, leucocitos 11,04 x 10^3/µl (N 9.570 L 760). Coagulación básica sin alteraciones con fibrinógeno 921 mg/dl, glucosa 133 mg/dl, urea 168 mg/dl, albúmina 2,8 g/dl, creatinina 3,22 mg/dl (FG CKD-EPI: 14,6 ml/min/1,73 m2), GPT 36 U/l, proteína C reactiva (PCR) 349 mg/dl, procalcitonina (PCT) 0,57 ng/ml. Calcio corregido con albúmina 11,2 mg/dl. Resto sin alteraciones.
Evolución
La paciente presentó elevación de enzimas colestásicas, descartándose alteraciones relevantes en la estructura hepatobiliar. Tras realización de serología de patógenos hepatotropos, se descartó patología infecciosa. Se decidió biopsia hepática y retirar la medicación antibiótica con mejoría de parámetros analíticos hepáticos.
Diagnósticos
Neumonía relacionada con cuidados sanitarios, en paciente con afectación del sistema inmune.
Enfermedad renal crónica agudizada.
Hepatitis de probable origen medicamentoso.
Deterioro neurocognitivo en probable relación con demencia frontotemporal.
Discusión y conclusiones
La fragilidad es común en nuestra práctica clínica, particularmente en personas mayores con afecciones crónicas complejas, pero dicha situación no es tan frecuente ni tan estudiada en pacientes más jóvenes. La evidencia disponible demuestra el valor del concepto de la fragilidad como predictor de resultados adversos sobre todo en personas mayores.
Bibliografía
1. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Follow the money: controlling expenditures by improving care for patients needing costly services. N Engl J Med. 2009; 361(16): 1521-1523. doi: 10.1056/NEJMp0907185.
2. Lattanzio F, Landi F, Bustacchini S, Abbatecola AM, Corica F, Pranno L, et al. Geriatric conditions and the risk of adverse drug reactions in older adults: a review. Drug Saf. 2012; 35(Suppl 1): 55-61. doi: 10.1007/BF03319103.
3. Bernabeu-Wittel M, Barón-Franco B, Nieto-Martín D, Moreno-Gaviño L, Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M. Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017; 217(7): 410-419. doi: 10.1016/j.rce.2017.01.011.
4. Contel JC, Muntané B, Camp L. La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. Aten Primaria. 2012; 44(2): 107-113. doi: 10.1016/j.aprim.2011.01.013.
5. Mian H, Brouwers M, Kouroukis CT, Wildes TM. Comparison of Frailty Scores in newly diagnosed patients with multiple myeloma: a review. J Frailty Aging. 2019; 8(4): 215-221. doi: 10.14283/jfa.2019.25. | reccmi |
Aplicabilidad clínica de los índices pronósticos, PROFUND y PROFUNCTION
Palabras clave
Pluripatología
Estratificación pronóstica
Índices pronósticos
Índice PROFUND
Índice PROFUNCTION
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad grado II, dislipemia y esquizofrenia paranoide, con vida limitada por poliartrosis y patología psiquiátrica de base. Ingresó por episodio de descompensación hidrópica en contexto de anemización aguda grave. Tras realización de una valoración integral, junto con el cálculo de los índices PROFUND y PROFUNCTION, se llevó a cabo, consensuado con sus familiares, un plan de acción personalizado adaptado a la paciente.
Introducción
Los índices pronósticos son instrumentos clinimétricos que constan de varias dimensiones, los cuales tienen pesos diferentes. Estos índices permiten estratificar el riesgo de determinados desenlaces en salud para poblaciones homogéneas de pacientes. En la actualidad, se han desarrollado múltiples instrumentos que evalúan el pronóstico vital de los pacientes con comorbilidad. Por el contrario, son menos los instrumentos que se han diseñado para predecir el pronóstico funcional. Desde el año 2011, disponemos del índice PROFUND, un índice pronóstico específicamente desarrollado para predecir la mortalidad a los 12 meses en los pacientes pluripatológicos. Respecto al pronóstico funcional de los mismos, sólo contamos con un índice que se desarrolló sobre una cohorte multicéntrica en hospitales españoles, el índice PROFUNCTION.
Presentamos el caso de una mujer octogenaria pluripatológica en la que utilizamos ambos índices pronósticos para diseñar un plan de acción personalizado, consensuado y adaptado a la realidad de la paciente.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Antecedentes personales. Alergia a penicilina (no recuerda reacción). Hipertensión arterial de larga data con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ligera-moderada. Dislipemia. Obesidad grado II. Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada. Estenosis aórtica moderada-severa e insuficiencia mitral ligera, según último ecocardiograma transtorácico, realizado en 2018. Hipertensión pulmonar moderada-severa secundaria. Fibrilación auricular, CHA2DS2-Vasc: 4 puntos y HAS-BLED: 2 puntos, anticoagulada con acenocumarol. Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda (T3N1M0) tratado con cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia en 2010. Anemia crónica. Esquizofrenia paranoide dada de alta de la Unidad de Salud Mental de zona en febrero de 2019. Déficits de vitamina D y B12 no estudiados. Diverticulosis colónica. Poliartrosis.
Tratamiento actual: espironolactona 25 mg (0-1-0); calcifediol 0,266 µg, 1 ampolla vía oral cada 15 días; cianocobalamina B12 1.000 µg, 1 ampolla vía oral semanal; dobesilato cálcico 500 mg (1-0-1); furosemida 40 mg (1-0,5-0); sulfato ferroso 105 mg (1-0-1); tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg (1-1-1, si dolor); omeprazol 20 mg (1-0-0); acenocumarol 1 mg, según pauta; valsartán 80 mg (1-0-0); venlafaxina 150 mg (1-0-0), y ziprasidona 40 mg (1-0-0).
Valoración integral. Calidad de vida limitada por poliartrosis y patología psiquiátrica de base, con dependencia moderada para las capacidades instrumentales (Lawton y Brody: 2 puntos); índice de Barthel, 60 (dependiente para aseo y arreglo personal, ayuda para subir o bajar escaleras); escala de Pfeiffer, 8 errores, y escala de depresión de Yesavage, 11 puntos.
Situación sociofamiliar. Vive con su esposo nonagenario (autónomo y sin deterioro cognitivo), en un tercer piso sin ascensor. Tiene tres hijos, un varón poco implicado y dos hijas que se ocupan de atenderla a diario; dos veces en semana, recibe la visita de una auxiliar del servicio de ayuda a domicilio del ayuntamiento (escala de Gijón, 17 puntos). Sus hijas han pensado en ingresar a los padres en un centro de día, pero no han iniciado ningún trámite.
Enfermedad actual. Fue traída por sus familiares al Servicio de Urgencias de nuestro centro por aumento de su disnea basal en los últimos días hasta hacerse de reposo, junto con accesos de tos escasamente productiva. Asimismo, edemas progresivos en miembros inferiores. Negaban exteriorizaciones de sangrado. En Urgencias, se objetivó hemoglobina 6,90 g/dl (previa de 11,2, hace 6 meses). Radiografía de tórax realizada con signos de fallo cardíaco. Se transfundieron dos concentrados de hematíes, quedando con hemoglobina postransfusional de 8,7 g/dl y se inició terapia deplectiva con furosemida 40 mg/8 h intravenosa. Con los diagnósticos de insuficiencia cardíaca y anemia grave, se cursó ingreso en Medicina Interna.
Exploración física en planta. Consciente, parcialmente orientada (en persona) y colaboradora. Peso ambulatorio 94 kg; talla 162 cm; IMC 35; tensión arterial 133/50 mmHg, frecuencia cardíaca 75 lpm; SaO2 95% (con cánulas nasales a 2 lpm). Cuello y cabeza: ausencia de varias piezas dentarias, lengua seca y saburral. Cuello corto. No IVY apreciable a la inspección médica. No bocio ni adenopatías. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardíacos arrítmicos, con soplo pansistólico panfocal grado III/VI. Hipofonesis bilateral con crepitantes basales. Abdomen ominoso, blando, compresible y aparentemente no doloroso. No signos de irritación peritoneal. Signos de insuficiencia venosa crónica, con signos de resolución de los edemas. Tacto rectal sin signos de sangrado.
Pruebas complementarias
Analítica en planta. Bioquímica: glucosa 89 mg/dl, urea 80 mg/dl, cre 1,70 mg/dl, FG (MDRD-IDMS) 28,56 ml/min/1, Na 147 mEq/l, K 4,98 mEq/l, proteínas totales 5,82 g/dl, CK 104 U/l, AST 26 U/l, ALT 9 U/l, bilirrubina total 1,12 mg/dl, GGT 64 U/l, FA 108,00 U/l, amilasa 26 U/l, TSH 0,69 µUI/ml. Ácido fólico 13,90 ng/ml, vitamina B12 637 pg/ml. Hemograma: leucocitos 7.980, hemoglobina 8,70, volumen corpuscular medio 90,20 fl, plaquetas 180.000. Velocidad de sedimentación globular 36. Coagulación: INR 1,25, I. Quick 75%.
Sangre oculta en heces (x 2). Negativo.
Radiografía de tórax de control. Mejoría de los signos de fallo cardíaco.
Ecocardiograma transtorácico. Disfunción de ventrículo izquierdo moderada. Estenosis aórtica severa.
Endoscopia digestiva alta. Pequeña hernia hiatal.
Endoscopia digestiva baja. Dos pólipos milimétricos en colon derecho. Divertículos aislados en sigma.
Estudio de anemia. Anemia normocítica, normocrómica y normorregenerativa sugestiva de sangrado. Patrón de hierro mixto, sin poder descartar cierto grado de ferropenia.
Evolución
Se transfundió un tercer concentrado de hematíes y, posteriormente, se inició ferroterapia intravenosa para optimizar las cifras de hemoglobina. Presentó en planta varias complicaciones (daño renal agudo, hipernatremia leve, íleo adinámico y síndrome confusional agudo hipoactivo), que se resolvieron con tratamiento médico dirigido. Se consensuó con la familia la realización de estudios endoscópicos para filiar el origen del sangrado. Tras insistir con la familia en el pronóstico vital y funcional a medio plazo (12 meses), se determinó no realizar otras pruebas complementarias. Al alta, se indicó oxigenoterapia domiciliaria (insuficiencia cardíaca crónica avanzada) y seguimiento por la Unidad del Paciente de Alta Complejidad (PCAC).
Diagnósticos
Anemización grave sin signos de sangrado activo.
Insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia respiratoria aguda, secundarias.
Deterioro agudo de función renal e hipernatremia leve, iatrógenos.
Estreñimiento crónico.
Íleo adinámico.
Síndrome confusional agudo hipoactivo.
Probable deterioro cognitivo.
Encamamiento prolongado.
Deterioro funcional.
Índices pronósticos
Paciente pluripatológico, tres categorías (A, G y H).
Índice PROFUND: 6 puntos. Riesgo de mortalidad a los 12 meses: 21,5-31,5%. Grupo de riesgo bajo-intermedio (3-6 puntos).
Índice PROFUNCTION: 2 puntos. Riesgo de deterioro funcional a los 12 meses: 30-34%. Grupo de riesgo intermedio (1-3 puntos).
Discusión y conclusiones
Actualmente, para valorar el pronóstico de mortalidad en los pacientes pluripatológicos, disponemos del índice PROFUND. Este índice se desarrolló en una cohorte multicéntrica de pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna de nuestro país. Se incluyó a 1.632 pacientes procedentes de 36 hospitales. El seguimiento fue de 12 meses (1.592 completaron el seguimiento); posteriormente, se validó siguiendo la metodología estándar. Las dimensiones y los grupos de riesgo se detallan en la Tabla 1. La mortalidad oscila entre el 12-14% en el estrato de menor riesgo, hasta el 61-68% en los pacientes con 11 o más puntos. Conocer el pronóstico resulta fundamental para los pacientes, sus familiares y para nosotros mismos.
En nuestra paciente, el riesgo de muerte y de deterioro funcional a los 12 meses eran del 21,5-31,5% y 30-34%, respectivamente. Consensuado con la familia (la paciente no era capaz ni competente en el momento del ingreso), decidimos solicitar estudios endoscópicos, los cuales no evidenciaron lesiones agudas de sangrado. Por su situación actual, junto con su pronóstico vital y funcional a medio plazo, se desestimó la realización de otras pruebas complementarias.
Sin lugar a dudas, medir el pronóstico vital en los pacientes pluripatológicos es un instrumento de gran ayuda en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, ya que evitamos, por un lado, la iatrogenia, los riesgos innecesarios y la futilidad, y, por otro, el nihilismo en los casos de mejor pronóstico en los que la intensificación de las actuaciones está plenamente justificada.
En el plano de la investigación clínica, disponer de instrumentos pronósticos fidedignos permite homogeneizar las poblaciones y establecer subgrupos de riesgo de cara a evaluar diferentes intervenciones. Este hecho es especialmente relevante en pacientes con pluripatología y comorbilidad, que tradicionalmente quedaban excluidos de los ensayos clínicos, probablemente por las incertidumbres pronósticas que se les planteaban a los investigadores.
El índice PROFUNCTION, por su parte, nos permite predecir qué pacientes pueden sufrir una reducción de 20 o más puntos en la escala de Barthel en los 12 meses siguientes. Consta de siete dimensiones sencillas de obtener y estratifica a los pacientes pluripatológicos en tres grupos de riesgo según las puntuaciones obtenidas, oscilando entre el 21% para aquéllos con puntuación de 0 y el 46% para aquéllos con puntuaciones de 4 o más puntos.
En resumen, en nuestra práctica clínica es fundamental realizar la estratificación pronóstica vital y funcional de los pacientes pluripatológicos, con el fin de establecer objetivos a corto, medio y largo plazo. Con ello, podremos diseñar planes de acción personalizados, consensuados y más ajustados con la realidad del paciente.
Bibliografía
1. Bernabeu-Wittel M, Barón-Franco B, Nieto-Martín D, Moreno-Gaviño L, Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M. Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017; 217(7): 410-419. doi: 10.1016/j.rce.2017.01.011.
2. Levine SK, Sachs GA, Jin L, Meltzer D. A prognostic model for 1-year mortality in older adults after hospital discharge. Am J Med. 2007; 120(5): 455-460. doi: 10.1016/j.amjmed.2006.09.021.
3. Pilotto A, Gallina P, Fontana A, Sancarlo D, Bazzano S, Copetti M, et al. Development and validation of a Multidimensional Prognostic Index for mortality based on a Standardized Multidimensional Assessment Schedule (MPI-SVaMA) in community-dwelling older subjects. J Am Med Dir Assoc. 2013; 14(4): 287-292. doi: 10.1016/j.jamda.2013.01.005.
4. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011; 22(3): 311-317. doi: 10.1016/j.ejim.2010.11.012.
5. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Ruiz-Cantero A, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, et al., on behalf of PROFUND researchers. Functional decline over one-year follow up in a multicenter cohort of polypathological patients: a new approach to functional prognostication. Int J Gerontol. 2012; 6(2): 68-74. doi.org/10.1016/j.ijge.2011.09.038.
6. Díez-Manglano J, Del Corral Beamonte E, Ramos-Ibáñez R, Lambán-Aranda MP, Toyas-Miazza C, Rodero-Roldán M, et al.; en nombre de los investigadores del estudio PLUPAR. Utilidad del índice PROFUND para predecir la mortalidad a los 4 años en pacientes pluripatológicos. Med Clin (Barc). 2016 Sep 16; 147(6): 238-244. doi: 10.1016/j.medcli.2016.06.003.
7. Bernabeu-Wittel M, Moreno-Gaviño L, Ollero-Baturone M, Barón-Franco B, Díez-Manglano J, Rivas-Cobas C, et al.; PROFUND researchers. Validation of PROFUND prognostic index over a four-year follow-up period. Eur J Intern Med. 2016; 36: 20-24. doi: 10.1016/j.ejim.2016.07.022. | reccmi |
La Unidad de Continuidad Asistencial (UCA) como herramienta para evitar la fragmentación de la atención a los pacientes pluripatológicos
Palabras clave: Pluripatología, Inmunodeficiencia variable común, Enfermedades crónicas, Continuidad asistencial
Resumen:
Paciente pluripatológico de 71 años con antecedente de linfoma no Hodgkin-B folicular tratado con tres líneas de tratamiento debido a recaída, la última con rituximab y dexametasona, actualmente en remisión completa. Derivado a la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA) por pérdida ponderal, infecciones de repetición y diarrea de 1 año de evolución. Fue valorado por diferentes especialistas que solicitaron múltiples pruebas complementarias. Tras una revisión exhaustiva de la historia clínica, objetivamos un déficit grave de inmunoglobulinas (IgA, IgM e IgG), que, junto con la clínica expuesta, nos orientó a una inmunodeficiencia variable común secundaria. Tras iniciar tratamiento con inmunoglobulinas, el paciente presenta mejoría progresiva con ganancia ponderal sin nuevos cuadros infecciosos.
Introducción:
La inmunodeficiencia común variable predispone a infecciones bacterianas recurrentes, enfermedades autoinmunes y hasta un 60% de los pacientes no tratados desarrollan diarrea. Pueden ser primarias o secundarias a enfermedades malignas, timomas o a tratamientos con inmunosupresores.
Historia clínica:
Varón de 69 años, con cuadro constitucional e infecciones de repetición, valorado y asistido por múltiples especialidades médicas, fue derivado a la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA).
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Trabajó como gerente forestal. Hipertensión arterial, hiperuricemia, no dislipemia ni diabetes. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP nocturna. Linfoma no Hodgkin-B folicular II estadio IV-B diagnosticado en 1999 y tratado con tres líneas de tratamiento por recaídas, la última en 2011, completando rituximab, dexametasona y bendamustina, con posterior remisión completa hasta la fecha. Carcinoma basocelular resecado. Adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia y hormonoterapia en 2009. Carcinoma tiroideo de cambio oxíntico con hipotiroidismo posterior tiroidectomizado en 2000. Parada cardiorrespiratoria por cardiopatía isquémica revascularizada con FEVI deprimida (50%).
Enfermedad actual: Remitido desde la consulta de Digestivo por síndrome constitucional con pérdida ponderal de aproximadamente 20 kg y deposiciones diarreicas hasta 9-10/día, que impedían el descanso nocturno sin productos patológicos, de 1 año de evolución. No refería vómitos ni fiebre. Asimismo, refería sensación de parestesias en manos y pies con debilidad en extremidades inferiores que provocaron numerosas caídas en los 6 meses previos. En los últimos meses, tumefacción de ambas muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas con rigidez matutina. Múltiples infecciones respiratorias en el último año que habían condicionado ingresos hospitalarios.
Exploración física: General: Barthel 50 puntos, Pfeiffer 0 puntos. Tensión arterial 96/67 mmHg, frecuencia cardíaca 87 lpm, temperatura 35,2 °C, SaO2 basal 95%. Talla 179 cm, peso 64 kg, IMC 19. Índice PROFUND: 7. Signos inflamatorios de ambas muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas. Resto de la exploración sin hallazgos.
Evolución:
Tras instaurar tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas, ácido fólico, vitamina K intravenosa y vitamina D, el paciente aumentó su peso 7 kg en 4 meses, no tenía artritis (sin tratamiento corticoideo) y no ha vuelto a presentar procesos infecciosos. Tanto la polineuropatía como la diarrea mejoraron. El hemograma y la coagulación se normalizaron.
Diagnóstico:
Inmunodeficiencia común variable secundaria a tratamiento con rituximab en paciente pluripatológico.
Discusión y conclusiones:
El paciente presentaba una inmunodeficiencia común variable que probablemente era secundaria al tratamiento recibido con rituximab. La hipogammaglobulinemia explicaría tanto las infecciones de repetición como la diarrea. A su vez, la diarrea condicionaba un síndrome de malabsorción con déficit de ácido fólico responsable de la pancitopenia y, probablemente, influía en el empeoramiento de la polineuropatía previa que presentaba el paciente.
Bibliografía:
1. Cunningham-Rundles C. Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis of common variable immunodeficiency in adults. In UpToDate. Feldweg AM (ed). UpToDate. Waltham, MA, 2020.
2. Cambray-Gutiérrez JC, Herrera-Sánchez DA, Blancas-Galicia L, O’Farrill-Romanillos PM. Clínica de inmunodeficiencias primarias en adultos. Experiencia en un hospital de tercer nivel. Rev Alerg Mex. 2016; 63(4): 334-341. doi: 10.29262/ram.v63i4.171.
3. Azizi G, Kiaee F, Hedayat E, Yazdani R, Dolatshahi E, Alinia T, et al. Rheumatologic complications in a cohort of 227 patients with common variable immunodeficiency. Scand J Immunol. 2018 May; 87(5): e12663. doi: 10.1111/sji.12663.
4. Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico en Castilla y León [Recurso electrónico]. Valladolid. Gerencia Regional de Salud, 2015. Accesible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon (último acceso febrero 2020). | reccmi |
Donde caben tres, caben cuatro: abordaje diagnóstico-terapéutico de complicaciones agudas en el paciente pluripatológico complejo
Resumen
Se presenta el caso de un hombre con pluripatología de 81 años, diagnosticado de cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia crónica, hipertensión arterial y diabetes, que acudió a la consulta por astenia y aumento de disnea, y en el que se descubrió una anemización aguda. Por este motivo, ingresó para estudio, con nuevos hallazgos inesperados.
Introducción
El paciente pluripatológico complejo implica un desafío constante para el clínico, puesto que es bien conocido que la comorbilidad se asocia con mayor morbimortalidad. Por ello, resulta fundamental mantener constantemente una visión global del paciente, contemplando la posibilidad de que aparezca una nueva condición patológica que comprometa la situación de éste. En el presente caso, se describe la aparición de una neoplasia que descompensa el delicado equilibrio de las comorbilidades del paciente.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Hombre de 81 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica crónica en tratamiento con atorvastatina 40 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg, fibrilación auricular permanente anticoagulada con rivaroxabán, insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección preservada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estadio moderado en tratamiento con indacaterol/glicopirronio, anemia crónica multifactorial, arteriopatía periférica con amputación transmetatarsiana derecha, hipertensión arterial en tratamiento con ramipril, y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Fumador activo desde los 20 años (con un consumo acumulado de 120 paquetes/año) y consumidor de aproximadamente 5 g de alcohol diarios (consumo moderado). Su situación basal era de independencia para las actividades básicas de la vida diaria. Vivía solo, ya que su esposa vivía en residencia y sus hijos en otra comunidad. No deterioro cognitivo. Trabajó como albañil hasta su jubilación.
Acudía a la consulta por empeoramiento de su disnea basal de esfuerzos moderados (NYHA 2, clase 2 mMRC) a mínimos (NYHA 3, clase 3-4 mMRC), junto con aumento de edemas en miembros inferiores y leve aumento de tos, sin cambios en la expectoración habitual ni dolor torácico. Refería también astenia moderada de varias semanas de evolución. No clínica digestiva ni cambios en hábito deposicional ni en aspecto de las deposiciones.
En la exploración física, el paciente presentaba tensión arterial de 110/55 mmHg, temperatura de 36 °C, frecuencia cardíaca de 90 lpm, SaO2 93% y palidez mucocutánea. Auscultación cardíaca arrítmica, sin soplos audibles. A la auscultación pulmonar, destacaba hipoventilación en ambas bases con crepitantes. Abdomen: anodino. Edemas leves en miembros inferiores. Tacto rectal sin objetivar restos hemáticos o melénicos.
Puntos destacados
• Para el abordaje clínico del paciente pluripatológico complejo, es necesaria una valoración integral y una visión global, debido a las múltiples complicaciones que se pueden presentar, en ocasiones de forma simultánea como en nuestro caso.
• Un deterioro agudo debe hacer sospechar la posible aparición de una nueva complicación añadida a la pluripatología.
Pruebas complementarias
Se efectuó analítica sanguínea, en la que destacaba hemoglobina 6,8 g/dl, hematocrito 29% (35-50), velocidad corpuscular media (VCM) 86 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 30 g/dl (30-37), sin leucocitosis, con 637.000 plaquetas/μl, creatinina 0,9 mg/dl (0,7-1,25), proteína C reactiva 80 mg/l, NT-proBNP 4.260 pg/ml, hierro 40 µg/dl y ferritina 600 ng/ml. En la radiografía de tórax, se observaban signos de congestión vascular con pinzamiento de ambos senos costofrénicos. Se decidió ingreso en Medicina Interna, con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada por agudización de anemia crónica.
A su ingreso, se solicitó estudio de anemia con sangre oculta en heces, que resultó positiva; niveles de vitamina B12 y folato sin alteraciones, así como niveles de haptoglobina, bilirrubina y lactato deshidrogenasa, con resultado normal. No se visualizaron alteraciones morfológicas en sangre periférica y los niveles de reticulocitos eran de 1,4% (0,8-2,3). Tras ello, se completó el estudio con endoscopias, mostrando gastritis crónica de la que se obtuvieron biopsias, además de angiodisplasias en colon ascendente, alguna de ellas con signos de sangrado reciente, que se coagularon con argón.
En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, se objetivaba una masa en lóbulo superior derecho, con masas a nivel peritoneal en probable relación con carcinomatosis peritoneal y lesión suprarrenal izquierda, siendo el diagnóstico de sospecha el de neoplasia pulmonar con afectación metastásica (Figura 1). Contemplando esta posibilidad, se realizó una fibrobroncoscopia, en la que se observó un engrosamiento bronquial en segmento 2 derecho, que no permitía avanzar el broncoscopio. Se extrajo muestra con cepillado, así como aspirado y lavado broncoalveolar. Los resultados de la biopsia gástrica fueron inespecíficos, mientras que una de las muestras enviadas para citología del lavado broncoalveolar resultó positiva para células neoplásicas, sin poder especificar tipo histológico. Por este motivo, se decidió programar una biopsia guiada por ecografía de la masa peritoneal.
Evolución
Desde su llegada a planta de hospitalización, el paciente recibió dos unidades de concentrados de hematíes al inicio, así como suplementación férrica intravenosa y tratamiento deplectivo por la clínica congestiva que presentaba, con mejoría significativa, sin nuevos episodios de anemización. Dada la alta comorbilidad, el sangrado reciente y la situación de fragilidad y bajo apoyo social, se calculó el riesgo hemorrágico (HEMORR2HAGES: 5; 12,3% de riesgo de evento hemorrágico) y embólico (CHADS2-VASc: 5; 6,7% de riesgo de evento embólico), por lo que se consensuó con el paciente la suspensión de la anticoagulación. Dada la estabilidad mantenida, se decidió el alta hospitalaria y se citó a las 4 semanas en consulta.
Se informó el resultado de la biopsia de las masas retroperitoneales compatibles con mesotelioma maligno de estirpe epitelioide. Tras presentarse el caso en el Comité de Tumores Torácicos, se decidió tratamiento por el Servicio de Oncología Médica. Finalmente, el paciente, tras ser informado, desestimó el tratamiento quimioterápico, por lo que se iniciaron medidas terapéuticas de tipo sintomático únicamente. A los 2 meses, el paciente reingresó por hemoptisis masiva, con resultado de exitus.
Diagnósticos
• Mesotelioma maligno de estirpe epitelioide con afectación metastásica.
• Anemia crónica multifactorial agudizada por sangrado digestivo secundario a angiodisplasias colónicas.
• Insuficiencia cardíaca descompensada secundaria.
Discusión y conclusiones
El mesotelioma pulmonar maligno se considera una neoplasia infrecuente, con una tasa de incidencia nacional de 0,35/100.000 habitantes/año. Es mucho mayor en pacientes con largas exposiciones a asbesto, como sería el caso de nuestro paciente, albañil de profesión (en el 70% de los casos de mesotelioma se encuentra documentada esta exposición). Tiene un curso insidioso, relacionándose con un mal pronóstico debido a que frecuentemente se diagnostica en estadios avanzados, con alta carga de enfermedad a nivel local y a distancia.
Este difícil diagnóstico, relacionado con su aparición y progresión silente, se ve todavía más dificultado cuando se trata de pacientes con alta comorbilidad, como es el caso del paciente pluripatológico complejo. Por ello, resulta imprescindible el abordaje global de este tipo de pacientes, manteniendo amplitud de miras durante todo el proceso asistencial, recordando siempre que donde caben tres, caben cuatro.
Bibliografía
1. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002; 162(20): 2269-2276. doi: 10.1001/archinte.162.20.2269.
2. Husain AN, Colby TV, Ordóñez NG, Allen TC, Attanoos RL, Beasley MB, et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma 2017 update of the consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142(1): 89-108. doi: 10.5858/arpa.2017-0124-RA.
3. Robinson BW, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005; 353(15): 1591-1603. doi: 10.1056/NEJMra050152.
4. Roggli VL, Sharma A, Butnor KJ, Sporn T, Vollmer RT. Malignant mesothelioma and occupational exposure to asbestos: a clinicopathological correlation of 1445 cases. Ultrastruct Pathol. 2002 Mar-Apr; 26(2): 55-65. doi: 10.1080/01913120252959227. | reccmi |
Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica y fragilidad. Implicaciones en la evaluación integral de nuestros pacientes crónicos complejos y pluripatológicos
Palabras clave
Cronicidad
Valoración integral
Desnutrición
Fragilidad
Resumen
Paciente de 73 años con enfermedades crónicas y desnutrición secundaria a intestino corto. Ingresó por deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y fracaso renal agudo secundario a diarrea por ileostomía. Recordamos durante la exposición del caso la importancia de una valoración integral del paciente durante la hospitalización, que tenga presente, por sus implicaciones, la situación nutricional y la fragilidad.
Introducción
Uno de los aspectos clave de la asistencia sanitaria de las personas con enfermedades crónicas es entender, desde el punto de vista clínico, su taxonomía. Aunque la bibliografía ha facilitado, en el caso de los pacientes de altas necesidades, conocer algunas de sus características, todavía hay matices que es necesario precisar. En los últimos años, la generación de conocimiento en este ámbito ha permitido el desarrollo de criterios definitorios de la persona con pluripatología o con enfermedad crónica compleja.
La desnutrición relacionada con la enfermedad crónica y la fragilidad son dos aspectos clínicos cada vez más presentes en la atención de las personas con pluripatología. Su implicación desde el punto de vista clínico y asistencial probablemente condicionen la necesidad de establecer nuevas propuestas y categorías definitorias en la atención de nuestros pacientes, que nos permitan hacer un mejor uso de los recursos sociosanitarios y resolver mejor sus necesidades de atención, en particular durante el ingreso hospitalario.
Puntos destacados
El espectro de la enfermedad crónica compleja y la pluripatología en ocasiones queda matizado por la presencia de vulnerabilidades como la desnutrición y la fragilidad.
Ambas situaciones deberían incorporarse de forma rutinaria en la evaluación integral de nuestros pacientes para darles una oportuna respuesta durante la hospitalización y el desarrollo de los planes de atención individualizados.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 73 años sin alergias farmacológicas ni hábitos tóxicos. Obesidad grado II e hipotiroidismo primario autoinmune en tratamiento sustitutivo. Insuficiencia cardíaca de origen valvular clase funcional II de la NYHA. Fibrilación auricular permanente anticoagulada.
La paciente ingresó en nuestro Servicio, por tercera vez en el año, por aumento del ritmo de recambio de la bolsa de ileostomía en los últimos días, con deposiciones abundantes líquidas y amarillentas, deterioro general, náuseas, baja ingesta, y disestesias distales en extremidades superiores.
Pruebas complementarias
Entre los exámenes complementarios reseñar:
Analítica. Hemograma: hemoglobina 167 g/l (118,0-157,0), 8.700 leucocitos (3.600-11.500) con 2.000 linfocitos (1.500-4.000) y 294.000 plaquetas (130.000-440.000). Bioquímica con glucemia 108 mg/dl (65-115). Proteínas totales normales con albúmina 2,7 g/dl (3,5-5,0).
Evolución
Se cuantificó el débito diario por la ileostomía que llegó a ser de 2.300 ml con deposiciones líquidas. Se procedió a un soporte nutricional parenteral completo, canalizando vía central subclavia derecha y dieta enteral con suplementos peptídicos combinando loperamida, codeína y octeótride.
Diagnósticos
Fracaso renal agudo y alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a ileostomía de alto débito en paciente con desnutrición secundaria a intestino corto.
Fragilidad. Cronicidad compleja.
Linfoma folicular de bajo grado estadio IVsXA.
Insuficiencia cardíaca. Obesidad grado II.
Queratitis bilateral con sospecha de etiología carencial.
Discusión y conclusiones
La enfermedad crónica se asocia en muchas ocasiones a la fragilidad y a un peor estado nutricional de nuestros pacientes. La obesidad, medida en función del IMC, no siempre es un buen indicador, ni siempre va acompañada de una buena situación nutricional de la persona, como ocurrió en este caso.
Bibliografía
1. Vega Piñero B, Peñalver Talavera D, Fernández Estívariz C. Nutrición basada en la evidencia en las fístulas digestivas y el intestino corto. Endocrinol Nutr. 2005; 52(Supl 2): 83-90.
2. Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro Graf JI, Hall AM, McKee-ver L, Steiger E, et al.; FELANPE; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Jan; 41(1): 104-112. doi: 10.1177/0148607116680792.
3. Vázquez Martínez C. Malnutrición en Medicina Interna: la importancia de una gran desconocida. Rev Clin Esp. 2010; 210(9): 454-456. doi: 10.1016/j.rce.2010.04.015.
4. Ollero Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Accesible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripatologicos.html (último acceso febrero 2020). | reccmi |
Abordaje de la insuficiencia cardíaca amiloidótica desde la pluripatología
Palabras clave
▻Insuficiencia cardíaca
▻Cardiopatía
▻Amiloidosis cardíaca
▻Transtiretina
Resumen
Paciente de 88 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda con fracción de eyección preservada y flutter auricular paroxístico. Ingresó por insuficiencia cardíaca de predominio derecho, siendo diagnosticada finalmente de amiloidosis cardíaca por transtiretina natural. Abordamos el proceso diagnóstico y las implicaciones del mismo desde una visión global e integradora que nos permite mantener el equilibrio entre el nihilismo y la obstinación ante los avances que se están produciendo en esta enfermedad.
Historia clínica
Mujer de 88 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 de larga data. Insuficiencia cardíaca y flutter auricular paroxístico, diagnosticadas 2 años antes. Ecocardiograma transtorácico de esa fecha: hipertrofia ventricular izquierda con fracción de eyección preservada. Tratamiento actual: bisoprolol 5 mg, enalapril 10 mg, furosemida 60 mg, indapamida 1,5 mg, fenofibrato 160 mg, sitagliptina 50 mg, metformina 850 mg, clopidogrel 75 mg, pantoprazol 20 mg, zoplicona 7,5 mg, citalopram 10 mg, cleboprida 0,5 mg y simeticona 200 mg. Situación basal: disnea grado II de la New York Heart Association (NYHA) (Barthel < 60), condicionado por poliartrosis invalidante. Pfeiffer: 1 fallo. Vive con cuidadora.
Ingresó por clínica cardinal de insuficiencia cardíaca derecha desarrollada a lo largo de 2 semanas hasta alcanzar NYHA IV, sin causa desencadenante aparente. A la exploración física, destacaba: tensión arterial 105/78 mmHg, frecuencia cardíaca 64 lpm, SaO2 basal 89%. Apirética. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa apreciable, no bocio. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni roces, con crepitantes bibasales, ingurgitación yugular y edemas hasta pared abdominal. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias
La radiografía de tórax mostraba cardiomegalia II con redistribución vascular. El electrocardiograma constataba ritmo sinusal a 65 lpm, bloqueo auriculoventricular de primer grado y hemibloqueo anterior. Analíticamente reseñable: urea 153 mg/dl (17-43), creatinina 2,4 mg/dl (0,51-0,95) y NT-proBNP > 35.000 pg/ml (10-300). Resto de parámetros, dentro del rango de normalidad.
Puntos destacados
▻La amiloidosis cardíaca por transtiretina es una entidad infradiagnosticada.
▻Su diagnóstico es relevante para mejorar su conocimiento, por potencial consejo genético e implicaciones terapéuticas con ensayos clínicos activos de pacientes hasta 90 años.
Se solicitó ecocardiograma TT que evidenció hipertrofia ventricular izquierda con fracción de eyección preservada y datos de miocardiopatía infiltrativa/restrictiva. Ampliamos las pruebas mediante cadena kappa 23,89 mg/l (3,3-19,4) y lambda 136,7 mg/l (5,71-26,3), con componente monoclonal IgA lambda. La biopsia de grasa abdominal manifestó tinción rojo Congo y birrefringencia características de amiloidosis, cuya inmunohistoquímica mostraba negatividad para amiloide A, con positividad para cadena ligera (AL) lambda y transtiretina (TTR). En la gammagrafía cardíaca con 99mTc-ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (99mTc-DPD), se objetivó depósito de TTR.
Evolución
Durante el ingreso, se identificó pluripatología (categorías A1 y H y fragilidad [polimedicación: > 10 fármacos]), con estratificación pronóstica de riesgo moderado-alto (PROFUND 10: ≥ 85 años [3], NYHA II-III [3], Barthel < 60 [4]). Un mes más tarde, desde Atención Primaria, en coordinación con el internista referente de zona, se realizó un ingreso programado ante la progresión del cuadro de insuficiencia cardíaca sin respuesta al tratamiento farmacológico. Durante el ingreso, presentó evolución tórpida pese a optimización de tratamiento diurético (resistencia a furosemida), perfusión continua de dopamina y protocolo de suero salino hipertónico, entrando en situación de terminalidad. Junto con paciente y familia, tras explorar valores y preferencias, se consideró manejo conservador basado en la desprescripción de tratamiento no sintomático, optimizándose medidas de confort.
Diagnóstico
Amiloidosis cardíaca por TTR natural (AC-TTR-wt).
Discusión
El envejecimiento de la población y los avances terapéuticos provocan la cronificación de patologías cardíacas. Por ello, no es de extrañar que la insuficiencia cardíaca sea el grupo relacionado por el diagnóstico (GRD) más frecuente en los Servicios de Medicina Interna y Cardiología de nuestro país, así como la categoría definitoria de pluripatología más prevalente en los pacientes pluripatológicos.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (< 40%) predomina en hombres y su etiología fundamental es isquémica; la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia (40-50%) y preservada (> 50%) predomina en mujeres y, aunque su etiología es heterogénea, la amiloidosis es una causa bien conocida aunque infradiagnosticada, sugiriéndose en varios estudios una mayor prevalencia.
La amiloidosis es una enfermedad por depósito extracelular de material hialino constituido por fibras insolubles procedentes de proteínas inestables, con predilección por la afectación neurológica (polineuropatía, túnel del carpo, estenosis de canal lumbar), disautonómica (hipotensión ortostática), tendinosa (rotura atraumática del tendón bicipital), renal, y/o cardíaca, en un contexto organoespecífico o multiorgánico, de cuya disfunción deriva la sintomatología.
Clínicamente, resulta similar a cualquier otra causa que afecte a dichos órganos diana (hipertensión arterial, diabetes, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipotiroidismo, acromegalia), requiriendo una elevada sospecha para diagnosticarla. La amiloidosis cardíaca se tipifica tomando como base la proteína precursora, destacando la derivada del depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal (amiloidosis primaria AL) y transtiretitna (TTR) hereditaria (TTR-m) o natural (TTR-wt), originando una fisiopatología restrictiva que puede manifestarse como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, patrón restrictivo, hipertrofia ventricular izquierda asociada o no a hipertensión arterial, estenosis aórtica degenerativa y/o trastornos de la conducción.
Dado que la clínica y los hallazgos ecocardiográficos pueden resultar inespecíficos, siendo necesario excluir la presencia de cadenas ligeras en suero, por lo que es necesario solicitar la realización de una gammagrafía cardíaca con 99mTc-DPD. Con ello, se podrá establecer el diagnóstico de amiloidosis cardíaca y diferenciar entre AL y TTR, resultando un intenso depósito biventricular indicativo de TTR.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia endomiocárdica, escasamente opcional en la actividad asistencial ante pacientes con edad y pluripatología avanzada. La biopsia de grasa abdominal puede demostrar depósito amiloide y tipificarlo, con una sensibilidad del 70-90% para AL, del 45% para TTR-m y del 15% para TTR-wt. Finalmente, ante casos de amiloidosis TTR, está indicado realizar estudio genético por sus implicaciones diagnósticas, consejo genético y posibilidades terapéuticas.
En el tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca amiloidótica TTR, es característica y clave diagnóstica la intolerancia a los diuréticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina. Patogénicamente, el trasplante hepático aislado o combinado con el cardíaco ha sido la forma fundamental, aunque minoritaria por las limitaciones que plantea, de eliminar la principal fuente precursora de TTR. Actualmente, se están desarrollando terapias basadas en la supresión de la síntesis, estabilización (tafamidis) y eliminación de los depósitos de TTR. De momento, solo el tafamidis ha sido aprobado (en 2019) para amiloidosis cardíaca TTR-m. No obstante, los ensayos clínicos activos, algunos en periodo de reclutamiento de pacientes diagnosticados de amiloidosis cardíaca TTR-m y TTR-wt, y con edades hasta 90 años, hace especialmente relevante conseguir un diagnóstico definitivo, incluso potencialmente ofrecer la participación en ensayos clínicos, para desarrollar terapias que mejoren la evolución de esta enfermedad.
Conclusiones
La insuficiencia cardíaca es el GRD más frecuente en los Servicios de Medicina Interna y Cardiología de España, así como la categoría definitoria de pluripatología más prevalente. La amiloidosis cardíaca debe formar parte del diagnóstico diferencial. Las claves diagnósticas de la amiloidosis cardíaca son la insuficiencia cardíaca con hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección preservada, la intolerancia a los diuréticos y betabloqueantes, así como las manifestaciones extracardíacas. La visión global e integradora del médico internista permite equilibrar el nihilismo y la obstinación ante los avances de esta enfermedad.
Bibliografía
1. Ollero-Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Accesible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/salud/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripatologicos (último acceso febrero 2020).
2. Manzano Espinosa L. Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardíaca crónica, 4.ª ed. Madrid. Editorial IMC, 2018. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/manual-ic-4-edicion-2018.pdf (último acceso febrero de 2020).
3. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X, et al. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO. Instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa en servicios de salud y social. Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia. Disponible en: http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2017/02/doc_necpal_ccoms-ico_instrumento.pdf (último acceso febrero 2020).
4. Halatchev IG, Zheng J, Ou J. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis (ATTRwt-CA), previously known as senile cardiac amyloidosis: clinical presentation, diagnosis, management and emerging therapies. J Thorac Dis. 2018; 10(3): 2034-2045. doi: 10.21037/jtd.2018.03.134.
5. Gertz MA, Benson MD, Dyck PJ, Grogan M, Coelho T, Cruz M, et al. Diagnosis, prognosis, and therapy of transthyretin amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(21): 2451-2466. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.075.
6. De Haro-del Moral FJ, Sánchez-Lajusticia A, Gómez-Bueno M, García-Pavía P, Salas-Antón C, Segovia-Cubero J. Role of cardiac scintigraphy with ⁹⁹mTc-DPD in the differentiation of cardiac amyloidosis subtype. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012; 65(5): 440-446. doi: 10.1016/j.recesp.2011.12.015.
7. González-López E, López-Sainz Á, García-Pavía P. Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca por transtiretina. Progreso y esperanza. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70(11): 991-1004. doi: 10.1016/j.rec.2017.05.036.
Tabla 1. Ensayos clínicos, en fase de reclutamiento, de pacientes con amiloidosis cardíaca TTR y sus límites de edad como criterios de inclusión. Adaptado de: https://clinicaltrials.gov (último acceso febrero 2020) | reccmi |
Debilidad muscular y polifarmacia
Resumen
Se presenta el caso de un hombre de 71 años, pluripatológico complejo, que consultaba por debilidad proximal de cintura escapular y pelviana junto con elevación de enzimas musculares, siendo compatible con una miopatía proximal de inicio subagudo. Tras realizar un amplio diagnóstico diferencial, basado en hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio, presencia de autoanticuerpos, electromiografía y pruebas de imagen, se diagnosticó de miopatía autoinmune asociada a estatinas.
Introducción
La debilidad muscular es un hallazgo muy común en nuestros pacientes pluripatológicos. Al ser el diagnóstico diferencial muy amplio, es necesario un correcto enfoque inicial, una adecuada historia clínica y exploración física, para poder llegar a un diagnóstico definitivo y, con ello, un tratamiento dirigido.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 71 años, alérgico al contraste yodado, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía y nefropatía diabética en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina, dislipemia en tratamiento con atorvastatina 80 mg/día desde 2008, y ex fumador hace 14 años (IPA estimado: 70 paquetes/año). Como otros antecedentes de interés, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fenotipo agudizador bronquítico crónico insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, disnea basal grado II de la New York Heart Association (NYHA), fibrilación auricular y enfermedad renal crónica estadio 3a estable. Además, tuvo un accidente isquémico transitorio en 2008. Con todo esto, reunía el diagnóstico de paciente pluripatológico complejo (categorías A, B y E).
Ingresaba por presentar limitación funcional en relación con debilidad muscular proximal y mialgias, predominantemente en extremidades inferiores, definida como “dificultad para levantarse de la silla, peinarse y afeitarse”, de 15 días de evolución. Se acompañaba de astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada. Negaba fiebre, disfagia, disnea, ortopnea, clínica sensitiva, alteración ocular y disautonomía. No había sufrido traumatismo reciente, ni convulsiones, y no había introducido fármacos recientes. No refería lesiones cutáneas de nueva aparición.
En la exploración física, no presentaba eritema en cara, induración de la piel ni eritema en nudillos, codos ni rodillas. No había ptosis palpebral y los movimientos oculares externos eran normales, sin diplopía, nistagmo ni debilidad facial. Destacaba debilidad cervical leve 4/5 en flexión, 5/5 en extensión, debilidad muscular proximal en miembros superiores e inferiores 4/5, sin fasciculaciones, atrofias ni miotonías. Los reflejos osteotendinosos eran normales, sin espasticidad. No había fatigabilidad, ni alteraciones sensitivas. Debido a la debilidad proximal que impedía la bipedestación, no se pudo explorar la marcha.
Pruebas complementarias
Se realizó analítica de sangre, destacando Cr 1,83 mg/dl (0,5-1,04), iones normales, NT-proBNP 2.790 pg/ml (< 960 pg/ml), bilirrubina total 0,8 mg/dl (0,1-1,3), GOT 373 U/l (14-36), GPT 286 U/l (8-30), GGT 102 U/l (12-43), LDH 583 U/l (120-246), CK 5.658 U/l (55-170), troponina I < 0,01 ng/ml (< 0,01), siendo el resto normal.
Dada la elevación de las enzimas musculares (citólisis hepática, LDH y CK), se completó el estudio con la determinación de aldolasa, que estaba elevada (69,6 U/l). Además, se descartó miopatía tiroidea con TSH 3,70 µUI/ml (0,47-4,68) y se objetivó un hiperparatiroidismo secundario, con PTH 109 pg/ml (6,7-38,8) y vitamina D 7,5 ng/ml (20-100). Se completó el estudio con serologías (hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana), que fueron negativas. Se realizó electromiograma (EMG), que evidenció hallazgos compatibles con miopatía subaguda. En la resonancia muscular de pelvis y miembros inferiores, se objetivó edema difuso bilateral y simétrico que afectaba a los vientres musculares de la pelvis y muslos en su cara posterior.
Evolución
Con los datos obtenidos hasta ese momento, se descartaron miopatías infecciosas, distrofias musculares, neuromusculares, rabdomiólisis, miopatías endocrinas (tiroidea, esteroidea, secundaria a hiperparatiroidismo primario) y miopatía tóxica (inmunosupresores, quimioterapia, antirretrovirales, antipsicóticos, alcohol). Por tanto, siendo el cuadro compatible con una miopatía subaguda proximal, las principales sospechas diagnósticas fueron una miopatía inflamatoria (polimiositis, dermatomiosis), o bien una miopatía necrotizante inmunomediada por estatinas. Por ello, se determinó el anticuerpo anti-HMG-Co enzima A reductasa. Además, dado el cuadro constitucional y la posibilidad de miopatía paraneoplásica, se realizó despistaje tumoral mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, pero dada la limitación en el uso de contraste yodado, se completó con PET-TC, con resultados dentro de la normalidad.
Con sendas sospechas diagnósticas, se retiraron estatinas y se iniciaron corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, con mejoría clínica evidente y disminución de los niveles de CK. Posteriormente, se recibieron los resultados positivos de anti-HMG-CoA reductasa. Se planteó finalizar el estudio con biopsia muscular, pero no fue posible debido a la evolución tórpida del paciente, quien desarrolló un fallo cardíaco refractario a pesar de optimización de tratamiento médico con necesidad de manejo en la Unidad de Críticos de nuestro centro, donde finalmente falleció.
Diagnóstico
Miopatía necrotizante inmunomediada por anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa.
Discusión y conclusiones
La miopatía autoinmune asociada a las estatinas es un efecto adverso excepcional, estimándose en 2-3/100.000 pacientes tratados con estatinas. Tal y como se describe en el caso, puede aparecer tras años de administración del fármaco o, típicamente, tras su inicio de tratamiento. Los pacientes presentan una debilidad proximal simétrica, que puede progresar a una dificultad para levantarse de la silla, subir escalones o levantar objetos pesados, evolucionando en nuestro caso a una debilidad moderada que impedía la bipedestación y ocasionando una dependencia moderada.
En cuanto a los hallazgos analíticos, en el 90% de los casos el nivel de CK supera 10 veces el límite superior de la normalidad (valores > 2.000 UI/l). De especial interés son los anticuerpos contra la HMG-CoA reductasa, que aparecen en el 92% de los pacientes antes del inicio de la enfermedad, siendo muy específicos y con una baja tasa de falsos positivos (0,7%), no detectándose en pacientes sin enfermedad muscular o en aquéllos en los que la miopatía se autolimita.
La resonancia magnética muestra edema muscular generalizado y atrofia, afectando predominantemente al compartimento posterior muscular. Por otra parte, los hallazgos anatomopatológicos más frecuentes son necrosis y regeneración muscular; a pesar de no poder realizarla en el caso que presentamos, los hallazgos clínicos descritos, analíticos y electromiográficos apoyaron el diagnóstico.
La experiencia clínica sugiere que el tratamiento inicial debe incluir la retirada de la estatina y el inicio de prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Además, excepto en casos muy leves, se postula iniciar tratamiento inmunosupresor con azatioprina o micofenolato; y, en aquéllos en los que no haya respuesta después de 8-12 semanas, añadir inmunoglobulinas o rituximab. Otros autores refieren buenas tasas de respuesta con monoterapia inicial con inmunoglobulinas.
Concluir que la miopatía necrotizante inmunomediada por estatinas es un efecto poco habitual y que debe considerarse en pacientes con clínica compatible y niveles elevados y persistentes de enzimas musculares, a pesar de la retirada del fármaco. La confirmación del diagnóstico se basa en distintos criterios, siendo muy específica la positividad del autoanticuerpo anti-HMG-CoA reductasa. Con la interrupción del tratamiento y el inicio de terapia inmunosupresora, la sintomatología se resuelve en alrededor del 91% de los pacientes.
Hay que recordar que polifarmacia y pluripatología frecuentemente se asocian, siendo necesario conocer los efectos adversos de los fármacos activos y, en caso necesario, iniciar un proceso de desprescripción.
Bibliografía
1. Lundberg IE, Miller FW, Tjärnlund A, Bottai M. Diagnosis and classification of idiopathic inflammatory myopathies. J Intern Med. 2016; 280(1): 39-51. doi: 10.1111/joim.12524.
2. Mammen AL. Statin-associated autoimmune myopathy. N Engl J Med. 2016; 374(7): 664-669. doi: 10.1056/NEJMra1515161.
3. Nazir S, Lohani S, Tachamo N, Poudel D, Donato A. Statin-associated autoimmune myopathy: a systematic review of 100 cases. J Clin Rheumatol. 2017; 23(3): 149-154. doi: 10.1097/RHU.0000000000000497.
4. Pinal-Fernández I, Casal-Domínguez M, Mammen AL. Immune-mediated necrotizing myopathy. Curr Rheumatol Rep. 2018; 20(4): 21. doi: 10.1007/s11926-018-0732-6. | reccmi |
Detrás de la astenia
Palabras clave
Anemia hemolítica
Prótesis mitral
Cuadro constitucional
Adenopatías
Resumen
Mujer de 67 años pluripatológica, diagnosticada de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y portadora de prótesis mitral que acudió a Consultas Externas por cuadro de disnea, anemia y síndrome constitucional que, tras empeoramiento clínico, requirió ingreso en planta de Medicina Interna para completar estudio y tratamiento. Se realizó un estudio amplio, con diagnóstico diferencial de las múltiples causas de síndrome constitucional, sin grandes resultados hasta la realización de la ecocardiografía transesofágica, en la que se evidenció un hallazgo específico que, tras el tratamiento adecuado, permitió la resolución del cuadro clínico así como una gran mejora clínica en la paciente.
Introducción
El síndrome constitucional supone la asociación de astenia, anorexia y pérdida significativa de peso. Su etiología en la población mayor puede ser múltiple y diversa, por lo que se requiere una valoración multidimensional e integral (historia clínica, examen físico y un panel de pruebas complementarias) que permita orientar hacia la etiología del mismo. Este problema clínico puede ser un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica diaria en la atención de los pacientes mayores y suponer un reto diagnóstico.
Ante un síndrome constitucional, debemos plantearnos un diagnóstico diferencial amplio, no pensando solamente en una etiología neoplásica: procesos orgánicos, neoplásicos y no neoplásicos (procesos inflamatorios sistémicos o autoinmunes, enfermedades endocrinas, digestivas, infecciosas), y también procesos psicológicos (depresión), farmacológicos (digoxina, ácido acetilsalicílico [AAS], estatinas, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [IECA], diuréticos, metformina) y sociales.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 67 años pluripatológica con los siguientes antecedentes personales: fumadora de 40 paquetes/año; estenosis mitral de origen reumático, intervenida por valvuloplastia y recambio valvular por prótesis mecánica en 1993; fibrilación auricular anticoagulada; insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, con disnea basal NYHA II y accidente cerebrovascular de causa cardioembólica; con una situación basal de independencia para las actividades básicas de la vida diaria.
Acudió a Consultas Externas de Medicina Interna por cuadro constitucional y anemia. La paciente refería aumento de astenia y disnea de mínimos esfuerzos en las últimas semanas, asociado a pérdida de peso (10 kg) en un año y medio, sin hiporexia. No refería aumento de edemas, ni oliguria, ni otra clínica asociada.
Puntos destacados
Ante un cuadro constitucional nos debemos plantear diferentes etiologías y no solamente asociarlo a proceso neoplásico.
Ante anemia que no se resuelve con transfusiones, debemos realizar una historia clínica detallada, indagando en antecedentes personales que nos lleven a la búsqueda de otras etiologías.
Pruebas complementarias
Ante cuadro clínico de síndrome constitucional, se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Electrocardiograma. Fibrilación auricular a 90 lpm. No alteraciones en la repolarización.
Analítica. Cr 1,06 (0,52-1,06), Bb 2,10 (0,10-1,30), LDH 1.354 (120-246), pro-BNP 13.500, PCR 4,3 (< 5), factor reumatoide < 9, TSH 0,70 (0,47-4,68), hemoglobina 9,9 (12-15,5), leucocitos 5.440 (4.000-11.000), plaquetas 128.000 (130.000-450.000), haptoglobina < 3. Coombs negativo, y perfil férrico, vitamina B12 y folato normales. Morfología de sangre periférica: esquistocitos 3%. No blastos. Hipersegmentación en neutrófilos.
Autoinmunidad. ANA, anti-DNA y ENA negativos. Complementos normales. IgG4 129, resto normales.
Serologías. Negativas (tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, lúes, Leishmania, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, Parvovirus).
Marcadores tumorales. AFP, CEA y Ca 19,9 normales. Ca 125 58,9.
Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica (Figura 1). Numerosos ganglios aumentados de tamaño localizados en distintos espacios del mediastino (prevascular, paratraqueales, ventana aortopulmonar, traqueobronquial derecho y subcarinal), así como en hilio derecho. Opa-cidades focales en vidrio deslustrado de predominio en lóbulos inferiores.
Ecocardiografía transesofágica (ETE) (Figura 2). Prótesis mitral mecánica bidisco, con buena movilidad de los mismos, en la que se observa insuficiencia mitral excéntrica a nivel posteroseptal con efecto coanda que sobrepasa el techo auricular, que impresiona de moderada y sendos jets de lavado periprotésicos.
Coronariografía. Dominancia derecha. TCI sin lesiones. Lesión del 40% en DA media. Cx sin lesiones. Oclusión completa crónica de CD media que se rellena por circulación colateral mostrando un vaso de muy pequeño calibre.
PET-TC (Figura 3). Estructuras ganglionares supra e infradiafragmáticas sin criterios metabólicos de malignidad.
Espirometría normal. Test marcha negativo.
Lavado broncoalveolar. Lavado normal con cultivos y BAAR negativos. Citología muestra pocos linfocitos y células inflamatorias, y biopsia negativa.
Ecobroncoscopia (EBUS). Adenopatías ganglionares en las localizaciones 4R con punción de dos adenopatías distintas. Cultivo BAS negativo. Citología negativa para malignidad y sin datos de IgG4.
Evolución
A raíz de sucesivas visitas a Consultas Externas por empeoramiento del estado general, aumento de disnea, agudizaciones del cuadro anémico (necesitó varias transfusiones) y persistencia de la pérdida de peso, se decidió ingreso en planta de hospitalización de Medicina Interna para completar estudio y controlar la sintomatología.
Durante el ingreso, se instauró tratamiento deplectivo intenso y optimización de la anemia con transfusiones de hemoconcentrados y hierro, presentando leve mejoría clínica, y se completó estudio tras evidencia de múltiples adenopatías en TC realizada, ampliando los siguientes parámetros analíticos: ECA, calcio y CD4/CD8 en sangre, PET-TC y EBUS, así como ecografía transtorácica (ETT) y ETE donde se evidenció leak periprotésico mitral severo, presentando el caso en sesión medicoquirúrgica y siendo intervenida por Cirugía Cardíaca.
Tras la intervención quirúrgica (recambio de prótesis e implantación de un anillo tricuspídeo), acudió de nuevo a Consultas Externas de Medicina Interna, presentando una clara mejoría clínica así como una normalización de las cifras de hemoglobina.
Diagnósticos
Anemia hemolítica secundaria a fuga periprotésica en prótesis mitral.
Cuadro constitucional y adenopatías en relación a ICC secundaria a fuga periprotésica resuelta tras recambio de prótesis.
Discusión y conclusiones
La incidencia en cuanto a las complicaciones que pueden dar las válvulas cardíacas protésicas se sitúan en torno al 3-5% entre las que tenemos: fugas periprotésicas, embolización, sangrado, endocarditis y anemia hemolítica. Centrándonos en nuestro caso de anemia hemolítica y prótesis valvular presenta una prevalencia del 5-15% siendo más frecuente en los primeros 6 meses tras la cirugía. El mecanismo principal por el cual se provoca es por fuga periprotésica provocando un paso rápido a través de la dehiscencia paraanular de pequeño diámetro o por la formación de leaks tras rotura de cuerdas tendinosas o material de sutura desprendido. En estos casos el reemplazo de la válvula mitral produce resultados favorables para los pacientes con anemia hemolítica después de la reparación de la válvula mitral como ocurrió con esta paciente.
Por otro lado, en cuanto la asociación de adenopatías e ICC hay evidencia de que la formación de adenopatías puede estar en relación con la sobrecarga de volumen, siendo éstas multinodales y mediastínicas, así como hiliares. La distribución de la adenopatía nos puede ayudar a decidir si es consecuencia de una sobrecarga. La adenopatía de más de un ganglio mediastínico en presencia de edema pulmonar manifiesto y/o derrame pleural relacionado o con el volumen indica que, probablemente, no se debe realizar una biopsia, especialmente si se incluye 4R. A su vez, si en esta localización se encuentra de forma aislada, no suele deberse a sobrecarga de volumen y, por tanto, estaría indicada la biopsia. También es conocido que en la insuficiencia cardíaca se puede asociar a vidrio deslustrado hallazgo compatible en la TC, aunque se debe combinar con la historia clínica y la presentación, ya que se trata de un hallazgo inespecífico.
En el caso que hemos presentado, hay una clara asociación entre anemia hemolítica y fuga periprotésica de una válvula protésica mitral, con una resolución de la anemia y de la clínica una vez reparada quirúrgicamente la fuga, así como la desaparición de las múltiples adenopatías y del cuadro constitucional que presentaba la paciente una vez conocida la etiología del mismo.
Bibliografía
1. García García MA, Rosero Arenas MA, Íbalos García A, Talavera Peregrina M, Arguedas Cervera J, Torres Tortajada J. Anemia hemolítica en relación con una dehiscencia de prótesis mitral biológica. Med Intensiva. 2004. 28 (9): 470-476. doi: 10.1016/S0210-5691(04)70113-8.
2. Acharya D, McGiffin DC. Hemolysis after mitral valve repair. J Card Surg. 2013; 28(2): 129-132. doi: 10.1111/jocs.12060.
3. Lam BK, Cosgrove DM, Bhudia SK, Gillinov AM. Hemolysis after mitral valve repair: mechanisms and treatment. Ann Thorac Surg. 2004; 77(1): 191-5. doi: 10.1016/s0003-4975(03)01455-3.
4. Shweihat YR, Perry J, Etman Y, Gabi A, Hattab Y, Al-Ourani M, et al. Congestive adenopathy: a mediastinal sequela of volume overload. J Bronchology Interv Pulmonol. 2016; 23(4): 298-302. doi: 10.1097/LBR.0000000000000325.
5. Senturk A, Karalezli A, Soyturk AN, Hasanoglu HC. A rare cause of crazy-paving and mediastinal lymphadenopathy: congestive heart failure. J Clin Imaging Sci. 2013; 3: 30. doi: 10.4103/2156-7514.115762. | reccmi |
Valoración integral y adecuación terapéutica en anciano hiperfrecuentador
Palabras clave
Pluripatología
Polifarmacia
Desprescripción
Resumen
Varón de 85 años, pluripatológico y complejo, con criterio de polimedicación extrema, en seguimiento por varios especialistas y con múltiples ingresos y consultas en Urgencias. Tras realizar una valoración integral exhaustiva y desprescripción, se ha conseguido reducir su hiperfrecuentación y mejorar su situación funcional, cognitiva y calidad de vida.
Introducción
Presentamos el caso de un varón de 85 años, con criterios de pluripatología y complejidad, ejemplo de cómo una valoración exhaustiva y global puede resultar beneficiosa.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Entre sus antecedentes personales, como factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipemia y obesidad. Se encontraba en seguimiento por Cardiología por cardiopatía isquémica crónica, fibrilación auricular permanente e insuficiencia cardiaca (IC) crónica con descompensaciones frecuentes. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave en situación de insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica, precisando oxigenoterapia continua y síndrome de apnea-hipopnea del sueño en tratamiento con CPAP nocturna, por lo que realizaba revisiones con Neumología. Enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3b, en relación con nefropatía diabética y con revisiones habituales por Nefrología. Hipertrofia benigna de próstata, hiperuricemia con episodios de artritis gotosa, osteoartrosis generalizada y anemia crónica de origen multifactorial.
Como antecedentes quirúrgicos, había sido intervenido de bypass aorto-aórtico por aneurisma de aorta infrarrenal. Tenía prescritos más de 14 fármacos distintos, con más de 20 dosis diarias (Tabla 1).
Había precisado dos ingresos hospitalarios durante el último año, ambos por IC en relación con infecciones respiratorias y fracaso renal agudo sobre su ERC. Había consultado en otras cinco ocasiones en el Servicio de Urgencias hospitalarias (dos por IC, una por artritis gotosa, otra por celulitis y otra por hematuria). Tras el último ingreso, se remitió a consultas de Medicina Interna.
En nuestra anamnesis dirigida, fundamentalmente contaba disnea de mínimos esfuerzos, esputos hemoptoicos ocasionales e importantes disestesias en miembros inferiores, que le limitaban la deambulación. En la exploración física: tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca 55 lpm, SaO2 93% con O2 a 1 litro por minuto. Índice de masa corporal: 31. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Auscultación cardiopulmonar: arrítmico, sin soplos. Murmullo vesicular discretamente disminuido de forma global, roncus en bases. Abdomen: globuloso. No doloroso a la palpación. No visceromegalias. Extremidades: discreto edema en tercio distal de miembros inferiores.
Puntos destacados
Importancia de la adecuación terapéutica y desprescripción en el paciente pluripatológico complejo.
Principio activo Posología
Olmesartán/amlodipino 40/10 mg/24 h
Insulina glargina 16-0-20 UI
Repaglinida 2 mg/8 h
Atorvastatina 40 mg/24 h
Digoxina 0,125 mg/24 h
Trimetazidina 20 mg/12 h
Acenocumarol 9-12 mg/semana
Eplerenona 25 mg/24 h
Furosemida 80 mg/24 h (1-1-0)
Salmeterol/propionato de fluticasona 50/500 µg 1 inhalación/12 h
Bromuro de tiotropio 10 µg 1 inhalación/24 h
Extracto lípido esterólico de Serenoa repens 160 mg/12 h
Alopurinol 100 mg/24 h
Pantoprazol 40 mg/24 h
Colchicina 1 mg/24 h, si artritis gotosa
Paracetamol/metamizol Si dolor
Tabla 1. Fármacos y dosis que tenía prescritos el paciente
Pruebas complementarias
Se llevó a cabo una valoración integral exhaustiva. Para conocer su situación funcional, realizamos el índice de Barthel, obteniendo una puntuación de 45, que traduce una dependencia moderada para las actividades básicas de la vida diaria. La principal cuidadora era su esposa, que presentó una puntuación de 10 sobre 13 en el índice de esfuerzo del cuidador, sugerente de una carga elevada. Para evaluar la esfera cognitiva, realizamos el test de Pfeiffer, en el que cometió solamente un error, por lo que determinamos que no presentaba deterioro cognitivo. En la evaluación psicoafectiva, mediante el test de Yesavage, no encontramos datos de depresión. Valoramos también su situación nutricional, con el índice Mini Nutritional Assessment (MNA), encontrándose en riesgo de desnutrición, a pesar de su obesidad.
Podíamos categorizarlo como paciente pluripatológico, ya que presentaba patologías crónicas de las categorías A, C, D y H (cardíaca, renal, respiratoria y osteoarticular, respectivamente). Reunía, además, condiciones de paciente complejo, puesto que había presentado dos ingresos hospitalarios en el último año y polimedicación extrema, con más de 10 principios activos diarios de forma crónica. Determinamos su grado de adherencia terapéutica mediante la prueba de Morisky modificada, hallando un nivel de adherencia medio.
De las pruebas analíticas destacamos: glucosa 220 mg/dl, creatinina 2,24 mg/dl, HbA1c 8,3%. Ante la clínica de disestesias, realizamos prueba monofilamento (6 puntos no percibidos en pie izquierdo, 4 en pie derecho y ausencia de sensibilidad vibratoria en pie izquierdo) y electroneurograma (polineuropatía axonal sensitivomotora compatible con neuropatía diabética).
Evolución
Revisando su historia clínica, sus distintos ingresos y visitas a Urgencias, se objetivó que, normalmente, presentaba tendencia a hipotensión, bradicardia y una tasa de filtrado glomerular inferior a 30. Así, realizamos una conciliación y adecuación terapéutica completa. Decidimos retirar antihipertensivos, digoxina y eplerenona. No había presentado episodios de angina desde hacía más de 10 años, por lo que se suspendió trimetazidina, sin que hayan aparecido complicaciones.
Ante el deficiente control glucémico, se intensificó el tratamiento antidiabético: suspendimos repaglinida, cambiamos insulina glargina por insulina degludec 30 UI, y asociamos linagliptina 5 mg/24 h. Con el diagnóstico de polineuropatía diabética, se añadía una categoría más de pluripatología, para la que iniciamos tratamiento con pregabalina.
Desde el punto de vista respiratorio, al tratarse de un paciente no agudizador, simplificamos su tratamiento inhalado, retirando corticoide y manteniendo doble broncodilatación en un único dispositivo, con formoterol y bromuro de aclidinio 340/12 µg cada 12 horas.
Se objetivó un INR lábil, habitualmente elevado, sumado a expectoración hemoptoica ocasional y un episodio de hematuria, por lo que optamos por cambiar acenocumarol por apixabán 2,5 mg cada 12 horas.
Para detectar signos de descompensación de forma precoz, se realizó educación en salud por Enfermería al paciente y a sus familiares, encontrando una mejor figura de cuidador principal en una de sus hijas.
Diagnóstico
Varón de 85 años con criterios de pluripatología (categorías A, C, D, H y F) y complejidad.
Discusión y conclusiones
Tras 1 año de seguimiento en consulta de Medicina Interna, el paciente ha presentado dos episodios de descompensación de IC de intensidad leve-moderada, que se han podido manejar en hospital de día, sin necesidad de ingreso o consultas en Urgencias. Ha reducido el número de fármacos, pasando de 14 a 9. Ha mejorado su situación hemodinámica y, con ello, su función renal, así como el control glucémico (Tabla 2). Se encuentra estable desde el punto de vista respiratorio y han mejorado sus síntomas neuropáticos. Con todo ello, ha aumentado su capacidad funcional, con un índice de Barthel que ha pasado de 45 a 60. Tras consensuar con Cardiología y Nefrología que continuara el seguimiento a nuestro cargo, ahora únicamente acude a consultas de Medicina Interna y de Neumología (para revisión de su terapia ventilatoria). En definitiva, nuestro paciente ha sustituido la asistencia fragmentada por múltiples especialistas, visitas a Urgencias y reingresos por un seguimiento continuado y longitudinal en nuestra consulta, mejorando su situación física, funcional y calidad de vida.
En los Servicios de Medicina Interna, con una edad media de los pacientes que atendemos en torno a los 80 años, se ha estimado una prevalencia de pluripatología del 31%. La avanzada edad y comorbilidad de nuestros pacientes se relaciona directamente con la polifarmacia, que afecta al 85% de los pacientes ancianos pluripatológicos. La polifarmacia constituye en los últimos años un auténtico problema de salud pública en los países desarrollados. Se ha observado que no se asocia con mayor supervivencia sino que, al contrario, se relaciona con problemas de adherencia y más efectos adversos, como pérdida de peso, caídas, deterioro funcional y cognitivo, y hospitalizaciones.
La desprescripción constituye un proceso dinámico y continuo que pasa por realizar una valoración global del paciente, no sólo teniendo en cuenta aspectos médicos, sino también su contexto sociofamiliar y expectativas de vida. Debe ser interdisciplinar, con la implicación activa de profesionales enfermeros, trabajadores sociales y farmacéuticos, e incluye varias fases: valoración fiable del régimen terapéutico del paciente, redefinición del plan terapéutico atendiendo a la situación individual de cada paciente y con la participación del mismo en las decisiones, y, por último, seguimiento estrecho de los resultados. En este escenario, el internista es el profesional capaz de llevar a cabo esta valoración integral exhaustiva y de asumir el papel de coordinador entre los distintos profesionales, especialidades y niveles asistenciales.
Bibliografía
1. Ollero Baturone M, (coordinador). Atención al paciente pluripatológico: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Accesible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956d9925c_atencion_pacientes_pluripatologicos_2018.pdf
2. Díez-Manglano J, de Escalante Yangüela B, García-Arilla Calvo E, Ubis Díez E, Munilla López E, Clerencia Sierra M, et al. Differential characteristics in polypathological inpatients in internal medicine departments and acute geriatric units: The PLUPAR study. Eur J Intern Med. 2013; 24(8): 67-71. doi: 10.1016/j.ejim.2013.07.010.
3. Díez-Manglano J, Giménez-López M, Garcés-Horna V, Sevil-Puras M, Castellar-Otín E, González-García P, et al. Excessive polypharmacy and survival in polypathological patients. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71(6): 733-739. doi: 10.1007/s00228-015-1837-8.
4. Gómez Aguirre N, Caudevilla Martínez A, Bellostas Muñoz L, Crespo Avellana M, Velilla Marco J, Díez-Manglano J. Pluripatología, polifarmacia, complejidad terapéutica y uso adecuado de la medicación. Rev Clin Esp. 2017; 217(5): 289-295. doi: 10.1016/j.rce.2016.12.013.
5. Fried TR, O’Leary J, Towle V, Goldstein MK, Trentalange M, Martin DK. Health outcomes associated with polypharmacy in community-dwelling older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2014; 62(12): 2261-2272. doi: 10.1111/jgs.13153.
6. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana MC. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatría Gerontol. 2012; 47(4): 162-167. doi: 10.1016/j.regg.2012.01.003.
7. Jansen J, Naganathan V, Carter SM, McLachlan AJ, Nickel B, Irwig L, et al. Too much medicine in older people? Deprescribing through shared decision making. BMJ. 2016; 353: i2893. doi: 10.1136/bmj.i2893.
Inicio seguimiento A los 3 meses A los 12 meses
Tensión arterial 90/60 mmHg 120/60 mmHg 132/58 mmHg
Frecuencia cardíaca 55 lpm 75 lpm 89 lpm
Glucemia capilar ayunas 220 mg/dl 211 mg/dl 116 mg/dl
HbA1c 8,3% 8,7% 7,6%
Creatinina 2,24 mg/dl 2,7 mg/dl 1,31 mg/dl
FGe CKDEPI 25 ml/min 24 ml/min 49 ml/min
Tabla 2. Evolución del paciente desde el inicio del seguimiento | reccmi |
Mala adherencia terapéutica en un paciente de edad avanzada, deterioro cognitivo y polimedicado, con diabetes mellitus tipo 2
Palabras clave
Deterioro cognitivo
Fragilidad
Polimedicación
Diabetes mellitus tipo 2
Hipoglucemia
Resumen
Mujer de 84 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga duración, deterioro cognitivo severo, fragilidad y polimedicación que consultaba por presentar episodios de mareos y palpitaciones que mejoraban con la ingesta de alimentos, pero provocando algunas veces caídas traumáticas secundarias. La cuidadora frecuentemente no le daba la medicación por sospecha de hipoglucemias asociadas al tratamiento antidiabético. Tras la optimización del tratamiento antidiabético, se consiguieron evitar las hipoglucemias y mejorar de forma segura la adherencia terapéutica.
Introducción
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan habitualmente múltiples comorbilidades y, con frecuencia, están polimedicados, lo que les expone a un mayor riesgo de presentar efectos adversos e interacciones medicamentosas, algo especialmente relevante en pacientes de edad avanzada. La presencia de polimedicación suele definirse como el consumo diario de más de 5 fármacos. En un estudio español, las tres cuartas partes de los pacientes diabéticos de edad avanzada que precisaban hospitalización tomaban más de 10 fármacos. Asimismo, la polimedicación es un factor de mala adherencia terapéutica, y un mal cumplimiento en pacientes con diabetes se asocia a un peor control metabólico y a un peor pronóstico.
En los pacientes de edad avanzada con criterios de fragilidad y deterioro cognitivo moderado-grave, en los que los beneficios del tratamiento antidiabético son limitados, los objetivos deben ser individualizados y basarse en mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos, especialmente las hipoglucemias.
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Se presentó una mujer de 84 años, con DM2 de 12 años de evolución con regular control metabólico. Asociaba la presencia de hipertensión arterial y dislipemia de larga duración con buen control. Además, hace 6 años fue diagnosticada de deterioro cognitivo leve, comenzando los primeros síntomas unos meses después de ser sometida a cirugía de sustitución de válvula aórtica (válvula biológica). Un equipo de Neuropsicología realizó la evaluación usando una batería neurocognitiva, detectándose deterioro cognitivo leve multidominio en funciones ejecutivas, atención, memoria y fluidez verbal.
Puntos destacados
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se incrementa marcadamente con la edad.
Los pacientes de edad avanzada y polimedicados presentan con frecuencia efectos adversos medicamentosos.
La hipoglucemia inducida por fármacos antidiabéticos es una situación especialmente relevante en pacientes de edad avanzada y con fragilidad clínica.
El tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el paciente de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2 deben individualizarse atendiendo a la situación funcional y a la fragilidad del paciente.
Pruebas complementarias y evolución
La paciente aportaba analítica de sangre y orina en las que destacaban datos de anemia (hemoglobina 10,9 mg/dl) normocítica-normocrómica, glucemia 87 mg/dl, HbA1c 7,8%, creatinina 1 mg/dl, filtrado glomerular (CKD-EPI) 68 ml/min, colesterol total 205 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 93 mg/dl, triglicéridos 120 mg/dl, y cociente albúmina/creatinina 15 mg/g.
Se suspendió la glibenclamida y se indicó una combinación a dosis fijas de metformina y alogliptina 850/12,5 mg. A los 3 meses, el paciente no había vuelto a presentar mareos ni palpitaciones, y no había tenido caídas secundarias a episodios de hipoglucemias. Repetido el test de Morisky-Green a la cuidadora, se obtuvo una puntuación de 4 puntos, indicativa de buena adherencia terapéutica. En la analítica, la HbA1c fue del 7,3%.
Diagnósticos
DM2 con aceptable control metabólico en paciente de edad avanzada.
Hipoglucemias probables por sulfonilureas.
Polimedicación.
Mala adherencia terapéutica.
Deterioro cognitivo moderado-severo de origen mixto (vascular/degene-rativo).
Fragilidad clínica.
Hipertensión arterial y dislipemia con aceptable control.
Discusión y conclusiones
Diversos estudios señalan que la adherencia terapéutica es subóptima en los pacientes con diabetes. La falta de adherencia a la medicación es una de las principales causas de mal control glucémico, por lo que es importante descartarla antes de decidir una intensificación del tratamiento antidiabético. Diversas medidas de poca complejidad, como la simplificación del tratamiento, la individualización de la terapia y la entrevista motivacional, han demostrado ser eficaces para mejorar la adherencia.
En nuestro caso, ante la sospecha de hipoglucemias asociadas al uso de antidiabéticos y la mala adherencia terapéutica, se optó por sustituir la metformina y la glibenclamida por una combinación a dosis fijas de metformina y alogliptina 850/12,5 mg. Con este cambio, se conseguiría reducir el riesgo de hipoglucemias y disminuir el número de comprimidos (de 4 a 2 comprimidos/día), con lo que se facilitaría la adherencia terapéutica.
En conclusión, en el momento de decidir el tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el paciente de edad avanzada con DM2, debe individualizarse atendiendo a la situación funcional y a la fragilidad del paciente, primando opciones más seguras con el fin de evitar, entre otros efectos, las hipoglucemias.
Bibliografía
1. Kalyani RR, Saudek CD, Brancati FL, Selvin E. Association of diabetes, comorbidities, and A1C with functional disability in older adults: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2006. Diabetes Care. 2010; 33(5): 1055-1060. doi: 10.2337/dc09-1597.
2. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al.; AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005; 293(11): 1348-1358. doi: 10.1001/jama.293.11.1348.
3. Formiga F, Vidal X, Agustí A, Chivite D, Rosón B, Barbé J, et al; Potentially Inappropriate Prescription in Older Patients in Spain (PIPOPS) Investigators’ Project. Inappropriate prescribing in elderly people with diabetes admitted to hospital. Diabet Med. 2016; 33(5): 655-662. doi: 10.1111/dme.12894.
4. Pasina L, Brucato AL, Falcone C, Cucchi E, Bresciani A, Sottocorno M, et al. Medication non-adherence among elderly patients newly discharged and receiving polypharmacy. Drugs Aging. 2014; 31(4): 283-289. doi: 10.1007/s40266-014-0163-7.
5. Aikens JE, Piette JD. Longitudinal association between medication adherence and glycaemic control in type 2 diabetes. Diabet Med. 2013; 30(3): 338-344. doi: 10.1111/dme.12046.
6. Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, et al. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Jun; 35(6): 1279-1284. doi: 10.2337/dc11-1277.
7. Rodríguez-Manas L. A call for action in diabetes care for older people. Diabet Med. 2011; 28(7): 757-758. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03335.x.
8. Sánchez-Benavides G, Peña-Casanova J, Casals-Coll M, Gramunt N, Molinuevo JL, Gómez-Ansón B, et al; NEURONORMA Study Team. Cognitive and neuroimaging profiles in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: data from the Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project). J Alzheimers Dis. 2014; 41(3): 887-901. doi: 10.3233/JAD-132186.
9. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3): M146-156. doi: 10.1093/gerona/56.3.m146.
10. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965; 14: 61-65.
11. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24(1): 67-74. doi: 10.1097/00005650-198601000-00007.
12. Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379(9833): 2252-2261. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60480-2.
13. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Treatment of type 2 diabetes mellitus in elderly patients. Rev Clin Esp. 2018; 218(2): 74-88. doi: 10.1016/j.rce.2017.12.003.
14. Yang J, Huang C, Wu S, Xu Y, Cai T, Chai S, et al. The effects of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on bone fracture among patients with type 2 diabetes mellitus: a network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2017; 12(12): e0187537. doi: 10.1371/journal.pone.0187537. | reccmi |
El lado oscuro de la amiodarona
Palabras clave
Amiodarona
Efecto adverso medicamentoso
Enfermedad pulmonar
Resumen
La toxicidad pulmonar por amiodarona es una entidad poco frecuente, pero grave. Su diagnóstico es difícil debido a que la clínica es inespecífica y a la necesidad de descartar otros procesos que simulan esta patología. Es importante un alto grado de sospecha, para obtener un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz, evitando su progresión a fibrosis pulmonar. Presentamos un caso que ilustra la dificultad diagnóstica y la buena evolución clínica y radiológica tras la retirada de amiodarona.
Introducción
La toxicidad pulmonar por amiodarona es un efecto secundario poco frecuente, pero grave, de este fármaco. Se correlaciona estrechamente con la dosis total acumulada más que con los niveles en suero. Son múltiples las formas de presentación clínica, como la afectación intersticial pulmonar (la más frecuente), la neumonía organizada, el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la hemorragia alveolar difusa e, incluso, los nódulos pulmonares y el derrame pleural. En ocasiones, su diagnóstico es difícil y se basa en la clínica con la exclusión de otras posibilidades diagnósticas, tales como procesos tumorales, infecciosos, autoinmunes o cardiológicos. Es considerable la mejoría clínica y radiológica que experimentan los pacientes tras la suspensión del fármaco. Su tratamiento consiste en la retirada de la amiodarona y, en ocasiones, la asociación de corticoterapia oral. La evolución suele ser favorable, aunque hay algún caso que progresa hacia la fibrosis pulmonar.
Caso clínico
Mujer de 67 años de edad, no fumadora, ama de casa. Como antecedentes personales relevantes destacaban hipertensión arterial que controlaba con medidas higiénico-dietéticas; hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, como consecuencia de la enfermedad de Graves-Basedow y su tratamiento con iodo radiactivo; fibrilación auricular paroxística sin anticoagular, en tratamiento con amiodarona 200 mg/día desde hacía 8 años; aplastamiento vertebral L1 y extirpación de tumoración glómica en talón derecho.
Acudía a Urgencias por presentar aumento progresivo de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de 10 días de evolución. No ortopnea ni edemas en extremidades inferiores. Se acompañaba de escasa tos sin expectoración.
Puntos destacados
El tratamiento con amiodarona es frecuente en nuestro medio y es importante conocer sus efectos adversos, entre ellos a nivel pulmonar.
Un alto grado de sospecha de los mismos permite un diagnóstico precoz y un tratamiento temprano, evitando complicaciones posteriores.
Discusión
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico ampliamente utilizado en varios tipos de taquiarritmias, tanto supraventriculares como ventriculares. Son numerosos sus efectos adversos, siendo la afectación pulmonar uno de los más graves, con una incidencia del 1-5%. Dentro de ella se incluyen la afectación intersticial pulmonar, la neumonía organizada, el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la hemorragia alveolar difusa, los nódulos pulmonares e incluso el derrame pleural. La enfermedad pulmonar intersticial es la forma más común de presentación de toxicidad pulmonar por amiodarona. Los mecanismos patogénicos implicados son todavía desconocidos, pero desempeñan un papel importante la hipersensibilidad al fármaco y la citotoxicidad directa. Los factores de riesgo asociados a su aparición son una mayor dosis de fármaco acumulada, bien sea por un tiempo prolongado de tratamiento o por una dosis diaria administrada más elevada; mayor edad; coexistencia de una enfermedad pulmonar; procedimientos quirúrgicos y angiografía pulmonar. En cuanto a la presentación clínica, suele ser inespecífica, con disnea progresiva, tos no productiva y, ocasionalmente, fiebre.
Para el diagnóstico, es importante descartar otros procesos cardiológicos, infecciosos, autoinmunes o tumorales. La determinación de niveles de amiodarona en sangre no tiene utilidad predictiva ni diagnóstica. Se propuso la determinación del marcador KL-6, pero carece de especificidad. En relación con la imagen radiológica, en la mayoría de los casos encontramos un patrón radiológico intersticial difuso bilateral de predominio periférico. Son más infrecuentes las imágenes radiológicas bilaterales alveolointersticiales confluentes difusas o el patrón alveolar tipo parcheado de distribución periférica, simulando una neumonía. La imagen de la TC muestra áreas de mayor densidad pulmonar, hepática y esplénica, debido al acúmulo de amiodarona en los macrófagos tisulares de estos órganos. Estos hallazgos son específicos del uso de amiodarona, pero no diagnósticos de toxicidad pulmonar. En cuanto a las pruebas de función respiratoria, objetivamos un patrón restrictivo y una disminución en la capacidad de difusión, que no son específicos. La presencia de macrófagos vacuolados es frecuente en el lavado broncoalveolar y en la biopsia pulmonar (no necesaria en la mayoría de los casos), pero no es patognomónico, ya que también aparece en pacientes expuestos al fármaco que no desarrollarán toxicidad pulmonar.
El tratamiento consiste en suspender la amiodarona y asociar corticoterapia vía oral (prednisona 40-60 mg/día con pauta descendente progresiva) en los pacientes más sintomáticos. La retirada del fármaco no siempre va seguida de una mejoría inmediata debido a la larga vida media de la amiodarona por su acúmulo en los tejidos grasos. Se recomienda no reiniciar el tratamiento con amiodarona una vez solucionado el cuadro, puesto que existe mayor riesgo de recurrencia y de progresión hacia fibrosis pulmonar. En general, su pronóstico es favorable una vez que se ha suspendido el fármaco. Sin embargo, su evolución en el tiempo puede conducir hacia la fibrosis pulmonar (hasta 5-7% de los casos).
Conclusión
La toxicidad por amiodarona es una entidad poco frecuente pero grave. Su diagnóstico es difícil, debido a la poca especificidad de los síntomas y de los resultados de las pruebas complementarias, y, por tanto, se retrasa con frecuencia su supresión si no existe una fuerte sospecha clínica. Por ello, es importante su conocimiento para poder instaurar otro tratamiento precozmente y evitar su progresión.
Bibliografía
1. Papiris SA, Triantafillidou C, Kolilekas K, Markoulaki D, Manali ED. Amiodarone: review of pulmonary effects and toxicity. Drug Saf. 2010; 33(7): 539-558. doi: 10.2165/11532320-000000000-00000.
2. Sánchez S, Zamora E, Hoyos N, Naranjo A, Al Nakeeb Z, Girón RM. Fibrosis pulmonar por amiodarona. Rev Patol Respir. 2006; 9(2): 77-80. Accesible en: https://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_9-2_77-80.pdf (último acceso, 19-11-2019).
3. Bernal Morell E, Hernández Madrid A, Marín Marín I, Rodríguez Pena R, González Gordaliza M, Moro C. Nódulos pulmonares múltiples y amiodarona. KL-6 como nueva herramienta diagnóstica. Rev Esp Cardiol. 2005; 58(4): 447-449. doi: 10.1157/13073900.
4. Bahena López E, Bucio Reta E, Bahena López J. Toxicidad pulmonar por amiodarona. Rev Invest Med Sur Mex. 2015; 22(4): 214-217. Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2015/ms154k.pdf (último acceso, 19-11-2019).
5. Wolkove N, Baltzan M. Amiodarone pulmonary toxicity. Can Respir J. 2009; 16(2): 43-48. doi: 10.1155/2009/282540. | reccmi |
Adenocarcinoma hepatoide gástrico, productor de alfafetoproteína
Palabras clave
Adenocarcinoma hepatoide gástrico
Alfafetoproteína
Diagnóstico tardío
Metastásico
Tratamiento paliativo
Resumen
El adenocarcinoma hepatoide gástrico es un tipo de tumor poco común, con una elevada mortalidad a corto plazo. Ello es debido al frecuente retraso diagnóstico, que suele realizarse en estadios avanzados; su confirmación precisa técnicas anatomopatológicas no habituales. Hasta el 64% de ellos son productores de alfafetoproteína y presentan una morfología similar al carcinoma hepatocelular. Un diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para aumentar la supervivencia.
Presentamos el caso de un adenocarcinoma hepatoide gástrico metastásico, productor de alfafetoproteína, en un varón sano, sin factores de riesgo de cáncer gástrico ni hepatocarcinoma. El objetivo de su presentación es que pueda servir a otros facultativos para reconocer sus síntomas, conseguir un diagnóstico más temprano y mejorar su pronóstico.
Puntos destacados
El diagnóstico y el tratamiento precoces de un adenocarcinoma hepatoide gástrico son fundamentales para aumentar la supervivencia del paciente.
Un paciente con clínica gástrica, lesiones hepáticas, elevación de alfafetoproteína y sin factores de riesgo para el hepatocarcinoma han de ser motivos de sospecha.
Introducción
El adenocarcinoma hepatoide gástrico es un tumor extrahepático que presenta similitudes morfológicas con el hepatocarcinoma. En un porcentaje elevado de casos (hasta un 64%), presenta alfafetoproteína (AFP) inmunorreactiva. Este tipo de tumor es de mal pronóstico, agresivo y letal; y el retraso de su diagnóstico es uno de los principales motivos.
Caso clínico
Antecedentes y exploración física
Varón de 88 años, hipertenso, sin otros antecedentes médicos de interés, ni intervenciones quirúrgicas previas. Sin hábitos tóxicos. Remitido a consulta para estudio de anemia aguda (que requirió transfusión), síndrome constitucional de reciente aparición, junto con elevación de marcadores tumorales.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Analítica. Presencia de anemia ferropénica, con hemoglobina 9,5 g/dl (12-16), VCM 79 fl (82-97), Fe 19 µg/dl (33-193); elevación de reactantes de fase aguda, con PCR 204,7 mg/l (0,0-5,0), fibrinógeno 527 mg/dl (200-450), VSG 92 mm/h (0,0-20). No elevó ni la bilirrubina ni las enzimas hepáticas.
La alteración más llamativa la encontramos en la determinación de los marcadores tumorales: AFP de 110.044,14 ng/ml (0,40-15,00) y leve elevación de CA-125 65,40 U/ml (1,00-35,00) y de β2-microglobulina 3,6 µg/l (0,8-2,2). Autoinmunidad negativa.
Gastroscopia. Lesión gástrica, de aspecto ulcerativo, que se extendía desde el área subcardial, a través de curvadura menor, hacia el píloro. Imposibilidad de localizar el píloro al encontrarse entre pliegues engrosados tumorales. Se obtuvieron muestras para biopsia.
Ecografía abdominal. Gran masa sólida de 17 cm que ocupaba el epigastrio y el hipocondrio izquierdo con grandes adenopatías adyacentes, cuyo origen era difícil determinar. Hígado homogéneo, sin lesiones focales. El resto de órganos sin hallazgos significativos.
Ecografía testicular. Normal.
Tomografía computarizada (TC) toracoabdominal. Neoplasia gástrica con carcinomatosis peritoneal. Dos pequeños nódulos pulmonares, en lóbulo inferior izquierdo, sin poder descartar que fueran metastásicos. Hígado sin evidencia de lesiones focales. El resto sin hallazgos significativos.
Gammagrafía ósea. Sin lesiones óseas metastásicas. Cambios artrósicos.
Anatomía patológica de biopsia gástrica. Fragmentos de mucosa gástrica con áreas hepatoides entremezcladas con adenocarcinoma de tipo intestinal pobremente diferenciado. Estudio inmunohistoquímico: CD56 negativo, anti-pancitoqueratina AE1/AE3 positiva, AFP positiva en áreas hepatoides.
Evolución
Nos encontramos con un paciente en estudio por síndrome constitucional y anemia. Mediante estudios anatomopatológicos, se demostró la presencia de un adenocarcinoma hepatoide gástrico, productor de AFP, de grandes dimensiones, sin afectación hepática, con carcinomatosis peritoneal y dudosas metástasis pulmonares.
Diagnóstico
Adenocarcinoma hepatoide gástrico metastásico, productor de AFP.
Discusión y conclusión
El adenocarcinoma hepatoide es una entidad de escasa frecuencia, pero bien definida. Es muy agresivo, con una alta y temprana mortalidad (supervivencia entre el 15-20% a los 5 años). Supone el 1,3-1,5 de todos los tumores gástricos y el 2-6% de los adenocarcinomas gástricos. Presenta mayor incidencia en varones (84%), de 50-70 años. Geográficamente, predomina en países de Oriente, Centroamérica y Europa del Este.
Anatómicamente, su localización más frecuente es en estómago (63%), sobre todo en antro y píloro; también se puede encontrar en ovario, pulmón, vesícula biliar, páncreas, útero, vejiga, riñones y cavidad peritoneal. Su sintomatología es muy inespecífica, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico. En el 27% de los pacientes, se diagnostica en estadio III; y en el 38,5%, ya en estadio IV. Lo más frecuente es el dolor abdominal, seguido de fatiga y distensión abdominal, junto con anemia (tanto por ulceración del tumor, como por la disminución de la ingesta). Con frecuencia, la primera manifestación clínica se debe a las metástasis hepáticas (84,6%) o ganglionares. El principal diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la invasión gástrica por hepatocarcinoma, presentando ambos una morfología similar.
Para diagnosticarlo, precisamos estudios endoscópicos, de imagen, y una anatomía patológica para su diagnóstico definitivo. Entre el 52-64% de los casos presentan elevada la AFP (son los más agresivos), y es más raro encontrar pigmento biliar (5,9%). La baja incidencia de este tumor probablemente sea por la dificultad para su diagnóstico mediante métodos habituales de histoquímica. Por ello, es fundamental comunicar nuestras sospechas al Servicio de Anatomía Patológica. En nuestro caso, además de elevación de la AFP, se encontró positiva la anti-pancitoqueratina AE1/AE3 (negativa en el hepatocarcinoma) y CD56 negativo (positivo en linfomas). Dependiendo de las características histológicas, se clasifica en dos grupos: uno con aspecto hepatoide en su totalidad y otro en combinación con adenocarcinoma intestinal (como en nuestro caso) y/o difuso.
En la actualidad, no existe un tratamiento curativo y no hay consenso sobre cómo tratarlos. Se mejora la supervivencia con el tratamiento combinado de cirugía y quimioterapia paliativas. En general, se recomienda cirugía cuando el paciente tiene buen estado general y los sitios metastásicos se limitan a uno o dos. La quimioterapia es más efectiva en forma de regímenes combinados de cisplatino y 5-fluoracilo con o sin epirrubicina. Se emplean también nuevos regímenes que incorporan quimioterápicos como docetaxel, irinotecán, capecitabina y oxaliplatino.
En conclusión, el adenocarcinoma hepatoide gástrico es una entidad rara, con elevada agresividad y mortalidad. Su sintomatología es inespecífica y requiere una sospecha clínica alta para su diagnóstico, que se confirmará con anatomía patológica, empleando métodos histoquímicos no habituales. Si el diagnóstico es temprano, la rápida instauración de un tratamiento combinado de cirugía con quimioterapia paliativas puede aumentar la supervivencia de los pacientes.
Bibliografía
1. Chen EB, Wei YC, Liu HN, Tang C, Liu ML, Peng K, et al. Hepatoid adenocarcinoma of stomach: emphasis on the clinical relationship with alpha-fetoprotein-positive gastric cancer. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6710428. doi: 10.1155/2019/6710428.
2. Søreide JA. Therapeutic approaches to gastric hepatoid adenocarcinoma: current perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15: 1469-1477. doi: 10.2147/TCRM.S204303.
3. Søreide JA, Greve OJ, Gudlaugsson E, Størset S. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach –proper identification and treatment remain a challenge. Scand J Gastroenterol. 2016; 51(6): 646-653. doi: 10.3109/00365521.2015.1124286.
4. Fakhruddin N, Bahmad HF, Aridi T, et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach: a challenging diagnosis and therapeutic disease through a case report and review of the literature. Front Med (Lausanne). 2017; 4: 164. doi: 10.3389/fmed.2017.00164.
5. Becq A, Mateescu C, Khayat D, Bouattour M. Atypical presentation of hepatocellular carcinoma mimicking a gastric hepatoid adenocarcinoma: a case report. Medicine (Baltimore). 2015; 94(27): e1101. doi: 10.1097/MD.0000000000001101.
6. Xiao C, Wu F, Jiang H, Teng L, Song F, Wang Q, et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach: nine case reports and treatment outcomes. Oncol Lett. 2015; 10(3): 1605-1609. doi: 10.3892/ol.2015.3430.
7. Kuroda N, Yorita K. Clinicopathologic study of 10 cases of gastric adenocarcinoma with hepatoid or enteroblactic differentiation. Pol J Pathol. 2018; 69(2): 128-135. doi: 10.5114/pjp.2018.76696.
8. Sun N, Sun Q, Liu Q, Zhang T, Zhu Q, Wang W, et al. α-fetoprotein-producing gastric carcinoma: a case report of a rare subtype and literature review. Oncol Lett. 2016 May; 11(5): 3101-3104. doi: 10.3892/ol.2016.4372. | reccmi |
Síndrome de lisis tumoral espontáneo
Palabras clave
▻Insuficiencia renal
▻Hiperuricemia
▻Lisis tumoral
Resumen
El síndrome de lisis tumoral es una complicación que habitualmente ocurre al inicio del tratamiento anti-neoplásico; los casos de aparición espontánea son muy poco frecuentes y menos aún asociados a tumores sólidos. Presentamos el caso de un varón de 69 años con síndrome constitucional y presencia de múltiples micro-nódulos hepáticos, que evolucionó de forma rápida y progresiva a un síndrome de lisis tumoral espontáneo.
Introducción
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación provocada por la liberación masiva de ácidos nucleicos, potasio y fosfato hacia la circulación sistémica como resultado de la lisis celular en las neoplasias. Habitualmente ocurre al inicio del tratamiento con quimioterapia, radioterapia o corticoterapia. Generalmente se asocia a neoplasia hematológica, y es excepcional su relación con tumores sólidos. El SLT representa una emergencia oncológica caracterizada por una sucesión de trastornos metabólicos y electrolíticos que pueden observarse durante la destrucción de las células tumorales. Existen factores de riesgo asociados a su desarrollo, como la alta proliferación celular del tumor reflejada por el nivel de LDH, su quimiosensibilidad, la presencia de enfermedad renal crónica, las metástasis hepáticas, la deshidratación… Todo ello ayuda a identificar pacientes con riesgo elevado antes de iniciar el tratamiento oncológico. El diagnóstico se establece utilizando la definición de Cairo y Bishop, basada en criterios de laboratorio y clínicos.
Fundamentalmente se asocia a neoplasias malignas hematológicas, con una incidencia de alrededor del 20-40% en adultos. Sin embargo, son pocos los casos descritos de aparición espontánea o asociados a tumores sólidos, siendo los más frecuentemente descritos en carcinoma de mama, neuroblastoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas, tumor de células germinales, timoma, sarcomas de tejidos blandos, carcinoma de ovario y carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Se desconoce su mecanismo fisiopatológico.
Caso clínico
Varón de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica crónica estable, arteriopatía periférica con claudicación intermitente y antecedente de un accidente isquémico transitorio. Exfumador desde los 45 años, no bebía alcohol ni consumía otras drogas. Tratado con clopidogrel, mononitrato de isosorbide y vildagliptina/metformina.
Consultó por astenia, debilidad generalizada y progresiva de varias semanas de evolución que le había obligado a estar encamado en los días previos. Había tenido molestias intermitentes en hipocondrio y flanco derecho, y pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses. No refería fiebre, sudoración ni síntomas de patología infecciosa o alteración del hábito intestinal.
Exploración física
Tensión arterial: 110/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 lpm. Afebril. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Presentaba mal estado general, estaba muy postrado y delgado, bien perfundido, con sequedad de piel y mucosas y sin lesiones cutáneas. En el cuello se apreciaba una tumoración laterocervical izquierda de unos 2 cm de tamaño, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos. El abdomen era blando y depresible, y en hipocondrio derecho se palpaba el borde hepático duro y ligeramente doloroso.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de urgencias. Leucocitos 11,84 x 103/μl (84,3% neutrófilos, 7,3% linfocitos), hemoglobina 15,9 g/dl, hematocrito 46,6%, VCM 92,8 fl, plaquetas 189 x 103/μl, glucosa 130 mg/dl, creatinina 1,5 1 mg/dl, GOT 423 U/l, GPT 293 U/l, amilasa 20 U/l, bilirrubina 4,9 mg/dl, LDH 1.469 U/l, sodio 137 mEq/l, potasio 5 mEq/l, PCR 137,2 mg/l, TTPA 33,8 y TP 14,5 segundos.
• Radiografía de tórax. Índice cardiotorácico normal, sin derrame pleural ni lesiones parenquimatosas.
• Ecografía de abdomen. Hígado heterogéneo por la presencia de múltiples micronódulos que ocupaban la totalidad de hígado.
Evolución
A su ingreso, se instauró tratamiento con sueroterapia y se suspendieron clopidogrel y vildagliptina/metfomina. A las 12 horas del ingreso hospitalario, se objetivó en analítica un deterioro de función renal, aumento de transaminasas y bilirrubina, LDH y elevación importante de ácido úrico: creatinina 2,22 mg/dl, urea 167 mg/dl, FG 29 ml/min (CKD-EPI), ácido úrico 14 mg/dl, GOT 676 U/l, GPT 346 U/l, GGT 1.241 U/l, FA 710 U/l, bilirrubina total 3,9 mg/dl, bilirrubina directa 3 mg/dl, LDH 1.732 U/l, sodio 134 mEq/l, potasio 6,4 mEq/l, calcio corregido por proteínas 7,5 mg/dl, ferritina 980 ng/ml y PCR 145 mg/l. Se intensificó el tratamiento con fluidos para optimizar la función renal y poder realizar tomografía computarizada (TC) corporal. Se solicitó punción-biopsia de la adenopatía cervical, que se retrasó por el consumo de clopidogrel hasta el ingreso.
El control analítico a las 48 horas del ingresó mostró creatinina 1,8 mg/dl, urea 164 mg/dl, ácido úrico 11,7 mg/dl, GOT 1.856 U/l, GPT 576 U/l, GGT 1.268 U/l, FA 694 U/l, bilirrubina total 4,2 mg/dl, bilirrubina directa 3,4 mg/dl, calcio corregido por proteínas totales 6,8 mg/dl, potasio 5,4 mEq/l y LDH 4.859 U/l. El paciente mantenía buenas constantes vitales, pero evidenciaba mayor deterioro clínico general. Con los datos analíticos se sospechó un SLT y, aunque no se disponía de diagnóstico definitivo de neoplasia, se decidió tratar con rasburicasa.
Se realizó eco-TC de abdomen sin contraste, en las que se describía hepatomegalia con múltiples lesiones ocupantes de espacio de aspecto infiltrativo y porta de calibre normal, sin flujo en su interior, sugerente de trombosis portal. A pesar del tratamiento, la evolución fue fatal. A las 48 horas, el paciente falleció, con una analítica previa en la que presentaba creatinina 2,78 mg/dl, GOT 3.594 U/l, GPT 1.602 U/l y LDH 6.248 U/l, con TP 17,5 y TTPA 40 segundos.
Tras pedir consentimiento informado a la familia, se realizaron a pie de cama punción-biopsia hepática y de la adenopatía. El informe de Anatomía Patológica describía tejido hepático y de ganglio con metástasis de melanoma maligno.
Diagnóstico
Síndrome de lisis tumoral espontáneo por melanoma maligno metastásico.
Discusión y conclusiones
La excepcionalidad de nuestro caso viene dada por el carácter espontáneo de la aparición del SLT y por su asociación con un tumor sólido como el melanoma. Song et al. realizaron una revisión de los casos de SLT asociados a melanoma. Se describieron ocho casos en los que todos presentaban metástasis hepáticas y casi todos, a excepción de uno que fue espontáneo, se desarrollaban en las primeras horas o días de inicio del tratamiento con quimioterapia, inmunoterapia o corticoterapia. Posteriormente, se han descrito tres casos más de SLT de aparición espontánea asociados a la presencia de metástasis hepáticas. En uno de los casos en los que se realizó autopsia clínica se postulaba que el mecanismo fisiopatológico se debía a una embolia maligna en la vena porta y la arteria hepática que producía necrosis hepática centrolobulillar y perilobulillar. En nuestro caso, se objetivaba en la eco-TC de abdomen trombosis portal con ausencia de flujo intrahepático, pero sin datos de necrosis en la muestra de tejido hepático.
El pronóstico depende de la severidad del cuadro, siendo las formas espontáneas las más graves y las que presentan mayor letalidad. El tratamiento se basa en la correcta hidratación del paciente, la reducción de la hiperuricemia con hipouricemiantes (alopurinol, rasburicasa y febuxostat), la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos (hiperpotasemia, hipocalcemia…) y, en casos concretos, diálisis. La incorporación de la rasburicasa ha supuesto una mejoría en el pronóstico de las formas graves, a pesar de que la mortalidad continúa siendo elevada.
La medida terapéutica más importante es reconocer los hallazgos clínicos y analíticos de presentación para establecer medidas preventivas precoces.
Bibliografía
1. Song M, Chan CCW, Stoeckel DA. Spontaneous tumor lysis syndrome in metastatic melanoma. World J Oncol. 2011; 2(4): 204-207. doi: 10.4021/wjon347w.
2. McBride A, Westervelt P. Recognizing and managing the expanded risk of tumor lysis syndrome in hematologic and solid malignancies. J Hematol Oncol. 2012; 5: 75. doi: 10.1186/1756-8722-5-75.
3. Annemans L, Moeremans K, Lamotte M, García Conde J, van den Berg H, Myint H, et al. Incidence, medical resource utilization and costs of hyperuricemia and tumour lysis syndrome in patients with acute leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in four European countries. Leuk Lymphoma. 2003; 44(1): 77-83. doi: 10.1080/1042819021000054661.
4. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol. 2004; 127(1): 3-11. doi: 10.1111/j.1365-2141.2004.05094.x.
5. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, Wetzler M, Craig M, Matous J, et al. Control of plasma uric acid in adults at risk for tumor lysis syndrome: efficacy and safety of rasburicase alone and rasburicase followed by allopurinol compared with allopurinol alone _results of a multicenter phase III study. J Clin Oncol. 2010; 28(27): 4207-4213. doi: 10.1200/JCO.2009.26.8896.
6. Durham CG, Herrington J, Seago S, Williams C, Holguin MH. From skin to spontaneous lysis: a case of spontaneous tumor lysis syndrome in metastatic melanoma. J Oncol Pharm Pract. 2018; 24(3): 221-225. doi: 10.1177/1078155217693425.
7. Takeuchi N, Miyazawa S, Ohno Z, Yoshida S, Tsukamoto T, Fujiwara M. A case of spontaneous tumor lysis syndrome in malignant melanoma. World J Oncol. 2016; 7(2-3): 40-44. doi: 10.14740/wjon970w.
8. Criscuolo M, Fianchi L, Dragonetti G, Pagano L. Tumor lysis syndrome: review of pathogenesis, risk factors and management of a medical emergency. Expert Rev Hematol. 2016; 9(2): 197-208. doi: 10.1586/17474086.2016.1127156. | reccmi |
Crioglobulinemia esencial con necrosis distal
Resumen
La crioglobulinemia es la presencia en la sangre de proteínas que precipitan in vitro a bajas temperaturas y se disuelven a 37 ºC. Afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre, y a las venas. Hay un depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos. Si bien se puede observar este fenómeno en una gran cantidad de trastornos, se ha asociado en más del 90% de los casos a neoplasias de células B, hepatitis C y enfermedades autoinmunes. El porcentaje restante, llamado crioglobulinemia esencial, se caracteriza por un curso más severo y agresivo de la enfermedad junto con una peor respuesta terapéutica. El presente artículo describe el caso de una paciente afectada por crioglobulinemia esencial, en la que su mala evolución, a pesar del tratamiento, conllevó una amputación final transmetatarsiana.
Introducción
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de manera reversible a temperaturas inferiores a 37 ºC y cuya presencia en la sangre se asocia a fenómenos de hiperviscosidad sanguínea, vasculitis y a la formación de inmunocomplejos. Se define como síndrome crioglobulinémico o vasculitis crioglobulinémica cuando la presencia de crioglobulinas se asocia a estados clínicamente aparentes.
Caso clínico
Paciente mujer de 63 años que acudió al Servicio de Urgencias por coloración violácea-negruzca de los dos pies y las dos manos, de 2 semanas de evolución. Asociaba dolor intenso en ambos pies, que había tratado de calmar con baños de agua fría.
A la anamnesis dirigida no refería fiebre, pero sí sensación distérmica y escalofríos; sin clínica infecciosa respiratoria, genitourinaria o gastrointestinal asociada. Tampoco refería dolor torácico, disnea, disfagia ni dolor abdominal. No presentaba parestesias ni artralgias. Sin trastornos oculares ni cefalea.
Como antecedentes personales destacaban:
• Diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales, con mal control glucémico.
• Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento.
• Dislipemia en tratamiento.
• Ingreso en Medicina Interna hacía 1 año por livedo reticularis en miembros inferiores con placas necróticas. Tromboembolismo pulmonar. Se le realizó estudio analítico amplio, destacando crioglobulinas positivas, siendo el resto de la autoinmunidad negativo; y un estudio de trombofilia que mostró ser portadora homocigótica de mutación C677T MTHFR. Se descartó proceso neoplásico/infeccioso de base, y se pautó tratamiento con esteroides a dosis bajas, antiagregación con ácido acetilsalicílico y anticoagulación con acenocumarol, con lo que mejoró el cuadro y la paciente fue dada de alta para control ambulatorio con diagnóstico de crioglobulinemia a estudio. Se retiró la anticoagulación los 2 meses previos al inicio del cuadro actual.
En la exploración física realizada al ingreso, destacó:
• General. Consciente, orientada, colaboradora. Hemodinámicamente estable. Auscultación cardiopulmonar en la que únicamente destacó soplo sistólico panfocal II/VI.
• Miembros superiores. Lesión violácea en el dorso de los dedos de ambas manos.
• Miembros inferiores. Pies calientes, pulsos pedios presentes y simétricos; coloración violácea-negruzca tanto en dorso como en plantas de ambos pies de predominio derecho, uñas azuladas. Dolor al roce. Lesión costrosa en cara externa.
Se realizó estudio amplio, resultando:
• Pruebas de imagen:
-Angio-TC abdominal y de miembros inferiores. Permeabilidad sin estenosis significativas de arterias ilíacas, femorales, poplíteas y aparente buena salida distal por tres vasos a partir del hueco poplíteo bilateralmente.
-Tomografía computarizada (TC) de cuello-tórax-abdomen. Sin evidencia de proceso neoformativo ni otros hallazgos relevantes salvo calcificación grosera en LTD.
-Ecografía cervical. Nódulos coloides subcentimétricos, uno con calcificación grosera, todo ellos de aspecto benigno.
-Ecocardiograma. Esclerosis mitroaórtica sin gradientes ni regurgitaciones significativas. Ausencia de imágenes sugestivas de vegetaciones. Resto de estudio sin hallazgos.
• Pruebas de laboratorio:
-Biopsia de piel. Necrosis epidérmica de probable origen isquémico con fibrosis inespecífica, sin datos de vasculitis.
-Hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, orina, serologías de hepatitis y VIH, Quantiferon negativo. Sólo cabía destacar una discreta elevación de la PCR (5,32).
-Autoinmunidad:
»ANA, ENA, anti-DNA, ANCA, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico negativos.
»Crioglobulinas positivas.
Se iniciaron esteroides a dosis crecientes hasta 5 bolos de 1 g de metilprednisolona, seguido de metilprednisolona 1 mg/kg/día, ciclofosfamida 1 g, y 10 sesiones de plasmaféresis. Posteriormente, se inició tratamiento con rituximab 1 g durante 2 meses. Además, se mantuvieron antiagregación, anticoagulación (heparina sódica con posterior cambio a heparina de bajo peso molecular por trastornos de la coagulación) y prostaglandinas intravenosas (alprostadil) durante 4 semanas.
A pesar del tratamiento intensivo, no pudo recuperarse la vascularización distal en ambos pies. La paciente precisó amputación transmetatarsiana. Las lesiones en miembros superiores evolucionaron hasta su resolución completa. El resto de órganos vitales no se vieron comprometidos.
Discusión
La crioglobulinemia no asociada con otras entidades es muy poco frecuente y, por lo general, tiene una presentación más agresiva, con predominio de compromiso de circulación renal, neuropático y periférico. La plasmaféresis puede ser necesaria para reducir los niveles circulantes de crioglobulinas y prevenir su progresión. La evolución clínica, la determinación y la medición de las crioglobulinas circulantes son los pilares para el seguimiento de estos pacientes.
Bibliografía
1. Ferri C, Mascia MT. Cryoglobulinemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2006; 18(1): 54-63. doi: 10.1097/01.bor.0000198002.42826.c2.
2. Desbois AC, Cacoub P, Saadoun D. Cryoglobulinemia: an update in 2019. Joint Bone Spine. 2019; 86(6): 707-713. doi: 10.1016/j.jbspin.2019.01.016.
3. Dammacco F, Sansonno D, Piccoli C, Tucci FA, Racanelli V. The cryoglobulins: an overview. Eur J Clin Invest. 2001; 31(7): 628-638. doi: 10.1046/j.1365-2362.2001.00824.x.
4. Foessel L, Besancenot JF, Blaison G, Magy-Bertrand N, Jaussaud R, Etienne Y, et al. Clinical spectrum, treatment, and outcome of patients with type II mixed cryoglobulinemia without evidence of hepatitis C infection. J Rheumatol. 2011; 38(4): 716-722. doi: 10.3899/jrheum.100898.
5. Retamozo S, Brito-Zerón P, Bosch X, Stone JH, Ramos-Casals M. Cryoglobulinemic disease. Oncology (Williston Park). 2013; 27(11): 1098-1105,1110-1116.
6. Ramos-Casals M, Trejo O, García-Carrasco M, Cervera R, Font J. Mixed cryoglobulinemia: new concepts. Lupus. 2000; 9(2): 83-91. doi: 10.1191/096120300678828127.
7. Takada S, Shimizu T, Hadano Y, Matsumoto K, Kataoka Y, Arima Y, et al. Cryoglobulinemia (review). Mol Med Rep. 2012 Jul; 6(1): 3-8. doi: 10.3892/mmr.2012.861.
8. Diéguez Junquera MA, García Montes M. Crioglobulinas. Significado clínico y recomendaciones metodológicas. Quim Clín. 2001; 20(6): 446-449. Actualizada 2014. Accesible en: http://old.seqc.es/dl.asp (último acceso, mayo 2020). | reccmi |
Rosai-Dorfman extranodal: una enfermedad rara con manifestación clínica común
Palabras clave
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Hueso
Sistema nervioso central
Histiocitosis sinusoidal
Histiocitiosis de células no-Langerhans
Resumen
La histiocitosis sinusoidal con linfadenopatía masiva o enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) es un trastorno proliferativo benigno de los histiocitos. Afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad. La enfermedad es más común en hombres e individuos de ascendencia africana. Es una entidad infrecuente con gran variedad de manifestaciones clínicas. Se presenta un caso de ERD extranodal de diagnóstico complejo con compromiso óseo y del sistema nervioso central. En este caso la biopsia fue concluyente, remarcando los aspectos distintivos de esta patología.
Introducción
La enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) es una histiocitosis de células no-Langerhans caracterizada por presencia de adenopatías cervicales acompañadas de síntomas constitucionales, velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada, hipergammaglobulinemia policlonal, anemia moderada y trombocitopenia. También presenta manifestación extranodal, siendo los órganos más afectados la piel, las órbitas, el tracto respiratorio superior y el hueso. El compromiso del sistema nervioso central (SNC) es usual en pacientes mayores y sin linfadenopatías.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 33 años de edad que acudía a Urgencias por 4 meses de cefalea intensa en hemicráneo izquierdo asociada a fiebre de bajo grado, pérdida involuntaria de peso, sudoración nocturna y edema progresivo facial izquierdo. Sin antecedentes patológicos destacables, ni hábitos tóxicos, ni exposiciones a otros agentes tóxicos o infecciosos.
Pruebas complementarias
En la analítica sanguínea presentaba anemia moderada normocítica y normocrómica, conteo absoluto de leucocitos normal, diferencial con neutrofilia, proteína C reactiva (PCR) 9,4 mg/dl (valor normal hasta 0,30 mg/dl). La glucosa en sangre, las pruebas de función renal y hepática, y electrólitos fueron normales. La serología para hepatitis B, C y VIH fueron negativas.
Evolución
Se inició esquema antibiótico con vancomicina, ceftriaxona y rifampicina, previa toma de hemocultivos, los cuales fueron negativos. Se decidió toma de biopsia más cultivo óseo por persistencia de síntomas. El examen histopatológico reveló un denso infiltrado celular inflamatorio mixto, rico en células plasmáticas e histiocitos, que mostraron emperipolesis. No se observó granuloma o necrosis, y en inmunohistoquímica las células histiocíticas fueron positivas para S-100 y CD68 con CD1a negativo, favoreciendo el diagnóstico de ERD extranodal.
Discusión
La ERD se caracteriza por la acumulación de histiocitos activos y se considera una enfermedad rara (1/200.000) de etiología desconocida. Puede ocurrir de forma aislada o en asociación con enfermedades autoinmunes, hereditarias o malignas. También se ha relacionado con la infección por virus herpes, Epstein-Barr, citomegalovirus y VIH.
Conclusiones
Se presentó un caso de ERD extranodal. Pese a que es una enfermedad infrecuente, con signos y síntomas inespecíficos, se debe tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de las linfadenopatías y las lesiones líticas óseas con compromiso del SNC en paciente joven. La sospecha clínica orienta la búsqueda y selección de quiénes se benefician de estudio histopatológico para su diagnóstico de certeza.
Bibliografía
1. Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile JF, et al. Consenso recomendaciones para el diagnóstico y manejo clínico de la enfermedad de Rosai-Dorfman-Destombes. Blood. 2018; 131(26): 2877-2890. doi: 10.1182/blood-2018-03-839753.
2. Goyal G, Ravindran A, Young JR, Shah MV, Bennani NN, Patnaik MM, et al. Características clínico-patológicas, enfoques de tratamiento y resultados en la enfermedad de Rosai-Dorfman. Haematologica. 2020 Jan 31; 105(2): 348-357. doi: 10.3324/haematol.2019.219626.
3. Namoglu EC, Hughes ME, Plastaras JP, Landsburg DJ, Maity A, Nasta SD. Manejo y resultados de la histiocitosis sinusoidal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman). Leuk Lymphoma. 2019: 1-7. doi: 10.1080/10428194.2019.1703971.
4. Piris MA, Aguirregoicoa E, Montes-Moreno S, Celeiro-Muñoz C. Enfermedad de Castleman y enfermedad de Rosai-Dorfman. Semin Diagn Pathol. 2018; 35(1): 44-53. doi: 10.1053/j.semdp.2017.11.014.
5. Luo Z, Zhang Y, Zhao P, Lu H, Yang K, Zhang Y, et al. Características de la enfermedad de Rosai-Dorfman primariamente involucrada en el sistema nervioso central: 3 casos y revisión de la literatura. World Neurosurg. 2017; 97: 58-63. doi: 10.1016/j.wneu.2016.09.084.
6. Triana-Pérez AB, Sánchez-Medina Y, Pérez-Del Rosario PA, Millán-Corada AM, Gómez-Perals LF, Domínguez-Báez JJ. Enfermedad de Rosai-Dorfman intracraneal. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugía (Astur). 2011; 22(3): 255-260. doi: 10.1016/S1130-1473(11)70021-5.
7. Mavrogenis AF, Igoumenou VG, Antoniadou T, Megaloikonomos PD, Agrogiannis G, Foukas P, et al. Enfermedades raras de hueso: Erdheim-Chester y Rosai-Dorfman no-Langerhans cell histiocytosis. EFORT Open Rev. 2018; 3(6): 381-390. doi: 10.1302/2058-5241.3.170047.
8. Shah V, Mohyeldin A, London NR, Fritz J, Prevedello DM, Carrau RL, et al. Cuando un meningioma no es: descompresión endoscópica endonasal orbital y biopsia de la enfermedad de Rosai-Dorfman de base de cráneo tratada previamente con radioterapia empírica. World Neurosurg. 2019 Dec 13; 135: 141-145. doi: 10.1016/j.wneu.2019.12.032. | reccmi |
Hemorragia espontánea de origen incierto
Palabras clave
Hemofilia A
Factor VIII
Trastorno de la coagulación
Autoanticuerpos
Resumen
La hemofilia A adquirida es un trastorno infrecuente de la coagulación debido a autoanticuerpos frente al factor VIII. Se debe sospechar en caso de sangrado espontáneo y prolongación del TTPA. Presentamos el caso de un varón de 85 años con hematoma retroperitoneal. En los análisis de laboratorio destacaba TTPA prolongado. Se determinó la actividad del factor VIII, que se encontraba significativamente disminuida. El paciente inició tratamiento, con excelente respuesta clínica. Este caso clínico es un ejemplo ilustrativo de esta enfermedad desconocida, que puede ayudar a su mejor comprensión y a un mejor manejo de estos pacientes.
Introducción
La hemofilia A adquirida es un trastorno de la coagulación infrecuente con autoanticuerpos dirigidos frente al factor VIII. Suele manifestarse por la presencia de hemorragias espontáneas o sangrado prolongado tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos o procedimientos invasivos, y ocurre en pacientes sin antecedentes familiares de trastornos de la coagulación. Su incidencia es variable, probablemente condicionada por la baja sospecha clínica de la enfermedad, lo que conlleva infradiagnóstico. La mayoría de los casos descritos ocurren en pacientes añosos, con múltiples comorbilidades.
La hemofilia adquirida es con mayor frecuencia de origen idiopático (40-50%), aunque también puede deberse a la existencia de neoplasias, enfermedades autoinmunes, infecciones y algunos fármacos. A diferencia de la hemofilia A hereditaria, las hemorragias suelen afectar a la piel, los músculos o los tejidos blandos, siendo infrecuente el hemartros. Con menor frecuencia puede existir sangrado genitourinario o retroperitoneal (< 10%). El riesgo de sangrado no se correlaciona con los niveles de factor VIII, y hay pacientes que pueden presentar sangrado significativo a pesar de tener niveles moderadamente reducidos del factor.
Hay que sospechar hemofilia adquirida en pacientes que presentan hemorragias espontáneas o sangrado prolongado en la presencia de TTPA alargado y TP normal. El tratamiento con heparina y anticoagulantes de acción directa puede interferir con el diagnóstico, siendo útil la determinación del tiempo de trombina y de anti-Xa para su diferenciación. Una vez excluida la interferencia con anticoagulantes, deberá determinarse la actividad del factor VIII. El algoritmo diagnóstico se resume en la Figura 1.
Situaciones/enfermedades asociadas con hemofilia adquirida
Ejemplos más frecuentes
Idiopática (52%)
Enfermedades neoplásicas (12%)
Enfermedades sistémicas (12%)
Embarazo y posparto (8%)
Enfermedades infecciosas (4%)
Inducida por fármacos (3%)
Enfermedades dermatológicas (1%)
Otras situaciones/enfermedades (10%)
Tratamiento
El tratamiento de la hemofilia adquirida comprende la terapia hemostática y la inmunosupresora. Todos aquellos pacientes con sangrado activo deberán recibir tratamiento hemostático, siendo también necesario en pacientes con alto riesgo de sangrado. Las terapias hemostáticas disponibles se resumen en la Tabla 2.
Caso clínico
Varón de 85 años que acudía al Servicio de Urgencias por rectorragia e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo. El paciente refería que había presentado emisión de sangre roja fresca a través del ano, de forma espontánea. No presentaba clínica de prurito anal, tenesmo o alteraciones en el hábito intestinal o en las características de las heces. No había tenido clínica de sangrado a otros niveles. Por otro lado, refería pérdida de fuerza progresiva en el miembro inferior izquierdo, indolora y sin antecedente traumático previo.
Antecedentes personales. Hipertensión arterial esencial y diabetes mellitus tipo 2, con nefropatía de origen mixto. Enfermedad pulmonar obstructiva estadio GOLD D. Estudiado por anemia ferropénica con necesidades transfusionales frecuentes.
Exploración física
Tensión arterial: 160/65 mmHg. Frecuencia cardíaca: 98 lpm. SpO2 95%. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Buen estado general. Consciente y orientado. Palidez cutáneo-mucosa. Eupneico en reposo.
Pruebas complementarias
Hemograma. Hemoglobina 6,5 g/dl, MCV 76,2 fl, MCH 24,5pg, MCHC 32,2g/dl, RDW 21,8%. Leucocitos 17,56 103/ml, neutrófilos 14,23 103/ml. Plaquetas 396 103/ml. Bioquímica. Creatinina 3,2 mg/dl. Ionograma normal. Perfil hepático normal. Coagulación. TP 13 s, actividad de protrombina 81%, INR 1,14, TTPA 68,6 segundos.
Tomografía computarizada (TC) abdominal (sin contraste por enfermedad renal crónica agudizada). Aumento del compartimento ilio-psoas izquierdo, con densidad ligeramente heterogénea que sugiere hematoma retroperitoneal evolucionado.
Evolución
El paciente ingresó hemodinámicamente estable en la planta de hospitalización de Medicina Interna. Se realizó colonoscopia de forma programada, que mostró como único hallazgo la presencia de hemorroides internas sin signos de complicación ni sangrado activo.
Ante la ausencia de factores que justificasen el sangrado, y el hallazgo de un TTPA prolongado en varias analíticas (actuales y previas) sin el consumo concomitante de fármacos anticoagulantes, se solicitó estudio de factores de la coagulación. En dicho estudio se objetivaron niveles de factor VIII: C del 1,17%, con título de inhibidor de 6,72 UB/ml y anticoagulante lúpico negativo. Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de hemofilia adquirida.
Se inició tratamiento con factor VII recombinante, ciclofosfamida y corticoides, con excelente respuesta clínica. El paciente no presentó nuevos episodios de sangrado y, tras 1 semana con tratamiento, presentó niveles de factor VIII del 30%, sin detectarse inhibidor.
Diagnóstico
Hemofilia A adquirida idiopática.
Discusión y conclusión
Se presenta un caso ilustrativo de hemofilia A adquirida, con las características típicas de esta enfermedad (paciente añoso, con comorbilidades, origen idiopático). La hemofilia adquirida es un trastorno de la coagulación infrecuente, aunque su baja prevalencia se pueda atribuir, en parte, a infradiagnóstico. Este paciente había tenido un seguimiento prolongado por anemia ferropénica, con necesidad de transfusión en varias ocasiones y sin haberse llegado a identificar la causa del sangrado. Sin embargo, presentaba analíticas de meses previos al episodio descrito en las que se objetivaba prolongación del TTPA.
Resulta fundamental difundir el conocimiento de esta enfermedad, con el fin de mejorar su diagnóstico y, con ello, ofrecer un tratamiento eficaz a estos pacientes.
Bibliografía
1. Knoebl P, Marco P, Baudo F, et al. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost. 2012; 10: 622-631.
2. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, et al. Acquired haemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Blood. 2008; 90: 1870-1877.
3. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br J Haematol. 2003; 121: 21-35.
4. Tiede A, Werwitzke S, Scharf RE. Laboratory diagnosis of acquired haemophilia A: limitations, consequences and challenges. Semin Throm Hemost. 2014; 40: 803-811.
5. Collins P, Baudo F, Huth-Kuhne A, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.
6. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired haemophilia A. Haematologica. 2009; 94: 566-575.
7. Kessler CM, Knöbl P. Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 2015 Dec; 95(Suppl 81): 36-44. | reccmi |
Epigastralgia de difícil control, secundaria a una causa infrecuente
Palabras clave
Dolor abdominal
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado
Endoscopia gastrointestinal
Resumen
Presentamos el caso de una paciente de 52 años, sin antecedentes personales o familiares de cáncer, con clínica de epigastralgia y sin mejoría, a pesar de dosis plenas con inhibidores de la bomba de protones. Por la persistencia de los síntomas, se decidió solicitar una nueva gastroscopia en la que se encontraron lesiones duodenales que describen como linfangiectasias; se tomaron biopsias y se enviaron a Anatomía Patológica, con diagnóstico de linfoma intestinal primario.
Introducción
A continuación, se describe el caso de una paciente de edad media, con dolor abdominal tipo epigastralgia de difícil control a pesar de dosis plenas de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Es un ejemplo de una causa infrecuente en la población occidental.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 52 años, no fumadora, con antecedente de cesárea hacía más de 20 años e hipotiroidismo en tratamiento, y sin antecedentes familiares de cáncer. Tratamiento habitual: eutirox 125 µg/24 h y esomeprazol 40 mg/12 h.
Presentaba clínica de 2 años de evolución de dolor abdominal tipo epigas-tralgia, y se le realizó gastroscopia que mostró gastritis crónica sin atrofia, con Helicobacter pylori positivo, que fue tratado y erradicado. Recibió tratamiento inicialmente con omeprazol 20 mg en ayunas, con mejoría parcial de los síntomas, permaneciendo 1 año en tratamiento con IBP. En enero de 2019, inició deterioro clínico significativo, agudización de los síntomas iniciales, con mayor epigastralgia, saciedad posprandial precoz, astenia importante y pérdida de peso de aproximadamente 12 kg que había iniciado 3 meses antes, aunque la paciente lo atribuía a la baja ingesta de alimentos.
Se decidió cambiar tratamiento con IBP a esomeprazol 40 mg en ayunas, aumentándose la dosis 2 semanas después a 40 mg 30 min antes del desayuno y de la cena. Además, se redujo el consumo de alimentos con alto contenido de grasa y sal.
Aún con los cambios en el manejo, la paciente persistía sintomática, con mayor epigastralgia, no exacerbada con el consumo de alimentos, pero principalmente intensa astenia. Consultó al mes siguiente por empeoramiento sintomático y se decidió solicitar una nueva gastroscopia, realizada un mes más tarde, en la que se observó y se tomó biopsia de una lesión de aspecto blanquecino con pseudopólipos en la segunda porción duodenal, descrita por el endoscopista como sugestiva de linfangiectasia.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica. Leucocitos 5,61 103/µl (4.000-11.000), fórmula leucocitaria normal; hemoglobina 14,5 g/dl (13,5-17,5), plaquetas 222 103/µl (150-450).
• Bioquímica. Transaminasas, bilirrubina, iones, creatinina y glucosa normales.
• PCR menor de 3 (0-5). Serología para virus de las hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis negativa.
• β2-microglobulina normal. Vitamina B12, ácido fólico y perfil férrico normales.
• LDH. Discreto aumento: 237 (135-225).
• Electrocardiograma: 75 latidos por minutos. Sin alteraciones del ritmo.
• Radiografía de tórax y abdomen sin alteraciones.
• PET-TC. Leve incremento del metabolismo en duodeno.
• Biopsia de médula ósea no compatible con infiltración por proceso linfo-proliferativo.
• Citometría de flujo (CMF) en médula ósea sin infiltración por linfoma no Hodgkin (LNH) B folicular.
• Gastroscopia. En segunda porción duodenal se apreciaba área no mayor a 20 cm, que presenta pseudonódulos de aspecto blanquecino sugestivo de linfangiectasia.
• Biopsia duodenal. Linfoma con patrón histológico folicular.
Evolución
Paciente con diagnóstico de linfoma primario intestinal folicular grado 1 de bajo riesgo. Se decidió empezar el primer ciclo de tratamiento quimioterápico con rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). Inicialmente bien tolerado, sin embargo, se debió retrasar el segundo ciclo por neutropenia grado III, que requirió tratamiento con estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) durante 4 días, con recuperación de las cifras de neutrófilos.
Tras el segundo ciclo de quimioterapia, la paciente presentó significativa mejoría clínica, con ganancia de peso, desaparición casi completa de la epigastralgia y la astenia. Se continuaron los siguientes 4 ciclos de R-CHOP sin incidencias, excepto vómitos ocasionales que se trataron con antieméticos, obteniendo buena respuesta clínica.
Al terminar el tratamiento quimioterápico, la paciente recibió radioterapia local en duodeno. En la actualidad, la paciente continúa seguimiento en consulta con Hematología, hasta el momento en remisión completa.
Diagnóstico
Linfoma folicular con afectación duodenal.
Discusión y conclusiones
La afectación gastrointestinal (GI) secundaria por LNH es relativamente común, un 10% de los pacientes en estadios iniciales y hasta en el 60% de estados avanzados. No obstante, el LNH primario de intestino delgado (ID) es una entidad infrecuente. Aunque en los últimos años su incidencia ha aumentado un 5% por año en países occidentales, sólo llega a un máximo de 1,73 casos/100.000 habitantes en Norteamérica.
Los tumores del ID suponen el 0,6% de todos los tumores malignos y representan sólo el 1-3% de las neoplasias malignas GI. En el momento del diagnóstico nuestra paciente cumplía los criterios de Dawson para poder catalogarla como LNH primario GI. El cuadro clínico es muy inespecífico, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal, presente en el 75% de los casos aproximadamente; aunque también hay otras manifestaciones como pérdida de peso, fiebre, diarrea y, en raras ocasiones, perforación intestinal. En esta paciente el síntoma principal fue la epigastralgia.
Para su diagnóstico son poco rentables las pruebas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética). La forma más efectiva es la biopsia, por gastroscopia, enteroscopia o, incluso, laparotomía. En este caso se optó por la gastroscopia.
El tipo más frecuente de LNH primario de ID son los linfomas B de grado intermedio alto, y la variante histológica más común el linfoma difuso de célula grande, el 55% de los casos. Sin embargo, nuestra paciente presentó una histología más infrecuente: el patrón folicular. Este tipo de linfoma se clasifica como “linfoma folicular tipo duodenal” dentro de las neoplasias linfoides según la OMS (2016).
El tratamiento ha de ser específico, según el subtipo histológico y las características del paciente. Puede ser quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, cirugía o una combinación de varias de ellas. El tratamiento seleccionado para nuestra paciente incluyó la administración de inmunquimioterapia (6 ciclos de R-CHOP) seguida de radioterapia local.
Bibliografía
1. Koch P, del Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B, Hiddemann W, et al; German Multicenter Study Group. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001; 19(18): 3861-3873. doi: 10.1200/JCO.2001.19.18.3861.
2. Ghimire P, Wu GY, Zhu L. Primary gastrointestinal lymphoma. World J Gastroenterol. 2011; 17(6): 697-707. doi: 10.3748/wjg.v17.i6.697.
3. Sarosiek T, Stelmaszuk M. Nowotwory jelita cienkiego [Small intestine neoplasms]. Pol Merkur Lekarski. 2018; 44(260): 45-48.
4. Gill SS, Heuman DM, Mihas AA. Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol. 2001; 33(4): 267-282. doi: 10.1097/00004836-200110000-00004.
5. Li M, Zhang S, Gu F, Xiao W, Yao J, Chao K, et al. Clinicopathological characteristics and prognostic factors of primary gastrointestinal lymphoma: a 22-year experience from South China. Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(5): 2718-2728.
6. Zhuang N, Zhu Q, Li W, Wang M, Yang Q, Liu W, Li J, Yang H, Zhou W. Rare intestinal fistula caused by primary lymphoma of the gastrointestinal tract: two case reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2018; 97(27): e11407. doi: 10.1097/MD.0000000000011407.
7. Lightner AL, Shannon E, Gibbons MM, Russell MM. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma of the small and large intestines: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2016; 20(4): 827-839. doi: 10.1007/s11605-015-3052-4.
8. Armitage JO, Gascoyne RD, Lunning MA, Cavalli F. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet. 2017; 390(10091): 298-310. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32407-2.
9. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016; 127(20): 2375-2390. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569. | reccmi |
Infección por Listeria monocytogenes en paciente con sarcoma pélvico
Palabras clave
Listeria monocytogenes
Infección posquirúrgica
Inmunodepresión
Cirugía ortopédica
Hemipelvectomía
Resumen
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo. La afección en humanos es rara, afectando principalmente a pacientes inmunodeprimidos. No obstante, se ha apreciado un aumento de incidencia reciente. Presentamos el caso de una paciente de 75 años tratada mediante hemipelvectomía y una reconstrucción con una prótesis de anclaje ilíaco, que sufrió posteriormente una infección posquirúrgica por Listeria monocytogenes. Se argumenta el tratamiento seguido y la evolución posoperatoria. La paciente presentó una recuperación completa, con normalización de valores analíticos a los 40 días del alta hospitalaria y 2 años después de la intervención continúa asintomática. Aunque la infección por Listeria monocytogenes tras una cirugía protésica es una complicación infrecuente, es importante tenerla en cuenta y estar preparados para su tratamiento, tanto desde un punto de vista quirúrgico, como para el correcto manejo antibiótico.
Puntos destacados
A pesar de que no sea un germen habitual, debemos considerar Listeria monocytogenes como posible causa de una infección posquirúrgica, especialmente en infecciones larvadas y en pacientes con factores de riesgo.
Introducción
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo anaerobio facultativo, que suele encontrarse en aguas residuales, alimentos y diversos animales domésticos. Aunque la infección en el ser humano es poco frecuente, se ha descrito en relación con válvulas protésicas. La afectación ósea o de prótesis articulares es muy rara; sin embargo, la literatura recoge casos, principalmente en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, con enfermedad hepática o renal, o con tumores malignos. Recientemente se ha reportado un aumento de incidencia de esta afección, como la que ha acontecido con el consumo de carne.
Caso clínico
Antecedentes
Se presenta el caso de una paciente de 75 años, sin ningún antecedente de interés, que no se había sometido a cirugías previas ni poseía hábitos tóxicos. Consultó por clínica anodina de dolor lumbo-sacro y fue diagnosticada de hemangioendotelioma epiteloide de alto grado de localización acetabular, con afectación del fondo, columna anterior, posterior e isquion. En el estudio de extensión se descartó enfermedad metastásica.
Tras valorar el caso en un comité multidisciplinar, se decidió llevar a cabo una resección amplia de la hemipelvis y el fémur proximal afectados, con una reconstrucción mediante prótesis de anclaje ilíaco. Antes de la intervención, el Servicio de Radiología Intervencionista realizó una embolización selectiva de los vasos sanguíneos implicados para minimizar el riesgo de sangrado intraoperatorio. Se administró profilaxis antibiótica intravenosa 1 hora antes de comenzar la intervención con cefazolina 2 g, según el protocolo establecido en nuestro centro. El tiempo estimado de cirugía fue de 360 minutos, repitiéndose una dosis antibiótica de 1 g de cefazolina a los 120 y a los 240 minutos del comienzo. Durante el procedimiento quirúrgico, la paciente requirió una transfusión de 3 concentrados de hematíes. Se pautó antibioterapia profiláctica con cefazolina 1 g/8 h durante 72 horas posteriores al procedimiento.
Evolución
A los 14 días de la intervención, la paciente comenzó a presentar fiebre de hasta 38,5 ºC. En la analítica de sangre se evidenció un recuento de 23.000 leucocitos/mm y 91% de neutrófilos.
Se solicitaron radiografía de tórax, hemocultivos, cultivo de orina y tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, que pusieron de manifiesto la presencia de una colección periprotésica. Por ello, se decidió realizar una punción ecoguiada (Figura 1) con la extracción de varias muestras con aspecto purulento, que se enviaron a Microbiología para cultivo y antibiograma (Tabla 1).
Figura 1. Punción guiada por ecografía de la colección posquirúrgica
Antibiótico Listeria monocytogenes
Penicilina E-Test 0,25 S
Eritrominicina S
Ampicilina S
Meropenem E-Test S
Trimetoprim-sulfametoxazol S
Trimetoprim-sulfametoxazol S
Tabla 1. Antibiograma
Asimismo, se llevó a cabo una limpieza y desbridamiento quirúrgico, con recambio de componentes móviles, enviados para sonicación. Durante este procedimiento se recogieron hasta seis muestras para cultivo.
Respecto a las muestras extraídas mediante punción ecoguiada, se apreciaron bacilos grampositivos, y el cultivo en agar sangre puso de manifiesto la presencia de Listeria monocytogenes. Posteriormente, los cultivos intraoperatorios confirmaron la infección por Listeria monocytogenes y se pautó antibiótico con gentamicina y ampicilina.
La paciente evolucionó de forma favorable durante el ingreso hospitalario, con una cicatrización adecuada de las heridas y un descenso progresivo de reactantes de fase aguda. La antibioterapia intravenosa se mantuvo hasta completar 30 días de tratamiento, momento en el que se le dio el alta con pauta en domicilio de amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol durante 12 semanas.
De forma ambulatoria, se incluyó a la paciente en un programa personalizado de rehabilitación, que permitió la reeducación de la marcha. La paciente acudió a revisiones periódicas, presentando una evolución satisfactoria de la herida y los marcadores analíticos; la PCR alcanzó valores compatibles con la normalidad a los 40 días del alta hospitalaria.
Tras 24 meses de evolución, la paciente continuaba asintomática desde el punto de vista infeccioso, deambulando sin ayuda y sin dolor.
Diagnóstico
Infección aguda posquirúrgica por Listeria monocytogenes.
Discusión y conclusión
La infección por Listeria monocytogenes es una complicación muy rara en cirugía ortopédica. A pesar de ello, en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo, el germen puede alcanzar el torrente sanguíneo a través del sistema linfático y producir una infección protésica. En cirugía protésica, debemos diferenciar la infección aguda, como en nuestra paciente, que aparece en el primer mes tras la cirugía, de la infección subaguda o crónica. Por lo general, las infecciones agudas y subagudas se adquieren en el período perioperatorio, mientras que las infecciones crónicas suelen relacionarse con la vía hematógena.
La infección aguda suele manifestarse con dolor y tumefacción articular de aparición súbita, así como con la presencia de fiebre y malestar general. Por el contrario, la infección crónica suele causar dolor subagudo, presencia de fístula e incluso aflojamiento de los componentes protésicos.
La infección protésica por listeriosis en el ámbito de la cirugía ortopédica tiene una incidencia muy escasa, y la mayoría de los casos reportados son pacientes con artroplastia de cadera. Nuestro caso es el primero reportado en la literatura científica de infección protésica por Listeria monocytogenes en una paciente con sarcoma pélvico tratado mediante hemipelvectomía y prótesis de reconstrucción.
La infección por Listeria monocytogenes suele ser menos agresiva que la de los gérmenes habituales, lo que puede conducir a un retraso en el diagnóstico y, por consiguiente, en su tratamiento. Otro motivo que puede dificultar el diagnóstico es la capacidad que posee Listeria monocytogenes de crear un biofilm, que necesita usar procedimientos específicos, tales como la sonicación o determinados compuestos químicos, que pueden ayudar a solucionar este problema.
Por regla general, Listeria monocytogenes suele tener sensibilidad in vitro a diversos antibióticos, siendo el fármaco de elección la ampicilina o la penicilina G. No obstante, el retraso en la acción de estos antibióticos hace que, en determinados pacientes, como el caso presentado, sea necesario asociar una pauta con gentamicina para obtener una sinergia. En pacientes alérgicos se puede sustituir por trimetoprim-sulfametoxazol. La pauta antibiótica debe ser prolongada, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, con un tratamiento de al menos 3 semanas con antibioterapia intravenosa, seguido de hasta 3 meses con antibioterapia oral.
En el caso que nos atañe, encontramos diversos factores que incrementaban el riesgo de infección, como la reconstrucción mediante prótesis, que aumenta el riesgo de infección con respecto a aquellos pacientes donde únicamente se realiza una resección amplia. Por otro lado, también se ha relacionado con un incremento en el riesgo de infección posoperatoria la necesidad de transfusiones o una duración prolongada de la cirugía.
Podemos concluir que, aunque la infección de prótesis articular por Listeria monocytogenes es muy infrecuente, hay que tenerla en cuenta en pacientes con factores de riesgo, incluso en casos con cultivos negativos, precisando en ocasiones la utilización de herramientas diagnósticas adicionales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), determinados test químicos o la sonicación de los implantes. En ocasiones, su presentación clínica es poco agresiva, lo que puede dificultar la realización de un diagnóstico y su tratamiento precoz.
Bibliografía
1. Allerberger F, Kasten MJ, Cockerill FR 3rd, Krismer M, Dierich MP. Listeria monocytogenes infection in prosthetic joints. Int Orthop. 1992; 16(3): 237-239. doi: 10.1007/bf00182702.
2. Lepe JA. Current aspects of listeriosis. Med Clin (Barc). 2020 Jun 12; 154(11): 453-458. doi: 10.1016/j.medcli.2020.02.001.
3. Mook P, O'Brien SJ, Gillespie IA. Concurrent conditions and human listeriosis, England, 1999-2009. Emerg Infect Dis. 2011; 17(1): 38-43. doi: 10.3201/eid1701.101174.
4. Schafroth M, Zimmerli W, Brunazzi M, Ochsner PE. Infections. In: Ochsner PE (ed.). Total Hip Replacement. Berlin, Heidelberg. Springer, 2003. Accesible en: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-55679-1_5 (último acceso abril 2020).
5. Cone LA, Fitzmorris AO, Hirschberg JM. Is Listeria monocytogenes an important pathogen for prosthetic joints? J Clin Rheumatol. 2001; 7(1): 34-37. doi: 10.1097/00124743-200102000-00008.
6. Drago L, Signori V, De Vecchi E, Vassena C, Palazzi E, Cappelletti L, et al. Use of dithiothreitol to improve the diagnosis of prosthetic joint infections. J Orthop Res. 2013; 31(11): 1694-1699. doi: 10.1002/jor.22423.
7. Drevets DA, Canono BP, Leenen PJ, Campbell PA. Gentamicin kills intracellular Listeria monocytogenes. Infect Immun. 1994; 62(6): 2222-2228.
8. Moellering RC Jr, Medoff G, Leech I, Wennersten C, Kunz LJ. Antibiotic synergism against Listeria monocytogenes. Antimicrob Agents Chemother. 1972; 1(1): 30-34.
9. Massarotti EM, Dinerman H. Septic arthritis due to Listeria monocytogenes: report and review of the literature. J Rheumatol. 1990; 17(1): 111-113.
10. Angelini A, Drago G, Trovarelli G, Calabrò T, Ruggieri P. Infection after surgical resection for pelvic bone tumors: an analysis of 270 patients from one institution. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472(1): 349-359. doi: 10.1007/s11999-013-3250-x.
11. Tornero E, Pereira A, Basora M, Lozano L, Morata L, Muñoz-Mahammud E, et al. Intraoperative transfusion of red blood cell units stored >14 days is associated with an increased risk of prosthetic joint infection. J Bone Jt Infect. 2019; 4(2): 85-91. doi: 10.7150/jbji.30001.
12. Ercole FF, Chianca TC, Duarte D, Starling CE, Carneiro M. Surgical site infection in patients submitted to orthopedic surgery: the NNIS risk index and risk prediction. Rev Lat Am Enfermagem. 2011; 19(2): 269-276. doi: 10.1590/s0104-1169201100000007. | reccmi |
Pericarditis purulenta por Staphylococcus aureus sin foco en paciente con neoplasia pancreática
Palabras clave
Pericarditis purulenta
Staphylococcus aureus
Neoplasia pancreática
Pericardiectomía
Resumen
Presentamos el caso de un varón con cuadro febril y disnea de corta duración, diagnosticado de pericarditis purulenta con bacteriemia asociada por Staphylococcus aureus, en el que no se encontró foco primario infeccioso. Como hallazgo casual, se le diagnosticó de neoplasia pancreática. Tras someterse a intervención quirúrgica, comenzó con inestabilidad hemodinámica y mala evolución a pesar de las medidas intensivas, y falleció durante el posoperatorio.
Puntos destacados
Exponemos un caso de pericarditis purulenta, entidad poco frecuente actualmente, en la que no se detectó un antecedente infeccioso primario ni intervención quirúrgica previa, como suele ser habitual en este cuadro.
Introducción
Hoy en día, la pericarditis purulenta es una entidad muy poco frecuente gracias a la amplia disponibilidad de antibióticos existente. A pesar de ello, existen casos en los que la alta sospecha clínica y el tratamiento precoz son clave para evitar complicaciones graves, e incluso la muerte del paciente.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 57 años que vivía en medio urbano con su pareja. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. Fumador activo de 1 paquete/día y bebedor de 2 cervezas/día, con datos de hepatopatía crónica con hipertensión portal sin descompensaciones previas. Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con sitagliptina y buen control metabólico (HbA1c 6,6%).
Enfermedad actual y pruebas complementarias
Acudía a Urgencias por fiebre de hasta 39,7 ºC, dolor torácico de características atípicas y disnea de mínimos esfuerzos de 72 horas de evolución. La semana previa presentó cuadro catarral ya resuelto. Negaba otras manifestaciones clínicas a nivel neurológico, cutáneo, digestivo o urinario. Se extrajeron hemocultivos.
A su ingreso en planta, presentaba una temperatura de 37,6 ºC, presión arterial 110/70mmHg y frecuencia cardíaca 70 lpm, manteniendo saturaciones basales de O2 del 96%. No se apreciaron signos de interés y en la auscultación cardíaca presentaba tonos apagados y rítmicos, sin apreciarse roce pericárdico.
En la analítica de Urgencias destacaban leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos 21.620/mm3, neutrófilos 19.030/mm3) y elevación de la PCR (171 mg/l), troponina I (6.728 ng/l) y del dímero-D (4.187 ng/ml).
En la radiografía de tórax, se apreciaba cardiomegalia global no presente en estudios previos. La PCR SARS-CoV-2 fue negativa. El electrocardiograma mostró buenos voltajes y un ritmo sinusal a unos 75 lpm, con ascenso del segmento ST en II, III, aVF y V3-V6, sin observarse alternancia eléctrica. Se realizó una ecocardioscopia urgente, visualizándose un derrame pericárdico severo (sin signos indirectos de compromiso hemodinámico). Una angio-TC torácica descartó tromboembolismo pulmonar.
Evolución
El paciente fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna con sospecha de pericarditis aguda con derrame pericárdico, iniciándose antibioterapia empírica con ceftriaxona y linezolid.
Se solicitó analítica de sangre con serología, autoinmunidad y marcadores tumorales, obteniéndose todos los parámetros en rango normal, a excepción de una discreta elevación del Ca 19.9. Al mismo tiempo, se realizó PET-TC para descartar un origen paraneoplásico, observándose un foco hipermetabólico de moderada intensidad (SUVmáx 4,37) en cuerpo/cola pancreática. Una TC de abdomen con contraste confirmó una posible neoplasia pancreática de unos 14 mm, sin otros hallazgos.
Se realizó pericardiocentesis evacuadora, en la que se extrajeron 800 ml de líquido purulento. El análisis del líquido pericárdico fue compatible con exudado (leucocitos 17.150/mm3, neutrófilos 90%, glucosa < 1 mg/dl, proteínas totales 6 g/dl). Se enviaron muestras para cultivo, creciendo a las 48 horas colonias de Staphylococcus aureus meticilin-sensible que se aislaron también en los hemocultivos. Se instauró antibioterapia dirigida con cloxacilina y levofloxacino.
A las 72 horas, se realizó un nuevo ecocardiograma transtorácico de control, objetivándose tabicaciones y persistencia del derrame pericárdico purulento sin repercusión cardíaca.
Tras presentar el caso en sesión médico-quirúrgica, el paciente se sometió a una pericardiectomía anterior amplia. Durante la intervención se apreció un pericardio engrosado, un epicardio con intensos signos inflamatorios y persistencia del derrame pericárdico seropurulento. El estudio anatomopatológico mostró una inflamación aguda severa abscesificada, compatible con pericarditis aguda fibrinoide.
Tras la cirugía, el paciente pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde desarrolló un shock hemodinámico refractario, presentando altos débitos pericárdicos (hasta 2,5 litros de drenaje hemático). A pesar de las medidas intensivas de soporte hemodinámico y ventilatorio, el paciente falleció a las 8 horas de la intervención.
Diagnóstico
Pericarditis purulenta por Staphylococcus aureus.
Discusión y conclusión
La pericarditis purulenta, o infección del espacio pericárdico con producción purulenta, es una entidad muy poco frecuente en la era moderna desde que disponemos de antibióticos, y tiene actualmente una incidencia muy baja. Las formas primarias son infrecuentes, siendo más comunes las pericarditis purulentas secundarias por distintos mecanismos: extensión por continuidad de un foco intratorácico o miocárdico, diseminación hematógena o debida a lesiones perforantes o cirugía.
Los factores predisponentes para la pericarditis purulenta han cambiado con el tiempo. En la era previa a los antibióticos, solían asociarse a una enfermedad infecciosa subyacente, la mayor parte de origen respiratorio, y menos habitualmente a endocarditis, meningitis o foco infeccioso cutáneo u ótico. Actualmente, los pacientes con pericarditis purulenta suelen presentar otros factores predisponentes, como una cirugía torácica reciente, la realización de técnicas percutáneas invasivas o la presencia de comorbilidades.
Los microorganismos más prevalentes son los estreptococos y los estafilococos. En menor medida, se han descrito casos por gramnegativos y anaerobios, así como por hongos como Candida spp en presencia de inmunosupresión.
La clínica de la pericarditis purulenta es aguda, caracterizada por fiebre elevada con escalofríos, mientras que el dolor torácico y el roce pericárdico sólo están presentes en menos del 30% y del 50% de los casos, respectivamente. Son comunes la anemia y la leucocitosis con desviación izquierda y, con frecuencia, una radiografía de tórax revela derrame pleural y ensanchamiento mediastínico. El electrocardiograma puede ser normal hasta en el 35% de los casos.
Aunque el ecocardiograma transtorácico facilita la detección y cuantificación del derrame pericárdico, el diagnóstico definitivo depende del análisis del líquido pericárdico. El aspecto macroscópico purulento junto con el cultivo positivo son definitorios. El análisis del líquido muestra leucocitosis polimorfonuclear, niveles bajos de glucosa y proteínas con niveles elevados de lactato deshidrogenasa.
El tratamiento se basa en el uso de antibioterapia con cobertura para microorganismos grampositivos y gramnegativos durante 4 semanas hasta obtener el resultado de los cultivos junto con el drenaje del espacio pericárdico. En ocasiones, la tabicación del espacio pericárdico y el acúmulo de fibrina conllevan un escaso débito tras la pericardiocentesis y predispone a pericarditis constrictiva. Por ello, en estos casos es necesaria la realización de una ventana pericárdica o una pericardiectomía.
Sin tratamiento, la mortalidad de esta patología ronda el 100%. Aun con el manejo adecuado, la mortalidad se acerca al 40%. Las principales complicaciones incluyen el taponamiento cardíaco, la evolución a pericarditis constrictiva, la formación de aneurismas micóticos o pseudoaneurismas en el ventrículo izquierdo.
Como conclusión, la pericarditis purulenta es una entidad poco frecuente en la actualidad. Precisa un alto índice de sospecha clínica para poder llevar a cabo un manejo adecuado, ya que presenta una mortalidad elevada.
Bibliografía
1. Sagristà-Sauleda J, Barrabés JA, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(6): 1661-1665. doi: 10.1016/0735-1097(93)90592-o.
2. Rubin RH, Moellering RC Jr. Clinical, microbiologic and therapeutic aspects of purulent pericarditis. Am J Med. 1975; 59(1): 68-78. doi: 10.1016/0002-9343(75)90323-x.
3. Permanyer-Miralda G, Sagristá-Sauleda J, Soler-Soler J. Primary acute pericardial disease: a prospective series of 231 consecutive patients. Am J Cardiol. 1985; 56(10): 623-630. doi: 10.1016/0002-9149(85)91023-9.
4. Klacsmann PG, Bulkley BH, Hutchins GM. The changed spectrum of purulent pericarditis: an 86 year autopsy experience in 200 patients. Am J Med. 1977; 63(5): 666-673. doi:10.1016/0002-9343(77)90150-4.
5. Parikh SV, Memon N, Echols M, Shah J, McGuire DK, Keeley EC. Purulent pericarditis: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2009; 88(1): 52-65. doi: 10.1097/MD.0b013e318194432b.
6. Cui HB, Chen XY, Cui CC, Shou XL, Liu XH, Yao XW, Wang JK, Guan GC. Prevention of pericardial constriction by transcatheter intrapericardial fibrinolysis with urokinase. Chin Med Sci J. 2005; 20(1): 5-10.
7. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Boaert J, et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(12): 1126.e-24. doi: 10.1016/j.recesp.2015.10.011. | reccmi |
Síndrome de Marfan de presentación atípica, reflejo de una nueva mutación
Palabras clave
Síndrome de Marfan
Nueva mutación
Edema pulmonar agudo
Resumen
El síndrome de Marfan (SM) es un desorden del tejido conectivo que afecta a los sistemas musculoesquelético, cardiovascular y ocular. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de SM tras sufrir un cuadro de edema pulmonar agudo, objetivándose a posteriori una nueva mutación del gen FBN1.
Puntos destacados
El síndrome de Marfan está infradiagnosticado. Suele reconocerse por sus características fenotípicas.
Se han detectado nuevas mutaciones en el gen FBN1 que podrían sugerir diferentes tipos de presentación clínica o, incluso, un patrón evolutivo distinto del síndrome.
Introducción
El síndrome de Marfan (SM) es un trastorno hereditario autosómico dominante del tejido conectivo que afecta a los sistemas musculoesquelético, cardiovascular y ocular. Tiene una incidencia de 1/10.000 nacidos vivos, sin influencia de etnia ni sexo. La causa genética más frecuente (> 90%) subyace en una mutación heterocigota del gen FBN1, localizado en el cromosoma 15, que codifica para la fibrilina-1. En otros casos las mutaciones pueden estar presentes en los genes TGFBR2 y TGFBR1. Aunque la mayoría de los individuos con síndrome de Marfan tiene antecedentes familiares, aproximadamente el 25% lo adquiere como resultado de una mutación de novo. El diagnóstico se suele basar en criterios clínicos, pero la forma de presentación fenotípica es muy diversa. Es importante identificar los casos de riesgo, teniendo en cuenta la disponibilidad de tratamientos médicos y quirúrgicos que mejoran significativamente la esperanza de vida. Los estudios moleculares pueden proporcionar un diagnóstico etiológico en los pacientes con formas de presentación clínica atípicas o más leves, y contribuyen al manejo preventivo de portadores y el consejo genético.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 34 años, sin comorbilidades conocidas. En el año 2015 padeció tuberculosis pulmonar, correctamente tratada y curada. Como antecedentes familiares destacaba un hermano fallecido a los 25 años con el diagnóstico de estenosis mitral severa y miocardiopatía dilatada.
Exploración física
Acudía a Urgencias por un cuadro de 96 horas de evolución consistente en disnea, taquipnea y tos productiva con expectoración amarilla. Negaba dolor torácico y/o fiebre. Presentaba tensión arterial de 133/85 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lpm, saturación de oxígeno del 87% respirando aire ambiente, y frecuencia respiratoria de 24 rpm, y sin fiebre. En el examen físico se apreciaba cráneo largo y estrecho, enoftalmos e hipoplasia malar leve. Aracnodactilia, pectus excavatum y estrías cutáneas en mamas, abdomen y espalda. En la auscultación cardiopulmonar presentaba soplo sistólico mitral y crepitantes bibasales, sin otras alteraciones relevantes.
Pruebas complementarias
En las pruebas de laboratorio destacaban leucocitosis con desviación izquierda y elevación de reactantes de fase aguda, y datos de insuficiencia respiratoria global en la gasometría arterial basal. En la radiografía de tórax realizada en Urgencias se objetivaban infiltrados intersticiales bilaterales y ausencia de cardiomegalia. En el electrocardiograma presentaba taquicardia sinusal, a 110 lpm, con datos indirectos de crecimiento de cavidades izquierdas.
Evolución
Ante estos hallazgos, se interpretó como probable una neumonía comunitaria bilateral complicada con edema pulmonar agudo e insuficiencia respiratoria aguda secundaria, que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Recibió tratamiento antibiótico intravenoso y deplectivo además de ventilación mecánica no invasiva. La mejoría fue progresiva.
Ya en situación de estabilidad clínica, se realizaron ecocardiografías transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) en las que se objetivó una válvula mitral con gran redundancia de velos (tipo Barlow), con insuficiencia mitral severa (ERO 0,93 cm2, VR 108 ml), en relación con prolapso de velo anterior (A1) y velo posterior (P1-P2). Se comprobó una imagen compatible con rotura de cuerdas, al menos de P1, y una llamativa dilatación de aorta ascendente de 46 mm a nivel de senos de Valsalva, Z-Score 6,51 y de 33 mm en la unión sinotubular (UST), además de la válvula aórtica trivalva con insuficiencia aórtica ligera.
Diagnóstico
El diagnóstico final fue síndrome de Marfan por la dilatación de la raíz aórtica y sus características fenotípicas.
La puntuación sistémica de Ghent de nuestra paciente tuvo un total de 12 puntos: apariencia facial característica, 1 punto; pectus excavatum, 1 punto; aracnodactilia, signos de muñeca y pulgar, 3 puntos; pie plano, 1 punto; protrusión acetabular, 2 puntos; prolapso mitral, 1 punto; estrías en abdomen, mamas y espalda, 1 punto; deformidad del retropié, 2 puntos.
El diagnóstico se confirmó, tras el consentimiento informado de la paciente, con un estudio genético posterior mediante la combinación de dos métodos: secuenciación de nueva generación/masiva (next generation sequencing [NGS]) y secuenciación por el método de Sanger. Se identificó una variante previamente no descrita en el gen FBN1: c.1120_1121delCC (p.Pro374*). Se trata de una variante que da lugar a la introducción de un codón de parada prematuro en el aminoácido Pro374, localizado en el segundo dominio TB (dominios de factor de crecimiento β transformante que contiene en su estructura ocho cisteínas). Según la clasificación del American College of Medical Genetics (ACMG), esta variante se podría clasificar como patogénica (PM:2 PVS:1, PM:4, PM:1. PP:4).
Finalmente, se le realizó un recambio valvular mitral por prótesis mecánica y cirugía de Bentall con tubo valvulado. Tuvo dos complicaciones posquirúrgicas: una disfunción ventricular izquierda ligera y una disfunción severa del ventrículo derecho que se achacó a una mala preservación miocárdica durante la cirugía y a la corrección de la insuficiencia mitral.
Discusión y conclusión
En la literatura está bien descrito el SM, pero la presentación en el caso que hemos expuesto es infrecuente: tenía síndrome aórtico agudo, y no prolapso o rotura de cuerdas de la válvula mitral (clínica de debut más habitual). En este caso, las características fenotípicas de la paciente y la dilatación de la raíz aórtica fueron clave para su diagnóstico.
Hasta hace poco se empleaban los criterios de Ghent para el diagnóstico clínico. Se podía plantear este síndrome genético si se tenían dos sistemas afectados:
1. Dilatación de raíz aórtica (Z ≥ 2) y ectopia lentis.
2. Dilatación de raíz aórtica (Z ≥ 2) y mutación en FBN1.
3. Dilación de raíz aórtica (Z ≥ 2) y puntuación sistémica ≥ 7 puntos.
4. Ectopia lentis y mutación en FBN1 asociada previamente a afectación aórtica.
En nuestro caso, la variante identificada del gen FBN1 era patogénica. Aunque no se han descrito previamente, las variantes de tipo “truncamiento” (tipo frameshift o nonsense) se consideran causantes de la enfermedad y, generalmente en esta región del gen, asociadas al desarrollo del SM.
Respecto a la correlación genotipo-fenotipo, y revisando la literatura disponible, Faivre et al. evaluaron una cohorte de 1.013 probandos con esta afección: determinaron que el 40% de los pacientes con variantes de “truncamiento” (frameshift o nonsense) presentaba mayor afectación esquelética, mientras que solo el 28% con otro tipo de variantes sufría esta afectación. En este grupo, la presencia de trastornos oculares (ectopia lentis) fue menos frecuente que en otro tipo de mutaciones. La probabilidad de desarrollar dilatación aórtica en portadores de cualquier variante patogénica en FBN1 aumentaba significativamente a partir de los 20 años y era casi del 100% a lo largo de toda la vida.
Otro dato interesante de este estudio epidemiológico es que la edad de presentación de las manifestaciones fenotípicas, en general, se solía retrasar en las variantes de tipo “truncamiento”, como ocurre en el caso de nuestra paciente, que no había tenido contacto hospitalario previo. Por tanto, sería recomendable incluir esta variante en el cribado genético familiar, ya que la identificación en familiares tiene un valor clínico predictivo de enfermedad.
Estudios epidemiológicos sugieren que los portadores de estas variantes pueden no cumplir criterios diagnósticos de la enfermedad en edades tempranas, y es conveniente realizar un seguimiento hasta edades avanzadas.
Bibliografía
1. Ganesh R, Vijayakumar R, Selvakumar H. Marfan syndrome: a case report. Case Reports in Dentistry. 2012. doi: 10.1155/2012/595343.
2. Sánchez Martínez R. Enfermedad de Marfan: revisión clinicoterapéutica y guías de seguimiento. Semin Fund Esp Reumatol. 2011; 12(4): 112-122. doi:10.1016/j.semreu.2011.09.001.
3. Richards S, Aziz N, Bale S, Bick D, Das S, Gastier-Foster J, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015 May; 17(5): 405-424. doi: 10.1038/gim.2015.30.
4. Faivre L, Collod-Beroud G, Loeys BL, Child A, Binquet C, Gautier E, et al. Effect of mutation type and location on clinical outcome in 1,013 probands with Marfan syndrome or related phenotypes and FBN1 mutations: an international study. Am J Hum Genet. 2007 Sep; 81(3): 454-466. doi: 10.1086/520125. | reccmi |
Neumonía bilateral y afectación hepática por COVID-19
Resumen
La infección por coronavirus SARS-CoV-2 representa una nueva enfermedad llamada COVID-19. Presentamos el caso de un varón de 40 años con neumonía bilateral y afectación hepática por COVID-19.
Puntos destacados
La COVID-19 es una enfermedad sistémica con afectación hepática en el 14-53% de los pacientes hospitalizados.
La hipertransaminasemia en pacientes COVID-19 es más frecuente en varones y se asocia con mayor riesgo de progresión a una enfermedad severa.
Introducción
En diciembre de 2019 aparecieron en Wuhan (China) los primeros casos de neumonía originados por una nueva cepa de coronavirus (SARS-CoV-2), la nueva enfermedad se denominó COVID-19. El 31 de enero se registró el primero caso importado en España y el 26 de febrero el primer contagio local. El 11 de marzo se declaró la pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A fecha 10 de mayo de 2020, se habían comunicado en el mundo 3.986.119 casos, de los que 278.814 habían fallecido; España era el segundo país del mundo con más casos notificados: 224.390 casos confirmados, con 26.621 fallecidos y 136.166 curaciones.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 40 años con dispepsia por Helicobacter pylori positivo erradicado e intervenido de colecistectomía. No presentaba hábitos tóxicos ni tomaba ningún tratamiento. Natural de Ecuador y trabajador de la construcción, vivía con tres personas en domicilio y negaba contacto con casos confirmados o sospechosos de COVID-19.
Acudió a Urgencias el 3 de abril de 2020 refiriendo un cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en fiebre de hasta 41 ºC, odinofagia, artromialgias, dolor abdominal con náuseas/vómitos y diarrea sin productos patológicos. Durante las últimas 48 horas asociaba, además, tos seca, dolor pleurítico y dificultad respiratoria a moderados esfuerzos.
Exploración física
Tensión arterial: 152/86 mmHg. Frecuencia cardíaca: 94 lpm. Frecuencia respiratoria: 22 rpm. Temperatura: 37,7 ºC. Saturación de oxígeno basal 96%. Aceptable estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen anodino. Sin focalidad neurológica.
Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de Urgencias. Leucocitos 3.530/µl (68,8% N, 24,1% L), linfocitos absolutos 850/µl, hemoglobina 14,7 g/dl, plaquetas 146.000/µl. INR 1,07, TTPA 27,9 s y dímero-D 363 ng/ml. Glucosa 123 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, filtrado glomerular 96 ml/min por CKD-EPI, GOT 154 U/l, GPT 178 U/l, bilirrubina total 0,5 mg/dl, LDH 395 U/l, Na 136 mEq/l, K 4,1 mEq/l, PCR 56,3 mg/l, procalcitonina 0,07 ng/ml.
• Microbiología. PCR SARS-CoV-2 positiva en esputo. Antigenuria de neumococo y Legionella negativos. Urocultivo y hemocultivos negativos.
• Radiografía de tórax. Índice cardiotorácico normal. Opacificaciones parcheadas bilaterales de predominio periférico sugerentes de neumonía por COVID-19.
• Electrocardiograma (ECG) en Urgencias. Ritmo sinusal a 70 lpm y QTc dentro de la normalidad.
Evolución
Ante la estabilidad clínica del paciente se decidió alta domiciliaria con azitromicina (500 mg dosis de carga, seguido de 250 mg/24 h durante 5 días), hidroxicloroquina (200 mg/8 h durante 5 días), recomendando realizar ECG de control en su centro de salud en 48 horas para monitorización del intervalo QT.
Dos días después del alta de Urgencias se contactó telefónicamente con el paciente, el cual refería que continuaba con fiebre y tos seca con dolor pleurítico, así como aparición de dificultad respiratoria a mínimos esfuerzos a pesar de llevar 2 días de tratamiento. De modo que se le indicó acudir nuevamente a Urgencias.
En la exploración, el paciente presentaba 38,4 ºC y saturación basal del 92%, con buen estado general y eupneico en reposo, aunque con auscultación de crepitantes en ambas bases. En la analítica destacaba mayor linfopenia (510 linfocitos/µl), niveles de LDH (778 U/l) y dímero-D (616 ng/ml), así como mayor nivel de transaminasas: GOT 460 U/l (5-39) y GPT 569 U/l (5-40). No obstante, la PCR continuaba en 43,7 mg/dl y la procalcitonina negativa (< 0,5 ng/ml). La radiografía de tórax destacaba empeoramiento de las opacidades parcheadas bilaterales de predominio periférico. Por todo ello, se decidió ingreso hospitalario, manteniendo el tratamiento con azitromicina e hidroxicloroquina y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
Diagnóstico
Neumonía bilateral y afectación hepática por infección confirmada por COVID-19.
Discusión y conclusión
La COVID-19 es una enfermedad sistémica en la que el virus SARS-CoV-2 se une a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina presente en múltiples localizaciones (pulmón, hígado, intestino, riñón, corazón y endotelio vascular).
La lesión hepática asociada a COVID-19 se define como cualquier daño hepático que ocurra durante la progresión de la enfermedad y/o el tratamiento en pacientes con o sin enfermedades hepáticas preexistentes. La alteración hepática, principalmente la elevación de GOT y GPT, es más frecuente en varones y suele ser más severa en pacientes con afectación grave por COVID-19, observándose en el 2-11% de todos los pacientes con COVID-19 y en el 14-53% de los pacientes hospitalizados.
No se han documentado casos de fallecimiento por insuficiencia hepática aguda en la COVID-19. La biopsia hepática de pacientes fallecidos por COVID-19 grave mostraron esteatosis microvascular moderada, así como una actividad lobular y portal leves, de probable origen multifactorial: daño inmunitario mediado debido a la respuesta inflamatoria severa (ferritina, IL-6, dímero-D, PCR), citotoxicidad directa debido a la replicación viral activa en células hepáticas, anoxia, daño hepático inducido por fármacos (lopinavir/ritonavir, remdesivir, tocilizumab, etc.), reactivación de enfermedad hepática preexistente, entre otros.
Un estudio en China con 417 pacientes con COVID-19 mostró que el 76,3% presentó alteración de las pruebas hepáticas y que los pacientes con patrón hepatocito y mixto (hipertransaminasemia sin colestasis) tenían mayor riesgo de progresar a una enfermedad severa (OR 2,73; IC 95% 1,19-6,3).
Por todo ello, es fundamental monitorizar la función hepática en pacientes con COVID-19, así como investigar otras causas de enfermedad hepática subyacentes. Aún no disponemos de datos sobre la seguridad de los medicamentos utilizados actualmente en el tratamiento del SARS-CoV-2, por lo que los ensayos clínicos en curso resultan cruciales sobre la eficacia y toxicidad de los diferentes tratamientos potenciales empleados en la COVID-19.
Bibliografía
1. Informe sobre el reporte de casos de COVID-19 (Internet). ECDC; 2020 abr (citado 10 de mayo de 2020). Disponible en: https://qap.ecdc.europa.eu/public/extensions/COVID-19/COVID-19.html
2. Actualización n.º 101. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 10.05.2020 (datos consolidados a las 21:00 horas del 09.05.2020) (Internet). Ministerio de Sanidad, Gobierno de España; 2020 abr (citado 29 de abril de 2020). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_101_COVID-19.pdf
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382(18): 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
4. Lee IC, Huo TI, Huang YH. Gastrointestinal and liver manifestations in patients with COVID-19. J Chin Med Assoc. 2020; 83(6): 521-523. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000319.
5. Sun J, Aghemo A, Forner A, Valenti L. COVID-19 and liver disease. Liver Int. 2020; 40(6): 1278-1281. doi: 10.1111/liv.14470.
6. Cai Q, Huang D, Yu H, Zhu Z, Xia Z, Su Y, et al. COVID-19: abnormal liver function tests. J Hepatol. 2020 Apr 13; S0168-8278(20)30218-X. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.006. | reccmi |
Abordaje multifactorial del síndrome de QT largo adquirido en la COVID-19
Palabras clave
Síndrome de QT largo
COVID-19
Resumen
La prolongación del intervalo QT es una medida en ocasiones infravalorada que puede favorecer situaciones pro-arritmogénicas fatales. Muchos pacientes con COVID-19 se están tratando con fármacos que potencialmente prolongan el intervalo QT. Este caso clínico pretende demostrar que la prevención de su aparición y el estudio de otras alteraciones concomitantes que lo favorecen son imprescindibles en el abordaje integral de estos enfermos.
Puntos destacados
La historia de uso de fármacos y otros factores modificables son relevantes: existen diversos eventos laboratoriales que potencian los riesgos de medicamentos para el tratamiento de la COVID-19.
Se necesita un protocolo de seguimiento electrocardiográfico durante todo el tratamiento farmacológico.
El riesgo-beneficio del tratamiento y las posibles situaciones pro-arritmogénicas fatales se tienen que valorar periódicamente.
Introducción
Desde que se informó del primer caso a finales de 2019 no se ha demostrado una terapia efectiva frente al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y su enfermedad pulmonar asociada (COVID-19). En el contexto de la actual pandemia de COVID-19, existe un gran interés en el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en combinación con azitromicina para mejorar la eficacia virucida contra el SARS-CoV-2.
Caso clínico
Mujer de 78 años que acudió a Urgencias por tos seca, astenia, náuseas y fiebre de hasta 38 ºC de 5 días de evolución. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hacía 14 años con retinopatía diabética no proliferativa, hipertensión arterial conocida desde hacía 20 años e hipercolesterolemia.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba estado general regular, normotensa, con febrícula y taquipneica en reposo, precisando oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio. Se auscultaron tonos rítmicos a unos 100 latidos por minuto con hipoventilación global, roncus dispersos y sibilantes aislados.
Se le realizó una analítica en la que destacaba elevación de la proteína C reactiva (75,6 mg/l) y lactato deshidrogenasa, así como anemia microcítica, linfopenia y elevación del dímero-D (5.339 ng/ml). También se realizó PCR para SARS-CoV-2 (2019), que fue positiva, y se descartó infección por virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C.
La radiografía de tórax mostró focos de condensación de predominio periféricos en campos medios e inferiores derechos, así como otro de menor tamaño y densidad más tenue en campo medio izquierdo.
Al ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, se inició tratamiento con hidroxicloroquina (dosis de carga de 400 mg/12 h el primer día, y 4 días de mantenimiento de 200 mg/12 h), lopinavir/ritonavir (400/100 mg/12 h) y azitromicina (500 mg/día).
A las 48 horas desde el inicio del tratamiento dirigido, se objetivó en un electrocardiograma (ECG) de control un ritmo sinusal a 54 latidos por minuto, eje normal, QRS estrecho (102 ms), sin alteraciones agudas de la repolarización, intervalo PR 152 ms e intervalo QT corregido mediante fórmula de Fridericia de 463 ms.
En relación con la prolongación del intervalo QT, se comprobó en un análisis de control hipopotasemia de 2,6 mEq/l (3,5-5,1) e hipomagnesemia de 1,18 mg/dl (1,6-2,6). La paciente permanecía con SatO2 95% con gafas nasales a 3 litros, sin palpitaciones ni dolor torácico, comentando disminución de ingesta desde el ingreso por hiporexia, deposiciones blandas y febrícula.
Dados los hallazgos electrocardiográficos y analíticos, se decidió realizar ECG diario, inicio de sueroterapia con aporte de potasio y magnesio, así como suplementación enteral hipercalórica/hiperproteica. Setenta y dos horas más tarde, tras inicio de reposición hidroelectrolítica de potasio y magnesio vía intravenosa y posteriormente oral, así como suplementación enteral hipercalórica e hiperproteica, se evidenció corrección del intervalo QTcF (corregido por fórmula de Fridericia).
Discusión y conclusión
Varios de los fármacos más utilizados frente a la COVID-19, como la azitromicina y, sobre todo, la hidroxicloroquina, prolongan el intervalo QT. En el caso de esta última, al ser estructuralmente similar a la quinidina, prolonga el intervalo QT al bloquear la activación del canal de potasio IKr.
Hay que obtener el valor basal de QTc del paciente antes de administrar cualquier medicamento cuyo potencial sea prolongar el intervalo QT. La prolongación del intervalo QT en el ECG de 12 derivaciones es un factor de riesgo conocido para la aparición de arritmias ventriculares tanto en jóvenes como en adultos.
Fisiológicamente, el intervalo QT es la manifestación electrocardiográfica de la despolarización y repolarización ventricular que se produce por el flujo de iones a través de los canales presentes en las membranas de los miocardiocitos.
Existe aún controversia sobre cuál es la mejor fórmula para corregir el intervalo QT. Las cuatro fórmulas más populares son las de Bazzet, Fridericia, Framingham y Hodges.
En definitiva, este caso clínico pretende resaltar la importancia de una monitorización adecuada mediante ECG en todo paciente que inicie tratamiento habitual frente a la COVID-19. El control previo al inicio del tratamiento y, posteriormente, cada 24-48 horas, en función de la evolución clínica y electrocardiográfica, sirve para prevenir procesos arritmogénicos que pongan en riesgo la vida del paciente.
Bibliografía
1. Zhang J, Xie B, Hashimoto K. Current status of potential therapeutic candidates for the COVID-19 crisis. Brain Behav Immun. 2020; 87: 59-73. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.046.
2. Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, et al. Risk of QT interval prolongation associated with use of hydroxychloroquine with or without concomitant azithromycin among hospitalized patients testing positive for coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020; e201834. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834.
3. Chorin E, Wadhwani L, Magnani S, et al. QT interval prolongation and torsade de pointes in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine/azithromycin. Heart Rhythm. 2020; S1547-5271(20)30435-30435. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.014.
4. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V, et al; American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Nursing; American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934-947. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.001.
5. Capel RA, Herring N, Kalla M, Yavari A, Mirams GR, Douglas G, et al. Hydroxychloroquine reduces heart rate by modulating the hyperpolarization-activated current If: Novel electrophysiological insights and therapeutic potential. Heart Rhythm. 2015; 12(10): 2186-2194. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.05.027.
6. Lee JY, Vinayagamoorthy N, Han K, Kwok SK, Ju JH, Park KS, et al. Association of polymorphisms of cytochrome p450 2d6 with blood hydroxychloroquine levels in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan; 68(1): 184-190. doi: 10.1002/art.39402.
7. Chen CY, Wang FL, Lin CC. Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refractory ventricular arrhythmia. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44(2): 173-175. doi:10.1080/15563650500514558.
8. Goldenberg I, Zareba W, Moss AJ. Long QT syndrome. Curr Probl Cardiol. 2008; 33(11): 629-694. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2008.07.002.
9. Vandenberk B, Vandael E, Robyns T, Vandenberghe J, Garweg C, Foulon V, et al. Which QT correction formulae to use for qt monitoring? J Am Heart Assoc. 2016; 5(6): e003264. doi: 10.1161/JAHA.116.003264. | reccmi |
Empiema por Streptococcus pyogenes como complicación de neumonía bilateral por SARS-CoV-2 (COVID-19)
Resumen
El derrame pleural es una complicación habitual en la neumonía bacteriana y se describe en un 20-40% de los pacientes hospitalizados. Su aparición en neumonía vírica es menos frecuente, así como la evolución a empiema. Presentamos el caso en una mujer de 63 años con neumonía bilateral por nuevo coronavirus SARS-CoV-2 asociada a derrame pleural derecho tipo exudado polimorfonuclear con criterios de empiema. Se aisló Streptococcus pyogenes (estreptococo grupo A) en líquido pleural. La paciente presentó una evolución favorable con antibioterapia dirigida y colocación de tubo de drenaje torácico. Durante su ingreso se diagnosticó incidentalmente una neoplasia mamaria.
Puntos destacados
La neumonía por SARS-CoV-2 puede asociar, como otras neumonías víricas, sobreinfección bacteriana, derrame pleural paraneumónico y empiema.
El diagnóstico precoz y el abordaje apropiado del empiema (antibioterapia dirigida y drenaje torácico) son fundamentales para asegurar una adecuada resolución clínica.
Introducción
El derrame pleural paraneumónico y el empiema son complicaciones habituales de la neumonía bacteriana. Entre un 20-40% de los pacientes hospitalizados por neumonía presenta derrame pleural. Sin embargo, la incidencia de esta complicación en pacientes con neumonía vírica es inferior; en el caso de la neumonía por SARS-CoV-2, se ha descrito en un 5,88%.
Caso clínico
Mujer de 63 años, con antecedentes de pólipo hiperplásico endometrial y alto riesgo de cáncer de mama y ovario. Acudía a Urgencias por infección respiratoria de 5 días de evolución consistente en febrícula, tos no productiva, náuseas, cefalea, astenia y artromialgias.
Exploración física
La paciente se encontraba bien hidratada y perfundida, afebril, taquipneica en reposo a 35 rpm con saturación del 85% respirando aire ambiente que ascendía al 99% con mascarilla reservorio (FiO2 1,0). En todo momento hemodinámicamente estable.
Pruebas complementarias
Se realizó analítica urgente que evidenció deterioro de función renal, elevación de reactantes de fase aguda, LDH y D-dímero, así como reducción de la actividad de protrombina. La gasometría arterial mostró hipoxemia con alcalosis respiratoria.
La radiografía de tórax posteroanterior mostraba un infiltrado alveolointersticial tenue bilateral, más marcado en lóbulo superior izquierdo, junto con derrame pleural derecho con atelectasia de lóbulo inferior derecho asociada.
Evolución
La paciente presentó una evolución favorable: afebril durante su ingreso, con normalización de función renal y resolución progresiva de la insuficiencia respiratoria que permitió la retirada de la oxigenoterapia. Se retiró el drenaje torácico tras 1 semana de ingreso, con drenaje total de 700 ml de líquido purulento. En cultivo de líquido pleural se aisló Streptococcus pyogenes (grupo A) sensible a penicilina.
Diagnóstico
Empiema por Streptococcus pyogenes como complicación de neumonía bilateral por SARS-CoV-2.
Discusión y conclusiones
La pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha tenido un impacto inconmensurable en nuestra sociedad y en nuestro sistema sanitario. El escenario de sobrecarga asistencial, la dificultad de acceso a exploraciones complementarias, como la ecografía clínica, por riesgo de contagio y transmisión, y el desconocimiento de las manifestaciones clínicas de esta nueva enfermedad dificultan el diagnóstico y tratamiento de complicaciones comunes como el derrame pleural complicado.
La coinfección bacteriana es una complicación conocida en diversas infecciones víricas respiratorias, como ocurre en la infección por virus de la gripe. Las guías de práctica clínica recomiendan incluso el uso de antibioterapia empírica en caso de detección positiva para virus influenza A.
Bibliografía
1. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(1): 75-80. doi: 10.1513/pats.200510-113JH.
2. Bao C, Liu X, Zhang H, Li Y, Liu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) CT findings: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Radiol. 2020; 17(6): 701-709. doi: 10.1016/j.jacr.2020.03.006.
3. Asai N, Suematsu H, Sakanashi D, Kato H, Hagihara M, Watanabe H, et al. A severe case of Streptococcal pyogenes empyema following influenza A infection. BMC Pulm Med. 2019; 19(1): 25. doi: 10.1186/s12890-019-0787-9.
4. Actualización nº 155. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19) (Internet). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_155_COVID-19.pdf (citado 4 de julio de 2020).
5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(7): e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
6. Arabi YM, Al-Omari A, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Alraddadi B, et al. Critically ill patients with the middle east respiratory syndrome: a multicenter retrospective cohort study. Crit Care Med. 2017; 45(10): 1683-1695. doi: 10.1097/CCM.0000000000002621.
7. Lai CC, Wang CY, Hsueh PR. Co-infections among patients with COVID-19: the need for combination therapy with non-anti-SARS-CoV-2 agents? J Microbiol Immunol Infect. 2020: S1684-1182(20)30127-4.
8. Spring LM, Specht MC, Jiménez RB, Isakoff SJ, Wang GX, Ly A, et al. Case 22-2020: a 62-year-old woman with early breast cancer during the Covid-19 pandemic. N Engl J Med. 2020; 383(3): 262-272. doi: 10.1056/NEJMcpc2002422. | reccmi |
Púrpura trombocitopénica secundaria a COVID-19
Resumen
Paciente con lesiones purpúricas y plaquetopenia severa de 2,0 x 109/l. Como síntomas respiratorios sólo refería disnea. En la ecografía clínica presentaba líneas B en varios campos pulmonares sugestivas de condensación neumónica bilateral, corroborada radiográficamente. La PCR para SARS-CoV-2 fue positiva. Los resultados analíticos nos permitieron concluir que era una púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) ocasionada por dicho virus.
Se instauró tratamiento con hidroxicloroquina + lopinavir/ritonavir y, para la PTI, metilprednisolona e inmunoglobulina hasta que remitieron las lesiones, desapareció la disnea y aumentaron las plaquetas. Posteriormente precisó tratamiento con eltrombopag para normalizar las cifras plaquetarias.
Puntos destacados
Ante una púrpura trombocitopénica debemos descartar como posible etiología la infección por SARS-CoV-2.
En nuestro paciente, la COVID-19 no produjo trombocitopenia en fases avanzadas de la infección en forma de coagulación intravascular diseminada sino mediante un mecanismo inmunológico.
Introducción
La COVID-19 es el nombre de la enfermedad causada por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Los síntomas más comunes son fiebre, astenia, tos seca y disnea. También anosmia, disgeusia, odinofagia, náuseas o diarreas. Se ha asociado a alteraciones en las pruebas de coagulación en forma de plaquetopenia compatible con trombocitopenia inmune (PTI).
Una infección vírica puede ocasionar una PTI mediante un mecanismo inmunológico o por su afectación directa sobre las plaquetas y megacariocitos. Otros virus como el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr, la hepatitis B o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también pueden ocasionar trombocitopenia como consecuencia de una respuesta inmunitaria inadecuada.
Caso clínico
Varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, portador de dos stents en tratamiento con ácido acetilsalicílico, insuficiencia renal crónica estadio III y enfermedad pulmonar obstructiva crónica estadio GOLD B tratada con bromuro de tiotropio. Consultó por aparición de lesiones hemorrágicas en labio superior, paladar y lengua, y lesiones purpúricas en hombros, brazos y espalda. Además, presentó aumento de la disnea pasando de grado II a III de la clasificación de la New York Hearth Association (NYHA), sin fiebre ni tos.
Exploración física
Su estado general era bueno: eupneico, frecuencia respiratoria de 16 rpm, hemodinámicamente estable con tensión de 163/96 mmHg, frecuencia cardíaca de 61 lpm, afebril y sin palidez cutánea. No hepatoesplenomegalia. Presentaba lesiones petequiales y equimóticas en mucosa oral, labio superior y paladar.
Pruebas complementarias
Por el aumento de la disnea, realizamos ecografía clínica y presentaba líneas B con deslizamiento pleural normal (perfil B), compatibles con infiltrados bilaterales parcheados, corroborado radiográficamente (afectación sugestiva de COVID-19) por lo que se efectuó prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2 positiva en frotis nasofaríngeo.
Evolución
Se orientó como neumonía bilateral por SARS-CoV-2 con púrpura trombocitopénica grave, probablemente secundaria a dicha infección, por lo que se inició tratamiento con metilprednisolona 100 mg diarios + inmunoglobulina a dosis de 1 g/kg durante 2 días; y tratamiento para la COVID-19, según lo definido en el protocolo hospitalario: lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina + azitromicina.
Diagnóstico
Púrpura trombocitopénica inmunitaria con neumonía debida a la infección vírica por SARS-CoV-2, probablemente mediada por la respuesta inmunológica a la infección vírica.
Discusión y conclusión
La incidencia de trombocitopenia para el SARS-CoV-1 es del 20-55%, mientras que para el SARS-CoV-2 resulta aún desconocida. Tang et al. reportaron un 57,1% de trombocitopenia en pacientes fallecidos por neumonía secundaria a SARS-CoV-2, correlacionándose con un incremento del riesgo de enfermedad severa.
La COVID-19 es una enfermedad incipiente de la cual aún se desconocen muchos datos y formas de presentación. Ante un paciente con PTI debemos descartar las posibles etiologías. Uno de los virus que pueden desencadenar esta afectación inmunitaria, y debemos sospechar, es el SARS-CoV-2.
Bibliografía
1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou C, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
2. Zulfiqar AA, Lorenzo-Villalba N, Hassler P, Andrés E. Immune thrombocytopenic purpura in a patient with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 30; 382(18): e43. doi: 10.1056/NEJMc2010472.
3. Yang M, Margaret HL Ng, Li CK. Thrombocytopenia in patients with severe acute respiratory syndrome (review). Hematology. 2005; 10(2): 101-105. doi: 10.1080/10245330400026170.
4. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18: 844-847. doi: 10.1111/jth.14768.
5. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18: 786-787. doi: 10.1111/jth.14781.
6. Amgalan A, Othman M. Exploring possible mechanisms for COVID-19 induced thrombocytopenia: Unanswered questions. Department of Biomedical and Molecular Sciences School of Medicine, Queen's University, Canada. doi: 10.1111/JTH.14832.
7. Xu P, Zhou Q, Xu J. Mechanism of thrombocytopenia in COVID-19 patients. Ann Hematol. 2020 Apr 15; 1-4. doi: 10.1007/s00277-020-04019-0. | reccmi |
Síndrome hemolítico urémico atípico
Palabras clave: Síndrome hemolítico urémico, Eculizumab, Plasmaféresis, Microangiopatía trombótica
Resumen
El síndrome hemolítico urémico atípico es una enfermedad muy rara, de progresión rápida y de alta morbi-mortalidad, especialmente cuando no se reconoce ni se trata. Se clasifica en formas primaria y secundaria, caracterizada por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal. Presentamos un caso en el puerperio, con manifestaciones clínicas extrarrenales especialmente de origen neurológico y antecedentes de embarazo no controlado. Se descartan otros diagnósticos diferenciales y se inicia manejo con plasmaféresis y eculizumab, lográndose mejoría clínica, analítica y de imagen.
Introducción
Las microangiopatías trombóticas (MAT) se han descrito inicialmente en 1952 por Symners, clasificadas frecuentemente como púrpura trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU). El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) se considera una enfermedad rara con una prevalencia de 3,3 pacientes/millón de habitantes, en la que entre el 9-15% de los pacientes fallecen en el primer año; un 33% quedan con secuelas renales y hasta el 63% de los pacientes pueden presentar afectación en otros órganos distintos al riñón, como manifestaciones neurológicas, gastrointestinales y cardiovasculares.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 20 años de edad con antecedente de síndrome epiléptico como secuela de intoxicación por plaguicidas.
Enfermedad actual
Trasladada desde un hospital local con historia de 4 días de cefalea global intensa, fiebre y deterioro sensorial, tras puerperio quirúrgico tardío de un embarazo con pobre control. La convulsión generalizada se controla con benzodiacepinas e intubación orotraqueal.
Exploración física
En su admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) presenta presión sanguínea de 80/60 mmHg, requiriendo soporte vasopresor. Su frecuencia cardíaca es de 103 latidos/minutos, bajo ventilación mecánica y sedoanalgesia (RASS: –3); parámetros ventilatorios dinámicos; reflejos de tallo incompletos; miosis, con gingivo-glosorragia, arreflexia, sin signos piramidales o meníngeos.
Pruebas complementarias
El hemograma de ingreso documenta bicitopenia y el resto de pruebas analíticas se muestran en la Tabla 1.
Evolución
Se inicia terapia soporte con esteroides (metilprednisolona intravenoso 5 mg/kg/día seguido de oral durante 7 días) y hemotransfusión, con mejoría discreta de trombocitopenia y anemia. En consenso con el Servicio de Nefrología se programa plasmaféresis, con restablecimiento de parámetros paraclínicos y radiográficos, disminución de opacidades lográndose extubación al décimo día con déficit neurológico parcial, reactividad pupilar preservada, disquinesias cervicales, hiporreflexia en miembros superiores tono y trofismo normal, sensibilidad nociceptiva conservada sin signos de irritación meníngea con electroencefalograma que concluye lentificación de la actividad de fondo, sugestivo de encefalopatía.
Diagnóstico
Síndrome hemolítico urémico atípico.
Discusión y conclusión
Las microangiopatías trombóticas (MAT) son un grupo de entidades distintas, caracterizadas por lesión endotelial y formación de trombos en pequeños vasos sanguíneos. Esta limitación del flujo en la microvasculatura, puede ocasionar isquemia aguda siendo el riñón el órgano más afectado (80%).
La mortalidad elevada en las primeras 48 horas en pacientes graves se debe a disfunción multiorgánica. La sepsis se presenta concomitante como en nuestro caso, empeorando el pronóstico, sometiendo a discusión el desarrollo de infección como epifenómeno de MAT o su presentación concurrente, motivando el tratamiento precoz.
La transfusión de hemoderivados produjo mejoría; sin embargo, la plasmaféresis determinó mayor descenso en la LDH. Su inicio en las primeras 24 horas de debut clínico reduce la mortalidad y las secuelas clínicas.
La plasmaféresis pasa a terapia alternativa, con la introducción del eculizumab y su aprobación por la FDA en 2011 como tratamiento de primera elección en SHUa al inhibir la conversión de C5 a C5a; corrige las alteraciones hematológicas, manifestaciones severas renal y extrarrenales, e incluso logra una remisión completa de la enfermedad. Su uso evidenció una respuesta neurológica en la función motor-sensitiva con la primera dosis anticipando la posibilidad de sobrevida y reversibilidad de disfunciones orgánicas.
Bibliografía
1. Córdoba JP, Contreras KM, Larrarte C, Espitaleta Z, González LE, Ibarra M, et al. Síndrome hemolítico urémico atípico, revisión de la literatura y documento de consenso. Enfoque diagnóstico y tratamiento. Rev. Colomb. Nefrol. 2015; 2(1): 19-0. Disponible en: https://revistanefrologia.org/index.php/rcn/article/view/199.
2. Camargo Assis F, Ortiz Ruiz G, Garay Fernández M, Córdoba JP, Yepes D, González M, et al. Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2017; 17(2): 117-128. Doi.org/10.1016/j.acci.2017.02.003.
3. Huerta A, Arjona E, Portoles J, Lopez-Sanchez P, Rabasco C, Espinosa M, et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018; 93(2): 450-459. doi: 10.1016/j.kint.2017.06.022.
4. Fakhouri F, Fila M, Provôt F, Delmas Y, Barbet C, Châtelet V, et al. Pathogenic Variants in Complement Genes and Risk of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Relapse after Eculizumab Discontinuation. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(1): 50-59. doi: 10.2215/CJN.06440616.
5. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa L, Espinosa M, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2015;35(5):421-47. doi: 10.1016/j.nefro.2015.07.005.
6. Müller-Calleja N, Ritter S, Hollerbach A, Falter T, Lackner KJ, Ruf W. Complement C5 but not C3 is expendable for tissue factor activation by cofactor-independent antiphospholipid antibodies. Blood Adv. 2018; 2(9): 979-986. doi: 10.1182/bloodadvances.2018017095. | reccmi |
Lupus eritematoso sistémico tardío asociado a síndrome de Sjögren
Resumen
Presentamos el caso de una paciente de edad avanzada, con diagnóstico previo de síndrome de Sjögren, con ingreso por deterioro de función renal y clínica de hematemesis. Durante el ingreso, presenta diarrea, de posible causa infecciosa, con detección de viremia de citomegalovirus y posterior mejoría tras antibioterapia y antivírico. El estudio etiológico evidencia el deterioro de la función renal de causa prerrenal por anemia y deshidratación; posrenal, por cambios morfológicos; y renal, por sedimento urinario patológico sospechoso de nefritis lúpica. Se realiza diagnóstico de sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico de inicio tardío y de síndrome de superposición con síndrome de Sjögren. También se sospecha neoplasia gástrica subyacente.
Introducción
Los síndromes de solapamiento o superposición son aquellos en los que coexisten manifestaciones clínicas o analíticas de dos o más enfermedades autoinmunes. Se deben sospechar ante cuadros clínicos abigarrados, sin criterios diagnósticos completos, sobre todo, en mujeres con diagnóstico previo de enfermedad autoinmune.
Caso clínico
Mujer de 81 años que refiere vómitos de dos días de evolución, con restos hemáticos frescos, sin disfagia, odinofagia ni dolor abdominal. Refiere anorexia, pérdida de peso subjetiva y astenia de dos meses de evolución, acompañados de xerostomía y xeroftalmia. Niega fiebre ni clínica infecciosa por aparatos. Niega alergias ni hábitos tóxicos.
Entre sus antecedentes, destaca una fibrilación auricular, hipertensión arterial, dislipemia y SS, en tratamiento con valsartan, bisoprolol, flecainida y 6 mg de metilprednisolona diarios.
Presenta úlceras en miembros inferiores de larga evolución, con varios ingresos por celulitis por Staphylococcus aureus, tratada con betalactámicos y quinolonas.
Es parcialmente dependiente para actividades básicas y no tiene deterioro cognitivo.
Exploración física
Está caquéctica, deshidratada y pálida. La auscultación cardíaca, respiratoria y exploración abdominal son anodinas. Presenta varias úlceras a nivel pretibial derecho, no sobreinfectadas.
Pruebas complementarias
Se realiza batería de autoinmunidad con anticuerpos anticitoplasma neutrófilo negativo; ANA positivo 1/320; anticuerpos dsDNA 100,8 UI/mL (positivo > 35 UI/mL); patrón IFI nuclear granular fino.
Anticuerpos antiRo52 y antiRo60 positivos; anticuerpos RNP positivo. Los anticuerpos SM, SS-b, Scl-70, Jo-1, anti-membrana basal glomerular y los anticentrómero son negativos.
Hay consumo de complemento, C3 41 mg/dL (85,0–193,0) y C4 2 mg/dL (12,0–36,0) y aumento de la velocidad de sedimentación globular, 61 mm/h (1,0–20,0).
Se realiza estudio de anemia, con test de Coombs Directo negativo, haptoglobina 297 mg/dL (30,0–200,0) e hiperferritinemia (2320 μg/L, 10,0–120,0).
Se realiza estudio de orina de 24 horas con creatinuria 390 mg/24 h (1000-1800); proteinuria 0,4 g/24 h (0,05–0,2) y albúmina 3,25 mg/24 h (0–30). Los cultivos de orina, sangre y heces fueron negativos. El estudio de citomegalovirus (CMV) en sangre (Polymerase chain reaction, PCR) fue positivo: 1436 IU/mL (Tabla 1).
Evolución
Durante su estancia hospitalaria no presenta nuevos sangrados y se desestiman pruebas invasivas endoscópicas. Además, se constata fiebre diaria con deposiciones líquidas, sin aislamiento microbiológico en heces, iniciando antibioterapia con ceftriaxona y metronidazol intravenoso (iv) y posteriormente, meropenem (iv), hasta conseguir mejoría clínica y analítica.
Como es una paciente inmunodeprimida crónica, se solicita viremia de CMV, siendo positiva, por lo que se añade ganciclovir (iv), con posterior negativización de la viremia, mejoría de la diarrea, sin observar lesiones en fondo de ojo.
Respecto a la ureterohidronefrosis, no se evidencia una causa justificable en las pruebas de imagen, desestimando la realización de otras medidas invasivas.
Analíticamente, destaca hipocomplementemia, ANA positivo, anti-DNAds elevado, antiRo y anti RNP positivo, pancitopenia, proteinuria y microhematuria, que hace sospechar un lupus eritematoso sistémico, en paciente con diagnóstico previo de SS.
Tras estabilidad clínica y analítica, bajo tratamiento antibiótico y antiviral, y ante presencia de derrame pleural bilateral y empeoramiento de la disnea, se inicia metilprednisolona 500 mg (iv) durante tres días, con posterior pauta de 0,5 mg/kg/día, tras lo que aumenta el recuento plaquetario, permitiendo añadir hidroxicloroquina.
Con la mejoría clínica y sin infección activa, junto con estudio de serologías (hepatitis víricas y Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y ensayo liberación de interferón gamma (IGRA) negativas, se inicia tratamiento con micofenolato de mofetilo 0,5 g cada 12 horas.
Diagnóstico
Síndrome de superposición: Lupus Eritematoso Sistémico de inicio tardío con Síndrome de Sjögren. Probable neoplasia de gástrica. Síndrome constitucional completo. Infección por citomegalovirus.
Discusión y conclusión
La dificultad del caso que se presenta reside en diferenciar la etiología de la afectación renal. Tras confirmación de una posible causa prerrenal y posrenal, sin resolución tras hidratación y corrección de la anemia, sin poder realizar intervencionismo urológico y con presencia de proteinuria y hematuria, se decide ampliar el estudio a enfermedades autoinmunes, teniendo en cuenta el antecedente de la paciente y otras alteraciones (trombopenia y serositis).
Los resultados del panel de autoinmunidad refuerzan la sospecha diagnóstica de síndrome de solapamiento LES-SS. La realización de una biopsia renal hubiera sido útil, pero se desestimó en la paciente.
La coexistencia de SS y otra enfermedad autoinmune se presenta hasta en un 53% de los casos, entre ellas, la asociación con LES. La prevalencia de SS en pacientes con LES previo varía entre un 14,8–30% y, a la inversa, hasta en un 69,2% de los casos.
El síndrome de superposición se observa en pacientes de mayor edad, sexo femenino, con duración más prolongada de la enfermedad y menor tasa de mortalidad, respecto a los síndromes autoinmunes aislados.
Los síntomas más frecuentes del síndrome de superposición son cutáneos y articulares. En cuanto a la afectación renal, suele presentar un menor riesgo de glomerulonefritis respecto a los pacientes con LES aislado, y la afectación renal en el SS suele ser poco frecuente, por lo que la presencia de fracaso renal y de pleuropericarditis en un SS puede orientar a un síndrome de superposición SS-LES.
Las alteraciones analíticas pueden también dificultar el diagnóstico por su semejanza. Puede existir positividad de anticuerpos anti-Ro en ambas patologías, aunque hay estudios que relacionan la presencia aislada de anticuerpo antiRo 60 kD con el LES hasta en un 30% de pacientes, mientras que los antiRo 52 y 60 kD se relacionarían con el SS. La presencia de anti-dsDNA y antiSm es altamente específica para LES. Los ANA son positivos en casi todos los pacientes con LES en algún momento de su curso.
Los niveles de complemento se correlacionan con la actividad del LES y los niveles bajos se asocian con la nefropatía lúpica, aunque se ha reportado una menor frecuencia de bajos niveles de C3 y C4 en pacientes con debut de LES tardío, si se comparan con aquellos con un debut temprano.
Otra de las dificultades del caso fue la presencia de diarrea febril sin aislamiento microbiológico inicial, con una situación de edad avanzada y con toma de corticoides, que planteaban la posibilidad de una afectación intestinal por citomegalovirus, más frecuente en pacientes con enfermedad autoinmune subyacente.
Finalmente, el factor limitante en el caso descrito fue la sospecha de una neoplasia subyacente, tanto por la similitud de algunos síntomas y hallazgos analíticos, así como la situación basal de la paciente, que redujo la posibilidad de realización de pruebas y terapéuticas invasivas.
Bibliografía
1. Lockshin MD, Levine AB, Erkan D. Patients with overlap autoimmune disease differ from those with 'pure' disease. Lupus Sci Med. 2015; 2(1): e000084. doi: 10.1136/lupus-2015-000084.
2. Zufferey P, Meyer OC, Bourgeois P, Vayssairat M, Kahn MF. Primary systemic Sjögren syndrome (SS) preceding systemic lupus erythematosus: a retrospective study of 4 cases in a cohort of 55 SS patients. Lupus. 1995; 4(1): 23-7. doi: 10.1177/096120339500400106.
3. Iaccarino L, Gatto M, Bettio S, Caso F, Rampudda M, Zen M, et al. Overlap connective tissue disease syndromes. Autoimmun Rev. 2013; 12(3): 363-73. doi: 10.1016/j.autrev.2012.06.004.
4. Manoussakis MN, Georgopoulou C, Zintzaras E, Spyropoulou M, Stavropoulou A, Skopouli FN, et al. Sjögren's syndrome associated with systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory profiles and comparison with primary Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum. 2004; 50(3): 882-91. doi: 10.1002/art.20093.
5. Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT. Systemic lupus erythematosus: pathogenesis and clinical features. In: Bijlsma J (ed). EULAR textbook on rheumatic diseases, London: BMJ Group, 2012, 476–505.
6. García-González M, Rodríguez-Lozano B, Bustabad S, Ferraz-Amaro I. Undifferentiated connective tissue disease: predictors of evolution into definite disease. Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35(5):739-745.
7. Alonso MD, Martinez-Vazquez F, de Teran TD, Miranda-Filloy JA, Dierssen T, Blanco R, et al. Late-onset systemic lupus erythematosus in Northwestern Spain: differences with early-onset systemic lupus erythematosus and literature review. Lupus. 2012; 21(10): 1135-1148. doi: 10.1177/0961203312450087.
8. Ko JH, Peck KR, Lee WJ, Lee JY, Cho SY, Ha YE, et al. Clinical presentation and risk factors for cytomegalovirus colitis in immunocompetent adult patients. Clin Infect Dis. 2015; 60(6): e20-26. doi: 10.1093/cid/ciu969. | reccmi |
Artritis séptica por Enterococcus faecalis en articulación nativa
Palabras clave
Artritis séptica
Articulación nativa
Enterococcus faecalis
Resumen
El Enterococcus faecalis es un coco grampositivo, anaerobio facultativo. El reservorio más importante es el hombre dado que forma parte de la microbiota normal. Raramente es agente causal de artritis séptica debido a su baja afinidad por los tejidos osteoarticulares. Presentamos un caso de un paciente de 81 años, con una uropatía obstructiva baja y sonda vesical que presenta artritis séptica sobre articulación nativa.
Introducción
El Enterococcus faecalis es un coco grampositivo, anaerobio facultativo, catalasa negativo, con capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal. El reservorio más importante es el hombre dado que forma parte de la microbiota normal. Es causa de infección urinaria, digestiva, bacteriemia y endocarditis. Las etiologías más frecuentes de la artritis séptica (AS) en articulación nativa son Staphylococcus aureus, Streptococcus spp seguida de bacilos gramnegativos. Los Enterococcus raramente son agentes causales de la AS, debido a su baja afinidad por los tejidos osteoarticulares.
Caso clínico
Varón de 81 años con tabaquismo activo, diabetes mellitus dependiente de insulina, flutter auricular anticoagulado con warfarina. Uropatía obstructiva vinculada a hipertrofia prostática benigna con sonda vesical permanente, sin infecciones del tracto urinario previas, intervenido de meniscectomía de rodilla izquierda hace 20 años. Consulta por gonalgia izquierda, impotencia funcional y signos inflamatorios, sin fiebre. No ha tenido traumatismo o lesión previa.
Exploración física
En el examen físico se encontraba afebril, lúcido, eupneico y normotenso; palidez cutáneo mucosa; ruidos cardíacos rítmicos de 76 cpm, y sin dolor, rubor, calor ni derrame articular en rodilla izquierda.
Pruebas complementarias
Los resultados de las pruebas complementarias fueron: hemoglobina 9,6 g/dL, leucocitosis de 13.600/mm3, proteína C reactiva 259 mg/L, velocidad de sedimentación globular 100 mm/h, urea 1,91 mg/dL, creatinina 2,60 mg/dL, INR 11. Urocultivo: flora polimicrobiana. Artrocentesis de rodilla izquierda diagnóstica y terapéutica: líquido de aspecto turbio, ligeramente hemático, amarillo lechoso. Análisis del líquido articular: glucosa < 0,1 g/L, proteínas totales 4,1 g/dL, 25.900 leucocitos/mm3, 88% polimorfonucleares.
Con diagnóstico de AS aguda, monoarticular, en articulación nativa, se realizó drenaje de cavidad articular y antibióticoterapia empírica con ciprofloxacina y clindamicina por vía endovenosa. Se aisló Enterococcus faecalis sensible a ampicilina y vancomicina tanto en hemocultivos como en el cultivo del líquido sinovial.
Evolución
Tras conocer la sensibilidad del microorganismo se desescaló antibiótico, comenzando una estrategia antibiótica en monoterapia con betalactámicos, comenzando con ampicilina 2 g cada 4-6 h por vía endovenosa. La duración del tratamiento fue de 4 semanas, 21 días por vía parenteral y 10 días vía oral. El paciente presentó una buena evolución clínica, con descenso de reactantes de fase aguda y sin secuelas funcionales a mediano plazo.
Diagnóstico
Artritis séptica por Enterococcus faecalis sobre articulación nativa.
Discusión y conclusión
Se diagnosticó monoartritis aguda, planteándose en primer lugar una artritis séptica, incluso sin presentar fiebre, ausente en más del 50% de los casos. Los hemocultivos, el recuento leucocitario, los reactantes de fase aguda y la artrocentesis resultaron determinantes.
La existencia de hemocultivos positivos puede deberse a una infección hematógena con probable puerta de entrada en nuestro paciente en el tracto urinario, al ser portador de sonda vesical permanente, aunque no tiene antecedentes de infecciones urinarias previas.
Hay descritos pocos casos de AS por Enterococcus spp, siendo excepcional la causa por E. faecalis, y más aún en articulaciones nativas. En una cohorte de pacientes con AS en articulación nativa, que valoró la epidemiología de la AS en 13 años de evolución, solo 3 de 71 pacientes afectados tuvieron infección por Enterococcus, sin especificarse la especie.
Otro estudio, realizado en un centro traumatológico de referencia en Francia, que incluyó 374 pacientes con AS durante un período de 30 años, identificó únicamente 6 casos de AS por Enterococcus. Se describen como factores de riesgo para presentar una AS por Enterococcus: presencia de múltiples comorbilidades, enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. La articulación mayoritariamente afectada por este microorganismo es la rodilla.
E. faecalis se presenta con mayor frecuencia en pacientes con prótesis osteoarticulares que sobre articulaciones nativas, dado la baja afinidad por los tejidos osteoarticulares de dicho microorganismo. Presenta resistencia intrínseca a las cefalosporinas y es sensible a las penicilinas, glicopéptidos y aminoglucósidos. Por esta razón la ampicilina debería ser de primera elección frente a infecciones no endovasculares ni meníngeas por E. faecalis sensibles.
No disponemos de estudios controlados que nos orienten en la duración del tratamiento antibiótico que se debe realizar, siendo el período de tiempo en la mayoría de los trabajos de 4 semanas.
En conclusión, si bien la AS es una patología frecuente en la práctica clínica habitual, la AS por E. faecalis es sumamente rara habiéndose descrito pocos casos en la literatura. Ante un paciente con AS pluripatológico con edad avanzada, diabetes mellitus, ERC y sonda vesical permanente, se debe sospechar otros microorganismos no habituales como los Enterococcus.
Bibliografía
1. Ramírez J, Toro M, Luque R. Artritis séptica por Enterococcus faecalis en paciente con catéter tunelizado para hemodiálisis. Reumatol Clínica 2007;3(4):193.
2. Murray B. Tratamiento de infecciones por enterococos. Up to Date [Internet]. 2020;1–34.
3. García-Ramiro S, Monegal A, Bosch J, Soriano A. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica sobre una articulación nativa. Medicine 2014;11(59):3520–4.
4. González Fernández JA, Noguera Pons JR, Tovar Beltrán JV, Navarro Blasco FJ. Artritis infecciosas. En: Castellano J, Roman J, Rosas J, editores. Enfermedades reumáticas: Actualización SVR, Valencia; 2008.p. 347–66.
5. Lotz H, Strahm C, Zdravkovic V, Jost B, Albrich W.C. Septic arthritis due to streptococci and enterococci in native joints: a 13 year retrospective study. Infection 2019; 47(5):761-770.
6. Dubost J, Couderc M, Tatar Z, Tournadre A, Lopez J, Mathieu S, et al. Three-decade trends in the distribution of organisms causing septic arthritis in native joints: Single-center study of 374 cases. Joint Bone Spine 2014; 81: 438–440.
7. Tornero E, Senneville E, Euba G, Petersdorf S, Rodriguez-Pardo D, Lakatos B, et al. Characteristics of prosthetic joint infections due to Enterococcus sp. and predictors of failure: a multi-national study Clinical Microbiology and Infection 2014; 20 (11): 1219–1224.
8. Bosch Mestres J, del Romero Guerrero J, Fresnadillo Martínez MJ, Garcia MI, García Sánchez E, Guerrero León MA, et al. Tratamiento de las infecciones producidas por microorganismos específicos. En: Mensa J, Gatell J M, Garcia Sanchez JE, Letang E, López Suñé E, Marco F, editores. Guía de terapéutica antimicrobiana, Barcelona; 2018. p.368-369. | reccmi |
Adenocarcinoma de pulmón con patrón de crecimiento lepídico
Palabras clave
Adenocarcinoma
Cáncer de pulmón
Lepídico
Tirosina-quinasa
Resumen
El adenocarcinoma de pulmón es un tipo de cáncer caracterizado por la existencia de múltiples subtipos histológicos con una gran variedad de manifestaciones clínicas y radiológicas. Varios de ellos presentan un característico crecimiento lepídico sobre la superficie alveolar que no invade las estructuras subyacentes. Presentamos el caso de un paciente de 60 años con un debut clínico compatible con una neumonía multilobar. Después del ingreso hospitalario se llegó al diagnóstico de un adenocarcinoma pulmonar de patrón lepídico. El paciente recibió tratamiento oncológico con fármacos inhibidores de la tirosina-quinasa en base a la farmacogenética del tumor.
Introducción
El adenocarcinoma (AC) de pulmón es el tipo histológico más frecuente de cáncer de pulmón (CP). Se dice que un AC tiene un crecimiento lepídico cuando se produce una proliferación de células neoplásicas que revisten las superficies de las paredes alveolares preservando la arquitectura pulmonar. Se describe el caso de un paciente que debutó con un cuadro neumónico, al que, gracias al seguimiento tras el alta hospitalaria, se le diagnostico finalmente de enfermedad neoplásica.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Paciente varón de 60 años, fumador hasta los 40, sin antecedentes de interés. Trabajaba en un taller de frigoríficos de camiones de poliéster. En sus antecedentes familiares destacaba que su padre había fallecido por CP. Se le valoró en la consulta de Medicina Interna (MI) cinco semanas tras el alta de un ingreso hospitalario en el que había presentado un cuadro febril secundario a neumonía de lóbulos inferiores con derrame pleural derecho.
Exploración física
Durante el ingreso se había intentado realizar una toracocentesis diagnóstica a ciegas sin obtener muestra de líquido pleural. En la consulta el paciente refería persistencia de escasa expectoración blanquecina y disnea al caminar rápido en llano o subir pequeñas pendientes. No presentaba fiebre u otra sintomatología. En la exploración física presentaba una saturación de O2 basal del 94%, siendo el resto de las constantes normales. En la auscultación pulmonar se apreciaban crepitantes secos en bases, con buena ventilación en el resto campos. El resto de la exploración era normal.
Pruebas complementarias
Cinco días antes de la consulta el paciente se había un realizado un estudio analítico en el que no se apreciaban alteraciones significativas, incluyendo un hemograma y una determinación de PCR normales. Aportaba estudios serológicos para Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Coxiella burneti y Mycoplasma pneumoniae realizados durante el ingreso y tras el alta, que fueron negativos. En la consulta se solicitó una radiografía de tórax en la que se constató que persistían infiltrados en lóbulos inferiores con un aumento de densidad en el lóbulo superior derecho de nueva aparición.
Evolución
Se solicitó una TAC de tórax que mostró una afectación parenquimatosa bilateral, generalizada, en vidrio deslustrado, que solo respetaba la mayor parte del lóbulo superior izquierdo y el vértice del lóbulo superior derecho. Se apreciaba además una pequeña área parcheada de condensación en lóbulo inferior derecho, sin derrame pleural. Estos hallazgos radiológicos planteaban un amplio cuadro de diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
Adenocarcinoma pulmonar lepídico estadio 4.
Discusión y conclusión
Al tratarse de un varón de más de 50 años, exfumador, con una neumonía multilobar, se remitió a consulta para seguimiento evolutivo. Ante la persistencia de sintomatología y siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas, se amplió el estudio de imagen mediante TAC de tórax. Tras su valoración y ante el empeoramiento de la imagen, se decidió ampliar el proceso diagnóstico. Lo llamativo de este caso fue, más que la persistencia de una imagen alterada, el empeoramiento de la misma.
El CP es la causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo en ambos sexos y el AC es el subtipo más frecuente. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas en relación con el aumento del CP en mujeres. Por otra parte se ha planteado la hipótesis de que el consumo de cigarrillos con filtro, bajos en nicotina y alquitrán, también sea un factor favorecedor.
Las manifestaciones clínicas son variadas y, al igual que en otros tipos de CP, la mayoría de los pacientes que presenta síntomas en el momento del diagnóstico la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado. Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son: el síndrome constitucional, la tos, el dolor, la disnea y la hemoptisis. De forma ocasional se diagnostica a algunos pacientes tras un proceso infeccioso, como es el caso que nos ocupa.
Histológicamente el AC pulmonar se caracteriza porque los tumores son heterogéneos, pudiendo formar glándulas o estructuras papilares y producir mucina. En algunos casos el AC presenta un patrón de crecimiento denominado lepídico, en el que las células tumorales proliferan sobre la superficie de las paredes alveolares intactas sin invadir el estroma, los vasos sanguíneos o la pleura. Este patrón es predominante en tres subtipos de AC: el AC in situ, el AC mínimamente invasivo y el AC invasivo subtipo lepídico o AC lepídico.
Al igual que la histología, la expresión radiológica del AC de pulmón es variada. Podemos encontrar opacidades en vidrio deslustrado, zonas de consolidación y lesiones en las que se combinan ambas. Puede debutar como una lesión aislada o como lesiones en múltiples niveles. En la TAC de alta resolución el patrón de crecimiento lepídico suele corresponder a imágenes en vidrio deslustrado, mientras que las áreas de consolidación, generalmente, corresponden a un tumor histológicamente invasivo.
En el diagnóstico de confirmación citohistológica del CP se debe intentar obtener una muestra suficiente para realizar el análisis inmunohistoquímico y genético complementario. En el AC en estadio avanzando se evalúa la presencia de mutaciones que indiquen susceptibilidad a tratamientos dirigidos específicamente contra dianas concretas de las células tumorales, entre las que se incluye el EGFR y la ALK. El tratamiento de un caso como el que exponemos, se basa en la quimioterapia. Si se constata la presencia de mutaciones de susceptibilidad en el EGFR la primera línea de tratamiento serán los ITK. Este es el esquema de tratamiento con el que se está tratando a nuestro paciente.
Con el caso clínico que presentamos en este artículo queremos demostrar la importancia del seguimiento evolutivo de las imágenes radiológicas inespecíficas. Su empeoramiento, como en nuestro paciente, ha de hacernos replantear el diagnóstico etiológico inicial y considerar la realización de nuevas pruebas complementarias.
Bibliografía
1. Barta JA, Powell CA, Wisnivesky JP. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health. 2019; 85(1): 8, 1-16. doi: 10.5334/aogh.2419.
2. Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, Yatabe Y, Austin JHM, Beasley MB, et al.; WHO Panel. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. J Thorac Oncol. 2015; 10(9): 1243-1260. doi: 10.1097/JTO.0000000000000630.
3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al.; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64 Suppl 3: iii1-55. doi: 10.1136/thx.2009.121434.
4. Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Dicker D, Pain A, Hamavid H, Moradi-Lakeh M, MacIntyre MF, et al. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncol. 2015; 1(4): 505-27. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.0735.
5. Leiro-Fernández V, Mouronte-Roibás C, Ramos-Hernández C, Botana-Rial M, González-Piñeiro A, García-Rodríguez E, et al. Changes in clinical presentation and staging of lung cancer over two decades. Arch Bronconeumol. 2014; 50(10): 417-21. doi: 10.1016/j.arbres.2014.03.003.
6. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R, Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. 1985; 56(8): 2107-11. doi: 10.1002/1097-0142(19851015)56:8<2107::aid-cncr2820560837>3.0.co;2-t.
7. Reck M, Rabe KF. Precision Diagnosis and Treatment for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017; 377(9): 849-861. doi: 10.1056/NEJMra1703413.
8. Villar Álvarez F, Muguruza Trueba I, Belda Sanchis J, Molins López-Rodó L, Rodríguez Suárez PM, Sánchez de Cos Escuín J, et al. Executive summary of the SEPAR recommendations for the diagnosis and treatment of non-small cell lung cancer. Arch Bronconeumol. 2016; 52(7):378-88. doi: 10.1016/j.arbres.2016.02.016. | reccmi |
Miasis cutánea forunculoide
Palabras clave
Miasis forunculoide
Cordylobia antropophaga
Dípteros
Larvas
Resumen
La miasis es la infección de los tejidos del cuerpo humano o de animales por larvas de insectos del género dípteros. Se presenta un caso de miasis cutánea forunculoide (Cordylobia antropophaga) adquirida durante los primeros días de estancia en Guinea Ecuatorial con un número elevado de larvas, un estado de ansiedad importante y una rápida respuesta al tratamiento. Se describen sus características clínicas, su distribución geográfica y las opciones terapéuticas, con el objetivo de contribuir al conocimiento, sobre todo, de profesionales de países no endémicos.
Introducción
La miasis, término propuesto por Hope en 1840, es la infección de los tejidos del cuerpo humano o de animales por larvas de insectos del género dípteros, que, durante un período de su desarrollo, se alimentan de tejidos vivos o muertos, o del alimento ingerido por el huésped. En su desarrollo están implicadas frecuentemente dos especies: la Dermatobia hominis, procedente de América Central y del Sur (mosca zumbadora) y la Cordylobia anthropophaga, ampliamente distribuida en el África Subsahariana (mosca Tumbu).
Resulta muy práctico para el clínico clasificarlas según el órgano o tejido parasitado: miasis cutáneas, cavitarias o intestinales. Por su parte, las miasis cutáneas incluyen las afecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo provocando tres formas clínicas: forma forunculoide, lineal rampante y subcutánea con tumores ambulatorios.
Como medida preventiva, es importante reducir la exposición a la mosca mediante mosquiteros protectores y evitar el contacto con terrenos frecuentados por animales domésticos. Debe tenderse la ropa al sol y en plano vertical, o en recintos cerrados sin presencia de moscas. Se recomienda realizar un cuidadoso planchado de la ropa por ambos lados antes de guardarla.
El tratamiento puede ser hospitalario o ambulatorio y, dependiendo de la gravedad de la infección, es relativamente sencillo. Basta impedir el requerimiento de oxígeno de las larvas, aplicando sustancias tales como: vaselina, parafina líquida, aceite, carne cruda, goma de mascar, cinta adhesiva, yeso pegajoso, esmalte para uñas, cera de abeja o, incluso, tocino o una pasta de tabaco. De esta manera se las obliga a salir o acercarse a la superficie para su extracción. A veces hay que inyectar un anestésico en la piel, realizar una pequeña incisión y sacar la larva con una pinza.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Paciente de 27 años, de origen asiático, trabajador de un área constructiva, que llegó al país varias semanas antes. Consulta por un cuadro iniciado hace tres días: lesiones en piel (forúnculos) que aumentaban de tamaño y se hicieron dolorosas, en región posterior de antebrazos y espalda con secreción serosanguinolentas.
Exploración física
TA: 140/90, Fc: 57 lpm; temperatura: 36 ºC; Sat: O2 97%. Mucosas: normales y húmedas. La auscultación cardiorespiratoria fue normal. Abdomen: sin dolor, sin tumores ni visceromegalias. Tejido subcutáneo: no infiltrado. Nervioso: consciente y orientado. Sin déficit motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.
La piel mostraba lesiones de aspecto forunculoide, redondeadas y eritematosas, de tamaño variable, que hacían relieve sobre la superficie cutánea con centro blanquecino-amarillento, induradas al tacto y con secreciones serosanguinolentas; aumentaron en número hasta llegar aproximadamente a más de 30 lesiones, con sensación dolorosa y gran ansiedad.
Pruebas complementarias
Hemograma, leucocitos con diferencial, plaquetas y glicemia normales. Gota gruesa para malaria negativa.
Evolución
Se inició tratamiento analgésico, hidratación, antibioticoterapia sistémica (amoxicilina/ácido clavulónico: 875/125 mg) 3 veces al día; tratamiento local con pomada antibiótica vaselinada (mupirocina) y albendazol 100 mg oral cada 12 horas durante 5 días.
A los pocos días, se comenzaron a extraer las primeras larvas hasta un total de 35, identificadas como larvas de Cordylobia antropophaga. Mejoró el cuadro clínico con recuperación paulatina de las lesiones cutáneas.
Diagnóstico
Miasis cutánea forunculoide por Cordylobia anthropophaga.
Discusión y conclusión
Las miasis son más frecuentes en países en vías de desarrollo donde las condiciones higiénicas sanitarias son muy deficientes y existe el agente transmisor. El incremento progresivo en el número de personas que viajan a los países tropicales ha hecho que estas enfermedades constituyan una parte sustancial de los diagnósticos a los que se enfrentan los servicios médicos.
La infrecuente casuística en los países de donde proceden muchos de los médicos especialistas que van a trabajar a áreas endémicas hace que no se plantee este diagnóstico como causa de las lesiones cutáneas. Por esta razón, se notifican pocos casos.
En Guinea Ecuatorial abundan estos dípteros, que, en su fase adulta, se alimentan de jugos vegetales, mientras que sus larvas parasitan al hombre y a otros vertebrados. Se producen con más frecuencia en los meses de verano y se asocian a factores de riesgo, tales como edad avanzada, vagabundos, alcoholismo, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus, clase social baja y falta de higiene.
Los casos de miasis cutánea no tienen la gravedad de otras enfermedades endémicas existentes, pero es necesario su conocimiento desde el punto de vista preventivo, diagnóstico y terapéutico.
Un rápido y correcto diagnóstico permite instaurar las medidas terapéuticas oportunas en cada caso y tranquilizar al paciente ya que, aunque puede ser alarmante, el cuadro clínico es habitualmente autolimitado, y normalmente con pocas secuelas.
Nuestro paciente presentaba lesiones cutáneas forunculoides y el factor de riesgo fue la falta de medidas higiénicas adecuadas al usar ropa de trabajo. Aunque se han propuesto varias técnicas para extraer las larvas, entre otras la remoción mecánica o forzar la migración de las larvas hacia la superficie, en este caso fue impedir la respiración de la larva para obligarla a salir y, posteriormente, extraerla de forma mecánica con una pinza por el personal de enfermería.
Bibliografía
1. Durán Marrero K, Montenegro Valera I, Uribe-Echeverría Delgado AI. Miasis cutánea forunculoide: un caso diagnosticado en Cuba. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet] 2006 julio-setiembre. (Acceso 20 junio 2019); 22 (3). Accesible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0864-21252006000300006&lng=es&nrm= iso&tlng=es.
2. Matos Figueredo FN, Cortés Ros OM, Rodríguez Corría N. Lepra lepromatosa y miasis cutánea forunculosa. Presentación de un caso. Medisur [Internet] 2012 setiembre-octubre. (Acceso 20 junio 2019); 10 (5). Accesible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S1727-897X2012000500016&nrm=isso.
3. Solomon M, Lachish T, Schwartz E. Cutaneous Myiasis. Review. Curr Infect Dis. Rep. 2016; 18(9): 28. doi: 10.1007/s11908-016-0537-6.
4. Dueñas Moreira O, Gámez Sánchez D, González Guerra QM. Miasis cutánea en un anciano de una comunidad rural ecuatoriana. MEDI-SAN [Internet] Santiago de Cuba. 2017 mayo. (Acceso 20 junio 2019); 21 (5). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?Script =sci_ arttext&pid=S1029-30192017000500012&lng=es&nrm=iso&tlng =es.
5. Martínez-González MI, Heras-González S, Fatsini-Blanch V, Martínez AM. Miasis forunculoide, a propósito de un caso importado. SEMERGEN. 2017; 43 (7): 528-9. doi: 10.1016/j.semerg.2017.01.016.
6. Kuria SK, Oyedeji AO. Human myiasis cases originating and reported in Africa for the last two decades (1998-2018): A review. Acta Tropica. 15 Jun 2020; 210: 105590. doi: 10.1016/j. actatropica.2020.105590.
7. Lachish T, Marhoom E, Mumcuoglu KY, Tandlich M, Schwartz E. Myiasis in Travelers. Journal of Travel Medicine. 1 July 2015; 22(4): 232–36. https://doi.org/10.1111/jtm.12203.
8. de Hollanda Ramírez AM, Silva Rodríguez AR, Zaracho G. Ivermectina en el tratamiento de la Miasis Humana. An Fac Cienc Méd. (Asunción). [Internet] 2005 agosto. (Acceso 20 junio 2019); 38(3). Accesible en : http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1816-89492005000200010.
9. Bollea Garlatti ML, Martínez Font A, Soledad Vacas A, Pizarro Guevara G. Miasis: diferentes formas de presentación clínica. Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2017; 37(1): 34-38. Accesible en: https://www1.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/documentos/31092_34-38-Garlatti-D.pdf.
10. Alkorta Gurrutxaga M, Beristaín Rementeria X, Cilla Eguiluz G, Tuneu Valls A, Zubizarreta Salvador J. Miasis cutánea por Cordylobia anthropophaga. Rev Esp Salud Pública. [Internet] Madrid. 2001 enero-febrero. (Acceso 20 junio 2019); 75(1). Accesible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S1135-57272001000100004.
11. Manrique A, Manrique D, Catacora J. Miasis cutánea: reporte de un caso y revisión de la Literatura. Folia dermatol Perú. 2009; 20 (1): 23-6. Accesible en: https://www.yumpu.com/es/document/read/34851527/miasis-cutanea-reporte-de-un-caso-y-revisian-de-la-literatura.
12. Yasukawa K, Dass K. Myiasis due to Cordylobia anthropophaga. Am J Trop Med Hyg. 2020 Feb; 102(2): 251. doi: 10.4269/ajtmh.19-0579. | reccmi |
Síndrome de Tolosa-Hunt: una causa infrecuente de oftalmoplejía
Resumen
El síndrome de Tolosa-Hunt es una enfermedad rara de causa desconocida que cursa con oftalmoplejía junto con parálisis oculomotora. Para su diagnóstico requiere una prueba de imagen o biopsia que objetive inflamación granulomatosa del seno cavernoso. Presentamos una paciente que debuta con clínica de oftalmoplejía e hipoestesia en hemicara izquierda siendo diagnosticada de esta enfermedad mediante resonancia magnética.
Introducción
El síndrome de Tolosa-Hunt es una enfermedad rara con una incidencia estimada de 1-2 casos por millón. Es de etiología desconocida y afecta de igual forma a cualquier sexo y edad. La clínica consiste en oftalmoplejía acompañada de paresia de nervios oculomotores además de afectación de otros pares craneales como el trigémino y el facial. Los criterios diagnósticos fueron actualizados en The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) realizada por la International Headache Society.
Caso clínico
Mujer de 40 años de edad que acudió a Urgencias por hipoestesia en hemicara izquierda. Como antecedentes era fumadora de unos 20 cigarrillos al día, hipercolesterolemia controlada mediante tratamiento dietético sin otros factores de riesgo cardiovascular. En estudio por nódulo tiroideo. Su tratamiento habitual era Ranitidina a dosis de un comprimido de 300 miligramos al día.
Un año antes del ingreso, presentó un cuadro de 10 días de evolución de hipoestesia en región malar izquierda, que se extendió posteriormente, a las 3 ramas del trigémino. Fue asociado a patología dentaria y mejoró con tratamiento antibiótico. En los últimos 3 meses refería tos matutina, con expectoración verdosa y rinorrea ocasionalmente purulenta.
El mismo día que acudió a Urgencias presentaba un cuadro de hipoestesia en el ala izquierda de la nariz y en región del pómulo que se extendía posteriormente a toda la cara y se acompañaba con sensación subjetiva de disminución del campo visual izquierdo y alteración de la visión sin clara diplopía. Presentaba, así mismo, dolor con la movilidad del ojo sin otros signos inflamatorios.
A la exploración neurológica presentaba afectación del V, VI y VII par objetivando limitación visual temporal en ojo izquierdo refiriendo dolor con los movimientos, una leve asimetría facial con mínimo borramiento del surco nasogeniano izquierdo sin clara paresia, y una hipoestesia en territorio del trigémino izquierdo con mínima asimetría en la movilidad ocular extrínseca con leve desviación nasal del ojo izquierdo. El resto de la exploración era anodina. El fondo de ojo no presentaba alteraciones.
Puntos destacados
* El síndrome de Tolosa-Hunt consiste en una inflamación granulomatosa del seno cavernoso.
* Es un síndrome a tener en cuenta ante clínica de oftalmoplejía y afectación de pares craneales.
* El tratamiento es corticoides.
Pruebas complementarias
En la analítica, tanto en la bioquímica como en el hemograma, los valores analíticos estaban dentro de la normalidad. No presentaba elevación de reactantes de fase aguda, la velocidad de sedimentación globular era normal y un estudio de autoinmunidad resultó negativo. Serología de virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis negativos. La radiografía de tórax no presentaba alteraciones.
Se solicitó una tomografía axial computarizada (TC) craneal en la que se observó engrosamiento mucoso del seno esfenoidal izquierdo sugerente de patología inflamatoria sin otros hallazgos sugerentes de patología aguda intracraneal.
Se planteó el diagnóstico diferencial de oftalmoplejía junto a hipoestesia facial. Teniendo en cuenta la clínica de meses de evolución con tos, expectoración y rinorrea, sumado a la imagen del TC craneal, una de las posibles causas que se consideró fue la sinusitis con afectación contigua al seno cavernoso.
La causa vascular más frecuente que da lugar a oftalmoplejía es el aneurisma de la arteria carótida intracavernosa. También hay que tener en cuenta otras patologías como: un aneurisma de la arteria cerebral posterior, una neoplasia intracraneal o una metástasis cerebral que invada al seno cavernoso.
La migraña o las cefaleas trigeminales pueden cursar también con oftalmoplejía y paresia de los nervios oculomotores que se puede mantener hasta semanas después del cese de cefalea; sin embargo, la paciente no refiería episodios de cefalea previa. El síndrome de Tolosa-Hunt también cuadraría con la clínica que presentaba la paciente.
Finalmente, se solicitó una resonancia magnética (RM) de cráneo y órbitas con contraste. En ella se observó una leve asimetría en senos cavernosos siendo ligeramente mayor el del lado izquierdo, con captación de contraste. No se apreciaba extensión anterior a fisura orbitaria superior, exoftalmos, ni dilatación de la vena oftálmica superior. Los hallazgos descritos podrían corresponder a patología inflamatoria como el síndrome de Tolosa Hunt (STH).
Evolución
Tras los resultados de la RM se inició tratamiento con corticoides a dosis de 80 mg al día con descenso progresivo posterior cada 2 semanas con mejoría clínica posterior.
Diagnóstico
Síndrome de Tolosa-Hunt.
Discusión y conclusión
El síndrome de Tolosa-Hunt es una enfermedad rara con una incidencia estimada de 1-2 casos por millón descrita por primera vez hace más de 50 años por Tolosa y, años después, por Hunt. Afecta por igual a cualquier sexo y no está relacionada con la edad. De etiología desconocida, es causada por un proceso inflamatorio crónico con proliferación de fibroblastos e infiltración del seno cavernoso por linfocitos y células plasmáticas.
El síntoma principal que afecta a estos pacientes es la oftalmoplejía que puede permanecer durante semanas si no se trata de forma correcta. El dolor periorbital puede extenderse a zona retroorbital, temporal y frontal. Se acompaña de paresia de cualquiera de los nervios oculomotores que puede aparecer al mismo tiempo que el dolor o transcurridas hasta 2 semanas del inicio del mismo. Puede haber también afectación de la pupila ya sea por afectación de la vía simpática o parasimpática. En ocasiones pueden verse afectados otros pares craneales (trigémino y facial).
El curso clínico es impredecible; puede durar de días a semanas y, hasta en la mitad de los pacientes, recurre al cabo de meses o años de forma ipsilateral, contralateral o, raramente, bilateral. Puede persistir una parálisis de un nervio, pero es algo infrecuente.
Los criterios diagnósticos se han ido modificando a lo largo de los años según los casos. La International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) realizada por la International Headache Society (IHS) refleja los criterios diagnósticos del STH.
Cefalea orbital o periorbital.
Inflamación granulomatosa del seno cavernoso, fisura orbitaria superior u órbita demostrada por RM o biopsia.
Paresia de uno o más nervios oculomotores ipsilaterales.
Evidencia de que la cefalea es ipsilateral a la inflamación granulomatosa y de que precede a la paresia de los nervios oculomotores dos semanas o se genera con ella.
No cuadra mejor con otro diagnóstico de la ICHD-3.
El tratamiento es con corticoides. Con ellos se objetiva tanto mejoría clínica como radiológica de las lesiones producidas. La cefalea puede llegar a mejorar en 72 horas, mientras que las alteraciones neurológicas requieren hasta 6-8 semanas y las alteraciones radiológicas pueden permanecer hasta meses. La dosis empleada habitualmente es 1 mg/kg seguido de un descenso progresivo posterior por semana.
Bibliografía
1. Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71(5): 577-82. doi: 10.1136/jnnp.71.5.577.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1): 1-211. doi:10.1177/0333102417738202.
3. Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the cerebello-pontine angle. Cephalalgia. 2005; 25(9): 746-50. doi: 10.1111/j.1468-2982.2005.00924.x.
4. Colnaghi S, Versino M, Marchioni E, Pichiecchio A, Bastianello S, Cosi V, et al. ICHD-II diagnostic criteria for Tolosa-Hunt syndrome in idiopathic inflammatory syndromes of the orbit and/or the cavernous sinus. Cephalalgia. 2008; 28(6): 577-84. doi: 10.1111/j.1468-2982.2008.01569.x.
5. La Mantia L, Curone M, Rapoport AM, Bussone G; International Headache Society. Tolosa-Hunt syndrome: critical literature review based on IHS 2004 criteria. Cephalalgia. 2006 Jul;26(7):772-81. doi: 10.1111/j.1468-2982.2006.01115.x.
6. Çakirer S. MRI findings in Tolosa-Hunt syndrome before and after systemic corticosteroid therapy. Eur J Radiol. 2003; 45(2): 83-90. doi: 10.1016/s0720-048x(02)00012-8.
7. Kose A, Bozkurt S, Umay ST, Karakulak S, Yilmaz A. A case of headache, double vision and ptosis in emergency department: Tolosa-Hunt syndrome. Turk J Emerg Med. 2017; 18(3): 134-136. doi: 10.1016/j.tjem.2017.10.004. | reccmi |
Intolerancia gastrointestinal a metformina y diverticulitis aguda
Palabras clave
Metformina
Efectos adversos
Diarrea
Diverticulitis colónica
Resumen
La intolerancia a metformina se presenta en el 20 a 30% de los diabéticos tratados con este fármaco; se suspende definitivamente en el 5% por efectos gastrointestinales severos. Presentamos el caso de un varón, de 65 años, diabético 2, con enfermedad diverticular, que presentó diarreas y dolor abdominal reiteradamente por metformina. Fue admitido en la unidad de cuidados intensivos por diverticulitis aguda y dado de alta con insulina y suspensión definitiva de metformina. Sugerimos, considerar la probabilidad de incremento del riesgo para intolerancia a metformina en presencia de alteraciones morfológicas intestinales.
Introducción
La metformina es el medicamento de elección en diabéticos tipo 2. Su intolerancia se caracteriza por dolor abdominal, náuseas y diarreas entre uno a tres días después de haber iniciado el tratamiento, afectando la calidad de vida y adherencia al tratamiento. Se reporta en el 30% de los pacientes, usualmente, desaparece al suspender o reducir la dosis, pero puede persistir y motivar su retiro definitivo en el 5 % de los casos.
Caso clínico
Varón de 65 años, enfermero, no fumador, diabético tipo 2. Desde hace tres años está en tratamiento irregular con metformina por molestias gastrointestinales, severas entre tres y cuatro días después de su administración. Como antecedente está diagnosticado de enfermedad diverticular colónica desde hace cinco años.
Puntos destacados
Se debe sospechar intolerancia a la metformina en todo diabético que presenta síntomas gastrointestinales agudos en las 24-72 horas posteriores a su administración oral.
El síntoma cardinal en este caso fue la diarrea, probablemente, por coexistencia de enfermedad diverticular colónica.
Enfermedad actual
Acudió a Urgencias por diarreas acuosas agudas con deshidratación posterior a la ingesta de metformina 850 mg cada 12 horas. Se suspendió el tratamiento y con la mejoría se le dio el alta con la misma prescripción, dieta y ejercicios, basados en sus niveles de glicemia en ayunas de 158 mg/dL y HbA1c: 8,5%.
Exploración física
Examen clínico: PA: 95/47 mmHg, FC: 114 lpm, FR: 20 rpm. T: 38,5 ºC. IMC: 21,72 Kg/m2. Talla: 1,77 m. Peso: 68 Kg.
Adelgazado, longilíneo en mal estado de hidratación.
Cardiovascular: ruidos cardíacos, rítmicos, taquicárdicos.
Pulmones: sin alteraciones.
Abdomen: dolor en flanco y fosa iliaca izquierda a la palpación profunda.
Ruidos hidroaereos incrementados, ausencia de visceromegalia.
Examen neurológico: normal.
Pruebas complementarias
Glucosa 156 mg/dL, HbA1c: 8,5 %.
Urea 16mg/dL, creatinina 1,25 mg/dL, BUN: 19 mg/dL.
Na: 138 mEq/L. K: 3,7 mEq/L. Cl: 105 mEq/L.
Gasometría: PH: 7,34. HCO3: 19 mmol/L, PaCO2: 41 mmHg, PaO2: 91 mmHg.
Anión Gap: 18,7 mEq/L Hb:14,6 gr/dL, Hcto: 44.4%, VCM: 90 fL.
HCM: 29,4 pg. CHCM: 32,7gr/dL. RDW: 13,7.
Leucocitos: 13,9 x103/uL. Segmentados: 88%, linfocitos: 26%, monocitos: 6%, eosinófilos: 2 %, basófilos: 0 %. Abastonados: 6%
Plaquetas: 152 x 103/uL. LDH:131 U/L (50-150).
PCR 58,4 mg/L (0-10).
Pro- Calcitonina (PCT): 2,03 ngm/mL (<0,5).
Ultrasonografía: Engrosamiento parietal irregular de colon sigmoide de hasta 6 mm, hasta una extensión longitudinal de 63 mm. Imágenes diverticulares en colon descendente con reborde hipoecogénico.
TAC abdomino-pélvico contrastada: engrosamiento de la pared diverticular (6 mm) a lo largo de la unión del colon descendente y sigmoide, sugestivo de diverticulitis aguda leve del colon descendente distal.
Evolución
En la UCI recibió soporte hemodinámico, coloides y cristaloides, ciprofloxacino 200 EV mg c/12 horas, metronidazol 500 mg EV c/8 horas y hioscina 50 mg EV c/8 horas.
Se logró mejoría clínica al cuarto día de evolución, con la normalización gasométrica y del hemograma al quinto día. Se le dio el alta con insulinoterapia y suspensión definitiva de metformina.
Diagnóstico
Por la secuencia semiológica, antecedente de molestias gastrointestinales reiterativas, entre 24 a 48 horas posterior a la administración de metformina, y por franca mejoría al suspenderla, se concluyó: intolerancia a metformina.
Por el cuadro clínico, fiebre, taquicardia, dolor abdominal, leucocitosis con neutrofilia, marcadores de sepsis elevados e imágenes tomográficas, se confirmó: diverticulitis aguda con sepsis severa.
Discusión y conclusión
Modelos experimentales encontraron transporte deficiente a través de la membrana epitelial intestinal, produciendo un incremento de la concentración de metformina y elevando las concentraciones de lactato dentro del enterocito. Además, la metformina modifica la secreción de GLP-1 y altera el microbioma, esta última ha sido descrito como un mecanismo de acción adicional del medicamento.
Se concluye que la aparición precoz de diarreas acuosas y otros síntomas gastrointestinales entre 24 a 72 horas de la administración de metformina debe plantear la sospecha de intolerancia a la misma, iniciando el manejo oportuno con una reducción de la dosis, metformina de liberación prolongada o insulinoterapia. Se sugiere no infravalorar la presencia de alteraciones anatómicas intestinales porque estas pueden contribuir significativamente en la fisiopatología de intolerancia a la metformina.
Bibliografía
1. Bouchoucha M, Uzzan B, Cohen R. Metformin and digestive disorders. Diabetes Metab. 2011; 37(2): 90-6. doi: 10.1016/j.diabet.2010.11.002.
2. Bonnet F, Scheen A. Understanding and overcoming metformin gastrointestinal intolerance. Diabetes Obes Metab. 2017; 19(4): 473-81. doi: 10.1111/dom.12854.
3. Dujic T, Zhou K, Donnelly LA, Tavendale R, Palmer CNA, Pearson ER. Association of Organic Cation Transporter 1 With Intolerance to Metformin in Type 2 Diabetes: A GoDARTS Study. Diabetes. 2015; 64(5): 1786-93. doi: 10.2337/db14-1388.
4. Elbere I, Kalnina I, Silamikelis I, Konrade I, Zaharenko L, Sekace K et al. Association of metformin administration with gut microbiome dysbiosis in healthy volunteers. PLoS One. 2018; 13(9): e0204317. doi: 10.1371/journal.pone.0204317.
5. McCreight LJ, Stage TB, Connelly P, Lonergan M, Nielsen F, Prehn C, et al. Pharmacokinetics of metformin in patients with gastrointestinal intolerance. Diabetes Obes Metab. 2018; 20(7): 1593-601. doi: 10.1111/dom.13264.
6. McCreight LJ, Bailey CJ, Pearson ER. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetología. 2016; 59: 426-35. doi: 10.1007/s00125-015-3844-9.
7. Zhou K, Donnelly LA, Kimber CH, Donnan P, Doney A, Leese G, et al. Reduced-function SLC22A1 polymorphisms encoding organic cation transporter 1 and glycemic response to metformin: a GoDARTS study. Diabetes. 2009; 58: 1434–1439. doi: 10.2337/db08-0896.
8. Wu H, Esteve E, Tremaroli V, Khan MT, Caesar R, Mannerås-Holm L, et al. Metformin alters the gut microbiome of individuals with treatment-naive type 2 diabetes, contributing to the therapeutic effects of the drug. Nat Med. 2017; 23(7): 850-8. doi: 10.1038/nm.4345.
9. Fluxá D, Quera R. Enfermedad diverticular: mitos y realidades [Diverticular disease: myths and realities]. Rev Med Chil. 2017; 145(2): 201-208. doi: 10.4067/S0034-98872017000200009.
10. Freckelton J, Evans JA, Croagh D, Moore GT. Metformin use in diabetics with diverticular disease is associated with reduced incidence of diverticulitis. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(9): 969-72. doi: 10.1080/00365521.2017.1325930. | reccmi |
Mieloma no secretor
Palabras clave
Mieloma no secretor
Dolor óseo
Aplastamientos vertebrales
Osteoporosis secundaria
Reacción leucoeritroblástica
Resumen
El mieloma no secretor constituye una forma excepcional de mieloma (1% de los casos). Se trata de un subtipo que no presenta pico monoclonal ni en suero ni en orina. El estudio de cadenas ligeras libres en suero también resulta negativo. La fragilidad ósea y el dolor óseo, especialmente si asocian anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal, orientan hacia su existencia.
Se presenta el caso de una mujer de 76 años con aplastamientos vertebrales y dolor óseo difuso, finalmente diagnosticada de mieloma no secretor en fase avanzada. De esta forma, se pretende concienciar sobre su existencia para un diagnóstico y tratamiento precoces.
Introducción
El mieloma múltiple (MM) se define como una proliferación clonal de células plasmáticas. Estas células, en condiciones fisiológicas, son capaces de sintetizar y secretar anticuerpos, los cuales están formados por cadenas pesadas que determinan su isotipo (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) y cadenas ligeras (kappa y lambda). Cada clon fisiológico de células plasmáticas produce una determinada inmunoglobulina y una pequeña cantidad de cadena ligera libre (CLL). Según la capacidad secretora del MM, consideramos tres grupos: secretor de inmunoglobulinas completas (85%), secretor de cadenas ligeras o de Bence Jones (15%) y no secretor (<1%).
Un escaso número de MM no secretan el componente monoclonal (verdaderos no secretos) o ni siquiera pueden sintetizarlo (no productores). La expansión clonal suele afectar a la médula ósea de forma difusa, aunque puede organizarse en masas denominadas plasmocitomas. El daño óseo ocasiona una osteoporosis secundaria con dolor óseo asociado, hipercalcemia y anemia normocítica.
Puntos destacados
La ausencia de pico monoclonal no excluye el diagnóstico de mieloma múltiple.
El diagnóstico de mieloma múltiple no secretor depende de la sospecha clínica.
Las fracturas múltiples de huesos planos suponen un dato de alarma.
Caso clínico
Antecedentes personales
Mujer de 76 años de raza caucásica. Sin alergias medicamentosas. Exfumadora. Cardiopatía isquémica. Lumbalgia crónica en relación con espondilosis, escoliosis y aplastamientos osteoporóticos lumbares.
Enfermedad actual
La paciente acudió a Urgencias hospitalarias por empeoramiento de lumbalgia crónica con imposibilidad para la deambulación en los últimos días. Asociaba hiporexia y astenia más intensas respecto sus habituales, que sus familiares relacionaban con agudización de dolor crónico.
Exploración física
Mal aspecto. Caquéctica. Palidez mucocutánea.
Pruebas complementarias
Analítica de sangre. Leucocitos 7.340/mm3 (3.600-10.500) con fórmula normal, hemoglobina 8,9 g/dL (11,8-15,8), VCM 99 fl (80-101), plaquetas 156.000/mm3 (140.000-370.000); INR 1,06; creatinina 1,28 mg/dL (0,5-1,1), urea 117 mg/dL (20-50), potasio 5,1 mEq/L (3,5-5,3), ácido úrico 8,3 mg/dL (1,9-7,5), proteínas totales 4,9 g/dL (5,7-8,2), albúmina 3,0 g/dL (3,2-4,8), calcio corregido 10,3 (8,6-10,2), bilirrubina 0,3 mg/dL (0,3-1,2), LDH 304 U/L (120-246), GPT 18 U/L (10-49), GOT 19 U/L (0-37), GGT 36 U/L (0-38), proteína C reactiva 32 mg/L (0-5). Vitamina B12 460 pg/mL (211-911), ácido fólico 7,4 ng/mL (3,4-10), ferritina 365 ng/mL (10-120). TSH 0,16 (0,35-5,5), T4 libre 1,50 ng/dL (0,77-1,76). Proteinograma: no se observa componente monoclonal. Cadenas ligeras libres: indetectables.
Evolución
Se realizó estudio para descartar complicación medular o radicular a través de RM cervical y lumbar, sin hallazgos relevantes. En la valoración diaria en planta, el dolor óseo difuso, la hiporexia y una consunción evidente dominaban el cuadro clínico.
Diagnóstico
Mieloma múltiple no secretor.
Discusión y conclusión
El MM no secretor es una variante de mieloma excepcional. La ausencia de pico monoclonal en el proteinograma de sangre y orina condiciona un diagnóstico dificultoso, basado fundamentalmente en la sospecha clínica. Pese a centrar nuestra atención en la búsqueda de MM, resulta importante recordar que la existencia de pico monoclonal no es un criterio diagnóstico.
Bibliografía
1. Dupuis MM, Tuchman SA. Non-secretory multiple myeloma: from biology to clinical management. Onco Targets Ther. 2016; 9: 7583-7590. doi: 10.2147/OTT.S122241.
2. Corso A, Mangiacavalli S. Non-Secretory Myeloma: Ready for a new Definition? Mediterr J Hematol Infect Dis. 2017; 9(1): e2017053. doi: 10.4084/MJHID.2017.053.
3. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014; 15(12): e538-48. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70442-5.
4. Tabares Calvache E, Tabares Calvache AD, Faulhaber GAM. Systematic review about etiologic association to the leukoerythroblastic reaction. Int J Lab Hematol. 2020 Jun 20. doi: 10.1111/ijlh.13238.
5. Mosebach J, Thierjung H, Schlemmer HP, Delorme S. Multiple Myeloma Guidelines and Their Recent Updates: Implications for Imaging. Rofo. 2019; 191(11): 998-1009. doi: 10.1055/a-0897-3966. | reccmi |
Síndrome de DRESS en un paciente tratado con sulfasalazina y amoxicilina-ácido clavulánico
Resumen
El síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es un síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos que tiene lugar entre 2-6 semanas después de la primera toma del fármaco responsable. Describimos el caso de un varón de 57 años que ingresó en nuestro hospital por una infección respiratoria y erupción cutánea que fue puesta en contexto de un síndrome DRESS. Las manifestaciones cutáneas empeoraron después de la ingesta de amoxicilina durante tratamiento concomitante con sulfasalazina. Cuando se sospecha un síndrome DRESS, la retirada de los fármacos responsables es crucial para evitar un posible desenlace fatal.
Introducción
El síndrome de DRESS es una reacción de hipersensibilidad retardada a fármacos que ocurre en las 2 a 6 semanas posteriores a la primera ingesta del fármaco responsable. El tiempo de aparición de esta reacción es más prolongado que el observado en otras reacciones cutáneas graves producidas por fármacos (por ejemplo, erupciones morbiliformes: 4-9 días; síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica: 4-28 días). Esto, a menudo, retrasa su diagnóstico.
Caso clínico
Antecedentes
Hombre de 57 años, con intolerancia a AINEs y levofloxacino. Antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus inducida por glucocorticoides, obesidad, trastorno de ideas delirantes, asma grave corticodependiente (en tratamiento con 20 mg de prednisona durante más de 30 años). En seguimiento por reumatología desde 2015 por artritis reumatoide seronegativa: inicialmente recibió tratamiento con hidroxicloroquina y colchicina. Posteriormente, en abril de 2018, se pautó metotrexato 15 mg s.c. Tras el inicio de metotrexato, el paciente informó de un aumento en su disnea basal y episodios repetidos de infección respiratoria, por lo que se suspendió el medicamento y se pautó salazopyrina [sulfasalazina] (SZP) en julio de 2018.
Tratamiento habitual: sulfasalazina 500 mg/día, tapentadol 100 mg/12 h, hidroxicloroquina 200 mg/12 h, carbonato cálcico/colecalciferol, risedronato 75 mg/mes, aripiprazol 5 mg/día, olmesartán 10 mg, omeprazol 20 mg, fluticasona furoato/vilanterol trifenatato 184/22 mcg una inhalación/día, prednisona 20 mg/día, mometasona 200 mcg/día, montelukast 10 mg/día.
Puntos destacados
El DRESS es una entidad poco frecuente pero cuyas complicaciones y consecuencias pueden ser fatales. Su reconocimiento precoz es fundamental. Múltiples fármacos pueden desencadenarlo, entre ellos, derivados de penicilina (como amoxicilina) o sulfonamidas (como sulfasalazina), ambos presentes en este caso.
Enfermedad actual
En agosto de 2018, el paciente consultó por molestias generales, sensación distérmica (temperatura: 38 ºC), dolor torácico pleurítico y aumento de su disnea basal, sin tos o esputo asociados. Además, presentaba una erupción cutánea pruriginosa en cara, cuello, pecho y espalda.
Exploración física
TA 112/70 mmHg; FC 86 lpm y SatO2 basal 96%. Estaba eupneico en reposo. Auscultación cardiorrespiratoria y exploración abdominal y de miembros inferiores sin hallazgos. Piel: erupción maculopapular en región facial, cuello, pecho y espalda.
Pruebas complementarias
Analíticamente presentó un aumento de neutrófilos (aunque sin leucocitosis) y PCR, así como alteración de las pruebas de función hepática. No hubo hallazgos relevantes en el análisis de orina. En la radiografía de tórax se evidenció un área de aumento de densidad en el pulmón derecho.
Tras el examen físico y con estos resultados, se decidió ingresar al paciente bajo sospecha de exacerbación asmática en el contexto de infección respiratoria, y se prescribió antibioterapia con amoxicilina-clavulánico.
Evolución
Tras 48 horas, sufrió empeoramiento de los síntomas cutáneos (extensión a extremidades) y se decidió suspender la SZP introducida 30 días antes, y sustituir la amoxicilina-clavulánico por piperacilina-tazobactam.
Se solicitaron más pruebas complementarias: hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo, serologías (incluyendo CMV, parvovirus B19, VEB, VHB, VHC, VHA, VHE, VIH, herpes simplex VHS-1 y VHS-2, herpes virus humanos tipo 6, tipo 7, tipo 8, Zoster, Bartonella henselae, C.burnetii y M.pneumoniae), ecografía abdominal. Todas, sin hallazgos relevantes.
Se le diagnostico un síndrome de DRESS y se inició tratamiento con altas dosis de metilprednisolona (día 10 de ingreso), con una mejoría clínica y analítica. Pasados 15 días, se progresó a un régimen de corticoides descendente. Tras el alta, se tardó 4 meses en apreciar normalización de las pruebas de la función hepática.
Diagnóstico
Síndrome de DRESS.
Discusión y conclusión
La frecuencia del DRESS depende del fármaco y del estado inmunitario del paciente. Muchos medicamentos pueden desencadenarlo, pero los relacionados más frecuentemente son: antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) y alopurinol, antibióticos (especialmente derivados de penicilina y sulfonamidas); AINEs (ibuprofeno, fenilbutazona), antirretrovirales (nevirapina); inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, sorafenib, vemurafenib).
Las manifestaciones incluyen la tríada: afectación cutánea (una erupción morbiliforme es lo más frecuente; ocasionalmente, puede asociarse edema, siendo muy típica la localización periorbital), alteraciones hematológicas (linfocitosis atípica, eosinofilia) y afectación visceral (muy frecuente a nivel hepático).
La afectación multiorgánica hace que el DRESS, a diferencia de otras reacciones cutáneas por fármacos (toxicodermias), sea una entidad especialmente relevante, grave y con alta mortalidad (hasta 10%).
Su patogenia no se conoce completamente. Una de las teorías postuladas es que se activan macrófagos y linfocitos T que liberan citocinas. También se ha descrito que, en ocasiones, durante el inicio del DRESS, hay reactivación de virus herpes (VHH-6, VHH-7, VEB, CMV).
Actualmente, los criterios más utilizados para su diagnóstico son los propuestos por el Registro de reacciones adversas cutáneas graves (RegiSCAR).
El tratamiento implica suspender el fármaco causante, aplicar medidas sintomáticas y terapia con corticosteroides para intentar reducir el daño a órganos internos.
Desafortunadamente, los pacientes con DRESS no son candidatos a terapias de desensibilización, ya que se trata de un fenómeno inmunológico y no de una reacción alérgica.
En el caso descrito, aunque la aparición de la erupción fue posterior al inicio de SZP, hubo un claro empeoramiento de los síntomas cutáneos tras pautar amoxicilina-clavulánico.
Existen casos descritos donde la amoxicilina está implicada como posible desencadenante de DRESS en pacientes tratados con SZP, y a su vez, se han descrito casos de pacientes que desarrollan hipersensibilidad a amoxicilina en el contexto de un DRESS.
Cuando un paciente tratado con SZP precisa iniciar antibioterapia con amoxicilina, se recomienda interrumpir el uso del primero de los medicamentos, ante la posibilidad de que SZP desencadene un síndrome de DRESS.
Bibliografía
1. Kliegman RM, Stanton BM, St Geme J, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:3112-3113.
2. Sharifzadeh S, Mohammadpour AH, Tavanaee A, Elyasi S. Antibacterial antibiotic-induced drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome: a literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2020 Oct 6:1–15. doi: 10.1007/s00228-020-03005-9.
3. Vatel O, Aumont C, Mathy V, Petit M, Feriel J, Sloma I, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) induced by imatinib in chronic myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 2017; 58(2): 473-74. doi: 10.1080/10428194.2016.1201575.
4. Fernando SL. Drug-reaction eosinophilia and systemic symptoms and drug-induced hypersensitivity syndrome. Australas J Dermatol. 2014; 55(1): 15-23. doi: 10.1111/ajd.12085.
5. Cacoub P, Musette P, Descamps V, Meyer O, Speirs C, Finzi L, et al. The DRESS syndrome: a literature review. Am J Med. 2011 Jul;124(7):588-97. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.01.017.
6. Mauri-Hellweg D, Bettens F, Mauri D, Brander C, Hunziker T, Pichler WJ. Activation of drug-specific CD4+ and CD8+ T cells in individuals allergic to sulfonamides, phenytoin, and carbamazepine. J Immunol. 1995; 155(1): 462-72.
7. Kano Y, Hiraharas K, Sakuma K, Shiohara T. Several herpesviruses can reactivate in a severe drug-induced multiorgan reaction in the same sequential order as in graft-versus-host disease. Br J Dermatol. 2006; 155(2): 301-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07238.x.
8. The RegiSCAR Project website: http://www.regiscar.org.
9. Chen Y-C, Cho Y-T, Chang C-Y, Chu C-Y. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: A drug-induced hypersensitivity syndrome with variable clinical features. Dermatol Sin. 2013; 31(4): 196-204. doi.org/10.1016/j.dsi.2013.09.006.
10. Sussman S, Devlin V, Dimitriades VR. A Teenager With Sulfasalazine-Associated DRESS Syndrome After the Introduction of Amoxicillin. Clin Pediatr (Phila). 2017; 56(3): 290-91. doi: 10.1177/0009922816656624.
11. Girelli F, Bernardi S, Gardelli L, Bassi B, Parente G, Dubini A, et al. A New Case of DRESS Syndrome Induced by Sulfasalazine and Triggered by Amoxicillin. Case Rep Rheumatol. 2013; 2013: 409152. doi: 10.1155/2013/409152.
12. Takimoto R, Honda T, Kataoka TR, Ueshima C, Otsuka A, Kabashima K. DIHS/DRESS-like eruption possibly induced by amoxicillin during treatment with nivolumab. Eur J Dermatol. 2019 Apr 1;29(2):228-229. doi: 10.1684/ejd.2019.3522.
13. Ben Fredj N, Aouam K, Chaabane A, Toumi A, Ben Rhomdhane F, Boughattas N, et al. Hypersensitivity to amoxicillin after drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) to carbamazepine and allopurinol: a possible co-sensitization. Br J Clin Pharmacol. 2010; 70(2): 273-6. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03685.x.
14. Aouam K, Fredj Nadia B, Amel C, Naceur B. Amoxicillin-Induced Hypersensitivity After DRESS To Carbamazepine. World Allergy Organ J. 2010 Jul;3(7):220-2. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181eab930.
15. Lang M, Fish J, Covelli C, Schreiber BE. DRESS syndrome triple whammy: sulfasalazine, amoxicillin and HHV-7. Br J Hosp Med (Lond). 2017; 78(11): 648-49. doi: 10.12968/hmed.2017.78.11.648. | reccmi |
Rituximab en lupus sistémico ampolloso
Palabras clave
Lupus
Compromiso cutáneo
Rituximab
Resumen
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune de compromiso multiorgánico, infrecuente en el sexo masculino, donde se presenta con una mayor morbimortalidad. Se presenta el caso clínico de un hombre que debuta con compromiso sistémico grave, agregando compromiso cutáneo bulloso refractario a tratamiento inmunosupresor, con una buena respuesta posterior a rituximab.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune con afectación multiorgánica. El compromiso cutáneo ocurre en el 70% de los casos. Las lesiones cutáneas pueden ser específicas o inespecíficas. Entre las primeras están el lupus eritematoso cutáneo (LEC) crónico, subagudo y agudo. Entre las inespecíficas está el LES bulloso, enfermedad rara subepidérmica.
Caso clínico
Antecedente y exploración física
Varón de 19 años que consulta por lesiones eritematosas pruriginosas a nivel de ambos miembros superiores acompañada de vesículas. El examen físico mostraba placas de aspecto herpetiforme, descamantes a nivel de manos y antebrazos, algunas de ellas con lesiones ampollares, respetando palmas; sin eritema malar, ulceras orales, ni otros elementos de compromiso cutáneo. Edema de cara periorbitario y orinas espumosas.
Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas complementarias:
Hb 10,2 g/dL, VCM 83 fl, HCM 26 pg, plaquetas 109.000 mm3, leucocitos: 2.530 mm3; linfocitos 1.040 mm3.
Proteína C reactiva de 2.
Creatinina de 1,14 mg/dL, azoemia 0,67 g/L.
Albumina 2,1 g/dL.
Examen de orina: proteinuria 6,6 g/L, índice proteininuria/creatininuria 3,8.
Glóbulos rojos dismórficos.
Anticuerpos antinucleares (ANA) 1/1280 patrón homogéneo; Anti SM + / Anti RNP + / Anti Ro +/ Anti LA +; Anti DNA +.
C3 0,2 mg/dL y C4 0,0 mg/dL; velocidad de eritrosedimentación de 125 mm/h.
Test de Coombs positivo.
Los hallazgos son compatibles con un lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo, renal y hematológico cumpliendo los criterios clasificatorios establecido por SLICC/ACR 2013. Se plantea una punción biópsica renal con el resultado de nefropatía lúpica tipo IV, SLEDAI de 165.
Diagnóstico
Lupus sistémico ampolloso refractario.
Discusión
El LEC es un hallazgo frecuente en los pacientes con LES, pudiendo alcanzar un 70% de las manifestaciones. Constituye muchas veces su carta de presentación y, en algunos casos, se presenta aún en ausencia de enfermedad sistémica. El lupus cutáneo bulloso es una forma de presentación atípica, que suele aparecer en menos del 5% de los pacientes, asociado a una gran actividad y, sobre todo, a la presencia de nefritis lúpica. Si bien es más frecuente en mujeres de raza negra, es compatible con nuestro caso, por la gran actividad sistémica y un compromiso renal proliferativo.
Las lesiones pueden aparecer en cualquier sector. Frecuentemente se observan en tronco, cuello y miembros superiores, como en nuestro caso clínico, observándose cierta tendencia a presentarse en aquellas áreas fotoexpuestas. Su tratamiento constituye un desafío, existiendo pocos estudios comparativos al respecto.
Aunque la fotoprotección, el tratamiento tópico y sistémico con corticoides y antipalúdicos se consideran un tratamiento de primera línea, un 50% de los pacientes se comportan de forma refractaria. En estos pacientes las drogas inmunosupresoras, como azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo y ciclosporina, pueden constituir un tratamiento de segunda línea. Sin embargo muchos pacientes suelen ser refractarios a estas drogas.
En un estudio realizado en 2017 publicado por la revista JAMA Dermatology, dentro de los fármacos no-antimaláricos, la talidomida y el metrotexate fueron la opción más efectiva. Aunque la talidomida tiene un alto riesgo de efectos adversos, constituye la terapia con una respuesta mayor. No consideramos su utilización en nuestro paciente por la dificultad de acceso así como por sus potenciales efectos adversos.
El rituximab, anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20, se ha utilizado en los casos refractarios, con buenos resultados en lupus bulloso; sin embargo, también se han descrito casos clínicos con refractariedad.
Conclusiones
El rituximab constituye una alternativa terapéutica válida para el tratamiento de los pacientes con LEC refractario a tratamientos convencionales. Es necesaria la realización de estudios comparativos con un mayor número de pacientes para poder extraer conclusiones significativas dado que la mayoría de la evidencia surge de casos clínicos y serie de casos.
Bibliografía
1. Boodhoo KD, Liu S, Zuo X. Impact of sex disparities on the clinical manifestations in patients with systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016; 95(29): e4272. doi: 10.1097/MD.0000000000004272.
2. Crow MK. Etiology and Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus, Tenth Edit, Elsevier Inc, 2017. doi:10.1016/B978-0-323-31696-5.00079-6.
3. Sánchez-Navarro LM, Poletti ED, López-Domínguez NV, López SS, Sánchez-Delgado MA. Lupus eritematoso sistémico ampolloso: reporte de un caso y revisión de la literatura. DermatologíaCMQ. 2012; 10(3): 182-187. (Último acceso Agosto 2020) Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2012/dcm123e.pdf
4. Sebaratnam DF, Murrell DF. Bullous systemic lupus erythematosus. Dermatol Clin. 2011; 29(4): 649-53. doi: 10.1016/j.det.2011.06.002.
5. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992; 35(6): 630-40. doi: 10.1002/art.1780350606.
6. Okon LG, Werth VP. Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013; 27(3): 391-404. doi: 10.1016/j.berh.2013.07.008.
7. Stannard JN, Kahlenberg JM. Cutaneous lupus erythematosus: updates on pathogenesis and associations with systemic lupus. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(5): 453-459. doi:10.1097/BOR.0000000000000308.
8. Vico-Alonso C, Calleja-Algarra A, Andrés-Lencina JJ, Aragón-Miguel R, Piñilla-Martin B, Sánchez-Velázquez A, et al. Bullous eruption in a 1-year-old female in the Philippines: A diagnostic challenge. (Poster in American Academy of Dermatology 2019 Annual Meeting). J Am Acad Dermatol. 2017; 81(4) suppl.1: AB177. doi: 10.1016/j.jaad.2019.06.660.
9. de Risi-Pugliese T, Cohen Aubart F, Haroche J, Moguelet P, Grootenboer-Mignot S, Mathian A, et al. Clinical, histological, immunological presentations and outcomes of bullous systemic lupus erythematosus: 10 New cases and a literature review of 118 cases. Semin Arthritis Rheum. 2018; 48(1): 83-89. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.11.003.
10. Fruchter R, Kurtzman DJB, Patel M, Merola J, Franks AG Jr, Vleugels RA, et al. Characteristics and Alternative Treatment Outcomes of Antimalarial-Refractory Cutaneous Lupus Erythematosus. JAMA Dermatol. 2017; 153(9): 937-939. doi: 10.1001/jamadermatol.2017.1160.
11. Penha MÁ, Libório RDS, Miot HA. Rituximab in the treatment of extensive and refractory subacute cutaneous lupus erythematosus. An Bras Dermatol. 2018; 93(3): 467-469. doi: 10.1590/abd1806-4841.20187561.
12. Alsanafi S, Kovarik C, Mermelstein AL, Werth VP. Rituximab in the treatment of bullous systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol. 2011; 17(3): 142-4. doi: 10.1097/RHU.0b013e318214f30c.
13. Akpabio AA, Otike-Odibi BI. Severe bullous systemic lupus erythematosus successfully treated with low dose rituximab: a case report from sub-Saharan Africa. Reumatismo. 2020 Jul 23;72(2):115-119. doi: 10.4081/reumatismo.2020.1274.
14. Cieza-Díaz DE, Avilés-Izquierdo JA, Ceballos-Rodríguez C, Suárez-Fernández R. Lupus eritematoso cutáneo subagudo refractario tratado con rituximab [Refractory subacute cutaneous lupus erythematosus treated with rituximab]. Actas Dermosifiliogr. 2012 Jul-Aug;103(6):555-7. doi: 10.1016/j.ad.2011.10.013.
15. Lowe CD, Brahe CA, Green B, Lam TK, Meyerle JH. Bullous systemic lupus erythematosus successfully treated with rituximab. Cutis. 2019; 103(6): E5-E7. | reccmi |
Síndrome de activación macrofágica por COVID-19 en el adulto
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, Tormenta citocínica, Síndrome de activación macrofágica, Inflamación
Resumen
La COVID-19 es una infección con un curso clínico heterogéneo. La mayoría de los casos se presenta asíntomática o paucisintomática. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones inmunológicas como el síndrome de activación macrofágica, que resulta en una tormenta de citocinas, y el síndrome de distrés respiratorio agudo.
Presentamos el caso atípico de un varón de 38 años que ingresa por sospecha de probable síndrome linfoproliferativo, con diagnóstico final de síndrome inflamatorio multisistémico en relación a infección vírica por COVID-19 sin afectación pulmonar, con evento trombótico arterial asociado a nivel esplénico.
Introducción
La COVID-19 es un síndrome clínico causado por un virus RNA llamado Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2). Es una infección con un curso clínico heterogéneo, en la que la mayoría de los casos se presenta asintomática o paucisintomática. Sin embargo, en algunos pacientes, existen complicaciones inmunológicas como el síndrome de activación macrofágica (SAM), que resulta en una tormenta de citocinas, y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Puntos destacados
La implicación de la respuesta inflamatoria asociada a la infección COVID-19 da lugar en algunos casos a un síndrome de activación de macrófagos como principal manifestación clínica.
Estos pacientes frecuentemente presentan un estado protrombótico con posibles complicaciones secundarias.
Caso clínico
Antecedentes personales
Varón de 38 años natural de Perú, residente en España desde 2005, sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes, a excepción de obesidad. Acude a Urgencias por 15 días de fiebre (hasta 39,5 ºC), odinofagia y artromialgias sobre todo en miembros inferiores, ageusia y anosmia, tos con expectoración blanquecina, diarrea y vómitos bilioalimentarios.
Exploración física
Durante la hospitalización, hemodinámicamente está estable, con saturación parcial, oxígeno 95% basal sin datos de trabajo respiratorio y temperatura 37,3 ºC. Destaca en la exploración únicamente hepatoesplenomegalia palpable.
Pruebas complementarias
Analíticamente: hemograma y función renal normal; alteración mixta del perfil hepático (GPT 121UI/L, GOT 120 UI/L, FA 120 UI/L, GGT 122 UI/L, bilirrubina 0,6 mg/dL) y elevación de reactantes con Ferritina 30000 ng/m L, LDH 710 UI/ L, VSG 85 y PCR 6,04 mg/dL, así como unos dímeros D 5621 ng/mL con resto de la coagulación normal (Tabla 1).
Microbiológicamente, se extraen hemocultivos que resultan estériles y se realizan 2 pruebas de PCR para SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo que resultaron negativas. Ante la sospecha de infección por COVID-19 y enfermedad trombótica asociada, se realizó TC toraco-abdomino-pélvico que descarta afectación pulmonar y evidencia hepatoesplenomegalia (bazo de 15 cm) y múltiples adenopatías infra y supradiafragmáticas de un tamaño máximo de 1,5 cm (paratraqueales, hiliares, retroperitoneales, ilíacas e inguinales), además de pequeño infarto esplénico subagudo (Figura 1).
Evolución
La evolución del paciente con tratamiento sintomático basado en antitérmicos convencionales fue favorable, con descenso de reactantes (PCR 0,23; ferritina 2500; LDH 300) y PET-TC ambulatorio de reevaluación normal. Una segunda determinación de anticuerpos antifosfolípido resultó negativa, por lo que tras completar 3 meses de anticoagulación se retira.
Juicio diagnóstico
Dado el cuadro clínico, analítico y radiológico, así como los resultados histológicos/microbiológicos y evolución del paciente, se asumió el diagnóstico síndrome de activación macrofágica secundario por posible infección por SARS-CoV-2 con evento trombótico arterial asociado.
Discusión y conclusión
El SARS-CoV-2 es un tipo de coronavirus recientemente conocido que causa principalmente infección respiratoria de gravedad variable, responsable de la pandemia mundial actual. Debido al escaso tiempo de evolución de la infección, aún se desconocen muchos aspectos; sin embargo, se ha descrito claramente la implicación de la respuesta inmunitaria en la patogenia de dicha enfermedad.
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 puede provocar una respuesta inflamatoria, que implica una activación y liberación de citocinas inflamatorias en un circuito de retroalimentación positiva de la inflamación. Esta tormenta de citocinas es una de las principales causas de morbi-mortalidad por COVID-19.
La hipercitocinemia se encuentra típicamente en el SAM, estado de hiperinflamación sistémica que, a menudo, se observa en pacientes con infecciones, neoplasias malignas o enfermedades reumatológicas. Similar al SAM, en la infección grave por COVID-19 se ha evidenciado regulación al alza de IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-17 y TNF-α; así como aumento de ferritina, PCR y dímero D, que son marcadores séricos de inflamación grave y fibrinólisis.
Bibliografía
1. Otsuka R, Seino KI. Macrophage activation syndrome and COVID-19. Inflamm Regen. 2020; 40: 19. doi:10.1186/s41232-020-00131-w.
2. McGonagle D, Sharif K, O'Regan A. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmun Rev. 2020; 19(6): 102537. doi:10.1016/j.autrev.2020.102537.
3. Quirch M, Lee J, Rehman S. Hazards of the Cytokine Storm and Cytokine-Targeted Therapy in Patients With COVID-19: Review. J Med Internet Res. 2020; 22(8): e20193. doi:10.2196/20193.
4. Paces J, Strizova Z, Smrz D, Cerny J. COVID-19 and the immune system. Physiol Res. 2020; 69(3): 379-388. doi:10.33549/physiolres.934492.
5. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al.; PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 324(3): 259-269. doi: 10.1001/jama.2020.10369.
6. Soy M, Keser G, Atagündüz P. Cytokine storm in COVID-19: pathogenesis and overview of anti-inflammatory agents used in treatment. Clin Rheumatol. 2020; 39(7): 2085-2094. doi:10.1007/s10067-020-05190-5.
7. Mehta P, Porter JC, Manson JJ, Isaacs JD, Openshaw PJM, McInnes IB, et al. Therapeutic blockade of granulocyte macrophage colony-stimulating factor in COVID-19-associated hyperinflammation: challenges and opportunities. Lancet Respir Med. 2020; 8(8): 822-830. doi:10.1016/S2213-2600(20)30267-8.
8. Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, Zeraatkar D, Izcovich A, Kum E, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020; 370: m2980. doi: 10.1136/bmj.m2980. | reccmi |
Trombosis venosa superficial extensa y síndrome de Behçet
Palabras clave
Enfermedad tromboembólica venosa
Trombosis venosa superficial
Síndrome de Behçet
Anticoagulación
Resumen
La trombosis venosa superficial es frecuente; su principal factor de riesgo es la presencia de venas varicosas en miembros inferiores, aunque también puede ocurrir en otros estados protrombóticos. El síndrome de Behçet es una enfermedad crónica, caracterizada por aftas orales y genitales y afectación ocular, que también puede aparecer con manifestaciones vasculares, actual criterio diagnóstico.
Mujer de 62 años, con antecedentes de episodios de aftas orales y uveítis, acude a Urgencias por trombosis venosa superficial; cumple los criterios para el diagnóstico de síndrome de Behçet. El tratamiento de las trombosis venosas en el síndrome de Behçet es la inmunosupresión. Se inició tratamiento con azatioprina sin recurrencias posteriores.
Introducción
La trombosis venosa superficial (TVS) es una entidad frecuente, con una prevalencia estimada en 1 por 1000 habitantes. El principal factor de riesgo para su desarrollo es la presencia de venas varicosas en miembros inferiores. Su tratamiento se dirige al alivio sintomático y, en algunos casos, se prescribe un tratamiento anticoagulante.
El síndrome de Behçet (SB) es una enfermedad multisistémica recurrente que presenta una distribución geográfica típica en la cuenca del Mediterráneo, con una baja prevalencia en nuestro medio. Hasta en un 40% de los casos pueden aparecer manifestaciones vasculares: las más frecuentes son las trombosis venosas, que se caracterizan por presentar localizaciones extensas, recurrencias frecuentes y que no responden al tratamiento anticoagulante, siendo de primera elección el tratamiento inmunosupresor.
Presentamos el caso de una mujer de 62 años con trombosis venosa superficial extensa la cual fue determinante para establecer el diagnóstico clínico de SB.
Caso clínico
Antecedentes personales
Mujer de 62 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo y presencia de venas varicosas en miembro inferior derecho. La paciente no tiene historia de tabaquismo y el índice de masa corporal es de 24 kg/m2. Tomaba lisinopril, atorvastatina y levotiroxina. Presentaba episodios recurrentes de aftas orales dolorosas, episodios de uveítis desde hacía 4 años y positividad para el alelo HLA-B51. Estaba en seguimiento en consultas de Reumatología.
Historia clínica y exploración física
Acude a Urgencias por dos semanas de evolución de dolor y pesadez en la zona posterior de la pierna derecha, con induración y eritema en la parte posterior de dicha extremidad, desde la región gemelar hasta región proximal del muslo. No había presentado en las semanas previas inmovilización prolongada, traumatismos o cirugías.
Paciente en buenas condiciones generales, afebril, apreciándose venas varicosas sin signos de complicación y un cordón varicoso indurado y doloroso a la palpación en la cara posterior del gemelo derecho extendiéndose proximalmente hacia la cara postero-interna del muslo.
El resto de la exploración física era normal.
Pruebas complementarias
En el análisis de sangre destaca hemograma, iones en rango normal, enzimas de citolisis y colestasis sin alteraciones, función renal preservada, fibrinógeno, proteína C reactiva y dímero D de 300 ng/mL.
Una ecografía-doppler de la extremidad afecta mostró en el sistema venoso superficial una vena colateral con contenido ecogénico intraluminal, ausencia de colapso a las maniobras de compresión y ausencia de flujo Doppler, desde el tercio medio de la región posterior del músculo gastrocnemia derecho extendiéndose cranealmente hasta región proximal del muslo.
Evolución
Las aftas orales podrían explicarse en el contexto de una infección vírica o por enfermedades inflamatorias sistémicas, como la enfermedad de Crohn o el SB. Tanto esta como una artritis reactiva o la sarcoidosis pueden tener una uveítis como manifestación ocular. La TVS puede ocurrir en el seno de infecciones, enfermedades inflamatorias, patología oncológica o asociada a catéteres.
En este caso, la aparición de la TVS unido a los antecedentes de episodios de uveítis y de aftas orales dolorosas recurrentes permitió establecer el diagnóstico de SB. Se inició tratamiento con fondaparinux, prednisona y azatioprina. La paciente presentó una evolución clínica favorable sin nuevas recurrencias de trombosis tras dos años de seguimiento.
Diagnóstico
Trombosis venosa superficial extensa secundaria a síndrome de Behçet.
Discusión y conclusión
La TVS es una entidad relativamente común en nuestro medio, que comparte factores de riesgo con la trombosis venosa profunda, aunque su principal factor de riesgo es la presencia de venas varicosas en extremidades inferiores.
El tratamiento de la TVS es sintomático, dirigido al alivio del dolor y a la prevención de complicaciones para evitar la extensión hacia el sistema venoso profundo. Se recomienda terapia anticoagulante si la longitud del trombo es mayor a 4-5 cm o está próximo al cayado de la safena.
El SB es una enfermedad multisistémica con una distribución geográfica alrededor de la ruta de la seda, que se caracteriza por lesiones en las mucosas, además de posible afectación ocular, vascular, neurológica o gastrointestinal. Las manifestaciones vasculares pueden ocurrir hasta en un 40% de los pacientes con SB, siendo las trombosis venosas más frecuentes que las arteriales y, dentro de ellas, las TVP y las TVS.
El diagnóstico de trombosis venosa debe hacer sospechar en la posibilidad de un SB cuando se presenta en pacientes jóvenes, trombosis extensas, escasa respuesta al tratamiento anticoagulante o cuando presenta otros síntomas sugestivos de SB. El diagnóstico del SB es clínico: se basa en los criterios establecidos en 1990 y actualizados posteriormente en 2013.
Un estudio observacional en una cohorte de pacientes con manifestaciones vasculares en SB publicado recientemente por nuestro grupo mostraba que hasta un 80% de los pacientes con SB pueden no estar diagnosticados cuando se presenta la manifestación vascular. Este tipo de manifestaciones son las que llevan al diagnóstico del SB en un 40%, quedando un porcentaje alto sin diagnosticar y, por tanto, sin tratamiento, con alta probabilidad de recurrencia de trombosis con la morbimortalidad que asocia.
Como conclusión, queremos destacar la importancia de una correcta anamnesis y sospecha clínica de SB ante un evento vascular en un paciente con clínica sugestiva de SB, pudiendo ser la primera manifestación del SB y/o la que conlleve al correcto diagnóstico y su posterior tratamiento.
Bibliografía
1. Nasr H, Scriven JM. Superficial thrombophlebitis (superficial venous thrombosis). BMJ. 2015; 350: h2039. doi: 10.1136/bmj.h2039.
2. Seyahi E. Phenotypes in Behçet's syndrome. Intern Emerg Med. 2019; 14(5): 677-689. doi: 10.1007/s11739-019-02046-y.
3. Hatemi G, Christensen R, Bang D, Bodaghi B, Celik AF, Fortune F, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis. 2018; 77(6): 808-818. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213225.
4. Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2015; 13(7): 1175-83. doi: 10.1111/jth.12986.
5. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, et al; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010; 363(13): 1222-32. doi: 10.1056/NEJMoa0912072.
6. Toledo-Samaniego N, Galeano-Valle F, Pinilla-Llorente B, Del-Toro-Cervera J, Marra A, Proietti M, et al. Clinical features and management of venous thromboembolism in patients with Behçet's syndrome: a single-center case-control study. Intern Emerg Med. 2020; 15(4): 635-644. doi: 10.1007/s11739-019-02237-7.
7. Emmi G, Bettiol A, Silvestri E, Di Scala G, Becatti M, Fiorillo C, et al. Vascular Behçet's syndrome: an update. Intern Emerg Med. 2019; 14(5): 645-652. doi: 10.1007/s11739-018-1991-y.
8. Emmi G, Becatti M, Bettiol A, Hatemi G, Prisco D, Fiorillo C. Behçet's Syndrome as a Model of Thrombo-Inflammation: The Role of Neutrophils. Front Immunol. 2019; 10: 1085. doi: 10.3389/fimmu.2019.01085. | reccmi |
Angioedema, uso de IECA e infección por SARS-CoV-2
Palabras clave
Angioedema
Uso de IECA
Bradicinina
Infección por SARS-CoV-2
Resumen
La infección por SARS-CoV-2 produce una gran variedad de manifestaciones cutáneas. Sin embargo, el angioedema no es frecuente y se presenta generalmente asociado a urticaria y a síntomas respiratorios. Su aparición tampoco es habitual en pacientes que además están en tratamiento con IECA. Parece que el mecanismo por el cual el virus y los IECA producen angioedema es similar, alterando la regulación de los receptores ACE-2 y aumentando los niveles de bradicinina. Es razonable pensar que el SARS-CoV-2 pudiera actuar como un factor precipitante al combinarse con estos productos.
Introducción
A medida que se multiplican los casos de infección por SARS-CoV-2, las manifestaciones cutáneas que produce son más evidentes y están mejor establecidas. Sin embargo, el angioedema continúa siendo una forma de expresión poco frecuente de esta infección.
Caso clínico
Mujer de 83 años que acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de 48 horas de evolución de odinofagia, disfagia y dificultad respiratoria.
Antecedentes personales
Presentaba hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular permanente y un episodio de pericarditis constrictiva que precisó pericardiectomía en el año 2016, con hipertensión pulmonar severa secundaria. La paciente se encontraba en tratamiento con: enalapril desde hacía aproximadamente 3 años, furosemida, sildenafilo, apixabán, atorvastatina y omeprazol. Además, era alérgica a metamizol.
Refería odinofagia, disfagia, sensación de edema de partes blandas a nivel cervical y dificultad para respirar de 2 días de evolución. Unos días antes de esta clínica presentó diarrea leve con deposiciones blandas, autolimitándose de forma espontánea. No refería fiebre ni tos. No había recibido tratamientos diferentes a los habituales y no había ingerido alimentos sospechosos. Ningún familiar ni persona de su entorno presentaba síntomas similares.
Exploración física
En la exploración física llamaba la atención la presencia de estridor laríngeo y taquipnea a 24 rpm, con saturación basal medida con pulxioxímetro del 95%.
Pruebas complementarias
El estudio analítico mostró linfopenia de 0,7 x 103/µL (1,2-5,0), alteración de la coagulación con una actividad de protrombina del 61% (70-120) y elevación de los marcadores de inflamación con VSG 41 mm (1-30), PCR 0,9 mg/dL (< 0,5), ferritina 543 ng/mL (10-291) y dímero D 5928 ng/mL (0-500). La función renal, los iones, la troponina, el perfil hepático y las hormonas tiroideas resultaron normales.
Evolución
Tras confirmarse el angioedema de la vía aérea superior, se inició tratamiento antihistamínico con dexclorfeniramina 6 mg cada 8 horas y corticoideo con metilprednisolona 40 mg cada 12 horas, con mejoría inmediata de la sintomatología. Se suspendió el enalapril aunque su implicación no estaba clara ya que la paciente llevaba tomándolo varios años.
Horas más tarde la PCR del frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 resultó positiva. Se añadió al tratamiento azitromicina 500 mg al día, hidroxicloroquina 400 mg cada 12 horas y acetilcisteína 600 mg cada 12 horas según el protocolo vigente en ese momento en nuestro hospital. Además, se pautó enoxaparina a dosis anticoagulantes.
Posteriormente la paciente continuó evolucionando favorablemente, con mejoría sintomática en las siguientes horas y no volvió a presentar más episodios de angioedema.
Diagnóstico
Angioedema posiblemente relacionado con infección por SARS-CoV-2.
Discusión y conclusión
La infección por SARS-CoV-2 produce una gran variedad de manifestaciones cutáneas. Se han descrito erupciones maculo-papulosas, lesiones urticariformes, exantemas vesiculosos, lesiones acro-isquémicas, livedo-reticularis o necrosis. Sin embargo, el angioedema no es frecuente y existen pocos casos publicados en la literatura, generalmente precedidos o seguidos de sintomatología respiratoria y asociados a urticaria o prurito.
La aparición de angioedema sin urticaria es inusual, y únicamente existe otro caso descrito similar al nuestro en el que el angioedema no se acompaña de otras lesiones cutáneas ni de clínica respiratoria. Tampoco es habitual la aparición de angioedema en pacientes tratados con IECA e infectados por el SARS-CoV-2, existiendo tan solo 2 casos publicados en el momento actual.
El mecanismo por el cual el SARS-CoV-2 produce angioedema es desconocido. Una explicación razonable se basaría en la gran afinidad que tiene este virus por los receptores de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE-2), presentes en los pulmones, los riñones o el corazón, pero también en la lengua y en las glándulas salivales, que causa un descenso de la actividad de esta enzima y el consiguiente aumento de los niveles de angiotensina II que impedirían la degradación de la bradicinina, un potente vasodilatador que además aumenta la permeabilidad vascular, desencadenando el angioedema.
En prácticamente todos los casos publicados hasta la fecha, al igual que en el nuestro, la respuesta al tratamiento con antihistamínicos o corticoides fue excelente y se consiguió la remisión del angioedema en pocos días. Conociendo estos resultados, y hasta que no dispongamos de nuevos estudios, debemos considerar estos fármacos como el tratamiento de elección en el angioedema por SARS-CoV-2.
Por otro lado, el angioedema relacionado con la administración de IECA está mejor documentado, apareciendo en el 0,1-0,7% de los pacientes tratados. Habitualmente aparece en las primeras semanas de su administración, aunque se han descrito casos en los que ocurre tras años de tratamiento. Suele localizarse en labios y lengua, seguidos de faringe y laringe, siendo infrecuente la afección de manos, pies, genitales o aparato digestivo. Su asociación con urticaria o prurito es excepcional. Aunque el mecanismo por el cual se produce no se conoce con exactitud, existen evidencias de que el aumento de bradicinina juega un papel importante.
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es la encargada del catabolismo de la bradicinina, por tanto, su inhibición impediría la degradación de esta sustancia, favoreciendo su acúmulo y, en consecuencia, el aumento de la permeabilidad vascular y el edema. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que no existe ninguna prueba de laboratorio específica, confirmando la remisión del angioedema tras la suspensión del IECA.
Los corticoides y antihistamínicos no suelen ser efectivos, siendo la base del tratamiento la retirada del fármaco. Se han propuesto diferentes terapias con eficacia todavía por comprobar, como el ácido traxenámico, el concentrado de C1 inhibidor, el icatibant o el plasma fresco congelado, que también podrían ser útiles en casos graves de angioedema por SAR-CoV-2 que no responden a la administración de antihistamínicos o glucocorticoides.
Por tanto, parece que IECA y SARS-CoV-2 presentan un mecanismo de acción similar al alterar la regulación de la ECA y aumentar los niveles de bradicinina. Es razonable pensar que el SARS-CoV-2 pudiera actuar como factor precipitante del angioedema, al igual que ocurre con otros virus o bacterias, sobre todo si se combina con IECA.
Aunque, como se ha comentado anteriormente, el angioedema es una forma de presentación poco frecuente de la infección por SAR-CoV-2, es importante considerarlo como una manifestación más de este virus y estar alerta para identificarla precozmente, aun en ausencia de urticaria o síntomas respiratorios. Así no solo se detecta de forma temprana la infección por este nuevo virus, sino que también se pueden instaurar rápidamente medidas que protejan la vía aérea e iniciar un tratamiento específico. Además, se debe valorar suspender la administración del IECA para evitar un posible efecto sinérgico con el virus.
Bibliografía
1. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020; 183(1): 71-77. doi: 10.1111/bjd.19163.
2. Hassan K. Urticaria and angioedema as a prodromal cutaneous manifestation of SARS-CoV-2 (COVID-19) infection. BMJ Case Rep. 2020; 13(7): e236981. doi: 10.1136/bcr-2020-236981.
3. Abasaeed Elhag SA, Ibrahim H, Abdelhadi S. Angioedema and urticaria in a COVID-19 patient: A case report and review of the literature. JAAD Case Rep. 2020; 6(10): 1091-1094. doi: 10.1016/j.jdcr.2020.07.042.
4. Adeliño R, Andrés-Cordón JF, Aracelis De La Cruz Martínez C. Acute urticaria with angioedema in the setting of coronavirus disease 2019. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8(7): 2386-2387. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.061.
5. Grewal E, Sutarjono B, Mohammed I. Angioedema, ACE inhibitor and COVID-19. BMJ Case Rep. 2020 Sep 9;13(9):e237888. doi: 10.1136/bcr-2020-237888.
6. Cohen AJ, DiFrancesco MF, Solomon SD, Vaduganathan M. Angioedema in COVID-19. Eur Heart J. 2020; 41(34): 3283-3284. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa452.
7. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020; 12(1): 8. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x.
8. Makani H, Messerli FH, Romero J, Wever-Pinzon O, Korniyenko A, Berrios RS, et al. Meta-analysis of randomized trials of angioedema as an adverse event of renin-angiotensin system inhibitors. Am J Cardiol. 2012; 110(3): 383-91. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.03.034. | reccmi |
Encefalitis anti-NMDAR. ¿Cómo y cuándo sospecharla?
Palabras clave
Encefalitis
Autoinmune
Anticuerpos anti-NMDAR
Resumen
La prevalencia de las encefalitis autoinmunes es incierta. Afecta principalmente a jóvenes y niños y la presentación clínica es muy variable. Se debe tener una alta sospecha clínica para las encefalitis autoinmunes ya que comúnmente se confunden con patologías psiquiátricas. El pronóstico de estos pacientes depende del inicio precoz del tratamiento.
Presentamos el caso de una mujer de 21 años, con alteraciones conductuales y alucinaciones de un mes de evolución, que desarrolla cefalea y fiebre. Tras el estudio, se le diagnosticó encefalitis anti-NMDAR.
Introducción
Las encefalitis autoinmunes (EAI) afectan principalmente a jóvenes y niños, con una media de edad de 19 años. La prevalencia es incierta, con un aumento en la publicación de casos en los últimos 10 años, desde que se descubren los anticuerpos antireceptor de glutamato de tipo N-metil D-aspartato (anti-NMDAR).
Existen dos grandes tipos de anticuerpos: los que se dirigen contra antígenos intraneuronales y los dirigidos frente a antígenos de superficie celular. Los primeros son mediados por inmunidad celular (no son patogénicos directos) y presentan una fuerte asociación con neoplasias; también se los conoce como anticuerpos onconeuronales (anti Hu, Ri, Ma2).
Por el contrario, las encefalitis con anticuerpos contra antígenos de superficie (receptores o proteínas de membrana celular) tienen patogenicidad directa y una asociación variable a neoplasias (anti-NMDAR, anti proteína de glioma inactivado rica en leucina tipo 1 o LGI1, anti receptores ácido γ-aminobutírico de tipo B o GABA B).
Caso clínico
Antecedentes personales y exploración física
Mujer de 21 años, estudiante, consumidora habitual de cannabis, sin otros antecedentes personales o familiares relevantes. Consulta en psiquiatría por cuadro de 1 mes de evolución consistente en trastornos conductuales, alucinaciones visuales y auditivas. Interpretándose inicialmente como un cuadro psicótico agudo, es tratada con dosis altas de neurolépticos. En la evolución agrega cefalea intensa y fiebre, por lo que vuelve a consultar.
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de encefalitis infecciosa/síndrome neuroléptico maligno, se solicita analítica sanguínea, donde se destaca: leucocitosis de 14.500/mm3, PCR 148 mg/L, serología de VIH negativa. Se realiza una punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) encontrando hiperproteinorraquia de 77 mg/dL con glucosa y celularidad normales.
El estudio microbiológico mediante tinción de gram, cultivo y técnicas de biología molecular GeneXpert (Cepheid) para la detección de M. tuberculosis complex, FilmArray (Biofire-Biomerieux) y virus de San Luis fueron negativos.
Se realiza tomografía (TC) y resonancia magnética (RNM) de cráneo que no presentaron alteraciones. El electroencefalograma (EEG) mostró ondas lentas difusas. Tras descartar encefalitis de causa infecciosa, se solicita el panel de anticuerpos para EAI en LCR, del cual se obtuvo el anticuerpo anti-NMDAR positivo. Las serologías inmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra antígenos de núcleo extraíbles, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) fueron negativas.
Evolución
Con el diagnóstico de encefalitis autoinmune se inició tratamiento con metilprednisolona 3 bolos de 1.000 mg intravenoso (i/v) en 3 días consecutivos e inmunoglobulinas i/v (IGIV) a dosis de 0,4 g/kg durante 5 días. Presentó gran mejoría clínica con el tratamiento inmunosupresor instaurado.
En la evolución se cambia a prednisona vía oral (v/o) 1 mg/kg/día con descenso progresivo, asociando micofenolato de mofetilo 2 g v/o. Se completa valoración etiológica de la encefalitis autoinmune con TC tórax, abdomen y pelvis y ecografía transvaginal, que no evidencian la presencia de teratomas ni otros procesos oncológicos predisponentes. La paciente presenta buena evolución clínica, con secuelas funcionales escasas, consistente en leve dificultad en la deambulación que luego revierte.
Diagnóstico
Encefalitis autoinmune anti-NMDAR.
Discusión y conclusión
La encefalitis anti-NMDAR es la principal causa de EAI en adolescentes y mujeres jóvenes. Los síntomas de la EAI pueden ser indistinguibles de otros tipos de encefalitis. El caso presentado cumplió con los criterios diagnósticos para encefalitis anti-NMDAR definidos por Graus et al. en 2016.
Estos criterios incluyen variables clínicas, electroencefalográficas, del LCR y la presencia de los anticuerpos siempre excluyendo otras causas que expliquen el cuadro clínico. Es importante saber que la ausencia de anticuerpos anti-NMDAR no descarta el diagnóstico.
La encefalitis anti-NMDAR tiene una presentación subaguda (menos de 3 meses de evolución) y puede presentar una fase prodrómica con cefalea y fiebre. Encefalitis anti-NMDAR probable debe cumplir los 3 criterios:
1. Cuadro subagudo (< 3 meses) con 4/6 síntomas:
a. Alteraciones cognitivas o de la conducta (psiquiátricas)
b. Alteraciones del habla (mutismo, reducción del lenguaje)
c. Crisis epilépticas
d. Movimientos anormales, discinesias orofaciales, rigidez
e. Alteración del nivel de conciencia
f. Disfunción autonómica
2. Al menos uno de los siguientes exámenes:
a. EEG anormal: lentitud, desorganización, actividad epileptiforme, extreme delta brush
b. LCR con pleocitosis o bandas oligoclonales
3. Exclusión de otras causas
Encefalitis anti-NMDAR definitiva
1. Presencia de uno o más de los seis grupos de síntomas mencionados en 1
2. Anticuerpos anti-NMDAR positivos en LCR
Los síntomas neuropsiquiátricos tales como alteraciones del comportamiento, agresividad, psicosis y alucinaciones son característicos de este tipo de encefalitis, como ocurrió en nuestra paciente. Cuando se presentan como los únicos síntomas comúnmente se confunden con el debut de patologías psiquiátricas, como ocurrió en este caso.
Se debe destacar otros síntomas que, si bien no los manifestó nuestra paciente, pueden estar presentes en las EAI, como: alteraciones cognitivas (alteración en producción del lenguaje y memoria), discinesias orofaciales que son características, movimientos estereotipados y rigidez. Las crisis epilépticas, por lo general, son parciales, pero pueden progresar hasta estados de estatus epiléptico.
Las manifestaciones disautonómicas se presentan como hipertermia, taquicardia, hipotensión, sialorrea, diaforesis.
El síndrome neuroléptico maligno es uno de los principales diagnósticos diferenciales de esta patología, como ocurrió en el caso analizado. Como se trata a la mayoría de los pacientes con neurolépticos por los síntomas neuropsiquiátricos se dificulta el diagnóstico precoz.
El estudio del LCR es clave en el proceso diagnóstico de estos pacientes. Es patológico en un 85% de los casos. El hallazgo más frecuente es una pleocitosis linfocítica (91%), seguido de bandas oligoclonales (67%) e hiperproteinorraquia (32%). Esta última alteración en el LCR si bien está descrita como la menos frecuente fue la que nos orientó al diagnóstico. La RNM de cráneo puede ser normal hasta en un 65% de los casos o mostrar hiperintensidad en lóbulos temporales (14%). El EEG está generalmente alterado (80%), predominando las ondas lentas difusas o focales, como en este caso. El patrón delta brush es infrecuente (30%), pero de estar presente es característico de encefalitis anti-NMDAR y se asocia a un peor pronóstico.
Muchas de las EAI son centinelas en diversas patologías, principalmente neoplásicas. En la EAI por Ac anti NMDAR los teratomas de ovario son la patología predisponente con más frecuencia. La búsqueda de una enfermedad neoplásica es un pilar fundamental en el proceso diagnóstico, que impacta directamente en el tratamiento y pronóstico.
El estudio observacional de cohorte realizado en pacientes con EAI anti-NMDAR por Titulaer et al. evidenció que el 38% de los pacientes presentaba una patología oncológica predisponente, correspondiendo el 94% a teratomas de ovario; 2%, a teratomas en otras localizaciones y el 4% restante, a carcinomas de ovario, tumores de testículo, neoplasias de mama, páncreas y pulmón.
El tratamiento debe dirigirse a lograr la remisión de la EAI, así como a tratar la causa predisponente (neoplasia). Como tratamientos de primera línea se encuentran los corticosteroides i/v a dosis altas (metilprednisolona 750-1.000 mg/día por 3 días), seguido de corticoesteroides v.o. a dosis de 1mg/kg/día, asociados a IGIV o recambios plasmáticos (RP). Algunos autores recomiendan los RP en comparación con la IGIV, sobre todo en los casos que se presenten con crisis epilépticas refractarias o disautonomía severa.
La segunda línea de tratamiento se basa en el uso de rituximab y/o ciclofosfamida. Está descrito el uso de otros inmunosupresores en casos que no se pueda acceder a estas alternativas (micofenolato, azatioprina, metotrexate o tacrolimus).
Es controvertido el momento en el cual se debe rotar a tratamientos de segunda línea en los casos que no hay respuesta. Algunos autores recomiendan a los 10-14 días, mientras que otros lo hacen antes.
El riesgo de recaídas descrito para la encefalitis anti-NMDAR es de un 12% a los dos años. Suelen presentarse con clínica similar a los síntomas originales, pero con menor magnitud. En estos casos, se recomienda iniciar terapias de segunda línea durante un período más prolongado. Muchas veces la causa se debe a una neoplasia no identificada previamente.
Bibliografía
1. Dubey D, Pittock SJ, Kelly CR, McKeon A, Lopez-Chiriboga AS, Lennon VA et al. Autoimmune encephalitis epidemiology and a comparison to infectious encephalitis. Ann Neurol. 2018; 83(1): 166-177. doi: 10.1002/ana.25131.
2. Gable MS, Sheriff H, Dalmau J, Tilley DH, Glaser CA. The frequency of autoimmune N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis surpasses that of individual viral etiologies in young individuals enrolled in the California Encephalitis Project. Clin Infect Dis. 2012; 54(7): 899-904. doi: 10.1093/cid/cir1038.
3. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016; 15(4): 391-404. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00401-9.
4. Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018; 378(9): 840-851. doi: 10.1056/NEJMra1708712.
5. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008; 7(12): 1091-8. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70224-2.
6. Lancaster E. The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis. J Clin Neurol. 2016; 12(1): 1-13. doi: 10.3988/jcn.2016.12.1.1.
7. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangué T, Glaser C, Iizuka T et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013; 12(2): 157-65. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70310-1.
8. Dutra LA, Abrantes F, Toso FF, Pedroso JL, Barsottini OGP, Hoftberger R. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2018; 76(1): 41-49. doi: 10.1590/0004-282X20170176. | reccmi |
Hipervitaminosis B12 e hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH)
Palabras clave
Hipervitaminosis B12
Nódulos pulmonares múltiples
Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón
Tumorlet
Tumor carcinoide
Resumen
Se describe el caso de una mujer de 62 años, remitida a consulta ante la detección de unos niveles elevados de vitamina B12. Dada la relación de esta alteración con distintas entidades, varias de naturaleza neoplásica, se amplía el estudio y se le detectan nódulos pulmonares múltiples, cuyo diagnóstico final resulta compatible con hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón. No se han encontrado otros casos en la literatura que asocien la hipervitaminosis B12 con esta entidad.
Introducción
La hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH) es una enfermedad poco frecuente. Está formada por lesiones de distinto tamaño de células neuroendocrinas en las vías aéreas, entre las que se incluyen los carcinoides. En muchas ocasiones resulta un hallazgo radiológico casual, habitualmente en forma de nódulos pulmonares.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 62 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, sin hábito tabáquico, con enfermedad por reflujo gastroesofágico, remitida a la consulta de medicina interna para estudio de unos niveles elevados de vitamina B12.
Exploración física y pruebas complementarias
La exploración física fue completamente normal, salvo por la presencia de deformidades articulares, compatibles con artrosis. Se solicitó un estudio general con analítica completa, ecografía abdominal y radiografía de tórax.
Diagnóstico
Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH).
Discusión y conclusión
La detección analítica de unos niveles elevados de vitamina B12 es un hallazgo relativamente frecuente y, en muchas ocasiones, de difícil interpretación. Se ha relacionado con diferentes condiciones, muchas de ellas, de etiología neoplásica.
La hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón es una entidad poco frecuente. Felton y Liebow la describieron por primera vez en 1953 como adenomas bronquiales periféricos múltiples, aunque no se reconoció hasta la publicación de Aguayo et al. en 1992 con 6 casos de pacientes, sin factores predisponentes, la mayoría mujeres, con tos, disnea de esfuerzo y patrón obstructivo o mixto en las pruebas de función respiratoria.
Bibliografía
1. Rodríguez-Zarco E, García-Escudero A, González-Cámpora R. Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH): una entidad preneoplásica, infradiagnosticada y poco conocida. Rev Esp Patol. 2016;49(4):234-238.
2. Arendt JF, Nexo E. Unexpected high plasma cobalamin: proposal for a diagnostic strategy. Clin Chem Lab Med. 2013; 51(3): 489-96.
3. Zulfiqar AA, Sebaux A, Dramé M, Pennaforte JL, Novella JL, Andrès E. Hypervitaminemia B12 in elderly patients: Frequency and nature of the associated or linked conditions. Preliminary results of a study in 190 patients. Eur J Intern Med. 2015; 26(10): e63-4.
4. Arendt JF, Nexo E. Cobalamin related parameters and disease patterns in patients with increased serum cobalamin levels. PLoS One. 2012; 7(9): e45979.
5. Felton II WL, Liebow AA, Lindskog GE. Peripheral and multiple bronchial adenomas. Cancer. 1953; 6(3): 555-67.
6. Aguayo SM, Miller YE, Waldron JA Jr, Bogin RM, Sunday ME, Staton GW Jr, et al. Brief report: idiopathic diffuse hyperplasia of pulmonary neuroendocrine cells and airways disease. N Engl J Med. 1992 Oct 29;327(18):1285-8.
7. Gorshtein A, Gross DJ, Barak D, Strenov Y, Refaeli Y, Shimon I, et al. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia and the associated lung neuroendocrine tumors: clinical experience with a rare entity. Cancer. 2012; 118(3): 612-9.
8. Rossi G, Cavazza A, Spagnolo P, Sverzellati N, Longo L, Jukna A, et al. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia syndrome. Eur Respir J. 2016 Jun;47(6):1829-41. | reccmi |
Hematoma retroperitoneal espontáneo en paciente con SARS-CoV-2
Resumen
La asociación del hematoma retroperitoneal y el tratamiento anticoagulante se ha descrito en pocas ocasiones. Dado que el tratamiento con heparina se ha introducido como parte de los protocolos de tratamiento en pacientes con SARS-CoV-2, se ha realizado una revisión de los dos únicos hematomas retroperitoneales espontáneos que han tenido lugar en nuestro hospital.
Introducción
Aunque se desconoce la incidencia de enfermedad trombótica en pacientes con COVID-19, se sabe que sufren un estado inflamatorio que condiciona un alto riesgo trombótico debido a cambios protrombóticos, daño endotelial y reducción del flujo venoso por el reposo prolongado. Por ello, estos pacientes son candidatos a recibir tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y/o medios físicos en función del riesgo hemorrágico.
Puntos destacados
Evaluar factores de riesgo, criterios clínicos y antecedentes trombóticos familiares y personales a la hora de anticoagular a pacientes ingresados por SARS-CoV-2.
Es fundamental que los esquemas de tromboprofilaxis se sustenten en ensayos clínicos bien diseñados para disminuir complicaciones.
El hematoma retroperitoneal espontáneo (HRE) es una entidad poco frecuente y con una evolución potencialmente mortal. El espacio retroperitoneal es un espacio virtual que puede convertirse en un reservorio de sangre, que, habitualmente, se traduce en una falta inicial de sintomatología y, por tanto, en un retraso en el diagnóstico.
Caso clínico 1
Varón de 83 años. Antecedentes de HTA, FA permanente y portador de marcapasos por FA bloqueada. Toma tratamiento con furosemida, acenocumarol y valsartán. Ingresa por cuadro de malestar general de una semana de evolución, anorexia, tos seca y febrícula.
Pruebas complementarias
Analítica: hemograma: normal. INR: 2,84 (0,8-1,28), A. Protrombina: 24% (70-120), FG: 49 mL/min/1,73m2 (> 60); LDH: 305 U/L (120-246); CK: 227 U/L (46-171); troponina: 61 ng/L (< 40), PCR: 7,6 mg/dL (< 0,5), y el resto, normal. Gasometría arterial: pCO2: 28 mmHg (35-48); pO2: 60 mmHg (80-108), bicarbonato: 21,8 mmol/L (21,2-28.3).
PCR SARS-CoV-2 positiva.
Radiografía de tórax: infiltrado alveolointersticial difuso bilateral.
Evolución
Presenta una evolución tórpida y precisa tratamiento para la enfermedad principal y varias complicaciones como el fracaso respiratorio hipoxémico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca, hiperreactividad bronquial y sobreinfección bacteriana.
Caso clínico 2
Mujer de 74 años. Antecedentes de HTA, dislipemia y asma persistente grave eosinofílico. Toma tratamiento con ezetimiba, azitromicina, monteleukast, tiotropio y budesonida/formoterol.
Ingresa por cuadro de una semana de evolución consistente en fiebre, tos con expectoración verdosa y disnea.
Pruebas complementarias
Analítica: Leucocitos: 15x103 µL (3.000-10.000), 80,7% N (42-75), 10,4% L (20-50), hemoglobina: 11,4 g/dL (13-18), y el resto es normal. Dímero D: 1.492 ng/ mL (0-500), FG: 42 ml/min/1,73m2 (> 60); PCR: 13,5 mg/dL (< 0,5), y el resto, normal. Gasometría: pCO2: 39 mmHg (35-45), pO2: 62 mmHg (80-108) ; bicarbonato: 27 mmol/L (21,2-28,3).
PCR SARS-CoV-2 positiva
Radiografía de tórax: aumento de densidad en hemitórax derecho y opacidades parcheadas periféricas.
Evolución
Se inicia oxigenoterapia, ceftriaxona, azitromicina, metilprednisolona 40 mg cada 12 horas, hidroxicloroquina, así como HBPM a dosis de 60 mg cada 12 horas.
Discusión y conclusión
La asociación del HRE y el tratamiento anticoagulante se ha descrito en pocos casos, y en muchos de ellos con desenlace fatal. Las HBPM han demostrado ser efectivas y seguras en el tratamiento de la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar y en la profilaxis de fenómenos tromboembólicos.
Bibliografía
1. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020; 18(5): 1094-1099. doi: 10.1111/jth.14817.
2. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al.; Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, Endorsed by the ISTH, NATF, ESVM, and the IUA, Supported by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(23): 2950-2973. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
3. Salemis NS, Oikonomakis I, Lagoudianakis E, Boubousis G, Tsakalakis C, Sourlas S, et al. Enoxaparin-induced spontaneous massive retroperitoneal hematoma with fatal outcome. Am J Emerg Med. 2014; 32(12): 1559.e1-3. doi: 10.1016/j.ajem.2014.05.026.
4. Daliakopoulos SI, Bairaktaris A, Papadimitriou D, Pappas P. Gigantic retroperitoneal hematoma as a complication of anticoagulation therapy with heparin in therapeutic doses: a case report. J Med Case Rep. 2008; 2: 162. doi: 10.1186/1752-1947-2-162.
5. Vivas D, Roldán V, Esteve-Pastor MA, Roldán I, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, et al.; Revisores expertos. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol.2020; 73(9): 749-757. doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006.
6. Wang T, Du Z, Zhu F, Cao Z, An Y, Gao Y, et al. Comorbidities and multi-organ injuries in the treatment of COVID-19. Lancet. 2020; 395(10228): e52. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30558-4. | reccmi |
Hipokalemia severa como manifestación de síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma
Palabras clave
Hipokalemia
Síndrome de Cushing
Secreción ectópica de hormona adrenocorticotropa
Colangiocarcinoma
Resumen
El síndrome de Cushing ectópico es una entidad poco frecuente, pero generalmente grave, debido a la secreción de hormona adrenocorticotropa o, en casos excepcionales, de hormona liberadora de corticotropina por tumores extra hipofisarios. Se ha de considerar una emergencia endocrinológica que requiere un manejo multidisciplinario y simultáneo del hipercortisolismo, comorbilidades asociadas y tratamiento etiológico. Presentamos un caso de síndrome de Cushing ectópico, donde damos a conocer las principales características clínicas y bioquímicas asociadas al hipercortisolismo intenso, y su rápida evolución clínica secundario a un colangiocarcinoma.
Introducción
El síndrome de Cushing (SC) causado por secreción ectópica de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y/o hormona liberadora de corticotropina (CRH) representa entre el 9-18% de los casos de SC ACTH-dependiente. Entre las causas más comunes se encuentran el carcinoma de células pequeñas de pulmón y los tumores con diferenciación neuroendocrina. Se caracteriza por una progresión rápida de los síntomas como: hipertensión, alteración del metabolismo de la glucosa, debilidad muscular proximal e hipokalemia severa. El diagnóstico precoz y la localización de la fuente ectópica de ACTH es crucial para el pronóstico del paciente. La resección del tumor es el tratamiento ideal; sin embargo, continúa siendo un desafío diagnóstico.
Caso clínico
Varón de 51 años de edad, con antecedente de consumo de alcohol durante 30 años. Niega tabaquismo y uso de otras drogas. Un año previo a su ingreso se le diagnosticó hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 que debutó con estado hiperosmolar hiperglucémico. Comenzó con pérdida de peso de 25 kg en 8 meses y cambio de coloración de la piel. Posteriormente se suma debilidad en extremidades inferiores que condicionó caídas en múltiples ocasiones.
Exploración física
• Tensión arterial: 130/75 mmHg; frecuencia cardíaca: 94 lpm.
• Piel y mucosas: escleras ictéricas, acantosis nigricans, petequias en tórax, abdomen y extremidades superiores e hiperpigmentación en axilas y región inguinal.
• Abdomen: hepatomegalia 3 cm por debajo del borde costal.
• Extremidades hipotróficas, fuerza 3/5 proximal y 4/5 distal en escala de Daniels.
Pruebas complementarias
En los estudios de laboratorio iniciales se documentó alteración en las pruebas de función hepática, hipokalemia severa y alcalosis metabólica.
Evolución
Persistía con hipokalemia severa a pesar de continuar con reposición intravenosa de potasio. Se solicitó cortisol sérico nocturno: 55,82 mcg/dL (4,5-24). Se corroboró con prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (cortisol mayor a 80 mcg/dL). Posteriormente se solicitó ACTH: 149 pg/mL (< 46).
Diagnóstico
Síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma.
Discusión y conclusión
El síndrome de Cushing ectópico es causado por la secreción de ACTH y/o anecdóticamente CRH por tumores extra hipofisarios. La localización es intratorácica en un 40-60% de los casos. Antes la causa más común era el carcinoma de células pequeñas de pulmón; sin embargo, en la actualidad se asocia a diversos tumores con diferenciación neuroendocrina (TNE) como los tumores carcinoides, de timo, páncreas, tiroides, feocromocitomas, entre otros, y, en raras ocasiones, a tumores de órganos sólidos.
La presentación clínica tiene una evolución acelerada y un fenotipo atípico en comparación con la enfermedad de Cushing (EC). Presenta síntomas como hipokalemia severa (hasta en un 70%), hipertensión arterial, alteración del metabolismo de la glucosa, debilidad y atrofia muscular proximal, alcalosis metabólica, edema, fragilidad capilar e hiperpigmentación cutánea.
Bibliografía
1. Sathyakumar S, Paul TV, Asha HS, Gnanamuthu BR, Paul MJ, Abraham DT, et al. ECTOPIC CUSHING SYNDROME: A 10-YEAR EXPERIENCE FROM A TERTIARY CARE CENTER IN SOUTHERN INDIA. Endocr Pract. 2017; 23(8): 907-914. doi: 10.4158/EP161677.OR.
2. Wagner-Bartak NA, Baiomy A, Habra MA, Mukhi SV, Morani AC, Korivi BR, et al. Cushing Syndrome: Diagnostic Workup and Imaging Features, With Clinical and Pathologic Correlation. AJR Am J Roentgenol. 2017; 209(1): 19-32. doi: 10.2214/AJR.16.17290.
3. Gutiérrez-Restrepo J, Román-González A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol. 2016; 20(4): 175-182. doi: 10.1016/j.rccan.2016.03.001.
4. Tinawi M. Hypokalemia: A Practical Approach to Diagnosis and Treatment. Archives of Clinical and Biomedical Research 4 (2020): 048-066. doi: 10.26502/acbr.50170088.
5. Araujo Castro M, Marazuela Azpiroz M. Two types of ectopic Cushing syndrome or a continuum? Review. Pituitary. 2018; 21(5): 535-544. doi: 10.1007/s11102-018-0894-2.
6. Debono M, Newell-Price JD. Cushing's Syndrome: Where and How to Find It. Front Horm Res. 2016; 46: 15-27. doi: 10.1159/000443861.
7. Young J, Haissaguerre M, Viera-Pinto O, Chabre O, Baudin E, Tabarin A. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Cushing's syndrome due to ectopic ACTH secretion: an expert operational opinion. Eur J Endocrinol. 2020; 182(4): R29-R58. doi: 10.1530/EJE-19-0877.
8. Raff H, Carroll T. Cushing's syndrome: from physiological principles to diagnosis and clinical care. J Physiol. 2015; 593(3): 493-506. doi:10.1113/jphysiol.2014.282871. | reccmi |
Ascitis grave en varón joven: hay causas malignas rápidamente mortales
Palabras clave
▻Burkitt Linfoma
▻Linfoma No Hodgkin
▻Infecciones virus Epstein-Barr
Resumen
Varón de 37 años que acude a Urgencias por distensión abdominal. Se constata la evidencia de ascitis con masa periduodenal, infiltración peritoneal y trombosis venosa mesentérica. Es diagnosticado en 48 horas de un linfoma de Burkitt esporádico abdominal con afectación cerebral y tratado con quimioterapia, protocolo Burkimab-13. Presenta remisión completa a los 3 meses, que permanece a los dos años del diagnóstico. Es vital sospechar con rapidez esta entidad puesto que el tamaño del tumor se duplica diariamente; sin tratamiento es mortal mientras que, con quimioterapia, la supervivencia alcanza el 65-95%.
Introducción
El linfoma de Burkitt (LB) es el linfoma más agresivo, duplicando diariamente su tamaño. La forma más frecuente es la endémica, en niños africanos con masas tumorales mandibulares, mientras que la esporádica abdominal ocurre en varones jóvenes de occidente, como el caso que nos ocupa. La patogenia se basa en la translocación (8;14) del oncogen Myc y se desconoce el papel del virus de Epstein Barr (VEB) que está presente en el 90% de las formas endémicas.
Caso clínico
Antecedentes personales y enfermedad actual
Varón de 37 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes de interés, que acude a Urgencias por distensión abdominal progresiva en los últimos 5 días hasta impedirle la ingesta. En el último mes, refería molestias difusas en abdomen, digestiones más pesadas, dorsalgia, disminución de la diuresis, leve pérdida de peso no cuantificada y sudoración profusa.
Exploración física
Obeso, afebril, abdomen globuloso, distendido, matidez cambiante en flancos. El resto es normal.
Pruebas complementarias y evolución
Al confirmar ascitis por ecografía, ingresa y se realiza analítica completa, TAC abdomen, paracentesis diagnóstica y, a la vista de estos, biopsia peritoneal y masa abdominal.
En nuestro hospital de segundo nivel, se realiza:
• Hemograma, coagulación y orina normales. serología VIH negativa.
• Bioquímica inicial: creatinina 0,93 mg/dL (0,6-1,25); filtrado glomerular 91 mL/min (> 60); ácido úrico 14,4 mg/dL (3,5-7,2), GOT 65 (< 40) y GPT 55 UI/l (≤ 55), LDH 1.360 UI/L (110-245), albúmina 3,8 g/dL (3,5-5,2), ferritina 1.128 ng/mL (20-270), PCR 4,34 mg/dL (v60). Resto normal.
• Ecografía abdominal: líquido libre y engrosamiento omental.
• TAC Abdomen: masa intraabdominal de 8 cm en cuarta porción del duodeno/ángulo de Treitz e inicio de yeyuno. Importantes adenopatías intra y retroperitoneales, imágenes nodulares por probables implantes en hipocondrio izquierdo, afectación del epiplón y del mesenterio tipo omental cake, compatible con linfoma como primera posibilidad y trombosis en segmento distal de vena mesentérica.
• Liquido ascítico: aspecto amarillo turbio. Leucocitos 40.000/microlitro con polimorfonucleares 80% y mononucleares 14%. Se observa un alto porcentaje de células de origen no filiado. Bioquímica al tiempo: glucosa < 5 mg/dL, ph 7,13, LDH > 4.500 UI/L, proteínas 4,1 g/dL, GOT 621. Cumple criterios de exudado con proteínas > 2,5 g/dl. Gram no se observa y ADA (adenosina de-aminasa) negativo.
• Citología de liquido ascítico y biopsia peritoneal con aguja gruesa: linfoma no Hodgkin de alto grado, compatible con LB.
Evolución
El segundo día del ingreso, desarrolla fallo renal y diplopia binocular brusca por paresia del VI par craneal derecho, confirmando posteriormente infiltración tumoral en liquido cefalorraquídeo (LCR). Se le trata con enoxaparina por trombosis de vena mesentérica vista en TAC, sueroterapia y rasburicasa para el síndrome de lisis tumoral, así como con cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam intravenoso.
Se trató según el protocolo Burkimab-13 para menores de 55 años, con remisión parcial tras 2 ciclos por persistencia de lesión en clivus (que desapareció en RNM cerebral a los 3 meses). Como complicaciones, tuvo fracaso renal agudo por síndrome de lisis tumoral, episodios de neutropenia febril requiriendo tratamiento con factor estimulante de colonias (G-CSF) y diarrea por mucositis, resueltos.
En el seguimiento a los 18 meses, se repitieron el PET, TAC, LCR Y BMO, sin evidencia de infiltración neoplásica, considerándolo en remisión completa (RC).
Diagnóstico
Linfoma de Burkitt esporádico, estadio IV B, con masa abdominal-ascitis, infiltración de SNC y trombosis venosa mesentérica.
Discusión y conclusión
El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que se conoce, duplicándose cada 24 horas y el 70% se presenta en estadio diseminado III o IV al diagnóstico. Es un linfoma no Hodgkin de células B maduras.
Presenta tres formas clínicas: 1) la endémica o africana es 30-50 veces más frecuente y afecta a niños africanos menores de 7 años con tumoraciones en la cara; 2) la esporádica en occidente, que produce masa intraabdominal y 3) la asociada a inmunodeficiencias y VIH, con adenopatías múltiples.
El LB supone el 30% de los linfomas en pediatría, pero menos del 1% de los linfomas no Hodgkin en adultos.
En la etiopatogenia está implicado el VEB y es esencial la translocación del protooncogen MYC con el gen de las inmunoglobulinas, bien de cadenas pesadas t(8;14), que ocurre en el 80% de los casos, o de cadenas ligeras t(2;8) o t(8;22).
Este oncogen MYC produce la transformación y proliferación de células B tumorales y la apoptosis celular masiva, con aparición de detritus e hipercatabolismo que explica el aumento de LDH y ácido úrico.
El diagnóstico se realiza con citologías o biopsias de los órganos afectados (masa abdominal en LB esporádico, hueso en LB endémico).
Los tipos histológicos son el plasmocitoide (en VIH), atípico o pleomórfico, y el clásico. Este último tiene población uniforme de linfocitos B de talla intermedia, con citoplasma basófilo, núcleo grande, grumos cromatínicos, vacuolas lipídicas, numerosas mitosis, intensa apoptosis con detritus fagocitados por macrófagos («cuerpos tingibles») dando el aspecto de imagen «en cielo estrellado». Presenta una alta proliferación con fracción células Ki-67 positivas próxima al 100%. Las células son positivas para marcadores CD45, CD20, CD79, CD10, BCL6, C-Myc, siendo negativas para CD3, CD5/BCL2/CD23/CiclinaD1/Tdt.
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con neoplasias no hematolinfoides (en hueso: el sarcoma de Ewing, y en abdomen: tumor de Wilms y neuroblastomas en niños, tumores del estroma gastrointestinal en adultos) y otras hematolinfoides, como leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B o T, leucemia mieloide indiferenciada, linfoma B del manto y linfoma B difuso de células grandes.
El tratamiento debe controlar el síndrome de lisis tumoral e iniciar en las primeras 48 horas quimioterapia intensiva con ciclofosfamida, vincristina, metotrexate, doxorrubicina y citarabina. Siempre con quimioterapia intratecal y esteroides porque el 40% puede tener recidiva cerebral en el primer año. Tras los 2 primeros ciclos, se evalúa respuesta clínica, analítica y PET-TAC, determinando remisión completa (RC), parcial o refractariedad.
El seguimiento será cada 3-4 meses el primer año; cada 6 meses, el segundo año y, después, anual.
En cuanto al pronóstico, con tratamiento, las tasas de RC son del 65-95%. Es peor según la edad y el estadio inicial del LB. Las recaídas son poco frecuentes y ocurren generalmente antes de un año. El tratamiento de rescate con quimioterapia es poco eficaz y el trasplante de progenitores hematopoyéticos es una opción.
Bibliografía
1. Molyneux EM, Rochford R, Griffin B, Newton R, Jackson G, Menon G, et al. Burkitt's lymphoma. Lancet. 2012; 379(9822): 1234-44. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61177.
2. Manning MA, Somwaru AS, Mehrotra AK, Levine MS. Gastrointestinal Lymphoma: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiol Clin North Am. 2016; 54(4): 765-84. doi:10.1016/j.rcl.2016.03.007.
3. Magrath I. Epidemiology: clues to the pathogenesis of Burkitt lymphoma. Br J Haematol. 2012; 156(6): 744-56. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.09013.x.
4. Montes Moreno S. Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España. Ed. Sociedad Española de Anatomía Patológica. International Academy of Pathology. Edición 2015. Pp 90-137
5. Gastwirt JP, Roschewski M. Management of adults with Burkitt lymphoma. Clin Adv Hematol Oncol. 2018; 16(12): 812-822.
6. Oosten LEM, Chamuleau MED, Thielen FW, de Wreede LC, Siemes C, Door-duijn JK, et al. Treatment of sporadic Burkitt lymphoma in adults, a retrospective comparison of four treatment regimens. Ann Hematol. 2018; 97(2): 255-266. doi: 10.1007/s00277-017-3167-7.
7. Wilson WH, Bromberg JE, Stetler-Stevenson M, Steinberg SM, Mar-tin-Martin L, Muñiz C, et al. Detection and outcome of occult leptomeningeal disease in diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. Haematologica. 2014; 99(7): 1228-35. doi: 10.3324/haematol.2013.101741.
8. O'Rourke E, Malone A, O'Marcaigh A, Storey L, Betts D, McDermott M, et al. Burkitt Lymphoma/Leukaemia in Children & Young Adolescents. Ir Med J. 2020; 113(1): 6. | reccmi |
Tuberculosis hepática aislada mimetizando un tumor hepático en un paciente en diálisis
Palabras clave
Uremia
Tuberculosis hepática
Hemodiálisis
Resumen
La tuberculosis (TB) hepática aislada es una forma rara de TB extrapulmonar, incluso en países donde la tuberculosis se comporta como un problema de salud pública. Su diagnóstico es complejo dada la baja especificidad del cuadro clínico y al limitado rendimiento diagnóstico de los estudios microbiológicos para establecer la presencia del Mycobacterium tuberculosis.
Presentamos el caso de un varón de 65 años con enfermedad renal crónica grado 5 en terapia de reemplazo renal con hemodiálisis quien presentó cuadro clínico de 3 días de evolución asociado a dolor abdominal y anorexia. En la ecografía se evidenció lesiones hepáticas hipoecoicas, corroboradas por tomografía de abdomen con hallazgos sugestivos de neoplasia hepática secundaria sin establecerse un origen primario. La biopsia de hígado finalmente condujo al diagnóstico de tuberculosis hepática sin encontrarse compromiso pulmonar o extrapulmonar adicional.
Introducción
La tuberculosis (TB) sigue siendo un problema importante de salud pública a nivel global, siendo la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas. Se estima que alrededor del 30% de la población mundial está infectada con M. tuberculosis y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,7 millones murieron.
La afectación hepática supone menos del 1% de todos los casos de TB, y se asocia generalmente a focos de infección, ya sea pulmonar o en tracto gastrointestinal, o con un estado de inmunosupresión. Los casos de tuberculosis hepática aislada o primaria son raros.
Caso clínico
Varón de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica grado 5 en diálisis. Consulta por presentar cuadro clínico de tres de días de evolución caracterizado por: dolor abdominal difuso, tipo cólico, de moderada intensidad; asociado a malestar general, hiporexia, y episodios eméticos de contenido alimenticio.
Exploración física
Al examen físico se encontraba afebril, con signos vitales en rangos normales, abdomen depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho; signo de Murphy negativo, sin signos de irritación peritoneal, y no se halló a la palpación la presencia de masas o vísceromegalias.
Pruebas complementarias y evolución
En la analítica se reporta anemia moderada normocítica normocromica; leucocitosis con desviación a la izquierda (17.240 células/mm3); con elevación de azoados propio de su enfermedad de base.
Se le realizó una ecografía abdominal en la que se observó imagen hipoecoi-ca, redondeada, de 18 mm en segmento II hepático; además de imágenes hipoecoicas de 1,6 y 2 cm compatibles con adenomegalias en región de ligamento gastrohepático.
Teniendo en cuenta los hallazgos descritos se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste, en la cual se identificó una formación hipodensa, sólida, localizada en el lóbulo izquierdo del hígado segmento II de bordes mal definidos de probable etiología neoplásica.
Basados en los hallazgos tomográficos, se realizó biopsia de la lesión de hígado con la sospecha de neoplasia hepática de origen secundario. Sin embargo, el estudio histopatológico mostró un parénquima hepático comprometido por proceso inflamatorio crónico granulomatoso necrotizante.
Diagnóstico
Tuberculosis hepática aislada en paciente inmunodeprimido por terapia renal sustitutiva.
Discusión y conclusión
En la presentación extrapulmonar de la TB, la forma hepática se ha considerado como una forma rara. En cuanto a su fisiopatología, se considera que la mayoría de los casos de tuberculosis con afectación hepática son secundarias a una TB miliar que, por vía hematógena, migran los bacilos a la región hepática a través de la arteria hepática o la vena porta.
La TB hepática primaria es extremadamente rara, incluso en países donde la TB es un problema de salud pública, con una prevalencia que apenas alcanza el 0,0015% de todas las presentaciones de TB.
Bibliografía
1. Dheda K, Barry CE 3rd, Maartens G. Tuberculosis. Lancet. 2016; 387(10024): 1211-26. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00151-8.
2. Kayar Y, Ekinci I, Turkdogan FT, Atay M, Soytas RB, Kayar NB. A rare case of isolated macronodular hepatic tuberculosis (Tuberculous) in an immuno-competent patient. J Pak Med Assoc. 2015; 65(11): 1235-6.
3. Bandyopadhyay S, Maity PK. Hepatobiliary tuberculosis. J Assoc Physicians India. 2013; 61(6): 404-7.
4. Hasan R, Kumar S, Mathew M, Kadavigere R. Isolated hepatosplenic tuberculosis: a rare presentation. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015211065. doi: 10.1136/bcr-2015-211065.
5. Baveja C, Gumma V, Chaudhary M, Jha H. Primary tubercular liver abscess in an immunocompetent adult: a case report. J Med Case Rep. 2009; 3: 78. doi: 10.1186/1752-1947-3-78.
6. Levine C. Primary macronodular hepatic tuberculosis: US and CT appearances. Gastrointest Radiol. 1990; 15(4): 307-9. doi: 10.1007/BF01888805.
7. Chong VH. Hepatobiliary tuberculosis: a review of presentations and outcomes. South Med J. 2008; 101(4): 356-61. doi: 10.1097/SMJ.0b013e318164ddbb.
8. Desai CS, Josh AG, Abraham P, Desai DC, Deshpande RB, Bhaduri A et al. Hepatic tuberculosis in absence of disseminated abdominal tuberculosis. Ann Hepatol. 2006; 5(1): 41-3.
9. Chien RN, Lin PY, Liaw YF. Hepatic tuberculosis: comparison of miliary and local form. Infection. 1995; 23(1): 5-8. doi: 10.1007/BF01710049.
10. Chen HC, Chao YC, Shyu RY, Hsieh TY. Isolated tuberculous liver abscesses with multiple hyperechoic masses on ultrasound: a case report and review of the literature. Liver Int. 2003; 23(5): 346-50. doi: 10.1034/j.1478-3231.2003.00861.x.
11. Kriki P, Thodis E, Deftereos S, Panagoutsos S, Theodoridis M, Kantartzi K et al. A tumor-like manifestation of extrapulmonary tuberculosis in a hemodialysis patient. Clin Nephrol. 2009; 71(6): 714-8. doi: 10.5414/cnp71714.
12. Hung YM, Huang NC, Wang JS, Wann SR. Isolated hepatic tuberculosis mimicking liver tumors in a dialysis patient. Hemodial Int. 2015; 19(2): 344-6. doi: 10.1111/hdi.12205. | reccmi |
Posible fístula de líquido cefalorraquídeo tras PCR SARS-CoV-2
Palabras clave: Rinolicuorrea, PCR, COVID-19, Exudado, Nasofaríngeo
Resumen:
Hasta el momento se están realizando numerosos exudados nasofaríngeos para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 y diariamente aumenta el número de pruebas. El objetivo de este caso clínico es mostrar la posible iatrogenia que se puede producir, siendo el primer caso publicado en paciente sin antecedentes ni alteraciones en el área nasal.
Introducción:
A finales de 2019 se identificó en Wuhan (China) un nuevo tipo de coronavirus extendiéndose rápidamente y causando gran número de casos en todo el mundo. En febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) designó la enfermedad como COVID-19. Actualmente identificar a los pacientes que portan el virus y, por ende, los subsidiarios de padecer COVID-19 se realiza mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) sobre una muestra de exudado nasofaríngeo obtenido mediante un hisopo que se introduce en una o ambas narinas.
Caso clínico:
Paciente sin antecedentes personales de interés que ingresa en el servicio de Neurología por la aparición de rinolicuorrea derecha, con sabor salado y cefalea frontal inmediatamente tras la realización de la toma de exudado nasofaríngeo a través de la fosa nasal derecha para el cribado de coronavirus subtipo SARS-CoV-2. No presentaba otra sintomatología asociada. A la exploración la paciente presentaba buen estado general, hemodinámicamente estable y con rinorrea derecha, sin fiebre ni signos meníngeos. Analíticamente sin hallazgos reseñables.
Pruebas complementarias:
Se decide realizar una fibroscopia nasal en la que no se aprecia ningún defecto óseo aunque sí la presencia de un líquido anaranjado. La primera herramienta diagnóstica es demostrar la presencia de LCR en las secreciones nasales mediante el uso de marcadores bioquímicos específicos como el test de beta-2-transferrina.
Evolución:
Finalmente, tras haber estimado el diagnóstico de fístula de LCR postrau-mática tras la realización de PCR SARS-CoV-2, la paciente dejó de emitir LCR nasal. Apareció una cefalea tras la punción lumbar que podría interpretarse como síndrome de hipotensión liquoral. Actualmente la paciente está en seguimiento en consultas externas y no ha vuelto a presentar otro episodio de rinolicuorrea.
Diagnóstico:
Fistula de líquido cefalorraquídeo tras la realización de PCR para SARS-CoV-2.
Discusión y conclusión:
En nuestro conocimiento únicamente hay descrito en Estados Unidos un caso de fístula de LCR iatrogénica después de un exudado nasofaríngeo para COVID-19. Sin embargo, era un paciente con un defecto no diagnosticado en la celdilla etmoidal que ya estaba presente en imágenes del 2017 provocándole un encefalocele posterior. Por tanto, nuestro caso sería el primero de daño iatrogénico a una persona sin ningún tipo de antecedente ni de alteración previa en el área nasal.
Bibliografía:
1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
2. Patel A, Jernigan DB; 2019-nCoV CDC Response Team. Initial Public Health Response and Interim Clinical Guidance for the 2019 Novel Coronavirus Outbreak - United States, December 31, 2019-February 4, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69(5): 140-146. doi: 10.15585/mmwr.mm6905e1.
3. Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, Berhane S, Davenport C, Dittrich S, et al; Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8: CD013705. doi: 10.1002/14651858.CD013705.
4. Sullivan CB, Schwalje AT, Jensen M, Li L, Dlouhy BJ, Greenlee JD, et al. Cerebrospinal Fluid Leak After Nasal Swab Testing for Coronavirus Disease 2019. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146(12): 1179-1181. doi: 10.1001/jamaoto.2020.3579.
5. González-Sánchez JG, Chávez-Velázquez AM, Velázquez-Santana H. Manejo integral de fístulas de líquido cefalorraquídeo. An Orl Mex 2012; 57(1): 25-30. Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/anaotomex/aom-2012/aom121e.pdf. (último acceso enero 2021).
6. Cárdenas-Fernández MC, Gimeno-Hernández J, Lombardía-González C, de Miguel-Fernández-Miranda, C. Utilidad de la β2-transferrina y la proteína β-traza en el diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo. Revista del laboratorio clínico. 2017; 10(4): 173-179. doi: 10.1016/j.lab-cli.2017.06.006.
7. Osorio-Valero M, Carrillo-Novia D, Grande-Miranda H. Utilidad de la cisternografía con tomografía en la evaluación de las fístulas de líquido cerebroespinal. Anales de Radiología México. 2015; 14: 215-227. Accesible en https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2015/arm152j.pdf. (ultimo acceso enero 2021).
8. Lee TJ, Huang CC, Chuang CC, Huang SF. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience. Laryngoscope. 2004; 114(8): 1475-81. doi: 10.1097/00005537-200408000-00029. | reccmi |
Osteomielitis púbica espontánea asociada a actividad física
Palabras clave
Osteomielitis
Osteítis
Pubis
Actividad física
Staphylococcus aureus
Resumen
La osteomielitis púbica es una variante rara de infección ósea que se produce secundariamente a la siembra bacteriana hematógena o por inoculación directa. Clínicamente cursa con dolor púbico agudo intenso, limitación de la marcha, fiebre elevada, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. En una minoría de pacientes el cuadro clínico aparece en relación al ejercicio físico vigoroso. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la osteítis púbica. Presentamos el caso de una mujer de 15 años, con clínica típica, antecedente de actividad deportiva y hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus, como perfil de paciente tipo para esta entidad.
Introducción
La osteomielitis púbica (OMP) es una variante rara entre las infecciones óseas, que afecta al cuerpo del pubis y a sus ramas. Se trata de una entidad cuya verdadera incidencia es desconocida, aunque se estima que corresponde a menos del 1% de las osteomielitis.
La OMP se origina fundamentalmente por dos mecanismos: la siembra hematógena en el contexto de bacteriemia o la inoculación ósea directa en relación a un proceso quirúrgico. Sus principales factores de riesgo reconocidos son la cirugía para la incontinencia femenina, actividad deportiva intensa, antecedente de enfermedad maligna pélvica o el uso de drogas intravenosas.
Caso clínico
Mujer de 15 años de edad con antecedente personal de déficit congénito del plasminógeno, y antecedente materno de miopatía con variante de significado incierto del gen AMPD1.
Acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 4 días de evolución consistente en dolor púbico e inguinal izquierdo, imposibilidad para la deambulación, fiebre de hasta 39,8 ºC, tiritonas, cefalea intensa y marcado malestar general. Presenta además falta de respuesta a antiinflamatorios no esteroideos. Refiere actividad deportiva de alta intensidad y duración en las dos semanas previas practicando tenis y fútbol.
Exploración física
A su llegada se encuentra consciente, orientada, normocoloreada, normohidratada y hemodinámicamente estable. Se objetiva dolor selectivo a la palpación en región púbica e inguinal izquierda, así como gran limitación dolorosa para la flexión de la cadera, que se incrementa contra resistencia. El resto de la exploración física no muestra hallazgos significativos y no se observan lesiones cutáneas evidentes.
Pruebas complementarias
La analítica sanguínea al ingreso muestra leucocitosis franca con neutrofilia, trombocitosis reactiva, elevación de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa y alanina aminotransferasa, así como marcado incremento de los reactantes de fase aguda.
La evolución de las determinaciones analíticas se muestra en la Tabla 1.
La radiografía de pelvis en fase aguda no muestra alteraciones significativas a nivel óseo ni de partes blandas.
La resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica muestra edema medular óseo extenso en la región periarticular de la sínfisis púbica e irregularidad de las corticales articulares, hallazgos sugestivos de osteítis púbica. Se objetiva la posible desinserción pubiana del tendón del músculo aductor largo izquierdo, con periostitis a nivel perisinfisario izquierdo.
La gammagrafía ósea con tecnecio99 revela un acúmulo moderado-intenso de trazador en el pubis izquierdo, con captación en sínfisis púbica y acetábulo izquierdo. La gammagrafía con galio67 muestra acúmulo intenso de trazador en la sínfisis púbica, de predominio izquierdo, con ausencia de alteraciones en región acetabular. Conjuntamente, ambas exploraciones sugieren una patología de tipo inflamatorio o infeccioso en pubis izquierdo, compatible con OMP.
Los hemocultivos recogidos durante la evaluación inicial en Urgencias ofrecen un resultado positivo para Staphylococcus aureus meticilina-sensible (SAMS).
Se descarta la endocarditis infecciosa mediante la realización de dos ecocardiogramas transtorácicos, en un intervalo de una semana.
Evolución
Con la sospecha diagnóstica de OMP, se inicia terapia empírica intravenosa con ceftriaxona y linezolid, así como tratamiento analgésico y antipirético sistémico. Tras el inicio de la antibioterapia, la paciente presenta clara mejoría del dolor y de su estado general, y experimenta reducción marcada de la fiebre hasta valores alrededor de 37,2 ºC.
Con el resultado del antibiograma, que informa de SAMS, se procede a la desescalada antibiótica para administrar cloxacilina y clindamicina por vía intravenosa. A lo largo de los días restantes de ingreso, la paciente se encuentra afebril, con reducción progresiva del dolor y con rápida mejoría de la movilidad de la extremidad inferior izquierda. Las determinaciones de control muestran una evolución analítica favorable, con reducción gradual de los reactantes de fase aguda, normalización de las alteraciones en el hemograma y de los parámetros hepáticos.
Finalmente, se le da el alta con tratamiento de cloxacilina oral, que se mantiene hasta completar un total de 6 semanas desde el inicio del cuadro.
Diagnóstico
Osteomielitis púbica espontánea por Staphylococcus aureus meticilina sensible.
Discusión y conclusión
La OMP es una forma infrecuente de osteomielitis, cuyo diagnóstico diferencial se debe establecer fundamentalmente con la osteítis púbica (OP). Esta última consiste en una inflamación dolorosa de la sínfisis púbica y sus estructuras adyacentes, de etiología no infecciosa y curso autolimitado. En deportistas se desencadena por un sobreuso de la musculatura con inserción en el pubis y los microtraumatismos derivados.
La distinción de la OMP respecto a la OP recae en la presencia de dolor agudo invalidante y la marcada repercusión sistémica, que consiste en fiebre elevada, malestar general, leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda, así como el resultado positivo en las pruebas microbiológicas.
La mejoría de la paciente tras el tratamiento antibiótico específico ratifica esta hipótesis mostrando que las pruebas invasivas como la biopsia ósea no son imprescindibles.
Este caso también concuerda con otros estudios en que la infección monobacteriana por Staphylococcus aureus se presenta típicamente en pacientes jóvenes, deportistas y sin comorbilidades asociadas. El antecedente de ejercicio intenso explicaría los microtraumatismos que hacen al pubis más susceptible al asentamiento de microorganismos por siembra hematógena.
La discusión de este caso clínico pretende definir un perfil de paciente tipo, fomentando así el rápido reconocimiento del cuadro pese a su rareza, y la instauración temprana del tratamiento, para evitar posibles complicaciones como el absceso, la extensión a estructuras adyacentes o la inestabilidad pélvica.
Como conclusión, e incluso en ausencia de una puerta de entrada evidente, la OMP espontánea se debe considerar ante todo paciente joven que presente de forma aguda pubalgia intensa, fiebre, afectación general, limitación funcional y antecedente de actividad deportiva vigorosa.
Bibliografía
1. Becker A, Triffault-Fillit C, Valour F, Boussel L, Ruffion A, Laurent F, et al. Pubic osteomyelitis: Epidemiology and factors associated with treatment failure. Med Mal Infect. 2020; 50(8): 684-688. doi: 10.1016/j.med-mal.2019.10.012.
2. Andrews JA, Rizzato Lede D, Senderovsky M, Finn BC, Emery N, Bottaro F, et al. Artritis séptica del pubis en dos deportistas. Medicina (B Aires). 2012; 72(3): 247-50.
3. Karpos PA, Spindler KP, Pierce MA, Shull HJ Jr. Osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a case report and literature review. Med Sci Sports Exerc. 1995; 27(4): 473-9.
4. Ross JJ, Hu LT. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases. Medicine (Baltimore). 2003; 82(5): 340-5. doi: 10.1097/01.md.0000091180.93122.1c.
5. Yax J, Cheng D. Osteomyelitis pubis: a rare and elusive diagnosis. West J Emerg Med. 2014 Nov;15(7):880-2. doi: 10.5811/westjem.2014.8.13401.
6. González-González JC, Payán-Martín L. Osteomielitis en un cuadro de osteopatía púbica. Arch Med Deporte. 2003; 20(95): 259-262. Accesible en: http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articulos/upload/Caso_clinico-osteomielitis_259_95.pdf (último acceso febrero 2021).
7. Knoeller SM, Uhl M, Herget GW. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge: Report of 9 cases and review of the literature. Acta Orthop Belg. 2006; 72(5): 541–548.
8. Gabarró L, Font B, Sala M, Serrate G, Bejarano G, Segura F. Osteítis infecciosa del pubis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26(6): 345–347. Accesible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-S0213005X08727253 (último acceso febrero 2021). | reccmi |
Afectación hepática y cutánea gomatosas simultáneamente en la presentación de sífilis tardía en paciente no coinfectado por el VIH
Palabras clave
▻Sífilis terciaria
▻Microabscesos hepáticos
▻Goma sifilítica
▻Treponema pallidum
Resumen
Lejos de estar erradicada, la infección sifilítica es hoy en día un problema creciente, que afecta principalmente a la población joven. De los pacientes con infección sifilítica sin tratamiento, aproximadamente entre el 25-40% desarrollan sífilis tardía. Es particularmente extraña la afectación sifilítica del hígado, que se aprecia especialmente en pacientes con coinfección por el VIH.
Se presenta el caso de un paciente de 33 años con sífilis terciaria con afectación cutánea en forma de goma y hepática en forma de microabscesos, que se resolvió tras completar tratamiento endovenoso.
Introducción
La sífilis constituye una enfermedad infecciosa de transmisión principalmente sexual, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. Puede manifestarse clínicamente como sífilis primaria, secundaria, latente o terciaria (tardía). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 hubo 19,9 millones de casos de sífilis entre los 15 y los 49 años, y 6,3 millones de nuevos casos.
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 33 años, fumador de 9 paquetes/año, con prácticas sexuales de riesgo (receptor de penetración anal sin protección); sífilis primaria y secundaria ya tratadas y con serología negativa para la infección por el VIH. Su último control de RPR era de 1/2, un año antes de la fecha del ingreso.
Tres semanas antes del ingreso presentó un cuadro de fiebre de hasta 39 ºC con escalofríos, de predominio nocturno, que remitía con ibuprofeno. Asociaba astenia e hiporexia sin pérdida ponderal, dolor abdominal de localización en hipocondrio derecho y expectoración de escasa cuantía. Negaba nuevas relaciones sexuales de riesgo.
Exploración física y pruebas complementarias
Fue valorado en consultas externas, observándose una lesión nodular en nuca de unos 2 cm como único hallazgo exploratorio. Se solicitó una TC toraco-abdominopélvica (TAP) donde se apreciaban lesiones hepáticas centimétricas sugestivas de granulomas caseosos o microabscesos por probable sífilis terciaria gomosa.
Así mismo se solicitaron nuevas serologías sifilíticas, siendo el RPR 1/32 y analítica ordinaria en la que únicamente destacaba un patrón de colestasis disociada con discreto aumento de GGT y fosfatasa alcalina (FA) (GGT 71 U/L, FA 152 U/L), LDH de 192 U/L, así como un mínimo incremento de reactantes de fase aguda (PCR de 20,2 mg/L).
Con el resultado de la TC y ante la persistencia de fiebre, se ingresó al paciente para ampliar el estudio e iniciar tratamiento.
A su ingreso se realizaron biopsia hepática guiada por ecografía, biopsia de la lesión cutánea, junto con cultivos de esputo, y se inició tratamiento con penicilina G sódica a dosis de 20 millones de unidades (MU) intravenosa (i.v.) en infusión continua.
No fue posible realizar estudio complementario de LCR mediante punción lumbar tras varios intentos fallidos.
Se descartó infección tuberculosa (prueba de IGRA-Quantiferon TB- negativa) y por el VIH, concomitantes. En las analíticas realizadas persistía una leve elevación de GGT, FA y reactantes de fase aguda, que se normalizaron tras completar el tratamiento antibiótico i.v. durante 10 días, encontrando el resto de parámetros dentro de la normalidad.
En las muestras microbiológicas solo se consiguió detectar DNA de T. pallidum en la lesión cutánea, no así en la biopsia ecoguiada, en la que se obtuvo un cilindro de parénquima hepático con leve inflamación portal, sin identificarse microorganismos.
Evolución
La fiebre remitió con el tratamiento antibiótico. Ante la mejoría clínica y analítica, el paciente fue dado de alta tras finalizar la antibioterapia, con recomendaciones para evitar prácticas sexuales de riesgo.
En la cita ambulatoria, un mes después, no había lesiones cutáneas recurentes o nuevas, y la analítica de control no mostró alteraciones. El estudio de RPR fue de 1/8, apreciándose un descenso precoz tras el tratamiento.
La ecografía mostró resolución de los abscesos hepáticos descritos en la TC previa al ingreso. En la última consulta, seis meses tras el alta, el paciente estaba asintomático y había negativizado el RPR.
Diagnóstico
Sífilis tardía con afectación hepática y cutánea gomatosas.
Discusión y conclusión
La afectación gomatosa hepática en la sífilis terciaria es rara, más frecuente en pacientes con coinfección por el VIH, y se describe usualmente en las necropsias. Aproximadamente, se encuentra en el 5% de las mismas, realizadas en adultos con sífilis en cualquier estadio y en el 16% en series de pacientes afectos de sífilis terciaria.
La afectación sifilítica en forma de masas se confunde a menudo con tumores malignos, ya que la imagen es similar y este tipo de afectación es infrecuente. Este hecho comporta que se realice una biopsia, a pesar de no ser necesaria para el diagnóstico, pues los síntomas se resuelven con la administración de antibiótico endovenoso.
Aunque es posible aislar el microorganismo y visualizarlo con técnicas inmunohistoquímicas o tinción de Warthin-Starry, el porcentaje de aislamiento de la espiroqueta en los granulomas varía desde 0-5% al 50%, siendo mayor en las fases más tempranas de la infección sifilítica. Así pues, para aproximar el diagnóstico, en la literatura se describen factores como la historia de sífilis previa, afectación sifilítica de otros órganos (en especial aortitis y afectación del sistema nervioso central), junto con test serológicos positivos.
El tratamiento de la sífilis se basa en el estadio clínico en el que se encuentre el paciente. Así, dentro de la sífilis terciaria, varía en función de si existe o no afectación del sistema nervioso central. En caso de haberla, debe ser con penicilina G sódica (3 a 4 MU i.v. cada cuatro horas, o 18 a 24 MU mediante infusión continua) durante 10 a 14 días. En caso de no presentarla, el tratamiento de elección es penicilina G benzatina 2,4 MU intramuscular (i.m.) una vez por semana, durante tres semanas. En alérgicos a penicilina se recomiendan nuevas pruebas de alergia y tratar de desensibilizar al paciente, sobre todo en caso de neurosífilis. Como alternativas podría emplearse doxiciclina o ceftriaxona.
En el caso de nuestro paciente, sin haber podido descartar la afectación neurológica, aunque no existía semiología neuropsiquiátrica, se decidió tratar la infección como si se tratase de una neurosífilis.
La posición de los granulomas, y, en especial, su proximidad o lejanía al hilio hepático, es determinante en el pronóstico de estos pacientes. Más concretamente, cuanto más cercano al hilio, mayor es la posibilidad de generar hipertensión portal y, por tanto, el pronóstico es peor.
Así, son las complicaciones derivadas de la hipertensión portal tales como la hemorragia varicosa, las principales causas de mortalidad, que puede alcanzar hasta un 34% en algunas series. Sin embargo, con el actual arsenal terapéutico antibiótico, la afectación hepática rara vez concluye con un desenlace fatal, de acuerdo con el caso presentado.
Cabe destacar la rareza de esta forma de presentación de sífilis terciaria con afectación hepática y cutánea simultáneas, en un paciente homosexual, no coinfectado por el VIH y que respondió favorablemente al tratamiento antibiótico. Así mismo, es necesario recalcar la importancia de la prevención, con prácticas sexuales seguras en este grupo de pacientes y en toda la población.
Bibliografía
1. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA. 2014;312(18): 1905-17. doi: 10.1001/jama.2014.13259.
2. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97(8): 548-562P. doi: 10.2471/BLT.18.228486.
3. Unidad de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2017. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III/Plan Nacional sobre el Sida, Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación; 2019.
4. Rosahn PD. Autopsy studies in syphilis. 649 Information supplement #21, J Venereal Disease; U.S. Public Health Service Venereal Disease Division, Washington, DC 1947.
5. Hagen CE, Kamionek M, McKinsey DS, Misdraji J. Syphilis presenting as inflammatory tumors of the liver in HIV-positive homosexual men. Am J Surg Pathol. 2014;38(12): 1636-43. doi: 10.1097/PAS.0000000000000264.
6. Maincent G, Labadie H, Fabre M, Novello P, Derghal K, Patriarche C, Licht H. Tertiary hepatic syphilis. A treatable cause of multinodular liver. Dig Dis Sci. 1997; 42(2): 447-50. doi: 10.1023/a:1018855011180.
7. AIDS Study Group (GESIDA), National Aids Plan; STI Study group of the SEIMC (GEITS); Spanish Group for the Investigation of Sexual Transmission Diseases of the Spanish Academy of Dermatology and Venerology; Spanish Society for Pediatric Infectious (SEIP). Consensus document on the diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases in adults, children and adolescents. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36(9): 576-585. doi: 10.1016/j.eimc.2017.06.004. | reccmi |
Angiosarcoma de cara y cuero cabelludo
Puntos destacados
▻El angiosarcoma es un tumor raro de estirpe endotelial de comportamiento agresivo.
▻Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de celulitis facial de evolución tórpida y hacer una biopsia para un diagnóstico precoz.
Introducción
El angiosarcoma es un tumor maligno de células endoteliales que supone menos del 2% de los sarcomas de partes blandas del adulto. Aunque puede afectar cualquier parte del cuerpo, lo más habitual es que se presente en forma de lesiones en cara y cuello que pueden ulcerarse. Casi la mitad de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico, siendo la mediana de supervivencia de 6 a 16 meses. El único tratamiento curativo es la cirugía radical con radioterapia adyuvante.
Caso clínico
Antecedentes y exploración física
Varón de 83 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina, trastorno bipolar en seguimiento por Psiquiatría y tratamiento con lamotrigina y penectomía parcial desde hacía 18 meses por carcinoma epidermoide.
Ingresa por presentar desde hace 3 meses placa eritematosa en región frontal izquierda, levemente dolorosa, sin fiebre ni repercusión sistémica, con nula mejora tras dos ciclos de antibioterapia ambulatoria y prednisona.
A la exploración física se encuentra afebril y hemodinámicamente estable, objetivándose placa indurada eritematosa, caliente y dolorosa al tacto desde el ángulo mandibular izquierdo hasta la región frontoparietal ipsilateral.
Pruebas complementarias
La analítica con perfil renal y hepático, iones, proteína C reactiva, hemograma, coagulación y sedimento de orina es normal.
En la radiografía de tórax no se objetivan condensaciones, derrame pleural ni aumento de índice cardiotorácico.
En el TAC facial se observa un engrosamiento difuso de partes blandas de aspecto inflamatorio flemonoso desde territorio frontal, raíz nasal, territorio preseptal, malar hasta territorio mandibular en hemicara izquierda, edema difuso del tejido celular subcutáneo y pequeños ganglios de aspecto reactivo, sin colecciones.
Se realiza biopsia de piel mediante punch de zona maxilar izquierda que muestra una lesión que ocupa toda la dermis constituida por células atípicas con núcleos oscuros, irregulares e hipercromáticos que forman estructuras tortuosas de aspecto vascular o crecen con patrón sólido o formando hendiduras entre el colágeno.
Evolución
Se descarta la extirpación quirúrgica por la localización del tumor y la quimioterapia por la ausencia de metástasis. Se decide tratamiento con radioterapia. Desafortunadamente el paciente fallece antes de iniciar el tratamiento.
Diagnóstico
Angiosarcoma de cara y cuero cabelludo.
Discusión y conclusiones
Los angiosarcomas son una familia de tumores agresivos de células endoteliales que se presentan habitualmente como lesiones en cabeza y cuero cabelludo en varones ancianos. La patogenia es desconocida, aunque se han identificado varios factores de riesgo como linfedema crónico o radioterapia previa en la zona, exposición a determinados gentes ambientales o síndromes genéticos.
El angiosarcoma cutáneo suele presentarse como placas o nódulos eritemato-violáceos en cara y cuello que pueden ulcerarse o sangrar siendo difícil de distinguir de otros tumores como el melanoma o el carcinoma epidermoide.
No se han descrito hallazgos patognomónicos ni a la exploración física ni en las pruebas radiológicas. Por ello, el diagnóstico suele realizarse en fases avanzadas, requiriéndose la toma de biopsia para análisis anatomopatológico con el apoyo de las técnicas de inmunohistoquímica.
Aunque la cirugía radical es el tratamiento de elección del angiosarcoma de cara y cuero cabelludo, pocos pacientes son candidatos por su localización y la frecuente presencia de metástasis; además presenta una alta tasa de recurrencia local dado que es difícil conseguir márgenes de resección libres.
Bibliografía
1. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010; 11(10): 983-91. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70023-1.
2. Buehler D, Rice SR, Moody JS, Rush P, Hafez GR, Attia S et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single institution experience. Am J Clin Oncol. 2014; 37(5): 473-479. doi: 10.1097/COC.0b013e31827e4e7b.
3. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019; 9(11): 2303-2313.
4. Shon W, Billings SD. Cutaneous Malignant Vascular Neoplasms. Clin Lab Med. 2017; 37(3): 633-646. doi: 10.1016/j.cll.2017.06.004.
5. Peterson CB, Beauregard S. Radiation-Induced Breast Angiosarcoma: Case Report and Clinical Approach. J Cutan Med Surg. 2016; 20(4): 304-7. doi: 10.1177/1203475416631525.
6. Gaballah AH, Jensen CT, Palmquist S, Pickhardt PJ, Duran A, Broering G, et al. Angiosarcoma: clinical and imaging features from head to toe. Br J Radiol. 2017; 90(1075): 20170039. doi: 10.1259/bjr.20170039.
7. Requena C, Sendra E, Llombart B, Sanmartín O, Guillén C, Lavernia J et al. Cutaneous Angiosarcoma: Clinical and Pathology Study of 16 Cases. Actas Dermosifiliogr. 2017; 108(5): 457-465. doi: 10.1016/j.ad.2017.01.014. | reccmi |
Linfangitis nodular por Nocardia asteroides tras pinchazo con un cactus
Puntos destacados
▻Las infecciones de piel y partes blandas por Nocardia spp. se producen por un mecanismo traumático en pacientes no inmunodeprimidos, siendo la forma clínica más frecuente la linfangitis nodular.
▻Para su tratamiento, generalmente requieren desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico de larga duración, ya sea con linezolid (28 días) o trimetoprim-sulfametoxazol (mínimo tres semanas).
Introducción
Nocardia spp. es un microorganismo ampliamente distribuido en la naturaleza. Se comporta como un microorganismo oportunista que produce infección pulmonar en humanos inmunodeprimidos. En individuos inmunocompetentes produce infecciones de piel y tejidos blandos por inoculación directa. La linfangitis nodular es una infección que se caracteriza por la presencia de nódulos inflamatorios supurativos a lo largo del recorrido de los vasos linfáticos, que aparecen unos días después de un traumatismo menor que se contamina con material del suelo. Clásicamente es una manifestación de infección por Sporothrix schenkii; sin embargo, puede estar causada por otros microorganismos como micobacterias atípicas o Nocardia spp., especialmente por N. brasiliensis y N. asteroides.
Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente con linfangitis nodular tras traumatismo con la púa de un cactus.
Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 62 años que acudió a Atención Primaria por herida con drenaje purulento en el primer dedo de la mano derecha, tras un traumatismo accidental con la púa de un cactus 10 días antes. Entre los antecedentes del paciente destacaban: dislipemia en tratamiento con estatina, ictus talámico un año atrás con déficit sensitivo en hemicuerpo izquierdo como secuela y no tenía alergias medicamentosas conocidas.
En ese momento se optó por cura local y tratamiento antibiótico con amoxicilina/ac. clavulánico 875/125 mg cada 8 h.
Pruebas complementarias
Los valores analíticos fueron: Hb 14,3 mg/dL (Normal: 13,5-16 mg/dL); 16.700 leucocitos/mm3 con 84% polimorfonucleares (N: 5.000-10.000 leucocitos/mm3, 50-70%); 212.000 plaquetas/mm3 (150.000-400.000 plaquetas/mm3); glucosa 139 mg/dL (N: 70-114); PCR 17,6 mg/dL (N: <0,7 mg/dL); parámetros de coagulación y función renal dentro de la normalidad.
Tras 3 días de incubación, en el cultivo de absceso se observó un crecimiento de colonias compatibles con Nocardia spp., como colonias blancas con aspecto de tiza en el agar sangre de cordero (Thermo Scientific). A partir de colonia fresca, se realizó tinción del Kinyoun modificada para comprobar la ácido-alcohol resistencia y tinción de Gram con visualización de bacilos grampositivos ramificados.
La sensibilidad antibiótica se realizó mediante tiras de E-test en Mueller-Hinton enriquecido con sangre (Becton-Dickinson) siguiendo los criterios del CLSI, observándose que era resistente para ampicilina, amoxicilina/ac. clavulánico, ciprofloxacino y amikacina, y sensible para imipenem, linezolid y trimetoprim-sulfametoxazol.
La identificación de Nocardia asteroides se hizo por espectrometría de masas (MALDI-Tof).
Evolución
El paciente requirió desbridamiento quirúrgico y fue dado de alta a las 2 semanas con tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg, dos comprimidos cada 8 h durante 3 meses. Actualmente, el paciente se encuentra en completa recuperación.
Diagnóstico
Linfangitis nodular por Nocardia asteroides tras traumatismo con un cactus.
Discusión
Nocardia spp. es un actinomiceto grampositivo saprófito, aerobio estricto, que se encuentra habitualmente en el suelo y agua. N. asteroides se puede encontrar de forma saprófita en piel y tracto respiratorio superior. Las infecciones por Nocardia spp. se adquieren a través de inhalación o inoculación traumática percutánea a partir de fuentes ambientales. Aunque las infecciones pulmonares por Nocardia spp. se producen en personas con patología de base predisponente, esto no ocurre en las infecciones primarias de la piel.
Existen dos tipos de afectación de la piel por Nocardia spp. (Nocardiosis) según su mecanismo de adquisición: nocardiosis cutánea primaria, generalmente por inoculación traumática; y nocardiosis cutánea secundaria, por diseminación a partir de una infección pulmonar.
La nocardiosis cutánea primaria frecuentemente afecta a pacientes inmunocompetentes. Aunque esta infección puede estar causada por cualquier especie del género Nocardia spp., N. brasiliensis es la especie más aislada, en aproximadamente el 80% de las ocasiones, pero, a menudo, como es en nuestro caso, también se aíslan N. asteroides y N. otitidiscaviarum.
La infección linfocutánea se caracteriza por la presencia de una lesión ulcerada y purulenta, acompañada de áreas de drenaje crónico y costras. La infección progresa invadiendo el sistema linfático y causando abscesos, y es entonces cuando recibe el nombre de síndrome linfocutáneo.
La inspección macroscópica de muestras remitidas a los laboratorios con la sospecha de infección por Nocardia spp. debe ser el primer paso para el diagnóstico definitivo, ya que a veces se pueden observar gránulos muy indicativos de infección por este microorganismo. La tinción de Gram es fundamental: es un método especialmente sensible para la visualización de bacilos compatibles; así como si hay una sospecha elevada, la tinción de Kinyoun modificada directamente a partir de la muestra también permite una identificación presuntiva.
Los bacilos de Nocardia presentan un patrón de ácido-alcohol resistencia «en cuentas». En nuestro caso, en la tinción de Gram se visualizaron abundantes linfocitos polimorfonucleares y bacilos grampositivos. No se realizó tinción de Kinyoun modificada a partir de muestra directa.
Para que las colonias de Nocardia sean evidentes con hifas aéreas en medios de cultivo no selectivos se requieren al menos 48-72 h de incubación en atmósfera aerobia enriquecida con CO2 (crecimiento lento). Las colonias tienen aspecto de tiza blanca con el característico olor petricor, que fue determinante para la identificación presuntiva en nuestro caso. Por esto, la presencia de Nocardia a menudo se detecta en cultivos destinados al estudio de hongos, ya que estos son incubados durante más días.
La comprobación de la sensibilidad antibiótica en Nocardia spp. mediante E-test ha demostrado una buena correlación con la microdilución en caldo, siendo más barata y sencilla.
Desde los años 40 las sulfonamidas han sido el tratamiento de elección para las infecciones por Nocardia spp. La combinación de trimetoprim con sulfametoxazol se utiliza con frecuencia, pensándose de forma generalizada que la parte activa corresponde a la sulfonamida. Existen estudios que indican que la amikacina y el imipenem son, tras el sulfametoxazol, los agentes más efectivos frente a los aislados del complejo N. asteroides; no es nuestro caso que era resistente a la amikacina. Imipenem debe ser el carbapenem de elección. Linezolid parece activo in vitro frente a todas las especies de Nocardia, con CMI inferior a 8 ug/mL. Desde el año 2014 se ha introducido este antibiótico como alternativa terapéutica en las nocardiosis diseminadas.
Ya existen estudios que avalan la seguridad del uso de linezolid con esta indicación, con trombocitopenia como principal efecto secundario. Otros estudios indican que las quinolonas pueden ser útiles en ocasiones frente a N. asteroides complex, pero en nuestro aislamiento se comprobó una resistencia frente al ciprofloxacino.
El complejo N. asteroides incluye N. asteroides, N. nova y N. farcinica y presenta al menos seis patrones de sensibilidad antibiótica asociados a las diferentes especies, siendo N. farcinica altamente resistente. Nuestro aislado se correspondería en gran medida con el patrón VI, como el 35% de los aislados de N. asteroides.
La terapia empírica más recomendada en infecciones graves es la asociación de sulfametoxazol, amikacina y un betalactámico como imipenem o ceftriaxona. Para que la terapia antibiótica sea efectiva, esta debe tener una duración prolongada, hasta 28 días si se usa linezolid y como mínimo tres semanas si se trata de una solfonamida; y, a menudo, requiere también cirugía.
Conclusión
La nocardiosis linfocutánea es una infección adquirida tras un traumatismo con un elemento contaminado cuyo tratamiento de elección es el sulfametoxazol en pautas de larga duración. Las dos especies que mayoritariamente se aíslan en la nocardiosis linfocutánea son N. brasiliensis y N. asteroides, como en este caso, en la que la especie N. asteroides presenta mayor resistencia a diferentes antibióticos.
Bibliografía
1. Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev. 2006; 19(2): 259-82. doi: 10.1128/CMR.19.2.259-282.2006.
2. Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis. 1996; 22(6): 891-903; quiz 904-5. doi: 10.1093/clinids/22.6.891.
3. McNeil MM, Brown JM. The medically important aerobic actinomycetes: epidemiology and microbiology. Clin Microbiol Rev. 1994; 7(3): 357-417. doi: 10.1128/cmr.7.3.357.
4. Portolá O, Guitart R, Gómez F, Olona M, Vidal F, Castro A; Grupo de Estudio de la Nocardiosis. Epidemiología y manifestaciones clínicas de la infección por especies de Nocardia en Tarragona, 1997 a 2008: Nocardia cyriacigeorgica es un patógeno emergente. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(10): 585-8. doi: 10.1016/j.eimc.2009.02.008.
5. Jenkins SG, Schuetz AN. Current concepts in laboratory testing to guide antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc. 2012; 87(3): 290-308. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.01.007.
6. Brown-Elliott BA, Ward SC, Crist CJ, Mann LB, Wilson RW, Wallace RJ Jr. In vitro activities of linezolid against multiple Nocardia species. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1295-7. doi: 10.1128/AAC.45.4.1295-1297.2001.
7. Wallace RJ Jr, Steele LC, Sumter G, Smith JM. Antimicrobial susceptibility patterns of Nocardia asteroides. Antimicrob Agents Chemother. 1988; 32(12): 1776-9. doi: 10.1128/aac.32.12.1776.
8. Elsayed S, Kealey A, Coffin CS, Read R, Megran D, Zhang K. Nocardia cyriacigeorgica septicemia. J Clin Microbiol. 2006; 44(1): 280-2. doi: 10.1128/JCM.44.1.280-282.2006. | reccmi |
Abdomen agudo en paciente con COVID-19
Puntos destacados
La infección por SARS-CoV-2 puede debutar con manifestaciones extra-pulmonares.
La afectación gastrointestinal por el SARS-CoV-2 puede conllevar una pérdida de la integridad de la mucosa que favorecería complicaciones posquirúrgicas como la perforación.
Los pacientes infectados que precisan intervención quirúrgica presentan mayor morbimortalidad.
Introducción
Los síntomas más comunes de la COVID-19 son fiebre, tos, astenia y disnea. Sin embargo, las manifestaciones extrapulmonares también son relevantes en determinados pacientes. Los síntomas gastrointestinales más frecuentes son anorexia, diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. En algunos casos, los síntomas gastrointestinales pueden ser los únicos hallazgos tras una anamnesis exhaustiva. Este artículo pretende ilustrar un caso representativo, cuyo debut fue un abdomen agudo en ausencia de clínica respiratoria inicial.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Hipertensión arterial, en tratamiento con ramipril, e intervenida en 2018 de adenocarcinoma de colon transverso pT2N0M0 (estadio IA) mediante hemicolectomía derecha, sin datos de recidiva. Acudió a Urgencias por dolor abdominal difuso de 24 horas de evolución, con náuseas y vómitos, sin otra sintomatología asociada.
Exploración física
La exploración mostraba TA 106/55 mmHg, FC 97 lpm, temperatura 37,5 ºC, SatO2 basal 91%. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. A nivel abdominal presentaba defensa generalizada en todos los cuadrantes e irritación peritoneal. Se observaba cicatriz de laparotomía media sin signos de complicación.
Pruebas complementarias
En el análisis urgente se objetivó linfopenia (0,57 x 103 μL), hipopotasemia (3,4 mEq/L), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 97,4 mg/L y procalcitonina 9,84 ng/mL) además de discreta coagulopatía. En TC abdominal se observaron adenopatías mesentéricas reactivas adyacentes a las zonas de las suturas, donde además se identificaban al menos dos burbujas de gas extraluminal locorregionales y microburbujas más distales, sugestivas de perforación de víscera hueca o dehiscencia de sutura. La PCR para SARS-CoV-2 fue positiva.
Evolución
Tras los hallazgos descritos, se decidió intervención quirúrgica urgente con las medidas de protección adecuadas. Durante la cirugía se aspiró abundante líquido intraabdominal y fue preciso realizar adhesiolisis. Se evisceró todo el paquete intestinal, que se encontraba completamente cubierto de fibrina apreciándose una perforación puntiforme. Dicha perforación estaba localizada a nivel del extremo ciego del íleon terminal, cuya asa formaba la anastomosis (ileo-cólica), pero sin dehiscencia de la sutura previa. Se resecaron unos 5 cm. del extremo distal respetando la anastomosis que estaba íntegra. Se enviaron muestras a Microbiología y Anatomía Patológica.
Diagnóstico
Peritonitis generalizada secundaria a perforaciones intestinales múltiples y multifocales como manifestación gastrointestinal de la COVID-19.
Neumonía bilateral por SARS-CoV-2.
Discusión
Diversos estudios sugieren que existe una interacción potencial del SARS-CoV-2 con los receptores enterocíticos ACE2/B0AT1, lo que puede provocar una alteración de la microbiota intestinal. Además, la respuesta inflamatoria masiva también puede originarse y afectar al intestino delgado. De hecho, esta región tiene la mayor masa de tejido linfoide del cuerpo humano. Las perforaciones que sufrió la paciente fueron de íleon medio y distal, presumiblemente una de las más afectadas a nivel gastrointestinal según lo descrito.
Bibliografía
1. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020; 51(9): 843-851. doi: 10.1111/apt.15731.
2. Mönkemüller K, Fry L, Rickes S. COVID-19, coronavirus, SARS-CoV-2 and the small bowel. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(5):383-388. doi: 10.17235/reed.2020.7137/2020.
3. Aminian A, Safari S, Razeghian-Jahromi A, Ghorbani M, Delaney CP. COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Ann Surg. 2020; 272(1): e27-e29. doi: 10.1097/SLA.0000000000003925.
4. Aziz H, Filkins A, Kwon YK. Review of COVID-19 Outcomes in Surgical Patients. Am Surg. 2020; 86(7): 741-745. doi: 10.1177/0003134820934395.
5. Lui K, Wilson MP, Low G. Abdominal imaging findings in patients with SARS-CoV-2 infection: a scoping review. Abdom Radiol (NY). 2020: 1–7. doi: 10.1007/s00261-020-02739-5.
6. Vikse J, Henry BM. Tocilizumab in COVID-19: Beware the risk of intestinal perforation. Int J Antimicrob Agents. 2020; 56(1): 106009. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106009.
7. Bao L, Deng W, Huang B, Gao H, Liu J, Ren L et al. The pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 transgenic mice. Nature. 2020; 583(7818): 830-833. doi: 10.1038/s41586-020-2312-y.
8. Ikeda K, Nakajima S, Tanji K, Hirai T, Uomori K, Morimoto S et al. Intestinal perforation due to hemorrhagic Cytomegalovirus enteritis in a patient with severe uncontrolled lupus nephritis: a case and review of the literature. Rheumatol Int. 2017; 37(8): 1395-1399. doi: 10.1007/s00296-017-3693-6. | reccmi |
Síndrome RS3PE revelador de un linfoma MALT gástrico
Puntos destacados
▻El síndrome RS3PE debe conocerse pues aunque se trata frecuentemente de una entidad benigna, en ocasiones subyace a patología secundaria potencialmente grave como neoplasias o enfermedades autoinmunes.
▻Precisa de una elevada sospecha diagnóstica, siendo esenciales la historia clínica y la exploración detallada.
Introducción
El síndrome remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema (RS3PE) es poco común, estimándose la prevalencia en 0,09%, según revisiones recientes. Suele producirse en pacientes mayores de 65 años, con una ligera predominancia en varones. Se caracteriza por una sinovitis simétrica que afecta a las pequeñas articulaciones de manos y pies, asocia edema con fóvea en dichas zonas y se cataloga por criterios clínicos (Tabla 1).
Típicamente es seronegativa y debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras poliartritis simétricas como la artritis reumatoide (AR) o la asociada a polimialgia reumática (PMR). El tratamiento consiste en dosis bajas de corticoides y, en ocasiones, hidroxicloroquina, con una excelente respuesta y una remisión completa en la mayoría de los casos a corto-medio plazo.
Criterios diagnósticos de Olivo
Edad mayor o igual a 65 años.
Polisinovitis simétrica afectando a muñecas, MCF, IFP, vainas de los extensores de las manos.
Factor reumatoide negativo.
Edema en «piel de naranja» con fóvea en las zonas afectadas.
Rigidez matutina.
Rápida respuesta a tratamiento esteroideo.
Exclusión de otros diagnósticos.
La importancia de la identificación de esta entidad radica en su asociación con patologías subyacentes ya que, desde 1985, se han descrito casos de patología tumoral asociada a este síndrome hasta en un 20%, por lo que está cada vez más reconocido su papel como posible manifestación inicial de un síndrome paraneoplásico.
Presentamos el caso de un paciente de 45 años con sinovitis simétrica seronegativa recurrente con edema siendo secundario a un linfoma no Hodking de células B extranodal asociado a tejido linfoide gástrico (Linfoma MALT gástrico).
Caso clínico
Antecedentes
Paciente varón de 45 años, con antecedentes personales de trastorno de la conducta alimentaria tipo anorexia nerviosa bien controlada, en tratamiento con Quetiapina 300 mg cada 24 horas, Mirtazapina 30 mg cada 24 horas y Diazepam 5 mg cada 8 horas. Fumador de unos 10 cigarrillos al día.
Enfermedad actual
Cuadro subagudo de edema y aumento de las partes blandas acrales en ambas manos y pies, con impotencia funcional asociada, poliartralgias migratorias simétricas no aditivas, con rigidez matutina importante de unas 2-3 horas (interfalángicas proximales [IFP], metacapofalángicas [MCF], muñecas, tobillos y hombros).
Exploración física
Caquéctico con acropaquias y periartritis simétrica con edema con fóvea en manos y pies, no dolorosa a la palpación y sin signos flogóticos.
Pruebas complementarias
Las radiografías simples no demostraron erosión ósea. Analíticamente presentaba PCR 52,8 md/dL (0-0,5) y VSG 86 mm (1.ª hora), anemia macrocítica por déficit de vitamina B12. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares (ANAs) y anticuerpos anti-antígeno extraíble (ENAs) fueron negativos. En el proteinograma se observó una beta 2 microglobulina de 21,3 mg/dL (2-5 mg/dL).
La ecografía abdominal reveló una hepatoesplenomegalia sin lesiones focales y adenopatías patológicas en hilio hepático, peripancreáticas y en raíz mesentérica.
Ante la alta sospecha de un síndrome linfoproliferativo, se amplió el estudio solicitando un PET TAC (con el objetivo de localizar alguna adenopatía de la que se pudiera obtener suficiente muestra para analizar). Se observó una hipercaptación difusa gástrica con paredes distendidas e hipercaptación intestinal difusa.
Se realizó una endoscopia digestiva alta para la toma de muestras a dicho nivel, objetivándose múltiples ulceraciones de distribución difusa gástrica.
Las biopsias revelaron una infiltración por un linfoma B del área marginal subtipo MALT así como lesiones eritroides muy sugerentes de deficiencia de vitamina B12 secundaria a gastritis crónica atrófica.
Como ampliación del estudio para estadiaje, sospechando una infiltración de la médula ósea (MO) por parte de la enfermedad, se realizó una punción-aspiración de médula ósea (PAMO) donde se visualizó una infiltración por un 3% de linfocitos B monoclonales y la biopsia confirmó la presencia de esta, predominantemente nodular paratrabecular, por un linfoma B del área marginal de tipo MALT y origen gástrico. Esta afectación a distancia confirmaba de esta forma un estadio avanzado de la enfermedad (EIV), según la estadificación estandarizada de Lugano.
Evolución
El paciente recibió tratamiento erradicador de HP consistente en Omeprazol, Claritromicina, Amoxicilina y Metronidazol (OCAM) durante 14 días previamente a recibir un esquema 6 ciclos de quimioterapia con Rituximab, Ciclofosfamida, Hidroxidaunorubicina, sulfato de Vincristina (Oncovin) y prednisona (R-CHOP) con muy buena tolerancia, obteniéndose una respuesta tumoral parcial y una completa resolución de la afectación articular.
Diagnóstico
Síndrome RS3PE como manifestación paraneoplásica de linfoma MALT gástrico estadio IV.
Discusión
El caso planteado presenta la necesidad de una elevada sospecha clínica, siendo importante a este efecto el contexto de la enfermedad y su evolución. El diagnóstico diferencial debe incluir otras condiciones inflamatorias como: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, artritis microcristalinas y espondiloartropatías seronegativas como diagnósticos alternativos más probables.
La etiología de este síndrome todavía es hoy desconocida. Se ha observado la presencia de HLA-B7 en hasta un 50% de los pacientes con RS3PE traduciendo de esta forma una posible susceptibilidad genética para el desarrollo de esta patología.
La importancia del VEGF en la expansión tumoral se conoce bien; sin embargo, la importancia real de esta sustancia en el potencial paraneoplásico del síndrome RS3PE permanece especulativa hoy en día.
Bibliografía
1. McCarty D, O'duffy J, Pearson L, Hunter JB. Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting Edema: RS3PE Syndrome. JAMA: JAMA. 1985; 254(19): 2763-7. doi:10.1001/jama.1985.03360190069027.
2. Finnell JA, Cuesta IA. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome: a review of the literature and a report of three cases. J Foot Ankle Surg. 2000; 39(3): 189-93. doi: 10.1016/s1067-2516(00)80021-6.
3. Russell EB, Hunter JB, Pearson L, McCarty DJ. Remitting, seronegative, symmetrical synovitis with pitting edema—13 additional cases. J Rheumatol. 1990; 17(5): 633-9.
4. Laidler NK, Delaney T. Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema (RS3PE) with painful erythematous nodules. BMJ Case Rep. 2020; 13(4): e234197. doi: 10.1136/bcr-2019-234197.
5. Ciro Manzo. The Paraneoplastic Meaning of R3SPE (Remitting Seronegative Simmetrical Synovitis with Pitting Edema) Syndrome. J Med Oncl Ther 2016; 1 (2): 72-75. doi 10.35841/medical-oncology.1.2.72-75.
6. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I. Paraneoplastic remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. Clin Exp Rheumatol. 1999; 17(6): 741-4.
7. Hegazi MO, Saleh F, Al Rashidi A, Yaktien MM. Synovitis with pitting edema as the presenting manifestation of systemic lupus erythematosus. Lupus. 2014; 23(10): 1069-72. doi: 10.1177/0961203314533601.
8. Arima K, Origuchi T, Tamai M, Iwanaga N, Izumi Y, Huang M et al. RS3PE syndrome presenting as vascular endothelial growth factor associated disorder. Ann Rheum Dis. 2005; 64(11): 1653-5. doi: 10.1136/ard.2004.032995. | reccmi |
Neumonía intersticial bilateral en pandemia COVID-19
Puntos destacados
▻A pesar de encontrarnos en la pandemia por COVID-19, no debemos olvidar el resto de las patologías que pueden dar lugar a afectación pulmonar.
▻El diagnóstico de la neumonía intersticial secundaria a artritis reumatoide se basa en la clínica y pruebas de imagen sin ser necesaria normalmente la biopsia.
▻El tratamiento empleado es con corticoterapia e inmunomoduladores como el metrotexato.
Introducción
La actual pandemia COVID-19 ha ampliado nuestro diagnóstico diferencial sobre patologías respiratorias con afectación a otros sistemas de nuestro organismo. Nos ha llevado a pensar en esta causa infecciosa antes que en cualquier otra entidad. Sin embargo, esto nos puede alejar y confundir en la búsqueda de un correcto diagnóstico.
Caso clínico
Antecedentes y exploración física
Varón de 63 años de edad derivado a la consulta de Medicina Interna para estudio por tos y fiebre de más de un mes de evolución junto con disnea leve y mialgias generalizadas. Como antecedentes destacaba simplemente ser exfumador de un paquete al día. Trabajó como informático.
Acudió inicialmente a Urgencias con clínica de 7 días de evolución. Por este motivo se le solicitó una radiografía de tórax en la que se objetivó un patrón pulmonar difuso bilateral. Al mantener buena saturación basal se le dio de alta con sospecha de neumonía bilateral secundaria a COVID-19 recibiendo tratamiento con Cefditoreno y Azitromicina durante 5 días con escasa mejoría.
Pruebas complementarias
Se había realizado una analítica básica en la que presentaba una bioquímica con unos niveles normales tanto de creatinina como del perfil hepático, NT-proBNP e iones. Sí que se objetivó una elevación de ferritina de 521,8 ng/mL (30-400) y descenso de hierro de 46 mcg/dL (57-182) y del porcentaje de saturación de transferrina del 19,89% (25-60). El hemograma y hemostasia eran estrictamente normales, así como el estudio inmunológico inicial con complemento, espectro electroforético e inmunoglobulinas, además de serología anti-SARS-CoV-2 y VIH, que resultaron negativas.
En nuestra consulta se hizo nueva historia clínica sin datos nuevos salvo un episodio hace 5 años de artralgias autolimitado estudiado por Reumatología con autoinmunidad negativa y que no precisó de tratamiento específico. Revisamos la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax. En el TAC se objetivan imágenes de aumento densidad de predominio periférico en ambos pulmones y con un aspecto parcheado. Las imágenes presentaban algunas de ellas densidad vidrio deslustrado, aunque predominaban las características de condensación espacio aéreo con broncograma, también periférico. No se advertían imágenes de adenopatías que por su tamaño fueran sospechosas de malignidad en ningún territorio torácico. Con ventana ósea no se advertían alteraciones relevantes.
Tras la primera valoración en consulta parecía poco probable la etiología tumoral, tóxico/farmacológico o infecciosa. El paciente en todo momento niega factor ambiental o tóxico que pudiese justificar la clínica. Consideramos la patología inflamatoria/autoinmune como la causa más probable. Teniendo en cuenta el antecedente de artralgias sin diagnóstico en el pasado y con los hallazgos del TAC decidimos ampliar el estudio con nueva analítica con serologías y autoinmunidad, en el que se objetivó una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 112 mm/h (0-20), proteína C reactiva (PCR) de 106 mg/L (0-5), con un factor reumatoide (FR) de 47,2 UI/mL (0-15) y antipéptido cíclico citrulinado (ACCP) positivos de 196,9 UA/mL (0-25). El resto de la autoinmunidad (ANA, ENA, ANCA) fue negativo.
Evolución
En su segunda visita a la consulta para reevaluación con resultados, el paciente refería persistencia de la sintomatología, pero además se añadió cuadro de un par de semanas de limitación funcional a nivel de ambos hombros con inflamación seguido de la misma afectación en codo derecho y artritis en carpo y dorso de la mano derecha. No refería rigidez matutina. Sin embargo, por los hallazgos de TAC y la autoinmunidad consideramos como primera posibilidad que se tratase de una neumonía organizada secundaria a artritis reumatoide (AR) por lo que se inició tratamiento con Prednisona de 30 mg diarios y Metotrexato de 15 mg semanales. Presentó mejoría clínica tanto articular como respiratoria, pudiendo disminuir de forma progresiva la pauta de corticoides. A los dos meses de tratamiento se realizó TAC de tórax de control con resolución, casi total, de las imágenes de aumento de densidad pulmonares bilaterales.
Diagnóstico
Neumonía intersticial usual secundaria a artritis reumatoide.
Discusión
La AR es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la afectación articular con inflamación de la sinovial y destrucción del cartílago articular. Afecta entre el 0,5-1% de la población siendo más frecuente en mujeres. Los criterios diagnósticos empleados son los ACR/EULAR 2010 precisando un total de 6 puntos para diagnosticarlo.
Afectación articular
(0-5 puntos)
• 1 articulación grande (0)
• 2-10 articulaciones grandes (1)
• 1-3 articulaciones pequeñas (2)
• 4-10 articulaciones pequeñas (3)
• Más de 10 articulaciones (al menos una pequeña) (5)
Serología
(0-3 puntos)
• FR y ACCP negativos (0)
• FR o ACCP positivo bajo (2)
• FR o ACCP positivo alto (3)
Reactantes de fase aguda
(0-1 puntos)
• PCR y VSG normales (0)
• PCR o VSG elevadas (1)
Duración de los síntomas
(0-1 puntos)
• Menos de 6 semanas (0)
• Más de 6 semanas (1)
Es muy común la afectación pulmonar y puede ser la primera manifestación en los pacientes. Aparece hasta en el 67% de los pacientes con AR siendo la causa de fallecimiento en hasta el 10-20%. Presenta varios tipos de afectación: 1) a nivel de vía aérea destacan: la artritis cricoaritenoidea y la aparición de bronquiolitis; 2) a nivel pleural y subpleural: presencia de nódulos reumatoideos, los cuales son de buen pronóstico y no requieren tratamiento; afectación vascular en forma de vasculitis de vasos pequeños-medianos o, raramente, hipertensión pulmonar; 3) a nivel de pleura lo más frecuente es presencia de pleuritis o derrame pleural exudativo; 4) finalmente puede dar lugar a enfermedad pulmonar intersticial que da lugar a la mayoría de muertes de patología pulmonar.
A su vez, algunos fármacos empleados en el tratamiento de la AR pueden dar lugar a afectación pulmonar destacando el metotrexato o la sulfasalazina que pueden provocar pneumonitis, así como inhibidores TNF alfa que dan lugar a enfermedad pulmonar intersticial.
Centrándonos en la enfermedad pulmonar intersticial que era la que presentó nuestro paciente, son un grupo caracterizado por fibrosis e inflamación del intersticio pulmonar. Tiene una prevalencia entre el 4 y el 50%. Es más común en hombres de edad avanzada. Los factores de riesgo son el tabaco, la presencia de erosión a nivel articular; datos analíticos como la elevación de VSG y títulos altos de FR y ACCP. Hay varios subtipos histopatológicos siendo los más frecuentes la neumonía intersticial usual y la neumonía intersticial no específica. Otro patrón presente es la neumonía organizada que era el patrón objetivado en nuestro paciente.
La clínica es inespecífica siendo la disnea el síntoma más frecuente. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas de imagen compatibles en pacientes con AR en los que se ha descartado causas tóxicas e infecciosas. La broncoscopia no tiene alteraciones específicas para esta patología y no suele ser necesario salvo para descartar infecciones subyacentes o cuando el diagnóstico no está claro. Raramente se precisa de biopsia para confirmarlo. El tratamiento se basa en la inmunosupresión, siendo los glucocorticoides a altas dosis la primera línea de tratamiento pudiendo añadirse otros inmunomoduladores como el metotrexato, la leflunomida y la azatioprina para disminuir la dosis de corticoide. Otros tratamientos como la ciclofosfamida o el micofenolato han demostrado beneficio en estos pacientes. Sin embargo, hasta ahora, no existe un tratamiento óptimo para esta patología en el momento actual por lo que su manejo se basa en función de la edad, la progresión pulmonar, la histopatología, la actividad o severidad de la afectación articular, y la presencia de otras manifestaciones extraarticulares.
Bibliografía
1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Rheumatoid arthritis. Lancet [Internet]. 2010; 376(9746): 1094-108. Accesible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60826-4 (último acceso abril 2021).
2. Kay J, Upchurch KS. ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Rheumatology [Internet]. 2012; 51(suppl 6): vi5–9. Accesible en: https://academic.oup.com/rheumatology/article-lookup/doi/10.1093/rheumatology/kes279 (último acceso abril 2021).
3. Yunt ZX, Solomon JJ. Lung disease in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am [Internet]. 2015; 41(2): 225–36. Accesible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889857X14001252 (último acceso abril 2021).
4. Esposito AJ, Chu SG, Madan R, Doyle TJ, Dellaripa PF. Thoracic Manifestations of Rheumatoid Arthritis. Clin Chest Med [Internet]. 2019; 40(3): 545–60. Accesible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272523119300310 (último acceso abril 2021).
5. Assayag D, Lee JS, King TE. Rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease: a review. Medicina (B Aires) [Internet]. 2014; 74(2): 158–65. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24736263 (último acceso abril 2021).
6. Cassone G, Manfredi A, Vacchi C, Luppi F, Coppi F, Salvarani C, et al. Treatment of Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease: Lights and Shadows. J Clin Med [Internet]. 2020; 9(4): 1082. Accesible en: https://www.mdpi.com/2077-0383/9/4/1082 (último acceso abril 2021). | reccmi |
Encefalopatía de Hashimoto resistente a corticoides: reporte de caso y revisión bibliográfica
Puntos destacados
▻El caso presentado resulta de gran importancia clínica debido a su baja prevalencia y su evolución atípica, requiriendo tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas.
▻Su importancia dentro del algoritmo diagnóstico de los cuadros encefalopáticos.
Introducción
La encefalopatía de Hashimoto (EH) es una entidad poco frecuente con una prevalencia estimada de 2.1/100.000 casos. La edad media de presentación es a los 40 años siendo más frecuente en el sexo femenino, con una relación 4:1. Si bien no se conoce completamente la etiología, se cree que posee una causa de origen autoinmune.
Caso clínico
Antecedentes y exploración física
Varón de 46 años con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina que ingresó por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por excitación psicomotriz, trastorno del lenguaje y convulsiones tónico-clónico generalizadas.
Pruebas complementarias
En la analítica se evidenció una anemia normocítica normocrómica con una prueba rápida para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) negativa. El resto se hallaba dentro de parámetros normales. La tomografía cerebral (TC) no evidenciaba signos de isquemia, sangrado ni lesiones ocupantes de espacio.
Evolución
Durante el ingreso en cuidados intensivos se realizó un tratamiento empírico con aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas IV, el cual finalizó una vez recibido el resultado negativo de la PCR para neurovirus. Habiendo descartado las causas infecciosas, se inició tratamiento con pulso intravenoso de metilprednisolona 1 gr/día durante 5 días con mejoría clínica parcial del cuadro neurológico.
Juicio clínico
Dentro del algoritmo diagnóstico, se excluyeron múltiples causas de estatus epiléptico y deterioro del sensorio, como el coma mixedematoso hipotiroideo, accidente cerebrovascular, encefalitis virales, encefalitis autoinmunes o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Discusión
La EH constituye un desafío diagnóstico, dada la amplia variedad de signos y síntomas y su rápida progresión. Presentamos el caso de un paciente con síntomas y hallazgos de laboratorio compatibles con EH que no respondió a la terapia inicial con glucocorticoides.
Conclusión
Actualmente la EH constituye un desafío médico, dada su baja prevalencia en la población general. Se ha de considerar dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con encefalitis. Si bien la mayoría de los pacientes responden adecuadamente a la terapia inmunosupresora con glucocorticoides, existe un pequeño número de casos que requieren tratamiento con inmunoglobulinas o incluso plasmaféresis.
Bibliografía
1. Ferracci F, Moretto G, Candeago R M, Cimini N, Conte F, Gentile M, Papa N, Carnevale A, et al. Antithyroid antibodies in the CSF Their role in the pathogenesis of Hashimoto’s encephalopathy. Neurol 2003; 60(4): 712-714. doi: 10.1212/01.wnl.0000048660.71390.c6.
2. Kothbauer-Margeriter I, Sturzenegger J, Komor R, Hess CW. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. J Neurol 1996; 243(8): 585-593. doi: 10.1007/BF00900946.
3. Brain L, Jellinek E H, Ball K. Hashimoto´s disease and encephalopathy. Lancet 1966 3; 2(7462): 512-4. doi: 10.1016/s0140-6736(66)92876-5.
4. Jacob S, Rajabally YA. Hashimoto's encephalopathy: steroid resistance and response to intravenous immunoglobulins J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(3): 455-6. doi: 10.1136/jnnp.2004.049395.
5. Drulović J, Andrejević S, Bonaci-Nikolić B, Mijailović V. Hashimoto's encephalopathy: a long-lasting remission induced by intravenous immunoglobulins. Vojnosanit Pregl. 2011; 68(5): 452-4. doi: 10.2298/vsp1105452d.
6. Laycock K, Chaudhuri A, Fuller C, Khatami Z, Nkonge F, Stojanovic N. A novel assessment and treatment approach to patients with Hashimoto's encephalopathy. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2018; 2018: 17-0117. doi: 10.1530/EDM-17-0117. | reccmi |
Procalcitonina. Utilidad como biomarcador en el diagnóstico de tumores neuroendocrinos
Puntos destacados
La procalcitonina no solo se puede utilizar como biomarcador infeccioso, sino también para el diagnóstico de ciertos tumores neuroendocrinos.
La afectación metastásica hepática de estos tumores puede estar relacionada con el aumento excesivo de procalcitonina en estos pacientes.
Introducción
La procalcitonina es un precursor de la calcitonina secretada principalmente en las células tiroideas, produciéndose como respuesta de mediadores inflamatorios y ante la agresión de agentes microbianos. Existe un uso extendido de la procalcitonina como biomarcador infeccioso, usándose en la práctica clínica principalmente para el diagnóstico y evaluación de infecciones bacterianas. Otro papel fundamental de la procalcitonina es su utilización como biomarcador de diferentes tumores, entre ellos, el más conocido, el carcinoma medular de tiroides. En los últimos años se ha descrito la elevación de la procalcitonina en otros tumores neuroendocrinos, tales como tumores de pulmón, páncreas, próstata o tracto digestivo. Un nivel alto de procalcitonina se relaciona además con un peor pronóstico vital.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 73 años con antecedentes de disección aórtica tipo B abdominal, resección transuretral de próstata en 2016 por tumor papilar de bajo grado y lobectomía superior derecha en el año 2019 por carcinoma broncogénico T1bN0M0. El último control se realizó en julio de 2020 con tomografía computarizada axial (TC) de tórax que presentaba estabilidad radiológica.
El paciente sufrió en noviembre de 2020 una caída accidental con traumatismo torácico derecho. Tras 15 días de dolor torácico, se realizó electrocardiograma y radiografía de tórax, siendo normales, por lo que ante el antecedente de disección aórtica se hizo un angio-TC de tórax en diciembre de 2020. En dicha prueba se objetivó aparición de imágenes nodulares hipodensas, de bordes mal definidos localizados en ambos lóbulos hepáticos y un área mal definida igualmente hipodensa localizada en el segmento IV-VIII de unos 4,1 x 4,4 centímetros (cm), hallazgos sugestivos de metástasis como primera posibilidad.
Por dicho hallazgo radiológico, su médico de atención primaria solicitó marcadores tumorales en diciembre 2020 presentando antígenos prostático (PSA) elevado 27,6 ng/mL (normal inferior 4 ng/mL). Previamente, en control de PSA en julio de 2020 era normal (2,8 ng/mL).
Por antecedentes de carcinoma broncogénico se derivó a consultas de neumología para continuar estudio. Se solicitaron nuevos marcadores tumorales en enero de 2021, con aumento de PSA a 66,1 ng/mL y se realizó tomografía por emisión de positrones (PET-TC) presentando discreto incremento metabólico patológico del metabolismo glicídico en el parénquima hepático, sin otras alteraciones. Se decidió realizar biopsia de las lesiones hepáticas citándose en febrero de 2021.
Exploración física y pruebas complementarias
El paciente acudió a los servicios de Urgencias 24 horas previas a la realización de la biopsia por fiebre de 38,5 ºC de 48 horas de evolución, sin otra clínica acompañante. En exploración física presentaba buenas constantes vitales, sin destacar alteración en la auscultación cardíaca o pulmonar, ni alteración abdominal. Se decidió extracción de analítica sanguínea y de orina, siendo esta última no patológica. En los resultados de la analítica sanguínea destacaron leucocitosis de 14.400/mm3 (normal inferior a 10.000/mm3), neutrofilia 11.300/mm3 (normal 7500/mm3), PCR 187,2 miligramos/litro (mg/L) y elevación muy importante de procalcitonina con 1.460,84 ng/mL (normal inferior a 0,05 ng/mL).
Con estos resultados, asociados a leve alteración hepática de transaminasas (ALT 77 U/L siendo normal inferior a 55 U/L), AST 135 U/L (10-40 U/L), GGT 216 U/L (10-64 U/L)) se decidió ingreso en planta de Neumología. Se obtuvo una nueva determinación de procalcitonina, resultando nuevamente elevada, 1.461 ng/mL, iniciándose cobertura antibiótica con imipenem.
Para descartar origen infeccioso, con urocultivo y hemocultivo negativos, se realizó TC corporal total con contraste, presentando incremento en tamaño y número de las lesiones hepáticas del TC previo de diciembre de 2020. En dicho TC también se describió próstata aumentada de tamaño.
Evolución y diagnóstico
Comentado el caso con Urología, y tras exploración de próstata dolorosa, se decidió realización de resonancia magnética de próstata, objetivándose aumento de tamaño sin identificarse nódulos sospechosos o focos de restricción de la difusión ni realces diferenciales.
Se completó estudio con nuevos marcadores tumorales, con elevación de antígeno carcino embrionario de 9,5 ng/mL (normal 0-5 ng/mL) y CYFRA 21.1: de 5,07 ng/mL (normal 0-2,08 mg/mL). Posteriormente se amplió cromogranina A, con elevación a 812,1 ng/mL (normal inferior a 100 ng/mL).
Tras desaparición de la fiebre, se realizó biopsia hepática guiada por ecografía, obteniéndose 2 muestras para Anatomía Patológica. El resultado citológico fue metástasis de tumor neuroendocrino de alto grado histológico, presentando negatividad frente a TTF1, NKX 3.1, tiroglobulina, CD34 y andrógenos. Positividad frente a sinpatofisina, cromogranina y MOC31. Estos resultados de inmunohistoquímica apuntaban a un tumor con diferenciación neuroendocrina extratiroidea y secretor de calcitonina.
Se realizó ecografía tiroidea donde se objetivaron 4 nódulos heterogéneos, mostrando criterios de benignidad.
Comentado el caso con Oncología, el paciente pasó a su cargo, con diagnóstico de tumor neuroendocrino de alto grado de origen desconocido con afectación única y masiva hepática siendo compatible, por la elevación del PSA, con un tumor neuroendocrino de origen prostático de alto grado con afectación visceral. Actualmente en tratamiento quimioterápico con carboplatino y paclitaxel.
Discusión
Hace décadas la procalcitonina, un péptido formado por 116 aminoácidos, fue identificada como biomarcador sérico con una importante sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infecciones bacterianas. En condiciones fisiológicas, esta proteína es creada y liberada principalmente por las células tiroideas, pero también por células neuroendocrinas localizadas en el pulmón y el sistema digestivo. No obstante, en el contexto de un proceso infeccioso se produce un incremento de la síntesis de procalcitonina a partir de los monocitos, los macrófagos y los hepatocitos.
En los últimos años, la elevación de niveles de procalcitonina también se ha utilizado para el diagnóstico de tumores medulares de tiroides y carcinomas neuroendocrinos. La mayoría de estos tumores, principalmente de esófago, pulmón y páncreas, presentaban al diagnóstico metástasis hepáticas, presentando rangos de valores de procalcitonina entre 20,1 y 927,0 ng/mL.
Se ha descrito que el gran número de células neuroendocrinas localizadas en el hígado, junto con las células de Kupffer, pueden jugar un rol importante en el mecanismo de producción de procalcitonina a nivel hepático en los tumores con lesiones metastásicas a dicho nivel. En nuestro caso, el paciente presentaba metástasis hepáticas y también se objetivaron valores elevados de procalcitonina, llegando a los 1461 ng/mL previos al inicio de tratamiento quimioterápico.
En la bibliografía se ha descrito que tras el inicio del tratamiento quimio-radioterápico, los niveles de procalcitonina tienden a descender. En nuestro paciente, tras el inicio de quimioterapia, se produjo a los 2 meses un aumento de procalcitonina hasta 2.575 ng/mL, diferenciándose de los casos publicados previamente en la bibliografía.
La diferenciación neuroendocrina en los tumores de próstata o en el contexto del cáncer de próstata es poco común. Son tumores pocos frecuentes (0,2-2%), pero aparece con frecuencia en pacientes previamente tratados (17-30%). Este tipo de tumores son de mal pronóstico, presentando una supervivencia de 10-30 meses. En nuestro caso el diagnóstico es compatible por la elevación de PSA, presentando la resonancia magnética aumento de tamaño prostático pero sin objetivarse otras lesiones. La elevación de procalcitonina en este tipo de tumores se ha descrito como posible biomarcador para el diagnóstico incipiente de esta enfermedad.
Conclusiones
Este caso presenta un tumor neuroendocrino de alto grado de origen desconocido con afectación hepática siendo compatible, por la elevación del PSA, con un tumor neuroendocrino de origen prostático de alto grado. Como interés presentaba una procalcitonina inusualmente elevada, posiblemente relacionada con el estadio del carcinoma, con importante afectación hepática. Este caso pone de relieve el importante papel de la procalcitonina en paciente con tumores neuroendocrinos, tras descartar infección.
Bibliografía
1. Hoeboer SH, van der Geest PJ, Nieboer D, Groeneveld AB. The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2015; 21(5): 474-81. doi: 10.1016/j.cmi.2014.12.026.
2. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med. 2008; 36(3): 941-52. doi: 10.1097/CCM.0B013E318165BABB.
3. Takahashi K, Ozawa E, Nakao K, Aoki S, Takase Y. Hepatobiliary and Pancreatic: A procalcitonin-secreting and calcitonin-secreting pancreatic neuroendocrine carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2019; 34(6): 964. doi: 10.1111/jgh.14568.
4. Han X, Zhong H, Hong D, Li C, Su H, Xu K. Elevated procalcitonin levels in primary hepatic neuroendocrine carcinoma: Case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2020; 99(31): e21210. doi: 10.1097/MD.0000000000021210.
5. Fine SW. Neuroendocrine tumors of the prostate. Mod Pathol. 2018; 31(S1): S122-132. doi: 10.1038/modpathol.2017.164.
6. Abrahamsson PA. Neuroendocrine cells in tumour growth of the prostate. Endocr Relat Cancer 1999; 6(4): 503–519. doi: 10.1677/erc.0.0060503.
7. Nelson EC, Cambio AJ, Yang JC, Ok JH, Lara PN Jr, Evans CP. Clinical implications of neuroendocrine differentiation in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007; 10(1): 6-14. doi: 10.1038/sj.pcan.4500922.
8. Kirby M, Hirst C, Crawford ED. Characterising the castration-resistant prostate cancer population: a systematic review. Int J Clin Pract. 2011; 65(11): 1180-92. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02799.x.
9. Canat L, Atalay HA, Can O, Alkan İ, Ötünçtemur A. Serum procalcitonin levels in prostate cancer: A new biomarker? Urologia. 2018; 85(2): 46-50. doi: 10.1177/0391560317752600. | reccmi |
Corea como manifestación inicial de una trombocitosis esencial
Puntos destacados
▻El diagnóstico diferencial de la corea es muy amplio, e incluye causas hereditarias y adquiridas.
▻Es importante descartar la existencia de neoplasias mieloproliferativas cuando la etiología sea indeterminada, pues la evolución clínica suele ser favorable con el tratamiento adecuado.
Introducción
La corea es un síndrome extrapiramidal hipercinético caracterizado por la aparición de movimientos involuntarios, aleatorios e irregulares, que afectan a distintas regiones del cuerpo, incluyendo las extremidades y la cara. El diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye diversos trastornos hereditarios y adquiridos. La mayoría de ellos ocasionarían una serie de alteraciones estructurales o funcionales en los ganglios basales, que propiciarán el desarrollo de los movimientos hipercinéticos anómalos.
Probablemente, la causa más habitual de corea en la población general sea la administración de fármacos que actúan sobre las vías dopaminérgicas del sistema nervioso central (levodopa, antipsicóticos, entre otros). Excluidas las reacciones adversas a medicamentos, la enfermedad de Huntington sería la principal responsable de los síndromes coreicos en el adulto, con una prevalencia estimada de 0,4-5,7 casos/100.000 personas.
En este caso nos centraremos en los trastornos mieloproliferativos, una causa poco común de corea de inicio en el adulto.
Palabras clave
▻Corea
▻JAK-2-V617F
▻Trastorno del movimiento
▻Trastornos mieloproliferativos
▻Neurología
▻Trombocitosis
La corea es un síndrome extrapiramidal hipercinético. El diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye diversos trastornos hereditarios y adquiridos. Presentamos el caso de un varón de 68 años que acudió a Urgencias por movimientos orolinguales, cervicales y de las extremidades, no estereotipados ni voluntarios. Se descartaron las causas más frecuentes de corea. No obstante, se descubrió una trombocitosis persistente en los hemogramas previos. Las pruebas genéticas demostrarían una mutación JAK-2-V617F. Las enfermedades mieloproliferativas son una causa poco conocida de corea. La evolución clínica suele ser favorable si se trata el trastorno hematológico de base.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 68 años de edad, con antecedentes personales de hemofilia B, melanoma y acantosis nigricans, sin historia familiar de enfermedades extrapiramidales, que no recibía ningún tipo de tratamiento crónico o reciente.
Acudió al servicio de Urgencias por presentar un cuadro clínico, de aproximadamente un mes de evolución, consistente en la aparición de movimientos hipercinéticos orolinguales, cervicales y de las extremidades, no estereotipados ni sujetos a la voluntad, de inicio subagudo y sin propósito aparente, con preservación del nivel de consciencia.
En la anamnesis dirigida refería que sus primeros síntomas consistieron en una dificultad para el manejo de los utensilios domésticos. Cabe destacar aquí que el paciente no era totalmente consciente de los movimientos orolinguales y cervicales que realizaba de forma continua, y que solo se veía limitado por aquellos que afectaban a los miembros superiores; además, trataba en todo momento de minimizarlos, y hasta de ocultarlos, mediante la ejecución de otros, de carácter voluntario, que efectuaba simultáneamente.
Ante este caso de corea adquirida de instauración aguda en un paciente mayor de 60 años, se decidió cursar un ingreso hospitalario para intentar esclarecer su etiología e instaurar el tratamiento oportuno, teniendo en cuenta el amplio diagnóstico diferencial, que incluía trastornos autoinmunes, metabólicos, vasculares, infecciosos, neoplásicos y tóxicos.
Pruebas complementarias
Se solicitó un estudio analítico extenso que no reveló alteraciones sugestivas de infección aguda, fallo hepático o renal, trastornos hormonales, desequilibrios electrolíticos, ni marcadores de autoinmunidad. No obstante, en el hemograma se hallaron unas cifras elevadas de plaquetas, leucocitos y hematíes.
Se revisaron análisis de sangre previos y se comprobó que el paciente presentaba una probable panmielosis desde el año 2015.
Con objeto de descartar la existencia de alteraciones estructurales y/o vasculares encefálicas se le realizó una resonancia magnética cerebral, que evidenció una leucopatía extensa, confluente, bihemisférica e inespecífica, de probable etiología microangiopática, sin lesiones en los ganglios basales. De forma secuencial se descartó una trombosis venosa dural mediante la práctica de una TC de cráneo con contraste.
Se le solicitaron estudios genéticos para descartar o confirmar la enfermedad de Huntington (EH), así como la presencia de la mutación JAK-2, y se tramitó el alta hospitalaria.
Un mes después del alta fue valorado de nuevo en las consultas y se constató que no presentaba la expansión de tripletes característica de la EH, y que la mutación V617F de la JAK-2 estaba presente.
Se derivó al paciente a las consultas de Hematología, donde se le efectuó un aspirado de médula ósea, cuyo análisis reveló una serie megacariocítica con frecuentes formas celulares grandes e hiperlobuladas, hallándose la eritroide y la mieloide bien representadas, con una secuencia madurativa normal. Estos resultados eran compatibles con un síndrome mieloproliferativo crónico del fenotipo de la trombocitemia esencial.
Evolución
La evolución del paciente fue favorable. Inicialmente se le pautó de forma empírica un tratamiento con tetrabenazina, con buena respuesta clínica. Una vez detectada la mutación V617F de la JAK-2, se prescribió hidroxiurea en dosis crecientes. En las consultas de revisión posteriores se evidenció una resolución total de los síntomas, permaneciendo libre de ellos un año después del alta.
Diagnóstico
Corea como manifestación inicial de una trombocitosis esencial.
Discusión y conclusiones
Las neoplasias mieloproliferativas son una causa poco frecuente de corea adquirida en el adulto. La mayoría de los casos publicados hasta la actualidad han relacionado este trastorno hipercinético del movimiento principalmente con la policitemia vera. No obstante, otros autores han descrito casos que evidencian una asociación equivalente entre la trombocitemia esencial y la corea.
En comparación con las descripciones publicadas por Venkatesan et al. y por Koya Kutty et al., nuestro caso comparte la ausencia de antecedentes familiares de corea y de exposición a fármacos antipsicóticos. En cuanto a las edades de presentación y al sexo de los enfermos, todos habían superado la sexta década de la vida en el momento del diagnóstico. La forma de instauración de los síntomas fue variable. En ninguno de los tres casos las pruebas de neuroimagen revelaron hallazgos significativos.
La respuesta al tratamiento y la evolución clínica de todos ellos fue favorable, tanto en los tratados con hidroxiurea como con tetrabenazina. Nuestro paciente fue tratado secuencialmente con ambos fármacos.
En la actualidad se desconocen los procesos patogénicos intrínsecos que dan lugar a la corea asociada a las enfermedades mieloproliferativas. No obstante, se han postulado algunas hipótesis fisiopatológicas. La hiperviscosidad de la sangre circulante y la estasis venosa en los ganglios basales podrían ser algunos de los factores contribuyentes.
Otra de las posibilidades fisiopatológicas estaría relacionada con la ganancia de función que la mutación JAK-2-V617F tendría sobre el gen no mutado, que podría propiciar un medio proinflamatorio en las neuronas estriatales capaz de alterar sus vías de señalización y de esta manera su funcionamiento.
Con independencia de cuáles sean los procesos biológicos subyacentes, los autores de este artículo consideramos relevante descartar la existencia de neoplasias mieloproliferativas en aquellos casos de corea adquirida en el adulto cuya etiología no se haya podido determinar. El diagnóstico de estos síndromes podría tener una doble implicación clínica, permitiendo por un lado ofrecer opciones terapéuticas para estos casos de corea y por otro detectar precozmente recaídas de la enfermedad mieloproliferativa.
Bibliografía
1. Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. Bradley’s neurology in clinical practice. 7th edition. Elsevier. 2016.
2. Hermann A, Walker RH. Diagnosis and treatment of chorea syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015; 15(2): 514. doi: 10.1007/s11910-014-0514-0.
3. Pringsheim T, Wiltshire K, Day L, Dykeman J, Steeves T, Jette N. The incidence and prevalence of Huntington's disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2012; 27(9): 1083-91. doi: 10.1002/mds.25075.
4. Díaz-Grez F, Lay-Son L, del Barrio-Guerrero E, Vidal-González P. Corea de Sydenham. Análisis clinico de 55 pacientes con seguimiento prolongado [Sydenham's chorea. A clinical analysis of 55 patients with a prolonged follow-up]. Rev Neurol. 2004; 39(9): 810-5.
5. Ashenhurst EM. Chorea complicating polycythemia rubra vera. Can Med Assoc J. 1972; 107(5): 434 passim.
6. Marvi MM, Lew MF. Polycythemia and chorea. Handb Clin Neurol. 2011; 100: 271-6. doi: 10.1016/B978-0-444-52014-2.00019-7.
7. Venkatesan EP, Ramadoss K, Balakrishnan R, Prakash B. Essential thrombocythemia: Rare cause of chorea. Ann Indian Acad Neurol. 2014; 17(1): 106-7. doi: 10.4103/0972-2327.128569.
8. Barbui T, Thiele J, Gisslinger H, Kvasnicka HM, Vannucchi AM, Guglielmelli P et al. The 2016 WHO classification and diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms: document summary and in-depth discussion. Blood Cancer J. 2018; 8(2): 15. doi: 10.1038/s41408-018-0054-y. | reccmi |
El peligro de los comensales: endocarditis complicada con espondilodiscitis por Staphylococcus capitis
Puntos destacados
La espondilodiscitis como complicación de una endocarditis infecciosa es rara, pero grave.
Staphylococcus capitis es una causa infrecuente de ambas infecciones.
No se deben considerar inmediatamente hemocultivos positivos para ese agente, como contaminaciones, por el riesgo de retrasos diagnósticos y complicaciones.
Introducción
La espondilodiscitis consiste en la inflamación de los cuerpos vertebrales y/o del disco intervertebral. Como complicación reumatológica de una endocarditis, la espondilodiscitis es una entidad históricamente rara, aunque algunos estudios recientes indiquen un aumento de su prevalencia. Parece asociarse a embolización sistémica, sobre todo en pacientes con afectación de la válvula mitral, y se ha relacionado con una mayor morbilidad. Tal entidad se debe sospechar en enfermos con endocarditis que desarrollen dolores de espalda.
Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 58 años que acudió a Urgencias con historia de deterioro del estado general, fatiga, pérdida de peso y picos febriles, con aproximadamente 2 semanas de evolución.
Pruebas complementarias
El estudio analítico inicial demostró solamente una ligera anemia, normocítica normocrómica, y elevación moderada de la proteína C-reactiva. El resto del hemograma, perfil renal, hepático y el ionograma, fueron normales. Se descartó infección del trato urinario. La PCR nasofaríngea para SARS-CoV-2 resultó negativa. Se ingresó al paciente para estudio adicional, con antibioterapia empírica.
Evolución
Una semana después del ingreso, el paciente comenzó con un cuadro de dolor lumbar izquierdo, intenso, relacionado con el movimiento y sin relación traumática, con reducida respuesta a la analgesia. Igualmente persistía la febrícula y se tomaron nuevos hemocultivos, confirmándose el resultado anterior (positividad para S. capitis). De acuerdo con los criterios de Duke, el cuadro clínico levantó la sospecha de una probable endocarditis infecciosa, que se confirmó con un ecocardiograma transesofágico.
Además, debido a la bacteriemia para S. capitis, ahora confirmada, y teniendo en cuenta el dolor lumbar de novo, se hizo una tomografía por emisión de positrones, que corroboró la endocarditis de la válvula mitral y avanzó la sospecha de una espondilodiscitis de L2-L3 concomitante, posteriormente confirmada con una resonancia magnética lumbar.
Diagnóstico
Endocarditis infecciosa complicada con espondilodiscitis por Staphylococcus capitis.
Discusión y conclusiones
Aproximadamente el 40% de todas las espondilodiscitis son causadas por especies de Staphylococcus, sobre todo Staphylococcus aureus, que supone hasta el 50% de los casos en Europa. Los Staphylococcus coagulasa – negativos suponen entre el 3 y el 11% de los casos de espondilodiscitis espontánea, aunque su incidencia parece estar aumentando.
El S. capitis es un SCoN comensal presente en la piel: se estima que hasta 20% de los individuos pueden tener poblaciones persistentes de este germen, en la cara y brazos. Tiene potencial patogénico reconocido sobre todo en infecciones relacionadas con prótesis, dispositivos cardíacos, catéteres venosos y diálisis peritoneal.
En el inmunocompetente es un germen generalmente inofensivo. Es raro como agente causal de la espondilodiscitis, sobre todo en contexto no-quirúrgico; y se ha descrito infrecuentemente como causa de endocarditis de válvula nativa.
Bibliografía
1. Carbone A, Lieu A, Mouhat B, Santelli F, Philip M, Bohbot Y, et al. Spondylo-discitis complicating infective endocarditis. Heart. 2020; 106(24): 1914-18.
2. Gentile L, Benazzo F, De Rosa F, Boriani S, Dallagiacoma G, Franceschetti G, et al. A systematic review: characteristics, complications and treatment of spondylodiscitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019; 23(2 Suppl): 117-28.
3. Herren C, Jung N, Pishnamaz M, Breuninger M, Siewe J, Sobottke R. Spondylodiscitis: Diagnosis and Treatment Options. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114(51-52): 875-82.
4. Lopez J, Tatar Z, Tournadre A, Couderc M, Pereira B, Soubrier M, Dubost JJ. Characteristics of spontaneous coagulase-negative staphylococcal spondylodiscitis: a retrospective comparative study versus Staphylococcus aureus spondylodiscitis. BMC Infect Dis. 2017 Oct 13;17(1):683.
5. Tevell S, Hellmark B, Nilsdotter-Augustinsson Å, Söderquist B. Staphylococcus capitis isolated from prosthetic joint infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017; 36(1): 115-122.
6. Bianco C, Arena F, Rossetti B, Tordini G, Migliorini L, Galluzzi P, et al. First report of spondylodiscitis due to vancomycin heteroresistant Staphylococcus capitis in immunocompetent host. J Infect Chemother. 2014; 20(10): 639-42.
7. Kamalakannan, D, Teklinski A, Johnson LB, Rosman H, Saravolatz LD. Staphylococcus capitis Endocarditis: A Case Report and Review of Literature, Infectious Diseases in Clinical Practice. 2004; 12(5): 314-17.
8. Al Hennawi HET, Mahdi EM, Memish ZA. Native valve Staphylococcus capitis infective endocarditis: a mini review. Infection. 2020; 48(1): 3-5. | reccmi |
Invaginación intestinal: una rara forma de debut de la enfermedad celíaca
Puntos destacados
La enfermedad celíaca es una patología inflamatoria de origen autoinmune.
La invaginación intestinal puede tener como etiología una patología malabsortiva de base.
En la mayoría de los casos la retirada del gluten de la dieta conlleva una clara mejoría de la sintomatología.
Introducción
La enfermedad celíaca es una patología con una prevalencia en la población general cercana al 1% que cursa en aproximadamente una quinta parte de los casos de manera asintomática hasta dar la cara en la edad adulta en forma de anemia o síntomas digestivos inespecíficos. Por otra parte, la invaginación intestinal es una entidad poco común en adultos, siendo en un alto porcentaje causada por un proceso maligno de base.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 42 años de edad que acude al servicio de Urgencias hospitalarias por dolor abdominal y pérdida de peso. Se trata de un paciente con normopeso que sigue una vida activa, sin hábitos tóxicos ni tratamientos farmacológicos y, como antecedentes familiares, una madre diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2.
El paciente presenta un cuadro de un mes de evolución de dolor abdominal localizado en la región periumbilical, no irradiado, de gran intensidad, desencadenado con la ingesta, que se alivia parcialmente con la deposición y que asocia estreñimiento, náuseas con vómitos alimentarios, anorexia y pérdida de un 25% de su peso basal.
Exploración física
A la exploración física se encuentra afebril, con tensión arterial de 110/70mmHg, frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto, peso de 66 kg y, al centrarnos en el abdomen, lo encontramos hundido, duro y doloroso tanto a la palpación superficial como profunda en flanco izquierdo, donde se objetiva al tacto una zona indurada, móvil, no fija a planos profundos.
Pruebas complementarias
En la analítica presenta datos de desnutrición leve, con unos valores de albúmina sérica de 3,1 g/dL y unos de prealbúmina de 13 mg/dL y de anemia de características normocíticas con una hemoglobina de 11,8 g/dL y un VCM de 83,7 fl.
Se realizaron, con 72 horas de diferencia entre ellas, dos pruebas de tomografía axial computarizada (TAC) abdominal donde se encontraron dos imágenes sugerentes de invaginaciones de intestino delgado que habían cambiado de localización entre pruebas y múltiples adenopatías en raíz del mesenterio que, por tamaño y distribución, no eran sospechosas de malignidad.
Tras plantear el diagnóstico diferencial de la invaginación intestinal y sospechando como primera posibilidad una patología malabsortiva de base dado el carácter dinámico de las invaginaciones que sugería que la disfunción se encontraba de manera difusa a lo largo del intestino delgado, se amplió el estudio con gastroscopia con biopsia duodenal, una resonancia magnética (RM) y determinación de anticuerpos de enfermedad celíaca.
En la gastroscopia se apreció macroscópicamente, a nivel de segunda porción duodenal, una disminución en el número y la altura de los pliegues de la mucosa.
La anatomía patológica de la muestra tomada refleja una atrofia vellositaria moderada, criptas hiperplásicas y linfocitosis intraepitelial (superior al 30%), compatible con enfermedad celíaca grado Marsh 3B.
En la RM se aprecia un engrosamiento de pared en las asas de yeyuno y dos imágenes sugerentes de invaginación intestinal. Los anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio fueron positivos a título alto.
Evolución
Tras el cumplimiento de los criterios diagnósticos de enfermedad celíaca y al no tener indicación quirúrgica urgente se dio de alta a domicilio al paciente instaurando, como único tratamiento, una dieta libre de gluten. Esto supuso una evidente mejoría de su estado general, y se le citó en consulta tres semanas después: manifestó un aumento de apetito, una recuperación de su tránsito intestinal normal y una ganancia ponderal de 7 kg respecto a la primera determinación.
Se derivó al servicio de Cirugía General para intervención quirúrgica, pero, dado que permanecía estable y que estaba evolucionando favorablemente, se decidió en comité realizar inicialmente un estudio del intestino con capsuloendoscopia, encontrando en el trayecto de la cápsula atrofia vellositaria en segmentos proximales de intestino delgado, sin observarse masa luminal, dilatación significativa ni retención de la cápsula, pasando esta adecuadamente al colon.
Aun así, se realizó una nueva prueba de imagen de TAC, donde se observó una clara disminución de las adenopatías mesentéricas y una desaparición de las imágenes correspondientes a las invaginaciones intestinales, reforzando así la hipótesis de su origen reactivo a la inflamación causada por la celiaquía. Tras esto finalmente se optó por una actitud conservadora con seguimiento de su enfermedad celíaca en consultas de Medicina Interna.
Diagnóstico
Invaginación intestinal secundaria a enfermedad celíaca de base.
Discusión y conclusiones
La enfermedad celíaca es una patología con una prevalencia en la población general cercana al 1%, mayor en países europeos. Es de 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres y su mortalidad es dos veces mayor que en la población general siendo las causas más frecuentes las cardiovasculares y las neoplasias malignas, principalmente entre estas últimas el Linfoma no Hodgkin.
El diagnóstico en pacientes en los que no se ha realizado la retirada del gluten de la dieta incluye el estudio serológico de anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio, gastroscópico con toma de biopsia duodenal y el estudio anatomopatológico. Este último sigue siendo el gold standard por su utilidad en el seguimiento de casos con serología negativa, casos refractarios y en la detección de complicaciones derivadas de esta enfermedad.
La invaginación intestinal es un cuadro derivado de la introducción de un segmento de intestino en el segmento distal adyacente, siendo la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños menores de 5 años. Sin embargo, en el adulto la invaginación intestinal es una patología infrecuente, ya que representa solo el 5% del total de casos de invaginación intestinal y únicamente un 1-5% de las causas de obstrucción intestinal del adulto.
Bibliografía
1. Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018; 391(10115): 70-81. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31796-8.
2. Moscoso FJ, Quera RP. Enfermedad celíaca: Revisión. Revista Médica Clínica Las Condes. 2015; 26(5): 613-627. doi: 10.1016/j.rmclc.2015.09.007.
3. Caio G, Volta U, Sapone A, Leffler DA, De Giorgio R, Catassi C, Fasano A. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med. 2019; 17(1): 142. doi: 10.1186/s12916-019-1380-z.
4. Pudasaini S. Celiac disease and its histopathology. J Pathol Nep. 2017; 7(1): 1118-1123. doi: 10.3126/jpn.v7i1.16948.
5. Pisano OR, Weitz VJ. Clasificación de Marsh. Gastroenterol Latinoam 2011; 22(3): 268-270. Accesible en: https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2011n300009.pdf (último acceso junio 2021).
6. Quera R, Heine T C, O’briens A, Contreras L. Invaginación intestinal en adultos como manifestación de enfermedad celíaca: Caso clínico. Rev Med Chile. 2010; 138(10): 1276-1280. Accesible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010001100011 (último acceso junio 2021).
7. Iglesias Porto E, Pérez Moreiras MI, Álvarez Gutiérrez AE, Montoto Santo-mé P, Gegúndez Gómez C, Arija Val F. Invaginación ileocólica en el adulto: una forma de presentación de un linfoma intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(5): 413-4. doi: 10.1016/j.gastrohep.2009.12.013.
Tabla 1. Clasificación de Marsh-Oberhuber.
Marsh 0• Mucosa normal y arquitectura vellositaria conservada.
Marsh I. Infiltrativa• Mucosa normal y arquitectura vellositaria conservada.
• Aumento de linfocitos intraepiteliales.
Marsh II. Hiperplástica• Atrofia parcial de vellosidades.
• Vellosidades acortadas y romas.
• Leve infiltración linfocítica.
• Criptas alargadas hiperplásticas.
Marsh III.
DestructivaIII a• Atrofia parcial de vellosidades.
• Vellosidades acortadas y romas.
• Leve infiltración linfocítica.
• Criptas alargadas hiperplásticas.
III b• Atrofia subtotal de vellosidades.
• Atrofia de vellosidades, pero aún reconocibles.
• Criptas alargadas con células epiteliales inmaduras.
• Células inflamatorias.
III c• Atrofia vellositaria total.
• Pérdida completa de vellosidades.
• Criptas severamente hiperplásticas y con infiltrado inflamatorio.
Marsh IV. Hipoplástica• Atrofia total de vellosidades.
• Criptas de profundidad normal, pero hipoplástica.
• Linfocitos intraepiteliales en número normal. | reccmi |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.