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Cefalea y fiebre: no todo es lo que parece
Puntos destacados
▻Destacar este caso como una presentación muy infrecuente de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
▻La anatomía patológica es clave para el diagnóstico de esta condición, pero debe acompañarse de la clínica.
Introducción
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una condición poco frecuente, de etiología aún desconocida y habitualmente benigna y autolimitada. Sin embargo, algunas de las complicaciones descritas en relación a esta enfermedad, como pueden ser el síndrome de activación macrofágica o la meningitis aséptica, pueden aumentar sustancialmente la morbimortalidad de la enfermedad.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 40 años con antecedente de asma sin tratamiento habitual, que consultó por 2 semanas de fiebre, astenia, cefalea continua que no cedía con analgesia habitual e impedía el descanso nocturno, además de artralgias migratorias de intensidad variable. Asociaba bultoma laterocervical derecho doloroso que había aumentado progresivamente de tamaño y lesiones cutáneas blanquecinas diseminadas.
Negaba clínica respiratoria o digestiva. No presentaba fotosensibilidad, alopecia ni úlceras mucocutáneas. Nunca había presentado fenómeno de Raynaud, trombosis ni abortos. También negaba relaciones sexuales de riesgo, viajes fuera de España, contacto con animales o picaduras de insectos.
Exploración física
Durante la exploración, la paciente se encontraba hipotensa, taquicárdica y con febrícula 37,8ºC. Presentaba un conglomerado adenopático laterocervical derecho doloroso a la palpación. Asociaba pústulas agrupadas en surco intermamario, pubis y zona dorsal además de un edema de ambos tobillos sin signos flogóticos dolorosos a la movilización. También se destacaba rigidez de nuca sin focalidad neurológica. Resto de exploración anodina.
Pruebas complementarias
Analíticamente destacaba la elevación de transaminasas tres veces el valor superior de normalidad, lactato deshidrogenasa 1.036 U/L (140-240), proteína C reactiva 195 mg/dL (0-5) con procalcitonina negativa, ferritina de 17008 ng/mL (15-200) con triglicéridos de 234 mg/dL (25-200) y anemia leve con volumen conservado.
Se realizó frotis en el cual se describía refuerzo de la granulación y vacuolización de la serie mieloide sin otras alteraciones.
Evolución
La paciente ingresó en Medicina Interna para un estudio más exhaustivo. Ante cefalea de novo y rigidez de nuca se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo y posteriormente una punción lumbar. Se obtuvo líquido claro con los siguientes resultados: leucocitos 75 cel/mm3 (0-3), hematíes 3 cel/mm3 (0-4), glucorraquia 44 mg/dL (45-80), proteinorraquia 155 mg/dL (20-50). En la citometría se observó líquido hipercelular con predominio casi absoluto de linfocitos, sin células compatibles con proceso linfoproliferativo.
Se inició empíricamente ceftriaxona, vancomicina y aciclovir y se añadieron esteroides hasta descartar meningitis bacteriana.
Sobre el líquido cefalorraquídeo se realizó una tinción de GRAM, que fue negativa, cultivo y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de los microorganismos más frecuentes (E. coli K1, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitidis, S. agalactiae y pneumoniae, cytomegalovirus, enterovirus, herpes simplex 1, 2 y 6, paraechovirus, varicela zóster Cryptococcus). Todas las pruebas microbiológicas resultaron negativas; siendo diagnosticada de meningitis aséptica y suspendiéndose los antimicrobianos.
Se realizó TC body en la que se describían adenopatías laterocervicales con extensos cambios inflamatorios y focos de necrosis.
Figura 1. Múltiples adenopatías laterocervicales aumentadas de tamaño a expensas de engrosamiento cortical difuso en estaciones IIA, IIB, III y V derechas con llamativa heterogenicidad de su corteza con focos hipodensos sugestivos de necrosis intraganglionar. Desproporcionada trabeculación de la grasa circundante a dichas adenopatías.
Se completó el estudio de autoinmunidad con anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos extraíbles del núcleo (ENA), anticuerpos anti-DNA y antifosfolípido, que fue negativo.
El estudio histológico de las adenopatías resultó compatible con linfadenopatía necrotizante no neutrofílica, enfermedad de Kikuchi-Fujimoto vs. linfadenitis lúpica.
Figura 2. Cilindro de ganglio linfático con la arquitectura parcialmente borrada por áreas eosinófilas compuestas por focos de necrosis no neutrofílica y acúmulos de histiocitos (A, HE 10x). A gran aumento (B, HE 40x) se identifican los histiocitos característicos, múltiples células apoptóticas, restos de detritus celular y focal depósito fibrinoide.
Teniendo en cuenta la clínica y los resultados de las pruebas complementarias, la paciente fue diagnosticada de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto con probable síndrome de activación macrofágica incipiente ya que, aunque no cumplía los criterios necesarios para el diagnóstico de certeza; presentaba fiebre, hiperferritinemia, bicitopenia, leve esplenomegalia y triglicéridos en ascenso.
La paciente recibió inicialmente dexametasona 8 mg/ 8h durante 3 días y tras las pruebas microbiológicas negativas, se mantuvo con prednisona 30 mg en pauta descendente durante un mes y medio.
Presentó buena evolución clínica con desaparición del conglomerado adenopático cervical y normalización de todas las alteraciones analíticas. Fue derivada a consultas de Medicina Interna para seguimiento dada la alta incidencia de patología autoinmune concomitante que presenta esta entidad.
Diagnóstico
Paciente previamente sana, con diagnóstico de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y complicaciones graves asociadas.
Discusión y conclusiones
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histiocítica necrotizante, presenta una baja incidencia afectando mayoritariamente a mujeres menores de 40 años.
De patogenia desconocida, se han propuesto dos teorías en base a los hallazgos histológicos. La primera sugiere una respuesta anómala frente a un agente infeccioso, principalmente viral (virus Epstein-Barr, parvovirus B19 o varicela zóster). En ninguno caso se ha encontrado relación causal. La segunda propone un origen autoinmune, una respuesta desproporcionada de linfocitos T frente a diversos antígenos en pacientes predispuestos genéticamente.
La presentación clínica más frecuente consiste en fiebre y adenopatías cervicales. Otros síntomas son: astenia, artralgias, hepatoesplenomegalia, vómitos, diarrea y lesiones cutáneas inespecíficas. Las manifestaciones neurológicas son habituales, siendo la meningitis aséptica la más frecuente. Cabe destacar también que puede existir asociación con síndrome hemofagocítico, condicionando tasas de mortalidad intrahospitalarias elevadas.
El diagnóstico de confirmación requiere estudio histológico. La arquitectura ganglionar está preservada, describiéndose hiperplasia folicular linfoide, histiocitos y abundante material necrótico con escasas células dendríticas e inmunoblastos circundantes. El diagnóstico diferencial con linfadenitis lúpica es complejo siendo necesario el apoyo en las manifestaciones clínicas.
Suele ser una enfermedad autolimitada, resolviéndose la clínica entre 1 y 4 meses. Habitualmente no precisa tratamiento específico. Sin embargo, en casos graves los glucocorticoides o inmunoglobulinas a dosis altas son de elección.
Por último, debido al riesgo de desarrollo de enfermedades autoinmunes futuras, estos pacientes siempre deben de precisar de seguimiento en consulta extrahospitalaria.
Bibliografía
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Parálisis periódica tirotóxica: un desafío diagnóstico y terapéutico
Puntos destacados
La parálisis periódica tirotóxica se presenta como parálisis flácida aguda en contexto de hipocalemia asociada a hipertiroidismo.
Su sospecha y reconocimiento temprano mediante clínica y laboratorio puede guiar a un tratamiento temprano, evitando consecuencias potencialmente mortales.
Introducción
La parálisis periódica tirotóxica (PPT) es una condición rara y potencialmente fatal. Forma parte de las parálisis periódicas en conjunto con la parálisis periódica hipercalémica, parálisis periódica hipocalémica y el síndrome de Andersen-Tawil --grupo de enfermedades caracterizadas por clínica de parálisis muscular intermitente asociada a grados variables de trastornos del potasio. La PPT se caracteriza principalmente por una parálisis muscular indolora asociada a distintos grados de hipocalemia de origen distributivo, en contexto de un estado de hipertiroidismo (principalmente enfermedad de Graves), con resolución completa de la sintomatología tras normalizar los niveles séricos de potasio.
Caso clínico
Presentamos el caso de un hombre de 30 años sin antecedentes mórbidos ni familiares relevantes, trabajador agrícola, que fue trasladado al servicio de urgencias de nuestro hospital por cuadro clínico de 1 semana de evolución posterior a esfuerzo físico, caracterizado por paresia progresiva comprometiendo inicialmente musculatura proximal de extremidades inferiores y posteriormente afectando la totalidad del cuerpo con predominio de extremidades inferiores de manera simétrica, dificultando la marcha, sin compromiso sensitivo ni dolor asociado.
Exploración física y pruebas complementarias
Ingresó en el servicio de urgencias en buenas condiciones generales, sin compromiso ventilatorio, con disminución de fuerza marcada en extremidades inferiores, reflejo osteotendinoso patelar ausente bilateral, y sin pérdida de control esfinteriano. Se solicitaron exámenes de laboratorio donde destacaba un valor de potasio plasmático 1,8 mEq/L. El resto de los exámenes iniciales fueron normales.
Tratamiento
Se inició corrección hidroelectrolítica vía endovenosa, con niveles control de potasio en 5,3 mEq/L tras 12 horas transcurridas, lo que clínicamente se manifestó en la resolución completa de la debilidad muscular del paciente. Durante su hospitalización mantuvo niveles de potasio plasmático normales y se pesquisó hipertiroidismo primario con TSH <0,005 uUI/mL (VN: 0,27-4,2), T4L 2,2 ng/dL (VN: 0,9-1,7), anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAB) (+) a títulos bajos 3,2 UI/mL (VN: <1,0).
Evolución
Fue dado de alta bajo tratamiento farmacológico con tiamazol y propanolol, con mala adherencia al tratamiento, razón por la cual consultó nuevamente 1 semana después con sintomatología consistente en debilidad muscular generalizada que inició tras comida copiosa alta en carbohidratos. Niveles plasmáticos de potasio 2,2mEq/L y exámenes tiroideos sin mayores cambios respecto a títulos previos.
Diagnóstico
Parálisis muscular indolora asociada a una parálisis periódica tirotóxica.
Discusión
El diagnóstico diferencial del cuadro clínico expuesto es amplio. La sospecha de PPT se basó en la presentación clínica caracterizada por debilidad muscular indolora de distribución característica, con un desencadenante claro, asociado al hallazgo de hipocalemia severa e hipertiroidismo durante el estudio de laboratorio.
El tratamiento de la parálisis periódica tirotóxica requiere de la normalización de los niveles séricos de potasio a corto plazo y lograr un estado eutiroideo a largo plazo evitando nuevas crisis de parálisis hipocalémica. Ante la sospecha de este diagnóstico, se recomienda el uso temprano de β-bloqueo si la hemodinamia lo permite, de preferencia propranolol 3 mg/kg vía oral o 1 mg endovenoso cada 10 minutos hasta 3 veces.
Conclusión
La parálisis periódica tirotóxica corresponde a una complicación poco usual del hipertiroidismo, que cursa con parálisis flácida aguda de predominio en musculatura proximal y posteriormente generaliza. Ocurre habitualmente en hombres entre los 20-40 años, y es resultado de un estado hipertiroideo asociado a hipocalemia. Su reconocimiento temprano por parte del personal de salud es importante para iniciar un manejo adecuado, evitando así corregir en exceso la hipocalemia y las consecuencias cardiovasculares potencialmente mortales que puede conllevar.
Bibliografía
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Vericiguat, nuevo pilar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) se asocia con una elevada morbimortalidad, condicionada por múltiples reingresos, pérdida de capacidad funcional y calidad de vida, así como con un elevado riesgo de muerte súbita. Recientemente, vericiguat, fármaco estimulador de guanilato ciclasa (GCs), añadido al tratamiento estándar, ha demostrado reducir significativamente la variable principal de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en un 10% (hazard ratio 0,90; intervalo de confianza del 95%: 0,82-0,98; p=0,02) en pacientes con ICFEr (FE<45%) con descompensaciones recientes y con tratamiento médico óptimo en el momento de realización del estudio (estudio VICTORIA).
Presentamos tres casos clínicos en vida real con diferentes perfiles usando vericiguat y sus resultados.
Caso clínico 1
Varón de 80 años con ICFEr (FE 20%) secundaria a infarto de miocardio evolucionado. El paciente asociaba fibrilación auricular paroxística y artritis gotosa ligada al uso de diuréticos. Debido a la presencia de hipotensión arterial, el paciente toleró dosis bajas de sacubitrilo-valsartán y espironolactona, dosis medias de betabloqueante y empagliflozina. Además, se implantó un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral en prevención primaria tras tres meses de tratamiento optimizado, registrándose una taquicardia ventricular monomorfa no sostenida sincopal.
Durante los tres años de seguimiento, el paciente presentó múltiples descompensaciones por IC manejadas en régimen de hospital de día mediante ajuste diurético y uso de bomba elastomérica subcutánea. Además, se iniciaron infusiones periódicas de levosimendán con buena respuesta. A pesar de estas medidas, se mantuvieron las descompensaciones por lo que se decidió iniciar vericiguat a dosis iniciales de 2,5 mg/día. Debido a la presencia de hipotensión, no fue posible el aumento de la dosis. Sin embargo, la introducción de vericiguat permitió continuar con el programa de infusiones periódicas de levosimendán con mejoría de la congestión y clase funcional.
Caso clínico 2
Varón de 71 años con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica severa (FE 15-20%) de origen enólico y portador de DAI monocameral con frecuentes descompensaciones por IC en los últimos años. Presencia de estenosis aórtica moderada e insuficiencia mitral funcional severa con hipertensión pulmonar combinada.
Por alto riesgo quirúrgico (>10% de mortalidad estimada), el paciente se propuso para intervención con Mitraclip, siendo catalogado como candidato intermedio. Tras el implante, el paciente continuó precisando levosimendán y sufrió frecuentes episodios de ingreso por IC descompensada complicadas con episodios de hipotensión arterial, lo que impedían la titulación al alza de sacubitrilo-valsartán.
Finalmente, en un ingreso en noviembre de 2022 ante la progresión de la estenosis aórtica a alto grado de severidad, se decidió realizar un implante de prótesis valvular aórtica percutáneamente (TAVI). En la figura 1 se puede apreciar el implante del TAVI.
Caso clínico 3
Mujer de 49 años, con antecedentes de encefalopatía anóxica perinatal con epilepsia secundaria. Debutó con IC de novo en enero de 2021, evidenciándose FE severamente deprimida (21%). Durante el ingreso, se comprobó la ausencia de enfermedad coronaria mediante coronariografía, pero se evidenció la presencia de una insuficiencia mitral moderada-severa.
Asimismo, se completó el estudio con una resonancia cardiaca en la que se detectó una estría septal en las secuencias de realce tardío sin otros hallazgos y se decidió realizar estudio genético que no mostró asociación patológica. Durante su evolución, se tituló de forma progresiva el tratamiento para la IC usando inicialmente bisoprolol, sacubitrilo-valsartán, espironolactona y finalmente dapagliflozina.
Una vez instaurado el tratamiento médico óptimo y con adecuada tolerancia, se produjo en febrero de 2023 ingreso hospitalario con necesidad de diuréticos intravenosos a dosis altas por lo que se decidió añadir vericiguat a dosis inicial de 2,5 mg/24 h tras ingreso. En las semanas siguientes, se consiguió alcanzar la dosis objetivo de 10 mg/24 h. El tratamiento fue bien tolerado, y la paciente actualmente está en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Al mes del inicio del tratamiento con vericiguat, se consiguió la retirada de diuréticos de asa.
Discusión y conclusiones
Presentamos tres casos clínicos de ICFEr con diferente perfil clínico en el que se muestran los beneficios del vericiguat en vida real. En la ICFEr, los ingresos continúan siendo un gran determinante del curso clínico de la enfermedad, de tal forma que, tras una descompensación, el riesgo de nuevos eventos y muerte se incrementa significativamente. Por tanto, el uso de fármacos que disminuyen estos eventos adversos es necesario sobre todo en aquellos pacientes con descompensaciones recientes, ya que estos suponen el grupo de mayor riesgo de complicaciones.
La vía terapéutica de guanilato ciclasa (GCs) para la ICFEr ya ha sido evaluada previamente con el uso combinado de hidralacina y mononitrato de isosorbida, mostrándose beneficiosa en pacientes afroamericanos. Otro fármaco como el riociguat, utilizado en la hipertensión arterial pulmonar y en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, ha mostrado beneficios en el test de la marcha. Ante estos resultados, y usando este mecanismo de acción, se ha evaluado la eficacia del vericiguat en pacientes con ICFEr.
Asimismo, la vía de la GC ha sido descrita útil en la IC ya que permite aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico así como la sensibilidad de los receptores en pacientes con ICFEr, actuando como relajante muscular tanto de la musculatura lisa como cardiaca, además de tener un papel antiapoptótico.
Es interesante destacar que el uso de vericiguat se añade al arsenal terapéutico de la ICFEr, incluyendo el sacubitrilo-valsartán, fármaco que también se ha asociado con el aumento de la biodisponibilidad de la GC por la vía dependiente de péptidos natriuréticos, pero produciendo un efecto similar sobre la relajación muscular y el efecto antiapoptótico. Por tanto, este efecto sinérgico podría aportar un beneficio adicional tal y como se muestra en un análisis específico del estudio VICTORIA, donde la eficacia de vericiguat fue consistente en aquellos pacientes tratados con sacubitrilo-valsartán, sin ningún impacto sobre la seguridad de ambos fármacos.
Tanto por el mecanismo de acción, como por los resultados favorables mostrados en el ensayo clínico VICTORIA, vericiguat se muestra como un fármaco eficaz y seguro. Sin embargo, aunque se han publicado recientemente recomendaciones sobre el uso práctico de vericiguat, es necesario seguir acumulando experiencia clínica de su uso en vida real con el fin de incorporarlo rutinariamente como otra arma terapéutica en la ICFEr recientemente descompensada.
En conclusión, presentamos tres casos clínicos con diferente perfil clínico en los que se muestra la utilidad de vericiguat en la práctica clínica real. Vericiguat se constituye como un arma terapéutica importante para nuestros pacientes con ICFEr ya que su empleo en vida real en pacientes con descompensación reciente parece ser efectivo y seguro, aunque es necesario acumular mayor experiencia clínica.
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Pseudoobstrucción intestinal crónica con neumatosis intestinal en la esclerosis sistémica
Puntos destacados
La pseudoobstrucción intestinal crónica es una complicación gastroin-testinal rara de la esclerosis sistémica.
Se diagnostica mediante técnicas de imagen que muestran dilatación intestinal sin obstrucción mecánica.
El tratamiento incluye reposo intestinal, procinéticos y nutrición parenteral para minimizar la desnutrición calórico-proteica.
Introducción
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por el desarrollo de fibrosis y alteraciones vasculares que pueden afectar a diferentes órganos. El tracto gastrointestinal puede verse afectado hasta en el 90% de los casos, sobre todo a nivel del esófago y zona anorrectal.
Describimos en este artículo el caso de una mujer con ES que desarrolló una complicación digestiva poco común pero grave, la pseudoobstrucción intestinal crónica con neumatosis (pneumatosis cystoides intestinalis, PCI). Se caracteriza por una disminución del movimiento y la función de los músculos del tracto gastrointestinal, lo que provoca una obstrucción parcial o completa del paso de los alimentos y líquidos a través del intestino.
Caso clínico
Mujer de 59 años, diagnosticada en 2008 de ES con esclerodermia limitada. La enfermedad había cursado con fenómeno de Raynaud bifásico, telangiectasias, microstomía y úlceras digitales con resorción o acroosteolisis de una falange distal de la mano derecha.
La paciente desarrolló de forma progresiva un cuadro clínico de dolor abdominal continuo difuso de predominio en epigastrio, que se incrementaba con la ingesta, asociado a náuseas y vómitos ocasionales de tipo alimentario. El dolor interfería con el descanso nocturno, se acompañaba de deposiciones diarreicas líquidas intermitentes sin productos patológicos y de una pérdida ponderal de unos 12 kg en los últimos 6 meses.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica que mostró una dilatación del esófago, estómago, duodeno, asas yeyunales e ileales, sin cambios de calibre evidentes. Algunas asas yeyunales e ileales presentaban signos de neumatosis parietal parcheada. Se visualizaba abundante ascitis y un neumoperitoneo de distribución difusa.
Diagnóstico
Pseudoobstrucción intestinal crónica con neumoperitoneo secundario a neumatosis intestinal parcheada y desnutrición calórico-proteica grave en el contexto de ES.
Evolución
Se decidió mantener a la paciente en reposo intestinal, se inició nutrición parenteral y se añadió antibioterapia empírica con ceftriaxona y metronidazol. La evolución de la paciente fue favorable con mejoría del dolor y la distensión abdominal y resolución de los vómitos, lo que permitió el inicio de la ingesta oral.
Discusión y conclusiones
La pseudoobstrucción intestinal crónica es una complicación poco común de la ES descrita en menos del 10% de los pacientes. Se caracteriza por una dismotilidad del intestino delgado debido al daño microvascular, la afectación neurogénica y miogénica y la fibrosis colágena.
El diagnóstico de la pseudoobstrucción intestinal crónica se confirma con técnicas de imagen como la TC abdominal con contraste, que muestra una dilatación del intestino delgado sin obstrucción mecánica, y puede revelar signos radiológicos como el del intestino enjuto, saculaciones y neumatosis intestinal con neumoperitoneo.
El tratamiento de la pseudoobstrucción intestinal depende de la velocidad de instauración y de la gravedad de los síntomas. En casos graves con inicio agudo se requiere reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección de las alteraciones electrolíticas, nutrición parenteral total y, en ocasiones, descompresión nasogástrica.
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Lumbalgia desgarradora por rotura de aneurisma de aorta abdominal
Puntos destacados
▻El aneurisma de aorta abdominal es una patología importante a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una lumbalgia crónica.
▻La lumbalgia aguda desgarradora puede ser el motivo de consulta de un paciente con aneurisma de aorta abdominal complicado con una rotura.
Introducción
Los aneurismas en la aorta abdominal (AAA) son más frecuentes que los aneurismas en la aorta torácica y son de 5 a 10 veces más frecuentes en hombres. La etiología de los AAA es multifactorial, pero por lo general la principal causa es la aterosclerosis. Entre los principales factores de riesgo están: edad, sexo masculino, raza caucásica, hipertensión arterial, tabaquismo, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad arterial periférica, etc.
La mayoría de los AAA son asintomáticos (75%), pudiendo diagnosticarse de manera incidental. Sus principales complicaciones son las fístulas aortoentéricas, infecciones, compresión de estructuras vecinas, isquemia de órganos intrabdominal, trombosis y roturas, siendo esta última la complicación más frecuente.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 78 años, fumador, hipertenso, en tratamiento con ramipril 10 mg/1 comprimido diario. También llevaba 2 meses en tratamiento con paracetamol/tramadol 325/37,5 mg/1 comprimido cada 8 horas por lumbalgia mecánica crónica, para la cual se había automedicado 10 días previos a la consulta en urgencias con dexketoprofeno 25 mg/ 1 comprimido cada 8 horas. Acudió refiriendo lumbalgia izquierda desgarradora, irradiada a miembro inferior e ingle ipsilateral. Sufría esta lumbalgia desde hacía semanas pero en la mañana de aquel día se había hecho insoportable, sin control, a pesar de con la ingesta de analgésicos en dosis elevadas. En ese momento negaba disuria, hematuria y fiebre.
Exploración física
En la exploración física destacaba una tensión arterial de 180/105 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 105 lpm. Pulso pedio izquierdo ausente. El abdomen era doloroso en zona inguinal izquierda sin que se palpara tumoración.
Pruebas complementarias
Hemoglobina: 11,2 g/dL; plaquetas: 472 10 g/L; dimero D: 1350 ng/mL. Resto de la coagulación normal. Creatinina: 2,5 mg /dL; gasometria arterial: pH 7,2.
Se le realizó un ANGIO-TAC abdomino-pélvico de urgencia que mostraba una gran dilatación aneurismática de la aorta abdominal con signos de rotura, apreciando salida de contraste a peritoneo a través de solución de continuidad en su pared izquierda, además de presencia de gran colección líquida intraabdominal en la región izquierda que se extendía al canal inguinal izquierdo, sugestiva de hemática procedente de dicha rotura aneurismática.
Diagnóstico
Rotura de aneurisma de la aorta abdominal.
Evolución
Tras la realización urgente del ANGIO-TAC y analgesia con opiodes, se trasladó a la UCI desde el departamento de radiología y valoración por el equipo de guardia de cirugía vascular en dicha sala. En aproximadamente 1 hora desde su llegada el paciente se encontraba en estado de shock hipovolémico irreversible, con TAS menor de 70 mmHg, acidosis y creatinina elevada. Se tomó entonces la decisión de desestimar la cirugía urgente y llevar a cabo un tratamiento paliativo hasta el fallecimiento del paciente en pocos minutos.
Discusión
La rotura de un aneurisma de la aorta abdominal (AAAr) es una emergencia quirúrgica, con una tasa de mortalidad que alcanza un 80%. Algunos pacientes presentan la clásica triada de: dolor abdominal o lumbar, hipotensión y masa abdominal pulsátil, sin embargo, esta triada solo es detectada en el 25-50% de los pacientes.
La localización de la rotura condiciona su manifestación; la rotura posterior en la cavidad retroperitoneal es la más frecuente; la rotura en la cara anterior, abierta a la cavidad peritoneal, provoca inestabilidad hemodinámica y muerte muchas veces antes de la atención médica.
Nuestro paciente era hipertenso, fumador, con aneurisma abdominal de 9 cm de diámetro. Sufrió una rotura con hemorragia intraabdominal, proceso más grave que cuando la rotura es retroperitoneal. Además, al principio se trataba solo de una pequeña fisura que hizo que el paciente estuviera muchas horas con dolor antes de decidir ir al hospital, llegando a urgencias con cifras tensionales elevadas que hicieron pensar inicialmente en la posibilidad de una disección aórtica, pero su hemodinámica se deterioró bruscamente.
En la historia de la enfermedad se recogía como antecedentes la toma de analgésicos y AINE como tratamiento de lumbalgia crónica mecánica. Según plantean H. Seckin y colaboradores, el aneurisma de la aorta abdominal debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de la lumbalgia crónica, especialmente en fumadores, varones, hipertensos y mayores de 55 años. Los síntomas radiculares están causados por la compresión nerviosa del aneurisma, que en muchas ocasiones no se diagnostica, dando lugar a que el aneurisma se complique.
Para evitar la complicación, la reparación quirúrgica está indicada en aneurismas abdominales asintomáticos de más de 5 cm y aneurismas sintomáticos, con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de muerte.
El TAC es la prueba clave ante la sospecha de un AAAr. El ANGIO-TAC abdomino-pélvico, con cortes realizados a 1 mm confirman el diagnóstico, además de determinar si es factible la reparación endovascular del aneurisma.
Si las posibilidades de supervivencia de un paciente con AAAr son bajas, el tratamiento paliativo puede presentarse como una opción. Se han propuesto multitud de escalas de mortalidad en el AAAr, la última de ellas es la escala de riesgo de Harborview, que considera únicamente variables preoperatorias. En ella, factores predictivos de 100% de mortalidad son: edad mayor de 76 años, creatinina mayor de 2 mg /dl, pH menor de 7,2 y TAS menor de 70 mmHg.
En nuestro caso el ANGIO-TAC realizado en urgencias fue clave para el diagnóstico. Además, existía hemorragia activa con salida de contraste a la cavidad peritoneal. Después de ser valorado con cirugía vascular, se decidió tratamiento paliativo, pues el paciente se encontraba en shock hipovolémico descompensado irreversible en muy poco tiempo después de su llegada, sin posibilidades de supervivencia según la escala de Harborview.
Conclusiones
El AAAr es una patología altamente mortal y la lumbalgia crónica puede ser una forma de expresión del aneurisma no complicado, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz en esta etapa pueden evitar complicaciones. Los elementos esenciales para la supervivencia del paciente ante una lumbalgia aguda desgarradora son: pensar en la posibilidad de un AAAr, ser rápidos en el diagnóstico y plantear el abordaje quirúrgico.
Bibliografía
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Fiebre de origen desconocido: presentación atípica de enfermedad de Parkinson
Puntos destacados
La disautonomía asociada a una enfermedad de Parkinson evolucionada y sin tratamiento puede ser causa de fiebre de origen desconocido (FOD).
El ensayo terapéutico con levodopa condujo a la resolución del cuadro neurológico y de disautonomía de nuestra paciente.
Introducción
La fiebre de origen desconocido (FOD) constituye uno de los grandes desafíos diagnósticos en medicina. Se han planteado diversas definiciones para esta entidad, que comparten la ausencia de una causa identificada de fiebre a pesar de un estudio razonable, hospitalario o ambulatorio, y su persistencia durante un tiempo suficiente para descartar que la fiebre sea autolimitada. No existe un algoritmo diagnóstico estándar para el paciente con FOD, lo que complica significativamente su manejo clínico.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, con estenosis aórtica. Se encontraba en estudio por Neurología por presentar un síndrome acinético, temblor farmacológico y posible pseudodemencia depresiva.
Enfermedad actual
La paciente consultó por fiebre de hasta 38ºC de varios días de evolución, y deterioro progresivo de su estado general y neurológico en los últimos meses.
Exploración física
En Urgencias presentaba temperatura de 37,5ºC, tensión arterial de 170/72 mmHg, con frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno normales. Auscultación cardiopulmonar rítmica con soplo sistólico aórtico y murmullo vesicular conservado. Abdomen normal. A la exploración neurológica estaba consciente y bradipsíquica, con pupilas isocóricas normorreactivas y reflejos osteotendinosos no exaltados, sin otra focalidad neurológica.
Pruebas complementarias
Analíticamente destacaba leucocitosis: 12,8x103μ/L (3,6-10,5) con neutrofilia 10,9x103μ/L (1,5-7,7) y proteína C reactiva normal. Resto de la analítica sin alteraciones.
Evolución
La paciente ingresó para completar estudio. Durante el ingreso, se realizaron un panel extenso de serologías de virus, bacterias y parásitos, cultivos de sangre, orina, heces y líquido cefalorraquídeo, perfil autoinmune, inmunofenotipo de médula ósea, frotis de sangre, proteinograma, metales, creatinfosfoquinasa sérica (CPK) y electroencefalograma, sin alteraciones significativas.
Diagnóstico
Enfermedad de Parkinson avanzada sin tratamiento previo con disautonomía severa (fiebre, hipotensión, íleo paralítico).
Discusión
Las alteraciones de la termorregulación en la disautonomía severa de la enfermedad de Parkinson son una causa excepcional de FOD. El inicio del cuadro, coincidiendo con el diagnóstico de su marido, hizo pensar en un proceso infeccioso o de toxicidad ambiental como primera posibilidad. El desarrollo de síntomas neurológicos y la gravedad de los mismos, junto con la negatividad de las pruebas complementarias, hicieron que se plantease un segundo diagnóstico diferencial de síndrome neuroléptico maligno (SNM), síndrome serotoninérgico, catatonia maligna o síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia.
Conclusiones
El cuadro de FOD supone un reto dentro de la Medicina Interna, dada la variedad de entidades que abarca. Aunque su frecuencia sea menor, no debemos perder de vista las disautonomías severas, como la presentada en la enfermedad de Parkinson avanzada, a la hora de establecer el diagnóstico, dado que existe un tratamiento eficaz.
Bibliografía
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Sífilis maligna y diagnóstico oculto de infección por VIH
Puntos destacados
La sífilis maligna debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas ulcerativas y síntomas generales (fiebre, astenia y síndrome constitucional).
La sospecha de sífilis maligna debe obligar siempre al despistaje de infección por VIH oculta dada la alta incidencia de esta asociación.
Introducción
La sífilis maligna (lúes maligna o rupioide) es una presentación poco frecuente de sífilis secundaria, caracterizada por manifestaciones cutáneas graves, en diferentes estadios evolutivos incluyendo lesiones ulcerativas y necróticas. Predomina en varones y su incidencia es 60 veces mayor en pacientes con infección por VIH debido al compromiso inmunológico propio de estos pacientes.
Caso clínico
Varón de 51 años, fumador de 20 cigarrillos/día, con prácticas sexuales de riesgo ocasionales y sin otros antecedentes médicos relevantes. Derivado a consulta de Medicina Interna desde su centro de salud para estudio de lesiones cutáneas dolorosas de 10 días de evolución junto a febrícula mantenida.
Exploración física
A la exploración física se apreciaron múltiples lesiones generalizadas pustulosas, nodulares y ulcerativas, no pruriginosas, de predominio en región facial, torso, genitales y cuatro extremidades con afectación plantar de ambos pies.
Pruebas complementarias
Una vez objetivadas las lesiones, se decidió realizar biopsia cutánea de una de ellas localizada en la región posterior del cuello. Se objetivó la existencia de un infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos, linfocitos de diferentes tamaños y células plasmáticas, y se realizó estudio inmunohistoquímico en el que se identificaron numerosos bacilos espiralados con anticuerpos frentes a Treponema, resultando características histológicas muy sugestivas de sífilis maligna.
Evolución
Una vez se obtuvieron los resultados de las serologías se inició tratamiento con inyección intramuscular de penicilina G benzatínica 2.400.000 UI/semana durante 3 semanas para la infección sifilítica, y simultáneamente se inició tratamiento antiretroviral (TAR) con bictegravir, tenofovir alafenamida y emtricitabina (BIC/TAF/FTC) para la infección por VIH.
Diagnóstico
Sífilis maligna y diagnóstico de infección por VIH.
Discusión y conclusiones
La sífilis maligna es una presentación atípica de sífilis secundaria siendo más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. La coinfección por sífilis y VIH provoca un mayor aumento de la CV del VIH, que junto a la disminución de linfocitos T CD4 +, aumenta el riesgo de sífilis maligna.
Bibliografía
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Pileflebitis secundaria a brote de enfermedad inflamatoria intestinal
Puntos destacados
La pileflebitis es una afección con una elevada tasa de mortalidad y un pronóstico desfavorable debido a las potenciales complicaciones asociadas.
Dada su elevada mortalidad y su condición infrecuente, se requiere una elevada sospecha y un manejo compartido y precoz.
Introducción
La trombosis portal (TP) hace referencia a la presencia de trombosis en el tronco venoso portal o en las ramas intrahepáticas, que además puede extenderse a otros territorios cercanos. Su diagnóstico etiológico es muy relevante ya que puede modificar su actitud terapéutica, e incluye principalmente factores trombofílicos adquiridos o hereditarios. La ecografía Doppler es la primera prueba a realizar ante su sospecha, aunque también resulta esencial realizar angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) o resonancia magnética (angio-RM) para valorar la extensión de la trombosis y su etiología.
En ocasiones, la causa subyacente de este proceso puede ser de etiología infecciosa, estableciéndose así el diagnóstico de tromboflebitis séptica o pileflebitis. En estos casos, la presentación clínica suele ser inespecífica, con fiebre o dolor abdominal como principales síntomas. Como hallazgos de laboratorio principales podemos encontrar la elevación de parámetros inflamatorios y de reactantes de fase aguda o de dímero D por el fenómeno trombótico establecido. Dado su frecuente origen polimicrobiano se recomienda la antibioterapia empírica de amplio espectro, siendo el papel de la anticoagulación en estas situaciones controvertido y el tratamiento quirúrgico reservado para un pequeño grupo de complicaciones establecidas.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 43 años con antecedentes de trastorno del desarrollo intelectual grave con triplejía espástica secundaria a hipoxia perinatal y colitis ulcerosa (CU), derivado a Urgencias por presentar desde hacía varias semanas 3-4 deposiciones diarreicas diarias sin productos patológicos, molestias abdominales generalizadas y aumento del perímetro abdominal.
Exploración física
En el momento de la exploración, el paciente se encontraba afebril, con regular estado general y palidez mucocutánea. El abdomen resultaba globuloso y distendido, con ruidos aéreos presentes. Se mostraba blando, aunque con molestias a la palpación generalizada.
Pruebas complementarias
En la analítica realizada al ingreso destacaba: marcada elevación del dímero D hasta 6500ng/mL (normal inferior a 500), anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina 7,9g/dL (13-18), leucocitosis 18750/μl con neutrofilia, proteína C reactiva elevada (67,5mg/dL, normal inferior a 5), con proteínas totales, propéptido natriurético auricular y sedimento urinario normales.
Diagnóstico y evolución
Así, el paciente ingresó en planta con el diagnóstico de probable brote de colitis ulcerosa y se solicitó una TC abdominal con contraste por sospecha de obstrucción venosa para completar el estudio, que mostró extensa trombosis del eje esplenoportal que implicaba porta principal (quedando un flujo filiforme periférico), trombosis completa de rama portal derecha que asociaba isquemia hepática, trombosis completa de venas mesentéricas superior e inferior con asas de intestino delgado engrosadas, edematosas y con hipocaptación de contraste (hallazgos compatibles con isquemia mesentérica por trombosis venosa), así como trombosis completa de la vena esplénica.
Discusión
La tromboflebitis séptica del tronco venoso portal o pileflebitis es una entidad clínica poco frecuente, aunque su incidencia ha aumentado en los últimos años ante el avance de técnicas de imagen como la ecografía o la TC. Su sintomatología dependerá del grado de trombosis portal y de sus ramas, así como del proceso subyacente responsable al que se encuentre asociado siendo los principales procesos infecciosos abdominales más frecuentes la diverticulitis aguda, colecistitis o la apendicitis.
Conclusiones
La pileflebitis es una complicación de las infecciones abdominales poco frecuente, pero de fatal desenlace si no se diagnostica precozmente, por lo que requiere un alto índice de sospecha. Por este motivo consideramos este caso de especial interés para el lector y que nos recuerda la importancia del conocimiento de su existencia. El manejo temprano mediante antibioterapia de amplio espectro, junto con un tratamiento anticoagulante, y quirúrgico si precisa, resultan fundamentales para su abordaje.
Bibliografía
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Tratamiento percutáneo de compresión medular por hidatidosis vertebral recidivante
Puntos destacados
La aspiración y esclerosis percutánea con alcohol, guiada mediante TC-fluoroscopia es una técnica segura mínimamente invasiva, alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados con hidatidosis espinal y compresión medular.
Introducción
La hidatidosis con afectación del sistema nervioso central representa un 2% de los casos de enfermedad hidatídica. De estos, un 18% se manifiestan con compresión secundaria medular por afectación vertebral. Esta afectación es relativamente rara y de difícil tratamiento. El método de elección es habitualmente la resección quirúrgica de los quistes hidatídicos. La resección completa de la hidatidosis multiquística con destrucción vertebral y extensión paravertebral y epidural es imposible. En estos casos se requiere un tratamiento alternativo, como la resección parcial y tratamiento médico con albendazol.
Presentamos a continuación un caso de tratamiento percutáneo mínimamente invasivo en una paciente con hidatidosis vertebromedular.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 78 años con diagnóstico e intervención de una hidatidosis vertebral 11 años atrás. Se realizaron dos intervenciones para la extirpación de los quistes hidatídicos de T7-L3 (artrodesis T3-L3). Tras la cirugía y durante 10 años la paciente llevó tratamiento con albendazol 400 mg cada 12 horas, siendo suspendido hacía un año por el médico de familia, por aumento de transaminasas.
Enfermedad actual
La paciente acudió a urgencias por dorsalgia de larga duración, presentando debilidad en miembros inferiores en los últimos 2 meses, con aparición gradual de paraparesia y sufriendo un empeoramiento brusco de sintomatología neurológica en los últimos días, con pérdida de capacidad de la marcha y paraplejia.
Exploración física y pruebas complementarias
La paciente presentaba paraplejia espástica y retención urinaria. Existía parálisis de ambas piernas y alteración de la propiocepción en miembros inferiores.
Se realizó una RM urgente que mostraba recidiva de hidatidosis vertebral, con erosión ósea y afectación paravertebral en T10. Existía invasión de canal con múltiples quistes extradurales que comprimían de forma severa la médula a la altura de T12.
Se decidió administrar 125 mg hidrocortisona intravenosa. El procedimiento se realizó bajo sedación consciente. Tras infiltración cutánea con anestésico local se empleó la TC-fluoroscopia como guía para introducir una aguja de 19G por vía interlaminar entre los niveles artrodesados T11-T12.
Asimismo, se realizó una punción-aspiración guiada por TC-fluoroscopia. Se extrajeron 5 cc de líquido claro, con el aspecto característico en "pellejo de uva" del contenido hidatídico. Tras esto, mediante visualización en tiempo real, se inyectó contraste para comprobar el correcto posicionamiento de la aguja, y la ausencia de fuga de contraste al espacio epidural.
Posteriormente, se realizó una esclerosis de los quistes hidatídicos mediante 3,5 cc de alcohol (etanol 98%). Se objetivó una disminución de tamaño del 50% de la lesión extradural. La paciente toleró bien el procedimiento, sin signos de alergia o anafilaxis.
Evolución
En el postoperatorio se objetivó mejoría rápida de los síntomas sensitivos y una mejoría progresiva del déficit motor, de forma que fue dada de alta a los 5 días con resolución casi completa de su síntomas y buen estado neurológico. Comenzó la deambulación con andador a los dos días y autónoma al mes.
El estudio anatomopatológico y microbiológico confirmó la presencia de Echinococcus granulosus. El tratamiento con albendazol (400 mg / 12 horas) comenzó el día de ingreso del paciente y continuó durante 3 meses.
En el control clínico y radiológico a los 3 meses y al año del tratamiento se objetiva una lesión residual que ocupa menos del 30% del canal medular, con ausencia de compresión medular. Además, la exploración neurológica era normal sin déficit motor ni sensitivo.
Diagnóstico
Paraplejia espástica con afectación vertebral en T10 debido a hidatidosis vertebral recidivante.
Discusión y conclusiones
El tratamiento de la enfermedad hidatídica con afectación del SNC es difícil y controvertido. Se considera que se debe realizar resección completa de los quistes hidatídicos siempre que sea posible. Además, la resección completa sin ruptura de los quistes es habitualmente imposible; la cirugía no es curativa y la recidiva es frecuente.
En nuestro caso consideramos probable que la recidiva estuviera asociada a la retirada del tratamiento médico con albendazol.
El tratamiento quirúrgico es técnicamente difícil y potencialmente peligroso. El éxito de la resección completa es cuestionable, existiendo un alto riesgo de recidiva. Un tratamiento alternativo a la cirugía es la punción aspiración de los quistes guiada con TC-fluoroscopia, a fin de conseguir una descompresión medular rápida mediante una técnica mínimamente invasiva.
La esclerosis con alcohol de los quistes hidatídicos es un método empleado habitualmente para su tratamiento en otras localizaciones. Mediante TC-fluoroscopia combinamos la precisión anatómica de la TC y la visualización en tiempo real de la fluoroscopia, permitiendo detectar si existe fuga de contraste epidural previamente a la esclerosis con alcohol.
La punción y esclerosis con alcohol consiguió una resolución rápida de la paraplejia y la sintomatología neurológica de la paciente, persistente en los controles clínicos a los 3 meses y al año del tratamiento.
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La amiloidosis cardiaca está causada por el depósito extracelular de fibrillas de amiloide en el corazón. El 95% de los casos está causado por el depósito de transtirretina (ATTR) o cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL). Asimismo, la amiloidosis AL es una enfermedad multisistémica secundaria a una discrasia de células plasmáticas que causa el depósito extracelular de cadenas ligeras de inmunoglobulinas en distintos órganos: corazón (70%), riñón (60%), hígado (20%), sistema nervioso periférico (15%) o autónomo (10%), gastrointestinal (15%) y partes blandas (10%), siendo la afectación cardiaca el principal determinante de la supervivencia.
Con una incidencia anual aproximada de 0,9 / 100.000 habitantes, la amiloidosis cardiaca AL típicamente se presenta a partir de los 40 años, con una edad media entre los 60 y 70 años. La afectación intestinal es poco frecuente y puede ocasionar diarrea debido a dismotilidad intestinal y/o hemorragia digestiva debida a compromiso vascular intestinal. A continuación presentamos un caso inusual de mieloma múltiple IgA-lambda que debutó con insuficiencia cardiaca y anemia grave secundaria a hemorragia digestiva media.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 75 años que consultó por síncopes. Exfumador, sin diabetes ni hipertensión ni dislipemias. A los 62 años tuvo accidente isquémico transitorio. No presentaba dolores óseos y recibía tratamiento con AAS, dutasterida/tamsulosina, omeprazol y hierro oral. En los últimos 6 meses había sido estudiado de forma ambulatoria por diarrea y anemia ferropénica, con un episodio sincopal. Dos días antes de ingresar había tenido dos síncopes ortostáticos y refería deposiciones negras, sin fiebre ni vómitos ni abdominalgia. También presentaba astenia que limitaba la deambulación, sin parestesias ni disestesias ni debilidad muscular con una clase funcional II NYHA.
Exploración física
En la exploración presentaba hipotensión (95/54 mmHg), frecuencia cardiaca de 78 lpm y palidez. La auscultación cardiopulmonar era normal, abdomen sin hallazgos y ausencia de adenopatías periféricas. El tacto rectal mostró restos fecales melénicos y no presentaba macroglosia ni lesiones cutáneas.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea con los resultados: VSG 40 mmHg, PCR 4 mg/L (0-5), hemoglobina 10,8 g/dL, leucocitos 3.370 (fórmula normal), plaquetas 157.000, coagulación normal, 73 mg/dL, urea 58 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, dímero-D 5577 ug/l, LDH 186 U/L (135-225), ferritina 151 ng/mL, índice de saturación de transferrina 16%, NT-proBNP 2,109 pg/mL.
El electrocardiograma (ECG) mostraba un bloqueo completo de rama derecha sin otros hallazgos.
La angio-TC pulmonar mostró ausencia de defectos de repleción en arterias pulmonares, tampoco derrame pleural ni edema pulmonar, pero con múltiples quistes hepáticos y renales.
La ecocardiografía Doppler puso de manifiesto un VI no dilatado con hipertrofia concéntrica severa (18 mm) de aspecto infiltrativo, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria y con FEVI normal; VD no dilatado con hipertrofia también significativa; dilatación biauricular; válvulas engrosadas sin valvulopatías significativas; VCI poco distendida y con colapso inspiratorio; derrame pericárdico de ligera cuantía y sin repercusión hemodinámica.
Asimismo, en la secuencia cine de la resonancia magnética (RM) cardiaca destacaba una contractilidad conservada, hipertrofia del VI (>15 mm) y dilatación biauricular (>20 cm3). En la secuencia STIR y de perfusión no se observaron edema ni defectos de perfusión. Con la secuencia de mapeo T1, se obtuvieron unos valores de T1 nativo y de volumen extracelular (VEC) aumentados, estando estos valores asociados a la extensión del realce tardío tras la administración de gadolinio en las secuencias PSIR, con la que se observó un realce subendocárdico difuso, sin seguir ningún territorio vascular, y un llamativo realce de las aurículas. Este patrón de realce es típico de miocardiopatías restrictivas secundarias a enfermedades infiltrativas o de depósito como la amiloidosis y la sobrecarga férrica.
Además, se le hizo un estudio digestivo, no identificándose lesiones sangrantes en la colonoscopia y gastroscopia. La tomografía computarizada (TC) abdomen-pelvis con contraste mostró riñones multiquísticos, sin otros hallazgos. La capsuloendoscopia mostró un pequeño divertículo ileal no complicado y no hubo hallazgos patológicos en la entero-resonancia (RM). Se descartó indicación de enteroscopia.
Evolución
Fue tratado con sueroterapia, omeprazol IV y trasfusión de 2 concentrados de hematíes. Las cifras tensionales se normalizaron en 24 horas y tras 48 horas había estabilizado las cifras de hemoglobina, pudiendo reiniciar dieta con buena tolerancia. Se ajustó el tratamiento oral y se le dio de alta.
El estudio ambulatorio de gammapatía monoclonal mostró calcio normal, β-2-microglobulina 3,9 μg/ml, proteínas totales 6,1 g/dL; inmunoglobulinas IgG 318 mg/dL, IgA 742 mg/dL IgM 9 mg/dL, proteinograma en suero con componente monoclonal IgA-Lambda de 0,3 g/dL, cadenas ligeras kappa 0,93 mg/dL y cadenas ligeras lambda 119,82 mg/dL. Proteinuria de 24 horas: 1664 mg/día, con componente monoclonal lambda 1160 mg/día.
El aspirado de médula ósea mostró una médula hipocelular compatible con infiltración por mieloma múltiple, con un 39% de células plasmáticas atípicas. En la citometría de flujo se observó presencia de un 18,86% de células plasmáticas CD138+/CD38++/CD56++/CD19-/CD45- y restricción de cadenas ligeras lambda. Cariotipo: 46, XY [20]. FISH: IGH pos (70%); +1q pos (73%), -1p neg, 17p neg. t(4;14), t(11;14) y t(14;16) negativos. t(6;14), t(14;20), t(8;14) negativas. La serie ósea no presentaba lesiones óseas sugestivas de mieloma y la PAAF de grasa abdominal fue positiva para amiloide.
Con estos hallazgos se diagnosticó mieloma múltiple IgA lambda con amiloidosis AL, de mal pronóstico por gen IgH reordenado y ganancia del 1q en paciente frágil no candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Se decidió tratamiento con VRD lite (bortezomib, lenalidomida, dexametasona) + Zometa (ácido zoledrónico), recibiendo hasta 9 ciclos incompletos por intolerancia (infecciones, insuficiencia cardiaca, neuropatía periférica y osteonecrosis mandibular).
Tras los ciclos se objetivó respuesta parcial: médula ósea con 2% de células plasmáticas atípicas, PAAF de grasa abdominal positiva para amiloide, suero con componente monoclonal IgA-Lambda de 0,1 g/dL, cadenas ligeras circulantes lambda de 18 mg/dL y orina con escaso componente monoclonal lambda no cuantificable. Se decidió seguir mantenimiento con lenalidomida.
El paciente no tuvo ningún nuevo episodio de hemorragia digestiva, pero fue hospitalizado varias veces por insuficiencia cardiaca aguda, dos de ellas por neumonía adquirida en la comunidad, y sufrió progresión de su cardiopatía, falleciendo en Urgencias a los 48 meses del diagnóstico.
Diagnóstico
Mieloma múltiple IgA-lambda con amiloidosis cardiaca e intestinal.
Discusión y conclusiones
El presente caso es inusual por la forma de presentación de su mieloma múltiple, con hemorragia digestiva e insuficiencia cardiaca. Aunque la afectación intestinal es infrecuente en la amiloidosis AL (8%), se presenta asiduamente en forma de sangrado y en el presente caso se excluyeron otras causas y no tuvo nuevos episodios de sangrado tras el inicio del tratamiento hematológico. Alrededor del 10% de los pacientes con mieloma múltiple pueden tener amiloidosis AL y un porcentaje similar de pacientes con amiloidosis AL pueden presentar mieloma múltiple. Por ello es importante buscar una discrasia de células plasmáticas en toda amiloidosis cardiaca del adulto, como se ilustra en el presente caso.
Es fundamental la ecocardiografía como exploración inicial con hallazgos característicos como los referidos en este caso. Últimamente se ha subrayado el valor del patrón del strain regional para el diagnóstico precoz: strain longitudinal disminuido en los segmentos basales y medios y conservado en segmentos apicales. El diagnóstico debe confirmarse mediante RM cardiaca, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%. El siguiente paso será buscar una proteína monoclonal en sangre y orina y, si no la hay o no es de suficiente magnitud, realizar una gammagrafía cardiaca con pirofosfatos marcados con Tc-99 para diagnosticar amiloidosis cardiaca por transtiretina. Pocas veces se precisa una biopsia endomiocárdica para confirmar el diagnóstico.
El pronóstico de la amiloidosis cardiaca AL depende de la respuesta al tratamiento hematológico. Sin tratamiento tiene una supervivencia mediana de 13 meses, pero con tratamiento alcanza los 5,5 años. El tratamiento de soporte cardiológico es especialmente dificultoso por la tendencia a la hipotensión y la mala tolerancia a los fármacos habituales, siendo los diuréticos de asa, con o sin antagonistas de aldosterona, la pieza clave del tratamiento.
En la época del diagnóstico de este paciente y al ser diagnosticado de mieloma múltiple, el tratamiento en primera línea en nuestro centro por entonces era el esquema del grupo español de mieloma (GEM) VRD (bortezomib + lenalidomida + dexametasona) y debido a las comorbilidades del paciente y que no era candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, este esquema se vio reducido en intensidad (VRD lite). Actualmente el tratamiento incluiría daratumumab subcutáneo.
En conclusión, la amiloidosis cardiaca (AC) es una patología relativamente frecuente que el internista debe conocer. Cuando es secundaria a una discrasia de células plasmáticas el pronóstico es malo y depende de la respuesta al tratamiento hematológico. Por tanto, el manejo cardiológico de estos pacientes constituye un reto debido a la intolerancia a diversos fármacos.
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Miositis orbitaria e hipofisitis como manifestaciones de la enfermedad relacionada con IgG4
Puntos destacados
La hipofisitis por IgG4 es una enfermedad rara que suele debutar clínicamente como diabetes insípida y afectación precoz del eje adrenocorticotropo.
Presenta una buena respuesta al tratamiento con corticoesteroides y un diagnóstico temprano puede evitar el tratamiento quirúrgico y posibles secuelas.
Introducción
La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es una patología sistémica multifacética caracterizada por la infiltración linfoplasmocítica, fibrosis tisular y presencia de un incremento en la concentración de células IgG4+ en diversos órganos que lleva a su disfunción.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 52 años que había consultado en mayo de 2022 por exoftalmos progresivo, asociado a edema palpebral y dolor retroocular derecho de predominio matutino. Tuvo una mejoría clínica tras tratamiento con colirio de dexametasona 1 mg/dL, que se suspendió tras un mes.
Ingresó en nuestro hospital en marzo de 2023 por cefalea nocturna de predominio frontal que le despertaba por la noche, vómitos, poliuria de más de cinco litros diarios y polidipsia. Refería también recaída de exoftalmos previo.
Exploración física
En la exploración, estado general conservado, consciente y alerta; con tensión arterial 127/75 mmHg, frecuencia cardiaca 84 lpm y temperatura 36,8ºC. Eupneica, saturando al 97% con aire ambiente. Normohidratada y normocolorea.
Pruebas complementarias
Entre las exploraciones iniciales se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal sin contraste y toraco-abdomino-pélvico sin signos de patología aguda o tumoral. El análisis básico comprendía un perfil renal, iónico, hepático, velocidad de sedimentación globular y un hemograma.
Se detectó una anemia normocítica y normocrómica leve, sin otros hallazgos. Se realizaron también marcadores tumorales, estudios serológicos y prueba QuantiFERON, que resultaron dentro del rango normal.
A nivel endocrino, el perfil hormonal se muestra en la tabla 1:
Valor analítico Rango de normalidad
Beta-HCG <0,2 mUI/mL 2,0-2,6 mUI/mL
FSH 12,5 mUI/mL 25,8-134,8 mUI/mL
LH 7,9 mUI/mL 7,7-58,5 mUI/mL
Estradiol <5 pg/mL <5,0-138 pg/mL
Prolactina 1716 mUI/L 102-496 mUI/L
Macroprolactina 77,51% >60%
GH basal 0,14 ng/mL 0-3 ng/mL
Somatomedina C 106,0 ng/mL 55,0-248,0 ng/mL
TSH 0,17 uUI/mL 0,27-4,20 uUI/mL
T4 libre 0,89 ng/dL 0,93-1,70 ng/dL
T3 libre 1,8 pg/mL 2,0-4,4 pg/mL
ACTH basal <1,5 pg/mL 7,2-63,3 pg/mL
Cortisol basal 2,6 mcg/dL 4,8-18,4 mcg/dL
Evolución
Tras descartar patología intracraneal aguda con el TAC craneal, se decidió ingreso para estudio. Se inició tratamiento con corticoesteroides en bolos, con mejoría de la cefalea y de la miositis ocular. Posteriormente, se introdujo terapia con hidrocortisona, tiroxina a dosis bajas y desmopresina.
Diagnóstico
Miositis de recto superior orbitario derecho e hipofisitis relacionada con IgG4.
Discusión y conclusiones
Las hipofisitis pertenecen al grupo de masas hipofisarias no secretoras. Recientemente, se ha descrito una variante linfoplasmocitaria con expresión de IgG4. Se trata de una enfermedad rara, cuya prevalencia ha sido subestimada y la etiopatogenia es desconocida.
Clínicamente, la forma más común de presentación es con poliuria y polidipsia por diabetes insípida debido al déficit de hormona antidiurética; seguido por síntomas de insuficiencia de adrenocorticotrofina (malestar, fatiga, disminución del apetito, pérdida de peso, náuseas y vómitos).
El diagnóstico de la hipofisitis relacionada con IgG4 se basa en los criterios de Leporati y se puede establecer de tres maneras: en primer lugar, con confirmación histológica con un infiltrado mononuclear linfocitario y células plasmáticas, con expresión de IgG4 en más de 10 células plasmáticas por campo de gran aumento; en segundo lugar, con evidencia en imágenes de una masa selar o engrosamiento del tallo hipofisario y demostración por biopsia en otro órgano de inmunomarcación positiva para IgG4; y por último, con hallazgos de neuroimagen compatibles, aumento de los niveles séricos de IgG4 (>140mg/dl) y disminución del tamaño de la lesión y/o mejoría de los síntomas (cefalea y/o alteraciones visuales) con el tratamiento con corticoides.
Bibliografía
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Infección de partes blandas rápidamente progresiva por Streptococcus pyogenes, toda información cuenta
Puntos destacados
La presentación clínica de las infecciones de partes blandas por Streptococcus pyogenes puede variar desde un eritema localizado hasta una celulitis extensa o una fascitis necrotizante.
Es importante conocer la posibilidad de desarrollar un cuadro de evolución muy rápida y mal pronóstico si un paciente tiene una infección de partes blandas tras una herida casual, para así reconocer los síntomas precozmente y tratar al paciente como corresponda.
Es esencial informar al paciente sobre posibles señales de alarma por las que debería volver al centro hospitalario para una nueva valoración.
Introducción
Las infecciones de partes blandas por Streptococcus pyogenes son una patología común en la práctica clínica. Se trata de una infección bacteriana aguda que afecta a los tejidos blandos de la piel, incluyendo los músculos, los tejidos subcutáneos y la fascia.
La presentación clínica de las infecciones de partes blandas por Streptococcus pyogenes puede variar desde un eritema localizado hasta una celulitis extensa o una fascitis necrotizante. Los síntomas pueden incluir dolor, enrojecimiento, calor, fiebre y, en casos graves, shock séptico.
El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y en la identificación de la bacteria a través del cultivo de muestras de tejido. El tratamiento puede incluir la administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro, así como la resección del tejido infectado mediante cirugía si es necesario.
Estas infecciones pueden tener una alta tasa de mortalidad si no se tratan de manera adecuada y oportuna. Por lo tanto, la identificación temprana y el manejo agresivo son cruciales para prevenir complicaciones graves.
Caso clínico
Un hombre de 24 años acudía al servicio de Urgencias hospitalarias por dolor y tumefacción del tercer dedo de la mano izquierda de 5-6 horas de duración. El paciente negaba alergias medicamentosas conocidas y no tenía antecedentes médico-quirúrgicos hasta el momento actual.
Exploración física
En la exploración física presentaba dolor en la palpación local y se detectaba tumefacción en la articulación interfalángica proximal, así como a lo largo de la cara volar del tendón flexor del tercer dedo. Además, presentaba tumefacción en la cara dorsal de la mano, específicamente sobre los tendones extensores del tercer y cuarto dedos.
Tras 20 horas de la primera atención el paciente volvió a acudir a Urgencias por empeoramiento de los síntomas, con inicio de coloración violácea del dedo, disminución de la movilidad, parestesias por todo el dedo y placas eritematosas no elevadas por mano y antebrazo.
Pruebas complementarias
En la radiografía simple realizada a su llegada a Urgencias en la primera visita no se observaron lesiones óseas agudas evidentes.
En la ecografía realizada en la segunda atención se visualizaron moderados cambios inflamatorios en el tejido celular subcutáneo de las caras palmar y dorsal del tercer dedo, más marcados en la grasa suprayacente a los tendones flexores. Además, se identificó flujo Doppler pulsátil en arteria digital proximal.
Evolución
Tras visualizar la mala evolución se decidió realizar una limpieza y desbridamiento quirúrgico, realizando aperturas longitudinales sobre la celulitis en las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal, visualizándose únicamente contenido purulento en zona de la polea A1, y enviándose muestras para cultivo.
Posteriormente a la cirugía, se decidió ingreso en el servicio de Traumatología realizando interconsultas a Medicina Interna –sección de enfermedades infecciosas– y a Cirugía Plástica para valorar el tratamiento antibiótico y las lesiones cutáneas respectivamente.
Diagnóstico
Infección severa de partes blandas por Streptococcus pyogenes con necrosis seca digital.
Discusión y conclusiones
Las infecciones graves de partes blandas causadas por Streptococcus pyogenes representan una patología de importancia clínica debido a su alta mortalidad y morbilidad. Estas infecciones pueden variar en su gravedad, desde una celulitis localizada hasta una fascitis necrotizante.
En conclusión, las infecciones graves de partes blandas por Streptococcus pyogenes son una patología importante que requiere una evaluación y tratamiento inmediatos. Los profesionales de la salud debemos estar atentos a la presentación clínica y los factores de riesgo de esta enfermedad para poder identificar y tratar la infección de manera rápida y efectiva.
Bibliografía
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Síndrome de Ramsay Hunt asociado a SIADH
Puntos destacados
La asociación de SIADH con síndrome de Ramsay Hunt es excepcional, pero debe conocerse.
El síndrome de Ramsay Hunt se sospechará en todo paciente con infección por herpes zóster e hiponatremia.
Es de vital importancia instaurar un tratamiento precoz adecuado.
Introducción
El síndrome de Ramsay Hunt (RHS) consiste en una parálisis facial periférica acompañada por una erupción eritematovesiculosa en el pabellón auditivo o en la boca, causadas por la reactivación del virus varicela-zóster (VZV). Los nervios que se relacionan con el nervio facial pueden verse afectados, como son los pares craneales V, VIII, IX y X y los nervios cervicales C2, C3 y C4. Esto explica que la pérdida de audición, el tinnitus y el vértigo sean síntomas que aparecen con frecuencia en este síndrome.
Caso clínico
Mujer de 59 años que ingresaba en Medicina Interna por vértigo, otalgia e hiponatremia grave. Antecedentes de glaucoma crónico en tratamiento con colirio de latanoprost y un ingreso por neumonía atípica con insuficiencia respiratoria dos meses antes, sin otros antecedentes de interés. No tomaba fármacos.
Exploración física
En la exploración física se encontraba afebril y normotensa, normovolémica, con orofaringe hiperémica y vesículas en la región superior del pabellón auditivo derecho. Sin dolor a la presión de trago y mastoides, con adenopatías laterocervicales derechas de 1 cm y otoscopia derecha con tímpano normal y vesículas en conducto auditivo externo.
Pruebas complementarias
El análisis de sangre mostró: VSG 50 mmHg (<20), PCR 6 mg/L (0-5), hemoglobina 11,2 (VCM 75), leucocitos 5.790/µl (neutrófilos 5980/µl linfocitos 820/µl), plaquetas 220.000/µl, glucosa 105 mg/dL (70-115), urea 15 mg/dL (<50), creatinina 0,4 mg/dL (0,5-0,9), sodio 117 mEq/L (132-146), potasio 4,1 mEq/L (3,7-5,2), hierro 41 µg/dL (37-145), transferrina 304 mg/dL (200-360), IST 11% (17-44), ferritina 60 ng/mL (30-400), cortisol basal 32 µg/dL (4,8-19,5), tirotropina (TSH) 2,73 µUI/mL (0,27-4,20), levotiroxina (T4) libre 1,45 ng/dL (0,93-1,70), osmolalidad calculada 240 mOsm/L (275-300), con resto de bioquímica normal.
Evolución
Se inició tratamiento con suero salino hipertónico y sulpirida IV con mejoría del cuadro vertiginoso y ascenso progresivo de la natremia, pero a las 48 horas de ingreso apareció parálisis facial periférica derecha que evolucionó en horas hasta grado V en la escala de House Brackmann. Con el diagnóstico de herpes zóster con síndrome de Ramsay Hunt y afectación de sistema nervioso central con SIADH, se inició tratamiento con aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8h) hasta completar 14 días, prednisona (1 mg/kg/día inicial) en pauta descendente y tratamiento sintomático.
Diagnóstico
Síndrome de Ramsay-Hunt asociado a SIADH.
Discusión y conclusiones
El presente caso presentó síntomas y signos inequívocos de RHS y se sospechó meningoencefalitis por la rigidez de nuca y la discreta elevación de linfocitos y proteínas en líquido cefalorraquídeo (LCR). Desafortunadamente no pudo confirmarse mediante PCR de VZV en LCR, pero se descartaron otras causas y hubo una evolución favorable con aciclovir IV.
Un tratamiento precoz con aciclovir, valaciclovir o famciclovir es efectivo en el tratamiento del RHS y es bien conocido que la asociación con corticoides sistémicos (p. ej. 1 mg/kg/día de prednisona) mejora el pronóstico de la parálisis facial.
La paciente ingresó con hiponatremia grave normovolémica, osmolalidad sérica baja, osmolalidad urinaria alta, función renal normal y niveles normales de cortisol y hormonas tiroideas. Además, no tomaba tiazidas ni tuvo polidipsia durante el ingreso, se descartaron causas de pseudohiponatremia como hiperglucemia o suero lipémico y tenía una natriuresis elevada. Por ello y siguiendo el algoritmo diagnóstico habitual fue diagnosticada de SIADH a pesar de no disponer de niveles plasmáticos de vasopresina.
Bibliografía
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Fascitis eosinofílica sin afectación cutánea: una presentación infrecuente
Puntos destacados
La fascitis eosinofílica se caracteriza por inflamación y fibrosis de la fascia perimuscular y tejidos adyacentes. La piel está indemne en excepcionales ocasiones.
El diagnóstico es histológico, pero la resonancia magnética es característica.
Es importante un tratamiento precoz para evitar secuelas.
Introducción
La fascitis eosinofílica (FE) es una rara conectivopatía caracterizada por una edematización dolorosa con progresiva induración y engrosamiento de la piel y tejidos blandos. En ausencia de criterios diagnósticos internacionales, el diagnóstico de FE se basa en la asociación de las alteraciones características de la piel junto con una infiltración inflamatoria y engrosamiento de la fascia subcutánea. La afectación cutánea es prácticamente constante. Presentamos el caso de una paciente con fascitis eosinofílica confirmada mediante biopsia en el que las alteraciones dérmicas estaban ausentes.
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 36 años remitida a nuestra consulta por cuadro de dolores osteomusculares y marcada eosinofilia en sangre periférica. La paciente no presentaba antecedentes patológicos personales ni familiares de interés, residía en medio urbano y convivía con un gato. No había realizado nunca viajes al extranjero. Seguía tratamiento habitual con suplementos de calcio y calcifediol, y tomaba omeprazol de forma muy esporádica.
La paciente refería haber presentado unos tres meses antes una lumbalgia de características mecánicas. A partir de entonces comienza con dolores osteomusculares definidos como sensación de «agarrotamiento» o «tirantez» generalizada y dolorosa que afectaba a brazos, piernas, tronco, cuello e incluso facies, respetando pies y manos. Esta sensación de limitación de movimientos dolorosa era más acusada a primera hora de la mañana o tras periodos prolongados de reposo. Notaba molestia al estirar los brazos que incluso llegaba a interferir con el sueño. No existía claro dolor articular. No refería fenómeno de Raynaud, síntomas digestivos, ni otra sintomatología.
Exploración física
En la exploración física no se encontraron hallazgos de interés, salvo molestia a la movilización de brazos, siendo más marcado el dolor con la pronosupinación de antebrazo derecho. Tampoco presentaba edemas ni signos del surco ni ninguna otra alteración dérmica.
Pruebas complementarias
El hemograma mostraba un recuento absoluto de eosinófilos de 1770/mm3 (N: inferior a 500/mm3), con eosinófilos de aspecto maduro en el frotis, y sin alteraciones en las series roja y plaquetaria. En la bioquímica hemática, que incluía enzimas musculares, no se hallaban alteraciones de interés, mientras que el proteinograma revelaba hipergammaglobulinemia marcada, con identificación de banda monoclonal Lambda (L) y otra dudosa banda IgM-Kappa (K). El recuento de inmunoglobulinas confirmó una elevación de IgG, estando la IgA, IgM e IgE dentro de la normalidad. Encontramos también elevación de cadenas ligeras libres, tanto L como K, con cociente K/L dentro de la normalidad. Tras repetir analítica persistía hipergammaglobulinemia con varias bandas monoclonales (IgG-L, IgM-L, IgG-K) lo que se interpretó como proliferaciones oligoclonales en el contexto de marcada hipergammaglobulinemia policlonal. El estudio de autoinmunidad fue negativo, salvo unos anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/320 y patrón de inmunofluorescencia moteado, con anti-ácido desoxirribonucleico (DNA), anti- antígenos extraíbles del núcleo (ENA) y anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) negativos. Las fracciones C3 y C4 del complemento estaban en rango normal. La B2-microglobulina era de 5.22 mg/L (1,2-2,8 mg/L). Las determinaciones serológicas para VIH, Toxoplasma, Bartonella, Equinococo, Strongyloides, Fasciola y Toxocara fueron negativas, y no se hallaron parásitos ni sus huevos en tres muestras de heces.
Se completó el estudio analítico con determinaciones de cianocobalamina, troponina, fosfatasa alcalina granulocítica y cortisol basal, sin hallarse alteraciones. El gen de fusión FIP1L1-PDGRA resultó negativo. Se le practicaron radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdominopélvica, electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico, sin hallazgos destacables. En este momento del estudio se decidió realización de resonancia nuclear magnética (RNM) de la extremidad superior derecha, por ser la más afectada, objetivándose un engrosamiento y aumento difuso de la señal de la fascia profunda, con hiperseñal e hiperrealce de la fascia intermuscular, sin afectación de los tejidos muscular ni dérmico adyacentes, hallazgos compatibles con FE.
Evolución
Tras la realización de la RNM se decidió no demorar el inicio del tratamiento, comenzando prednisona a dosis de 0,5 mg/kg, con mejoría sintomática, aunque sin remisión completa, y con normalización inmediata de cifra de eosinófilos en sangre periférica. Posteriormente ha requerido tratamiento con metotrexato y, ante la mala tolerancia a éste, finalmente se añadió tocilizumab, con gran mejoría.
Diagnóstico
Fascitis eosinofílica.
Discusión y conclusiones
La FE es una rara entidad de etiología desconocida en la que existe inflamación y posterior fibrosis de la fascia muscular y la piel. La afectación dérmica aparece en más del 90% de los casos y se caracteriza por la aparición de edema sin fóvea, induración, aspecto de «piel de naranja» e hiperpigmentación. No existen criterios universalmente aceptados y, aunque alguna serie describe ausencia de enfermedad cutánea hasta en un 12% de ocasiones en el momento de diagnóstico, algunos de los criterios diagnósticos propuestos imponen la afectación cutánea como criterio mayor y condición sine qua non para establecer el diagnóstico.
La peculiaridad del caso que presentamos radica precisamente en la ausencia total de afectación dérmica, tanto al comienzo como a lo largo de la evolución del cuadro. Cuando la afectación cutánea está ausente resulta determinante tanto la RNM como la biopsia para poder realizar un rápido diagnóstico que propicie el inicio de un tratamiento temprano que evite secuelas irreversibles.
Bibliografía
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Apalutamida y enfermedad intersticial pulmonar, una asociación a tener en cuenta
Puntos destacados
• Apalutamida se utiliza en pacientes con neoplasia prostática metastásica.
• La EPI puede ser un efecto secundario indeseable y grave de apalutamida con una evolución tórpida a pesar del tratamiento.
Introducción
Apalutamida es un fármaco bloqueante del receptor de andrógenos con indicación en casos de cáncer de próstata resistentes a la castración química. Los ensayos clínicos llevados a cabo con este fármaco han demostrado efectos secundarios como fatiga, artralgias, pérdida de peso, exantema, prurito, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo, pero solo se han descrito 3 casos de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) secundaria a la apalutamida.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 79 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipidemia, exfumador desde 2006 con un índice de 40 paquetes/año y consumidor de 2 unidades de bebida estándar (UBE) semanal, sin otros antecedentes de interés. Fue diagnosticado en junio de 2021 de adenocarcinoma de próstata de alto riesgo con evidencia de múltiples lesiones óseas metastásicas en el estudio de extensión, así como la evidencia de un leve patrón intersticial de predominio reticular y subpleural en bases pulmonares no conocido previamente.
En julio de 2021 se inició tratamiento combinado con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) triptolerina 22,5 mg semestral y tratamiento antiandrogénico con bicalutamida 50 mg diarios durante 30 días con posterior introducción de apalutamida 240 mg (4 comprimidos cada 24 horas vía oral).
En octubre de 2021 acudió a urgencias por inicio de disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Se realizó radiografía de tórax que mostró un patrón intersticial bilateral, iniciándose tratamiento con prednisona 60 mg durante 3 días en pauta descendente y terapia inhalada con furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 mcg, 1 inhalación cada 24h.
En diciembre de 2021 acudió a valoración en consulta de Urología, donde destacaba exantema cutáneo generalizado y persistencia de la disnea por lo que se realizó radiografía de tórax donde se evidenció un empeoramiento del patrón intersticial.
Enfermedad actual, exploración física y pruebas complementarias
En febrero de 2022 consultó en el Servicio de Urgencias por disnea, presentando una TA de 118/78 mmHg, FR: 23rpm y SpO2 basal: 88% con mejoría hasta 95% tras inicio de oxigenoterapia con cánula nasal a 2 lpm. En la exploración física destacaban crepitantes secos bilaterales y en la analítica se evidenció elevación discreta de dímero-D (847 ng/mL).
Se realizaron pruebas analíticas: hemograma con leucocitos 7,41x103 µL con 770 linfocitos, serie roja normal con macrocitosis leve (103,4 fL), y en la bioquímica destacó proteína C reactiva de 73,4 mg/L con creatinina sérica de 1,22 mg/dL. El perfil hepático y el ionograma eran normales.
Evolución
Durante el ingreso se suspendió la toma de apalutamida y se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa de 125 mg al día y antibioterapia empírica con levofloxacino 500 mg y ceftriaxona 2 g al día, a pesar de lo cual presentó mala evolución con persistencia de la disnea.
Diagnóstico
Enfermedad pulmonar intersticial aguda secundaria a apalutamida.
Discusión y conclusiones
La EPI secundaria a fármacos suele ocurrir entre la segunda y la tercera semana desde la introducción del fármaco. En nuestro caso, los síntomas respiratorios comenzaron a las 12 semanas del inicio de tratamiento con apalutamida.
La eficacia de apalutamida para el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo no metastásico se ha evaluado demostrando de forma significativa mejora en la supervivencia global.
En conclusión, nuestro caso presentó una afectación pulmonar intersticial grave y rápidamente progresiva atribuida al inicio de apalutamida con mala evolución a pesar del tratamiento instaurado.
Bibliografía
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Dolor abdominal en paciente con tumoraciones submandibulares
Puntos destacados
La ER-IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria multiorgánica con presencia de células plasmáticas positivas para IgG4 y niveles séricos elevados de IgG4+.
La pancreatitis autoinmune es la manifestación más frecuente seguida del tracto biliar.
Los corticoides son el tratamiento de elección.
Introducción
La ER-IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria que afecta a casi cualquier órgano y se caracteriza por la infiltración de células plasmáticas positivas para IgG4 y elevados niveles séricos de IgG4. Se presenta predominantemente en hombres entre 50 a 70 años y la incidencia estimada es de 0,28 a 1,8 por cada 100 000 personas.
La afectación pancreática es frecuente, seguida del tracto biliar (colangitis esclerosante), la fibrosis retroperitoneal, el tumor de Küttner, las linfadenopatías y la neumonía intersticial.
Se sospecha mediante la presentación de dolor abdominal crónico, ictericia indolora, pérdida de peso, presencia de tumoraciones que histológicamente presentan fibrosis con patrón estoriforme y denso infiltrado linfoplasmocitario. Además, la proporción aumentada de células positivas para IgG4 por inmunohistoquímica y la proporción de IgG4+/IgG+ sérica mayor al 40% respaldan el diagnóstico.
Los corticoides como tratamiento son de elección y presentan una tasa de respuesta superior al 95%. Según la literatura se recomienda una dosis de prednisona 40mg al día durante 2-4 semanas con reducciones graduales.
Caso clínico
Mujer de 53 años sin antecedentes patológicos, sin medicación actual y con antecedentes familiares de hermano con enfermedad renal crónica y hermana fallecida por cáncer gástrico. 18 meses antes a la evaluación había presentado dolor abdominal intermitente en epigastrio y llenura precoz. Posteriormente también había presentado ictericia en piel persistente en el tiempo y desde hacía 2 meses tenía episodios de náuseas y vómitos acompañados de restos alimentarios además de dolor abdominal continuo, hiporexia, pérdida de peso de 20 kg (en 1 año aproximadamente) y deposiciones esteatorreicas 1 a 2 veces al día.
Exploración física
La paciente se encontraba afebril, con presión arterial 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca 59/min, frecuencia respiratoria 24/min y piel ictérica. En cabeza y cuello presentaba escleras ictéricas, sin aumento de glándula lacrimal; tampoco se palpaba aumento de glándula parótida, pero se palpaban tumoraciones no dolorosas (2cm x 2cm) en ambas regiones submandibulares y tiroides sin alteración. Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio, se palpaba borde hepático 2 cm por debajo de reborde costal derecho y ruidos hidroaéreos conservados.
Pruebas complementarias
En los exámenes de laboratorio la paciente presentó:
Resultados Valor normal (VN)
Hemoglobina 12,1 g/dL 11,6 – 15 g/dL
Leucocitos 5,74 x 103/ μL 5 – 10 x 103/ μL
Plaquetas 316 x 103/ μL 150 – 400 x 103/ μL
Urea 19 mg/dL 15 – 40 mg/dL
Creatinina 0,5 mg/dL 0,8 – 1,5 mg/dL
Bilirrubina total 5 mg/dL 0,2 – 1,03 mg/dL
Bilirrubina directa 4,2 mg/dL
Proteínas totales 8,1 g/dL 6,3 – 8,2 g/dL
Albúmina 3 g/dL 6,3 – 8,2 g/dL
Fosfatasa alcalina 1628 mg/dL 38 – 126 mg/dL
GGT 618 mg/dL 12 – 43 mg/dL
AST 188 U/L 15 – 46 U/L
ALT 132 U/L 13 – 69 U/L
Examen de orina sin alteración
Elastasa 1-Fecal <10 ug/g/heces >200 ug/g/heces
ANA patrón moteado 1:80
ANCA negativo
Anticuerpos SSA (anti Ro) negativo
Anticuerpos mitocondriales <1:20 (negativo)
IgG4 sérico 1325 mg/dL 11,0 – 157 mg/dL
La ecografía abdominal mostró hepatomegalia (lóbulo hepático derecho 157 mm) con parénquima de ecogenicidad conservada y sin líquido libre. La ecografía de partes blandas del cuello mostró aumento de tamaño de glándulas salivales submaxilares bilaterales heterogéneas (la mayor de 34 x 16 mm), y la glándula parótida estaba dentro de los límites normales.
Diagnóstico
Enfermedad relacionada con IgG4, con compromiso sistémico: pancreatitis autoinmune tipo 1, colangitis asociada a IgG4 y tumor de Küttner.
Evolución
Confirmado el diagnóstico, la paciente ha estado en seguimiento hasta la actualidad (más de 1 año). Recibió inicialmente prednisona 1 mg/kg/día (60 mg/día) y tras un período de 2 semanas se disminuyó la dosis a 40 mg/día. Posteriormente se disminuyó la dosis cada 2 meses hasta llegar a la actual, de 10 mg/día, esto apoyado en una mejoría clínica (resolución de la ictericia y disminución de las tumoraciones submaxilares) y laboratorial (AST 50 U/L, ALT 43 U/L, BT: 0,4 mg/dL, GGT: 161 mg/dL, albúmina: 3,9 g/dL).
Discusión y conclusiones
La ER-IgG4 es una afección descrita en el contexto de pancreatitis asociada con hipergammaglobulinemia (IgG4) que presenta un componente fibroinflamatorio y predominio de células IgG4+ en uno o más órganos blancos, siendo el páncreas, ganglios linfáticos y las glándulas salivales los órganos más afectados.
La sospecha clínica es fundamental y el abordaje de diagnósticos es amplio en el contexto de un cuadro crónico de dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso. En nuestro caso, también identificamos un agrandamiento difuso del páncreas con morfología en «páncreas de salchicha», –compatible con pancreatitis autoinmune y colangitis autoinmune por el compromiso de la vía biliar–, por lo que la presencia de tumoraciones en cualquier órgano discriminaría un mejor abordaje en apoyo con exámenes auxiliares.
Bibliografía
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reccmi
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Fungoma intracardiaco como manifestación atípica de coccidioidomicosis diseminada
Puntos destacados
La endocarditis infecciosa por Coccidioides es extremadamente rara.
El manejo de los pacientes con endocarditis infecciosa por Coccidioides debe incluir tratamiento antifúngico indefinido y, en casos indicados, manejo intervencionista.
Introducción
La coccidioidomicosis es una micosis sistémica que afecta al tejido pulmonar, causada por el hongo Coccidioides, endémico del suroeste de los Estados Unidos de América y del norte de México. Aproximadamente, el 50% de casos cursan asintomáticos, el 40% experimenta sintomatología respiratoria autolimitada, el 10% desarrolla enfermedad pulmonar crónica y menos del 1% desarrolla infección diseminada que puede afectar la piel, el sistema nervioso central (SNC) y, en casos extremadamente raros, el corazón, provocando endocarditis infecciosa.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 27 años, nacido y residente del norte de México. Situación basal con vivienda rural y en contacto con animales. Con antecedente de alergia a eritromicina, plantas, polvo y pelo de animales, y crisis asmáticas en la infancia. Desde los 9 años presentaba hidrocefalia por lo que fue hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en su lugar de origen y referido para abordaje etiológico por primera vez a un centro neurológico de tercer nivel en el 2013, diagnosticándose hidrocefalia secundaria a coccidioidomicosis meníngea por Coccidioides posadasii.
Enfermedad actual
En septiembre del 2022 presentaba, tras realizar esfuerzo físico, sensación de «desgarro» cervical derecho a nivel del trayecto de la sonda de derivación ventrículo atrial (SDVA) asociado a aumento de volumen cervical.
Exploración física
Signos vitales dentro de parámetros normales. En la exploración física: neurológicamente sin focalidad, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas, cráneo normocéfalo, cuello con aumento de volumen en región cervical derecha; auscultación cardiopulmonar sin hallazgos; abdomen con examen normal; extremidades sin edema, sensibilidad y movimiento conservados.
Pruebas complementarias
Debido al antecedente de la sensación de «desgarro» cervical derecho, el servicio tratante solicitó la valoración cardiológica con ecocardiografía transtorácica para descartar la tracción de la SDVA fuera de la aurícula derecha; donde tras el estudio, se evidenció «trayecto de SDVA con adecuada desembocadura hacia aurícula derecha, con imagen de posible masa móvil». Por la alta sospecha de endocarditis fúngica, se continuó el abordaje con la realización de un ecocardiograma transesofágico, donde se corroboró «masa adherida a la punta y circunferencia de la derivación atrial, de bordes lisos, que creaba imagen en forma de “bolsa flotante” con características de masa fúngica, con dimensiones: 23mm x 11mm, sin daño valvular tricúspideo».
Evolución
El paciente se mantuvo hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica y con disminución del volumen en zona cervical, descartándose colección infecciosa y con SDVA normofuncionante. No obstante, ante los hallazgos ecocardiográficos fue referido a una unidad especializada cardiológica para valoración de tratamiento del fungoma.
Diagnóstico
Coccidioidomicosis diseminada complicada con endocarditis infecciosa fúngica, por masa intracardiaca en el contexto de dispositivo de derivación ventriculoatrial, con punta de catéter a nivel intracardiaco.
Discusión y conclusiones
La coccidioidomicosis es causada por la inhalación de los artroconidios del hongo Coccidioides, cuyas especies son C. posadasii y C. immitis. Nuestro paciente es originario de una zona endémica de coccidioidomicosis (norte de México), que se caracteriza por suelos alcalinos, ricos en sales de boro y calcio, de clima seco y poca lluvia.
El pronóstico de estos pacientes depende del tratamiento específico médico quirúrgico. En el caso de la endocarditis infecciosa fúngica se requiere de un tratamiento multimodal donde la cirugía es requerida, además de la terapia sistémica antifúngica por tiempo indefinido.
Bibliografía
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No todo es carcinomatosis peritoneal. Diagnóstico diferencial de la afectación peritoneal
Puntos destacados
• Plantear como diagnóstico diferencial los tumores primarios peritoneales, aunque presenten menor incidencia que la carcinomatosis peritoneal.
• CA 125 puede orientarnos en el diagnóstico si aún no tenemos claro el tumor primario.
• El epiplón mayor es la zona más frecuente de metástasis del carcinoma peritoneal primario (CPP).
Introducción
La carcinomatosis peritoneal es la causa más frecuente de afectación de grasa peritoneal, sin embargo, aun siendo la causa más frecuente, tenemos que descartar otras posibles etiologías entre las que se encuentran causas tumorales y no tumorales. La etiología neoplásica de la carcinomatosis peritoneal es en su mayoría metastásica, siendo por orden de frecuencia el cáncer de ovario, el colorrectal y el gástrico los procesos primarios más frecuentes. La afectación por carcinomas primarios es mucho menos frecuente, y por eso se expone este caso, por la rareza de la presentación y por la baja frecuencia de su diagnóstico.
Caso clínico
Antecedentes
Se trataba de una paciente de 59 años, natural de Marruecos, residente en España desde el año 2000 y que trabaja como ama de casa. Había tenido 9 embarazos, 7 partos y 2 abortos, con controles ginecológicos correctos. Sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Como factor de riesgo cardiovascular padecía hipertensión.
Enfermedad actual
Acudió a Urgencias por presentar distensión abdominal en la última semana, asociando estreñimiento. Astenia mayor de la habitual. No presentaba lesiones cutáneas. Tampoco refería náuseas o vómitos, y asociaba leve sensación de disnea.
Exploración física
Eupneica y con tensión arterial en rango SatO2 95% basal. Destacando un abdomen no doloroso, distendido, globuloso, con semiología de ascitis.
Pruebas complementarias
Se realizó TAC de abdomen donde se visualizaron múltiples implantes a lo largo de toda la cavidad peritoneal, sugestivo de carcinomatosis peritoneal, sin identificar lesión neoplásica sugestiva de tumoración primaria y sin signos de obstrucción intestinal. También se realizó paracentesis diagnóstico-terapéutica ecoguiada que posteriormente dio el diagnóstico anatomopatológico. El débito total de la misma fue de 2,2 litros de contenido serohemático, con mejoría de la disnea tras su evacuación.
En la analítica sanguínea destacaba PCR 74 (0,1-10 mg/L), LDH 171 (120-246 UI/L), trombocitosis leve 598.000 E3/microL (150-400x 103/microL) marcadores tumorales con elevación de CA125 1600 (0,0-35,0), CA15,3 195 (0,0-28,0), B-HCG 9 (<6). Análisis bioquímico de líquido ascítico sin consumo de proteínas, gradiente seroascítico >1, tinción de Gram y Zhiel negativas.
La radiografía de tórax que se realizó mostraba derrame pleural derecho que posteriormente se confirmó en TAC de tórax, con ausencia de lesiones ocupantes de espacio. También se realizó una endoscopia digestiva alta que no mostraba hallazgos patológicos. Además, se solicitó valoración por Ginecología con exploración, tacto vaginal y ecografía transvaginal no patológicos. En la mamografía y ecografía de ambas mamas se encontraron hallazgos descritos como BI-RADS 2. Finalmente recibimos el resultado del estudio histológico del líquido ascítico, con ausencia de granulomas, siendo compatible con posible carcinoma de origen mülleriano peritoneal primario, de probable subtipo seroso. También se realizó biopsia de implante peritoneal con diagnóstico definitivo de carcinoma seroso de alto grado de origen tuboovárico/peritoneal (CPP). Clasificándose de estadio IIIC FIGO por la extensa afectación peritoneal.
Figura 1. TAC de abdomen con contraste intravenoso. Se señalan asas intestinales (flecha naranja) sin complicaciones, líquido ascítico (flecha azul) de moderada cuantía en cavidad abdominal, y múltiples implantes en la superficie peritoneal (flechas rojas).
Figura 2. TAC de abdomen con contraste intravenoso. Se señalan múltiples implantes de predominio peritoneal (flechas rojas).
Figura 3. Ecografía de partes blandas a nivel abdominal con visualización de implante peritoneal (flecha roja) para realización de biopsia guiada.
Evolución
La evolución en planta fue favorable sin presentar complicaciones. Tras obtener el diagnóstico anatomopatológico la paciente pasó a cargo de Oncología Médica quienes presentaron el caso en comité multidisciplinar, realizándose una laparoscopia exploradora de resecabilidad que resultó ser favorable para realizar citorreducción primaria en un segundo tiempo.
Diagnóstico
Carcinoma seroso peritoneal primario (CPP).
Discusión
La enfermedad metastásica peritoneal es mucho más frecuente que los tumores primarios peritoneales. Asimismo, el CPP es una entidad infrecuente, que representa el 1-2% de los tumores primarios peritoneales, y se origina en el peritoneo pélvico o abdominal, o también llamado sistema mülleriano secundario. La mayoría de estos son de estirpe seroso (90%) y su manejo es similar al carcinoma de ovario epitelial por tener el mismo origen embriológico, con similitudes tanto a nivel histológico, como en su diseminación, tratamiento y pronóstico.
Según los criterios del Gynecologic Oncology Group (GOG) (1993) para el diagnóstico de CPP:
• Ambos ovarios deben ser de tamaño normal o aumentados de tamaño debido a procesos benignos.
• Debe haber un compromiso extraovárico mayor que en la superficie ovárica.
• Si hay componente ovárico con invasión tumoral cortical, esta debe ser <5x5 mm.
El CPP fue descrito por primera vez por Swerdlow en 1959, pero no fue hasta el año 1977 cuando dejó de considerarse un tipo de mesotelioma. Una de las razones por las que se eliminó de dicha clasificación fue la falta de asociación con el asbesto (hasta en un 50% en mesoteliomas) y la mayor incidencia de los mesoteliomas en varones.
Hay ciertas diferencias entre el CPP y el carcinoma de ovario epitelial. A favor del primero, afecta a pacientes mujeres de mayor edad (65 años), postmenopáusicas, asociado a mayor paridad y menarquia tardía. Pudiendo aparecer en pacientes sometidas a ooforectomía bilateral previa. Clínicamente se presenta con dolor abdominal (65%), distensión abdominal (51%), ascitis (50-80%), presentándose de forma asintomática hasta en un 6%.
La elevación de CA 125 en >90% de los casos es característica, y las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de carcinoma primario de peritoneo entre un 1,3-20%; por lo que podrían estar asociados a mayor incidencia en pacientes con afectación hereditaria de cáncer de mama y ovario.
La tomografía computarizada es la prueba de elección, y en casos de sospecha neoplásica su afectación conllevará un estadio evolucionado y un mal pronóstico a corto-medio plazo.
Asimismo, la diseminación del CPP es principalmente transperitoneal, con invasión del epiplón (90-100%) la más frecuente, seguida de la afectación de los ovarios, que aun siendo nula cuando están presentes, afecta en un porcentaje de casos considerable con tumoraciones en su superficie (90%).
La supervivencia media depende del grado de citorreducción y de la posibilidad de quimioterapia. La presencia de enfermedad residual después de la citorreducción ensombrece el pronóstico y tiene un impacto negativo en la supervivencia; y la esperanza de vida es similar a la de pacientes con carcinoma de ovario epitelial.
Los casos varían con una media de supervivencia desde 0 a un 26% a los 5 años con una vida media entre 7 a 27,8 meses.
Tradicionalmente el CPP se trata con cirugía de reducción de volumen primaria. En pacientes donde no es posible inicialmente, se valora neoadyuvancia con quimioterapia para disminuir la carga tumoral y aumentar el éxito en la resecabilidad de la cirugía de reducción de volumen a intervalos. Tanto la quimioterapia intraoperatoria como la terapia HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) no están estandarizadas como tratamiento de elección.
La terapia adyuvante consiste en la combinación de carboplatino (AUC 5–6) y paclitaxel (175 mg/m2) cada 3 semanas durante 6 ciclos, o la administración solo de platino en pacientes ancianos. Además, está indicado la asociación con bevacizumab cada 3 meses en combinación con los anteriores en pacientes con enfermedad residual y estadios avanzados. Por último, está fuertemente recomendado el tratamiento de mantenimiento con inhibidores de PARP en pacientes con BRC1 asociado o no a bevacizumab, que han respondido a la primera línea de quimioterapia adyuvante.
Conclusión
El CPP es una entidad infrecuente pero con gran impacto, por lo que se debe incluir en el diagnóstico diferencial ante una afectación tumoral peritoneal sin claro tumor primario. El TAC es la prueba de elección, aunque la confirmación es histológica. El pronóstico es similar al del cáncer de ovario avanzado, siendo esencial completar con éxito una cirugía de reducción de volumen asociando neoadyuvancia y/o adyuvancia.
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Poliartritis y lesión cervical de etiología inesperada
Puntos destacados
• Ante una poliartritis con mala evolución bajo tratamiento corticoideo hay que sospechar etiología paraneoplásica o infecciosa.
• Si se sospecha de una artritis séptica se deben obtener muestras de sangre para hemocultivos y realizar una artrocentesis para analizar el líquido sinovial.
Introducción
La infección gonocócica diseminada es consecuencia de la diseminación hematógena del gonococo y se calcula que entre el 0,5% y 3% de las infecciones son producidas por este microorganismo. Es más frecuente en pacientes jóvenes de sexo femenino, pero puede desarrollarse a cualquier edad.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 69 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con doxazosina, valsartán e hidroclorotiazida. Presentaba psoriasis cutánea con sospecha baja de espondiloartropatía psoriásica; depresión en tratamiento y artropatía degenerativa por la que había precisado artrodesis tibio-astragalina y astrágalo-calcánea izquierda en 2016.
Enfermedad actual
Acudió a urgencias por fiebre de 39,5ºC el día del inicio de los síntomas y posteriormente presentaba poliartralgias en manos y pies de 10 días de evolución. No refería sintomatología constitucional ni clínica de virosis u otra focalidad infecciosa.
Exploración física
En la exploración física destacaba poliartritis con dolor, edema y eritema en muñecas y tobillos, con balance articular conservado, pero con marcado edema sobre las articulaciones afectadas. El paciente no presentaba disuria, secreción uretral ni lesiones cutáneas, y el resto de la exploración física era compatible con la normalidad.
Pruebas complementarias
Analítica de sangre en urgencias: destacaba proteína C reactiva (PCR) de 432 mg/L (normal <5 mg/L) y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 101 mm/h (normal <10 mm/h), con leucocitosis 11.000x10^9/ml y neutrofilia de 9.700x10^9/mL. Se indicó artrocentesis del tobillo, pero el paciente la rechazó.
Orientado como poliartritis, se inició tratamiento corticoideo con prednisona 30mg/24h en pauta descendente y se programó visita preferente en consultas externas de Reumatología en 10 días.
En consultas externas de Reumatología seguía la clínica y la semiología de poliartritis, por lo que se realizó:
• Ecografía articular: tendinosis en los extensores de la mano y edema de tejido subcutáneo, con sinovitis sin señal Doppler.
• Analítica: CK de 17 U/L (30-200), PCR 230 mg/L, VSG 70 mm/h, y leucocitosis de 20.000x10^9/mL con neutrofilia de 18.800x10^9/mL, autoinmunidad básica (anticuerpos antinucleares o ANA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo o ANCA, factor reumatoide o FR y anticuerpos antipéptido citrulinado cítrico o CCPs) negativos y niveles de complemento normales: C3 181 mg/100mL (85-193) y C4 26,4 mg/100 mL (15-57).
Se redujo la prednisona a 20mg con pauta descendente y se inició etoricoxib 90 mg/día. Se solicitó PET-TC-18-FDG (tomografía por emisión de positrones con tomografía computerizada) donde se evidenció una lesión en C5 además de la poliartritis.
Diagnóstico diferencial
Característica | Artritis psoriásica | RS3PE | Artritis séptica
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Epidemiología | Afecta igual a hombres y mujeres | Más en hombres, y de edad avanzada | Más frecuente en edad avanzada
Clínica | Manifestaciones extraarticulares: Conjuntivitis, uveítis, onicopatía psoriásica, dactilitis | No erosiva. Presentación brusca en manos, muñecas y pies | Fiebre, dolor e impotencia funcional
Analítica | Asociada a HLA-B27 | Seronegativa (factor reumatoide negativo) | Aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva), leucocitosis con neutrofilia
Tratamiento | Buena respuesta a corticoides | Buena respuesta a corticoides | Desbridamiento y antibioterapia
Evolución
En el ingreso, el paciente se encontraba febricular, por lo que se tomaron muestras de hemocultivos. En la exploración física destacaba tumefacción y supuración en el maléolo interno del tobillo izquierdo. En una nueva analítica persistía la elevación de los parámetros inflamatorios (PCR de 410 mg/L, leucocitosis de 12.000x10^9/mL con neutrofilia) y una TC de tobillo izquierdo confirmó colecciones retromaleolares (medial y lateral).
Ante la sospecha de artritis séptica, se contactó con Traumatología que procedió a un desbridamiento quirúrgico maleolar, con posterior inicio de antibiótica empírica con cloxacilina y ceftriaxona. Tanto en un hemocultivo como en el cultivo del exudado del tobillo creció Neisseria gonorrhoeae multirresistente (con resistencias a penicilina, doxiciclina, azitromicina y ciprofloxacina), pero sensible a ceftriaxona.
Diagnóstico
Poliartritis séptica. Infección gonocócica diseminada (IGD).
Discusión y conclusiones
El gonococo puede causar artritis séptica en adultos jóvenes y adolescentes, aunque con menor frecuencia que Staphylococcus aureus. Es importante contemplar en el diagnóstico diferencial de la poliartritis con componente marcado de tenosinovitis la Infección gonocócica diseminada (IGD).
Bibliografía
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Manejo de síndrome de intestino corto refractario
Puntos destacados
Este caso evidencia la eficacia de teduglutida en pacientes con síndrome de intestino corto dependientes de nutrición parenteral, incluso consiguiendo la retirada de esta, con la consecuente mejora en la calidad de vida del paciente.
Introducción
El síndrome del intestino corto es un trastorno resultante de la reducción de la superficie de absorción intestinal como consecuencia de una resección quirúrgica, un defecto congénito o una pérdida de absorción relacionada con la enfermedad, que da lugar a una reducción de la función gastrointestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes, agua y electrolitos. En adultos, suele producirse a consecuencia de una resección quirúrgica por enfermedad de Crohn, neoplasia, radiación o isquemia mesentérica, mientras que, en niños, suele producirse por una enfermedad congénita a nivel del intestino delgado.
Como consecuencia de esta malabsorción, se producen una serie de complicaciones como desnutrición, deshidratación, déficit de electrolitos, vitaminas y oligoelementos y la pérdida de peso, que precisan tratamiento de soporte mediante reposición hidroelectrolítica y nutrición parenteral hasta que tienen lugar una serie de cambios adaptativos a nivel intestinal que aumentan la absorción de nutrientes. En ocasiones, dicha adaptación es insuficiente, por lo que algunos enfermos necesitan soporte nutricional de por vida para mantener la salud o el crecimiento.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 74 años, sin hábitos tóxicos o factores de riesgo cardiovascular conocidos, con enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa diagnosticada en 2002 y con múltiples intervenciones quirúrgicas a raíz de lo anterior. En 2010, tras el fracaso del tratamiento médico, fue sometido a panproctocolec-tomía e ileostomía terminal. En junio de 2012 es intervenido nuevamente por eventración de línea media y periestomal y en junio de 2016 por recidiva de la eventración y hernia incisional.
El último posoperatorio se complicó con una peritonitis secundaria a perforación intestinal, tras resección de 15 cm de yeyuno proximal. Tras dicha intervención presentaba una evolución desfavorable por dehiscencia de la sutura con peritonitis plástica asociada, precisando una nueva intervención en la que se realizó una resección intestinal y una yeyunostomía terminal. Tras esta última intervención precisó alimentación enteral y parenteral.
Enfermedad actual
Se trataba de un paciente con resección intestinal importante e ileostomía de alto débito que, en el momento del alta hospitalaria y a pesar de buena tolerancia oral, presentaba débito elevado. Tras múltiples ingresos en Medicina Interna por deshidratación con insuficiencia renal prerrenal asociada, se añadió tratamiento con octreotide, loperamida y codeína con el objeto de disminuir el débito. Además, se le colocó un catéter venoso central para hidratación en el Hospital de Día de Medicina Interna.
Exploración física
En la exploración se evidenció caquexia (peso 82 kg e IMC 17,5 kg/cm3), sin otras anomalías en el resto de exploración por aparatos, salvo abdomen excavado.
Diagnóstico
Síndrome de intestino corto con yeyunostomía de alto débito, panproctocolec-tomía e ileostomía por colitis ulcerosa sin respuesta a tratamiento inmunosupresor ni biológicos y necesidad de nutrición parenteral tres veces por semana.
Evolución
El paciente comenzó seguimiento en el Hospital de Día de Medicina Interna. Inicialmente se controlaron las descompensaciones renales y se mejoró el estado nutricional con 1500 cc de nutrición parenteral de alto contenido proteico (N9) 3 veces por semana, complejos multivitamínicos y oligoelementos.
Fecha Sueroterapia Nutrición parenteral Pérdidas por ileostomía
4/11/2019 2500 cc semanales 2000 cc semanales 2500 cc diarios
22/11/2019 1000 cc semanales 2000 cc semanales 1700 cc diarios
13/12/2019 Suspendida 2000 cc semanales 1500 cc diarios
07/01/2020 1000 cc semanales 2000 cc semanales 2000 cc diarios
24/02/2020 500 cc semanales 1000 cc semanales 1900 cc diarios
16/03/2020 Suspendida 1000 cc semanales 1700 cc diarios
25/05/2020 Suspendida Suspendida 1700 cc diarios
Dado el alto requerimiento de medicación intravenosa, con refractariedad a la reducción de los aportes, en noviembre de 2019 se decidió inicio de tratamiento con teduglutida subcutáneo diario, 0,05 mg/kg/día con la intención de reducir progresivamente la demanda y la necesidad de nutrición parenteral y sueroterapia en el Hospital de Día hasta que, 7 meses más tarde y tras reducciones graduales controladas mediante parámetros clínicos y analíticos, en mayo 2020 se consiguió retirar de forma definitiva los aportes intravenosos.
Discusión y conclusiones
La incapacidad de mantener el equilibrio proteico-energético, de líquidos, electrolitos o micronutrientes producido en el síndrome del intestino corto tiene, a nivel fisiológico, dos fases. La fase aguda, que comienza tras la resección intestinal y tiene una duración media de 3 ó 4 semanas, y posteriormente la fase de adaptación, que tiene una duración de 1 ó 2 años.
La fase aguda se caracteriza por la presencia de elevadas pérdidas intestinales de fluidos y electrolitos, con malabsorción de la mayoría de los nutrientes. En este período es necesario realizar una reposición parenteral de las pérdidas, además de instaurar un soporte nutricional, inicialmente mediante nutrición parenteral total. Se introduce, cuando es posible, nutrición enteral precozmente para mantener la funcionalidad de la mucosa intestinal.
En la fase de adaptación se producen cambios estructurales y funcionales en la mucosa intestinal encaminados a aumentar la absorción de nutrientes y ralentizar el tránsito gastrointestinal, estabilizando la diarrea y, por tanto, la pérdida de líquidos y electrolitos. Durante esta fase los pacientes deben ir progresando la alimentación enteral lenta y escalonadamente durante semanas o meses y reduciendo de forma progresiva la sueroterapia y la nutrición parenteral.
La insuficiencia intestinal asociada al síndrome del intestino corto revierte en aproximadamente el 50% de los adultos en los dos primeros años. A partir de entonces la mayoría, en ausencia de intervenciones adicionales, seguirá precisando nutrición parenteral crónica de por vida. Los pacientes incapaces de ser destetados de la sueroterapia intravenosa y/o nutrición parenteral tienen indicación de tratamiento con teduglutida.
La teduglutida es un análogo del péptido-2 similar al glucagón (GLP-2) de acción prolongada, un péptido secretado por las células L intestinales localizadas en el íleon que aumenta el flujo sanguíneo portal e intestinal, inhibe la secreción ácida del estómago y reduce la motilidad intestinal, mejorando así la absorción de nutrientes. Está indicado en pacientes con necesidad de tratamiento parenteral superior a 12 meses, con refractariedad a la reducción de aporte intravenoso (3 veces o más por semana) o complicaciones asociadas al mismo, como ayuda a largo plazo para retirar la nutrición parenteral.
Bibliografía
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Microangiopatía trombótica en el seno de una prostatitis aguda
Puntos destacados
▻Este caso demuestra la necesidad de realizar una evaluación precisa en los pacientes en los que se sospecha una microangiopatía trombótica (MAT) para llegar a un diagnóstico de probabilidad y de esta forma iniciar el tratamiento más indicado y disminuir la morbimortalidad.
Introducción
El término microangiopatía trombótica (MAT) engloba a un grupo de patologías de origen diverso con manifestaciones clínicas comunes. La presencia de anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos en la extensión de sangre periférica, acompañada de trombocitopenia de mayor o menor grado son la base del diagnóstico. Estas manifestaciones pueden acompañarse de afectación a nivel de otros órganos, principalmente en el sistema nervioso central o parénquima renal, según la base fisiopatológica que origina el cuadro.
La presencia de alteraciones subyacentes en las proteínas del complemento es cada vez más reconocida como el sustrato patológico sobre el que se sustentan este tipo de cuadros. Las infecciones tanto víricas como bacterianas pueden funcionar como el desencadenante de la microangiopatía en muchos casos.
A continuación, se describe un caso de un paciente con prostatitis aguda que presenta en su evolución una microangiopatía trombótica probablemente mediada por alteraciones en el complemento.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 46 años, fumador activo y sin otros antecedentes de interés que acudió al Servicio de Urgencias por un síndrome prostático acompañado de febrícula de 48 horas de evolución. El paciente refería disuria, tenesmo vesical y dolor perineal que se había acompañado en las últimas horas de dificultad para iniciar la micción. No presentaba lesiones genitales o excreción uretral y no había presentado relaciones sexuales de riesgo previo al cuadro.
Exploración física
A la exploración física el paciente se encontraba afebril y hemodinámicamente estable con una tensión arterial de 122/72 y una frecuencia cardiaca de 76. La temperatura axilar en el momento de su llegada a urgencias fue de 36,5 grados.
La exploración física no mostró alteraciones: en la inspección genital no se encontraron lesiones ni exudado uretral y la puño-percusión renal fue negativa. No se realizó un tacto rectal en el momento de su llegada a urgencias.
Pruebas complementarias
Se realizó una analítica de sangre inicial en la que se destacaron la presencia de 16.140 leucocitos/microlitro con 93% de neutrófilos, 117.000 plaquetas/microlitro, creatinina 1,19 mg/dL y una proteína C reactiva 359,3 mg/L. Las determinaciones respecto a la serie roja, ionograma y enzimas de citólisis y colestasis no mostraron resultados patológicos.
Evolución
Con sospecha de una prostatitis aguda bacteriana se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona. A las 24 horas de su ingreso en la planta de hospitalización presentó oligoanuria acompañada de dolor a la palpación en hipogastrio, realizándose una ecografía abdominal que puso de manifiesto un globo vesical, motivo por el que se procedió al sondaje vesical. En ese momento se extrajo un control analítico en el que se observó un descenso marcado de la cifra de plaquetas hasta 18.000 plqs/mL (140.000-370.000), así como deterioro de la función renal y anemia con datos de hemólisis.
Dado el empeoramiento analítico, se realizó en este momento un test directo de Coombs con resultado negativo, una determinación de las serologías para VIH, VHC, VHB, sífilis, CMV y VEB, resultando negativas todas ellas. Asimismo, se escaló la antibioterapia empírica a meropenem, se inició perfusión con cristaloides y se extrajeron nuevos cultivos, tanto de sangre como de orina. Sin embargo, a pesar de estas medidas el paciente no presentó una mejoría clínica o analítica significativa, reduciéndose progresivamente la cifra de plaquetas, hemoglobina y empeorando la función renal, así como asociando un marcado quebrantamiento del estado general, tendencia a la hipotensión, taquicardia y reducción del ritmo de diuresis. En este momento, dada la presencia de una anemia hemolítica no inmune asociada a trombocitopenia severa y rápido deterioro de la función renal se sospechó una posible microangiopatía trombótica (MAT), motivo por el que se realizó una inspección de extensión de sangre periférica evidenciando más de un 1% de esquistocitos.
Dada la confirmación de la MAT, se inició tratamiento con recambio plasmático y se realizó un estudio etiológico en el que los anticuerpos antinucleares, crioglobulinas y anticuerpos antifosfolípido fueron negativos; se determinaron los niveles de ácido fólico y vitamina B12 que resultaron normales y se recibieron los resultados de los cultivos de sangre y orina que fueron negativos. Por último, se midieron los niveles de C3 y C4, la actividad CH50 y de la enzima ADAMTS13.
A pesar de las sesiones de plasmaféresis, la evolución no fue satisfactoria, presentando un empeoramiento progresivo de la función renal que requirió inicio de hemodiálisis, así como anemización y estabilidad en la cifra de plaquetas. Tras recibir el resultado de actividad normal de la enzima ADAMTS13 y ante la ausencia de mejoría con antibioterapia de amplio espectro y terapia de recambio plasmático se sospechó una posible MAT mediada por complemento, decidiéndose iniciar tratamiento con eculizumab. Tras el inicio de este tratamiento, el paciente presentó una mejoría lenta pero progresiva de las manifestaciones clínicas, pudiendo suspender la hemodiálisis y presentando posterior normalización de las manifestaciones hematológicas.
Se recibieron a posteriori los resultados del análisis funcional y genético del complemento que no demostraron alteraciones. Tampoco se encontraron anticuerpos dirigidos contra proteínas del complemento.
Diagnóstico
Prostatitis aguda y microangiopatía trombótica probablemente mediada por complemento.
Discusión y conclusiones
Las microangiopatías trombóticas son un conjunto de síndromes clínicos poco frecuentes que se caracterizan por la afectación de pequeños vasos, como las arteriolas o capilares, en forma de trombosis, con la consiguiente aparición de anemia hemolítica y trombocitopenia asociada a fenómenos isquémicos y/o hemorrágicos en distintos órganos. El origen de estos síndromes es muy diverso, reconociéndose aquellas de origen primario, en las que existe una alteración subyacente a nivel de una determinada proteína o vía metabólica que puede ser de carácter inmune o tóxico, y aquellas secundarias, en las que existe un factor inicial que provoca la hiperactividad endotelial inicial.
Entre las primarias, la afectación predominante de un órgano u otro puede orientar en algunos casos a una patología concreta. Así pues, que la clínica predominante sea a nivel del sistema nervioso puede orientar hacia una posible PTT mientras que si es el riñón el principal órgano afectado probablemente estamos más inclinados a pensar en una posible MAT mediada por toxina Shiga o por el complemento. La evaluación etiológica de este tipo de pacientes es fundamental ya que las terapias recomendadas son variables y son entidades de elevada morbimortalidad y rápida progresión. A este respecto, dado que la clínica inicial de ambas entidades puede solaparse, se recomienda la medición precoz de los niveles de actividad de la enzima ADAMTS13 cuando exista sospecha de una posible MAT, ya que una actividad severamente disminuida, con niveles inferiores a un 5 ó 10%, es diagnóstica de PTT.
La MAT mediada por complemento, previamente denominada síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), es una entidad rara con una incidencia estimada de 2 nuevos casos por cada 500.000 pacientes. Su base fisiopatológica radica en mutaciones en componentes de la vía alternativa del complemento, generalmente de penetrancia incompleta y que suelen requerir de un desencadenante para provocar la disfunción de la cascada inmune. Entre estos desencadenantes, el embarazo y principalmente las infecciones son los más reconocidos.
Para la confirmación del diagnóstico se debe llevar a cabo un análisis funcional y cuantitativo de las proteínas del complemento, así como la determinación de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas específicas de la vía alternativa. A pesar de ello, en hasta 30% de los pacientes con diagnóstico de MAT mediada por complemento no se reconocen autoanticuerpos específicos o alteraciones genéticas.
El tratamiento más utilizado en estos casos es un fármaco dirigido contra la fracción C5 del complemento, el eculizumab, que ha demostrado en estudios que es una opción segura y eficaz para estos pacientes. Sin embargo, dado el elevado precio del fármaco, previo a su utilización es necesario descartar otras posibles causas de MAT como causantes del cuadro, principalmente la PTT mediante la determinación de la ADAMTS13, patología autoinmune o alteraciones metabólicas subyacentes.
Bibliografía
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Angiosarcoma cardiaco, un caso clínico
Puntos destacados
▻Este caso destaca principalmente por el debut de la enfermedad como taponamiento cardiaco, poco descrito en la literatura médica previa, y por alcanzar una supervivencia superior a la media con un régimen de quimioterapia y radioterapia en neoadyuvancia.
Introducción
Las neoplasias cardiacas primarias malignas son tumores muy infrecuentes, y el angiosarcoma es el subtipo histológico más común. Suele localizarse en la aurícula derecha y con frecuencia afecta a estructuras adyacentes. No hay guías claras de tratamiento y el pronóstico, por lo general, es nefasto.
Caso clínico
Antecedentes
Paciente de 46 años, sin antecedentes relevantes, que consultó en diciembre de 2020 por dolor interescapular, disnea, ortopnea y edemas en miembros inferiores de tres días de evolución.
Exploración física
En el examen físico se encontraba afebril, saturando al 98% con taquipnea de 24 rpm e intolerancia al decúbito, TA 120/70 mmHg y frecuencia cardiaca de 95 lpm. Presentaba ingurgitación venosa yugular sin colapso inspiratorio, tonos cardiacos rítmicos y apagados y edemas en ambas piernas.
Pruebas complementarias
Destacaba una discreta elevación de dímero D y proBNP con enzimas de daño miocárdico normales. La radiografía de tórax mostraba una silueta cardiaca aumentada con ligero derrame pleural bilateral. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a 100 lpm, QRS estrecho, bajo voltaje y alternancia eléctrica. Un VSCAN a pie de cama demostró derrame pericárdico severo con compromiso de cavidades derechas, marcado bamboleo cardiaco y una vena cava inferior dilatada con ausencia de colapso inspiratorio. El ventrículo izquierdo era normal con FEVI preservada, sin valvulopatías. Se practicó pericardiocentesis obteniendo 1850 cc de líquido serohemático con franca mejoría clínica y hemodinámica.
Diagnóstico
Seis muestras de tejido por biopsia percutánea de la masa resultaron insuficientes para el diagnóstico. Una nueva muestra mediante punción transesofágica volvió a ser insuficiente. Finalmente, en enero de 2021, una biopsia obtenida mediante esternotomía confirmó un tumor que histológicamente presentaba canales vasculares bien diferenciados intercalados con áreas sólidas poco diferenciadas de células epitelioides y fusiformes, patrón típico del angiosarcoma.
Evolución
Se inició quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina más ifosfamida en febrero de 2021. Cinco meses más tarde, tras el quinto ciclo terapéutico, el PET-TC mostró desvitalización parcial de la masa auricular y desaparición de las captaciones extracardiacas. Dada la buena evolución se planificó la resección quirúrgica del tumor. Desafortunadamente, en octubre de 2021, tras siete ciclos quimioterápicos y dos sesiones de radioterapia, la paciente consultó por cefalea y parestesias hemicraneales izquierdas realizándose una TC craneal que reveló ocupación del seno esfenoidal izquierdo por una lesión sólida que afectaba también a la región lateral derecha del clivus con expansión y erosión de la cortical ósea.
Discusión
Las neoplasias cardiacas primarias son extremadamente raras. La incidencia en autopsia es de 0,0001-0,030 %. El 25% son tumores malignos y los sarcomas cardiacos comprenden el 95%. De estos, el angiosarcoma primario es el subtipo histológico más común y constituye el 30%. Se caracteriza por su naturaleza agresiva y destructiva.
La edad promedio de inicio es de 30 a 50 años, con predominio por el sexo masculino en una proporción 3:1. Aproximadamente el 90% se localizan en la aurícula derecha y frecuentemente afectan a estructuras vecinas pudiendo provocar insuficiencia cardiaca y derrame pericárdico. Debido a la rareza de la enfermedad y a los síntomas inespecíficos iniciales, no suelen sospecharse de forma precoz. Los pacientes permanecen asintomáticos hasta que el tumor alcanza un tamaño considerable o presenta diseminación local o metastásica.
Conclusiones
El angiosarcoma cardiaco primario debe considerarse en pacientes con derrame pericárdico con o sin taponamiento cardiaco. La ecocardiografía y la RM resultan muy útiles para orientar el diagnóstico. Con frecuencia es necesaria una toracotomía para poder obtener material suficiente para el estudio histológico.
Bibliografía
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**Síncope recurrente por fibrilación auricular paroxística como forma de presentación de hipertiroidismo apático**
**Puntos destacados**
* El hipertiroidismo apático es una forma de presentación poco frecuente de hipertiroidismo.
* A menudo se manifiesta con síntomas cardiovasculares, principalmente en adultos mayores.
* El internista debe tener un alto índice de sospecha de esta patología para realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos.
**Introducción**
El hipertiroidismo se define como el aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Es un trastorno metabólico frecuente, con síntomas y signos característicos de hiperfunción tiroidea que permiten un diagnóstico inequívoco en la mayoría de los casos. Sin embargo, el cuadro clínico puede variar en función de la gravedad del trastorno, del tiempo de evolución, de la edad del paciente y de la causa específica que esté produciendo la enfermedad.
El hipertiroidismo apático (también denominado hipertiroidismo acinético) es, en comparación con el hipertiroidismo clásico, un escenario poco frecuente, caracterizado por la ausencia de datos clínicos fácilmente reconocibles de hipertiroidismo. Descrito por Lahey en 1930, afecta mayormente a personas de edad avanzada, y se caracteriza por síntomas de la esfera psiquiátrica (depresión, apatía), debilidad, anorexia y adelgazamiento, bocio pequeño, compromiso cardiovascular y hasta casos severos de tormenta tiroidea apática.
**Caso clínico**
Mujer de 67 años, jubilada, autoválida, con historia de hipertensión arterial de 10 años de evolución en tratamiento con enalapril, y antecedentes de trombosis venosa profunda recurrente (factor V Leiden) anticoagulada con warfarina. En los últimos 6 meses se encontraba en seguimiento periódico por psiquiatra por síndrome depresivo, en tratamiento con sertralina.
Consultó en Emergencias por cuadros sincopales reiterados en reposo precedidos de mareos. Como consecuencia de las caídas sufrió traumatismo encefalocraneano. No presentaba dolor torácico, palpitaciones o disnea acompañantes. Tampoco relataba fiebre o síntomas infecciosos ni movimientos anormales.
**Pruebas complementarias**
Se realizó una angiotomografía de cráneo urgente que mostró hemorragia subaracnoidea traumática a nivel de la tienda cerebelosa bilateral, mayor a izquierda, sin alteraciones vasculares. El tiempo de protrombina era de 21%, con un INR de 3,23; el resto de la analítica sanguínea básica era normal.
**Diagnóstico**
Hipertiroidismo apático secundario a adenoma tiroideo tóxico.
**Discusión y conclusiones**
El abordaje diagnóstico de este caso clínico de hipertiroidismo apático resultó desafiante por su presentación inicial con síncopes recurrentes secundarios a fibrilación auricular paroxística. El diagnóstico etiológico en pacientes con síncopes no explicados es con frecuencia dificultoso para el internista.
**Bibliografía**
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reccmi
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Absceso hepático invasivo recidivante por Klebsiella mucoviscidosa
Puntos destacados
▻Las cepas de Klebsiella pneumoniae hipervirulentas se asocian a absceso hepático piógeno y tienen mayor riesgo de embolismos sépticos.
▻Se debe sospechar una cepa hipervirulenta cuando se evalúa el crecimiento bacteriano en la placa agar, y se debe realizar tipificación del genoma.
Introducción
El absceso hepático es una patología infecciosa relativamente común, de causa habitualmente bacteriana (polimicrobiana en hasta un tercio de los casos) y parasitaria de forma menos frecuente, principalmente amebiana. Se define como absceso hepático invasivo cuando coexisten manifestaciones sépticas extrahepáticas. Desde la década de 1980 ha aumentado la prevalencia de los abscesos hepáticos causados por K. pneumoniae con fenotipos hipercapsulares e hipermucoides, especialmente los serotipos K1 o K2, y particularmente en la cuenca asiática del Pacífico, siendo pocos los casos descritos en Europa, Australia y Norte América.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 76 años con antecedente de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. Ingresó en mayo de 2018 por un absceso hepático en segmento posterosuperior de lóbulo hepático derecho por Klebsiella pneumoniae multisensible, precisando drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico, inicialmente con piperacilina tazobactam (4 semanas), y al alta con cefuroxima oral. La evolución fue favorable y en el seguimiento ambulatorio en los siguientes meses no hubo incidencias.
En junio de 2019 ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por shock séptico. En la ecografía de abdomen se informó de un nuevo absceso hepático, en lóbulo hepático izquierdo, flemonoso, y no subsidiario de drenaje; se aisló de nuevo en hemocultivos K. pneumoniae, sin resistencias en el antibiograma.
Considerando una posible diverticulitis como causa de los abscesos de repetición, se optó por pautar tratamiento indefinido con rifaximina, aunque el paciente lo suspendió posteriormente por iniciativa propia. En el contexto de la pandemia por COVID-19 se interrumpió el seguimiento. Pero acudió de nuevo a urgencias en marzo 2023 por fiebre de hasta 39°C, con escalofríos de 2 días de evolución, y sin dolor abdominal ni otra clínica asociada.
Exploración física
En marzo de 2023, el paciente se encontraba con mal estado general, consciente, orientado, febril, taquicárdico, normotenso, eupneico. Sin adenopatías palpables, tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces, y murmullo vesicular sin agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal, sin organomegalias ni masas palpables. Neurológico sin meningismo ni focalidad aparente.
Pruebas complementarias
En la analítica sanguínea se evidenció: leucocitosis 12,70 x 103/µL (4,80 - 10,80) con neutrofilia 11,60 x 103/µ (1,90 - 8,00), índice de Quick 67% (70 - 120) INR 1,33 (0,80 - 1,20) TP 1,33 (0,80 - 1,20), elevación de proteína C reactiva 301,00 mg/L (1,00-10,0) y de procalcitonina 52,20 ng/mL (0,00-0,10), albúmina 3,81 g/dL (3,50 - 5,20), bilirrubina total 0,91 mg/dL (0,50-1,0) GPT 65 UI/L (10-37), GGT 26 UI/L (7,0-50),fosfatasa alcalina 68 UI/L (40-145), sodio 137 mmol/L (134 -145), potasio 4,47 mmol/L (3,5-5,0), creatinina 2,31 mg/dL (0,67 - 1,17), filtrado glomerular estimado CKD-EPI 26,31 ml/min/sup (60,00-200,0).
Sedimento urinario normal. PCR de virus respiratorios negativos. Radiografía de tórax sin alteraciones. También se realizó ecografía de abdomen urgente, en la que únicamente se evidenciaron quistes simples hepáticos, ya conocidos.
Se decidió entonces ingreso a cargo de Medicina Interna, bajo tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam. Para completar el estudio del cuadro febril, y sin un claro foco infeccioso hasta ese momento, se decidió realizar TAC toraco-abdomino-pélvico, en la que se informó de la presencia, a nivel del parénquima hepático, de lesión flemonosa localizada en los segmentos V-VIII, asociada a trombosis probablemente séptica de la vena suprahepática, así como embolismos sépticos pulmonares.
Diagnóstico
Los resultados de hemocultivos dieron positivo para K. pneumoniae multiresistente (fenotipo mucoviscidosa hipervirulenta K1). El estudio genético también positivo para gen asociado a la mucoviscosidad A (magA).
Evolución
Completó tratamiento antibiótico en planta de hospitalización con ceftriaxona endovenosa a dosis altas (2 g cada 12 horas), durante 21 días con lenta pero progresiva mejoría, y fue finalmente dado de alta con ciprofloxacino oral (500 mg cada 12 horas).
Al mes del alta se realizó un control ecográfico ambulatorio que evidenciaba la disminución de tamaño de la lesión respecto al estudio previo y la repermeabilización de la vena suprahepática, junto con normalización de parámetros inflamatorios en la analítica, decidiéndose entonces la retirada del ciprofloxacino tras 4 semanas de tratamiento ambulatorio. Se añadió en ese momento, empíricamente y con intención profiláctica, rifaximina 200 mg cada 8 horas de forma indefinida. Una nueva ecografía de control posterior mostró completa resolución del absceso.
Discusión y conclusiones
La característica principal de las cepas de Klebsiella pneumoniae fenotipo mucoviscidosa es su capacidad de virulencia, que viene determinada por una hipercápsula de lipopolisácaridos denominada antígeno K (que comprende desde K1 hasta K78), produciendo una cápsula más gruesa que le confiere mayor viscosidad y capacidad de resistencia al sistema inmune innato y humoral.
Estas cepas hipervirulentas se asocian con mayor frecuencia a absceso hepático y a una mayor tasa de eventos sépticos, incluso en ausencia de inmunodepresión del huésped, en forma de embolismos pulmonares o esplénicos, endoftalmitis y meningitis, complicaciones en promedio un 10-16% más frecuentes en comparación con las cepas de Klebsiella no virulentas, que generalmente causan más neumonía e infecciones del tracto urinario.
Con respecto al tratamiento del absceso hepático, la cobertura antibiótica inicial debe incluir enterobacterias y anaerobios, por lo que se incluyen betalactámicos, betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas, o quinolonas, en asociación con metronidazol. Posteriormente se ajusta el tratamiento según los resultados de los aislamientos y el antibiograma.
Bibliografía
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reccmi
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Dermatomiositis grave: enfermedades autoinmunes y su retraso diagnóstico
Puntos destacados
La dermatomiositis por anticuerpos anti-Mi-2 es una enfermedad poco conocida y su afectación suele ser grave. Consecuentemente, es vital un manejo interdisciplinar, una terapia adecuada temprana y un seguimiento estrecho a largo plazo debido a la comorbilidad que causa.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 34 años con hipotiroidismo subclínico sin tratamiento, esteatosis hepática no alcohólica leve, obesidad y posible rosácea en seguimiento por Dermatología sin respuesta al tratamiento tópico con piroxicam y prednicarbato. Acudía a Urgencias por presentar lesiones eritematosas y artralgias de 3 meses de evolución asociadas a debilidad muscular, astenia y edematización generalizada de nueva aparición en el último mes.
Exploración física
Edema generalizado sin fóvea y lesiones cutáneas eritematosas parcheadas, no sobreelevadas en miembros superiores, escote y facial con angioedema asociado. Lesiones eritematosas en mucosa oral. En la exploración neurológica: debilidad muscular simétrica de predominio proximal 4/5 a nivel de extremidades superiores y 5/5 a nivel de inferiores, que limitaba la deambulación. Sensibilidad preservada. Pares craneales sin déficit. Marcha y prueba de Romberg no valorables por debilidad.
Pruebas complementarias
En el análisis de sangre se evidenciaba la presencia de anemia normocítica y alteración del perfil hepatobiliar, junto con PCR 89 mg/L (normal <10 mg/L) y CK 26.000 U/L (normal 34-145 U/L). En la ecografía abdominal presentaba esteatosis hepática leve junto con discreta esplenomegalia. La radiografía de tórax no presentó hallazgos y el test de antígeno para SARS-CoV-2 fue negativo.
Durante su ingreso se amplió estudio con autoinmunidad, con ANA a título de 1/640 con patrón homogéneo anticuerpos del perfil de miositis anti-Mi-2 alfa y beta positivos. Para descartar causa paraneoplásica, se realizó estudio con tomografía computarizada de tórax-abdomen-pelvis que no mostró hallazgos sugestivos de neoplasia oculta.
Evolución
Durante su ingreso en planta de hospitalización de Medicina Interna se instauró tratamiento de soporte junto con corticoterapia con prednisona 90 mg/24 horas (dosis 1 mg/kg de peso/día). Ante el empeoramiento progresivo en los primeros días, se iniciaron pulsos de metilprednisolona 500 mg cada 24 horas durante 3 días e inmunoglobulinas a dosis de 1 g/kg/día durante 2 días, con nula mejoría clínica.
Diagnóstico
Dermatomiositis por anticuerpos anti-Mi-2 alfa y beta positivos con afectación grave de musculatura esofágica y de extremidades proximales.
Discusión y conclusiones
La dermatomiositis por anticuerpos anti-Mi-2 es una enfermedad poco frecuente incluida en las miopatías inflamatorias idiopáticas y potencialmente grave. Ante su sospecha debe realizarse estudio con analítica sanguínea incluyendo enzimas hepáticas, CK y perfil de autoinmunidad de miopatías, electromiografía, resonancia magnética muscular y confirmación diagnóstica con biopsia muscular.
Bibliografía
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reccmi
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YO CONTROLO MIS HÁBITOS TÓXICOS
Varón de 18 años, (adolescencia media), nivel de estudios 4º ESO. Consulta por cuadro respiratorio de vías altas de varios días de evolución. Acude acompañado de su madre. Es poco frecuentador de la consulta, pero en esta ocasión muestra gran preocupación por su estado de salud, pues está muy asustado pensando que pudiera estar afecto de gripe A. Durante todo el acto de consulta, el paciente se muestra muy interesado por su problema de salud, refiere ha escuchado hablar de la gripe A y teme padecerla. Explico en qué consiste el cuadro, que en ese momento no padece los síntomas, y aprovecho para indagar en sus antecedentes personales y en posibles hábitos tóxicos. Me confirma que fuma a diario (casi un paquete de cigarrillos), desde los 14 años, expone que conoce que fuma en exceso y que fumar es perjudicial para la salud. Me asombra su respuesta, le pregunto entonces porque no deja de fumar y me responde que lo va a dejar el día que entre en el ejército. Sospecho que puede haber otro tipo de consumo de tóxicos asociado, con la excusa de revisar la evolución de su cuadro respiratorio lo cito en consulta a la semana siguiente.
En esta ocasión acude solo, está más tranquilo que la semana anterior. Le pregunto acerca otros hábitos tóxicos. Me cuenta que fuma tabaco a diario desde hace cinco años, además también fuma marihuana a diario desde hace al menos tres años, aumentando el consumo los fines de semana y cuando se “estresa” o discute con alguien, especialmente con su padre (ya ha sido multado en una ocasión por consumo en vía pública). Quiere prepararse para acceder al ejército y una vez allí, prepararse para acceder al cuerpo nacional de policía. Es para entonces cuando dejará de fumar. Tiene claro que quiere dejar de hacerlo, pero no tiene claro que pueda hacerlo, y me pregunta acerca del centro provincial de drogodependencias (CPD), del que le ha hablado un amigo, solicita posibilidad de derivación. Además también consume alcohol (en importantes cantidades) los fines de semana. Niega consumo de otro tipo de tóxicos.
Preguntándole acerca de su vida personal y sus ocupaciones, actualmente no tiene trabajo, aunque refiere lo está buscando. Tiene pareja estable desde hace algo más de dos años con la que tiene planes de futuro. Dedica gran parte de su tiempo a ir al gimnasio, le preocupa su forma física.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Catarro de vías altas
Conductas de riesgo
JUICIO CLÍNICO
Consumo excesivo de tóxicos
LISTA DE PROBLEMAS
Catarro de vías altas.
Abuso de consumo de tabaco (18 cigarrillos/día).
Abuso de consumo de marihuana (3-4 cigarrillos/día)
Abuso de consumo de alcohol (6-7 bebidas alcohólicas los fines de semana).
Excesiva preocupación por su forma física, posible vigorexia (3-4 horas/día en gimnasio).
Problemas escolares.
Relación inestable con su padre (frecuentes discusiones).
PROBLEMAS ESCOLARES: Ha cursado hasta 4º ESO, refiere abandonó el instituto porque se aburría y no encontraba motivación. En los últimos meses ha iniciado estudios de electricidad e informática, pero ambos los ha abandonado porque no le han gustado. Actualmente busca trabajo.
PROBLEMAS CON LOS PADRES: Tiene muy buena relación con su madre, la cuida y se preocupa por ella, tiene gran confianza con ella. La relación con su padre es conflictiva, presenta enolismo crónico desde hace años, lo quiere y adora, pero discuten con frecuencia. Situaciones de agresividad en el domicilio.
Enfoque terapéutico: tratamiento sintomático para cuadro catarral de vías altas. Revisión en una semana.
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
Se trata de una familia nuclear con parientes próximos. Se encuentran en la fase IV: contracción del ciclo vital, según la clasificación OMS, modificada por de De la Revilla. En el domicilio convive con sus padres, que aunque están divorciados desde el año 2005, desde la navidad de 2010 conviven de nuevo juntos, aunque no tienen relación de pareja. Tiene una hermana mayor, que vive fuera del domicilio, con su marido y sus tres hijas, (fue madre adolescente, y se ha casado este año). Tiene pareja desde hace algo más de dos años, tiene muy buena relación con ella, con planes de futuro, recientemente han conocido que van a ser padres. La noticia ha tenido muy buena aceptación por parte de ambos, y también en las familias respectivas. Como problemas de salud destacan, en su padre: alcoholismo crónico, HTA, síndrome de apnea del sueño, miocardiopatía dilatada, varices esofágicas y obesidad. Trabaja como vigilante de seguridad. Su madre es diabética tipo I, HTA, fibromialgia, artrosis, hipotiroidismo y obesidad. Tiene estudios primarios, y es la cuidadora principal de su madre y su tía, ambas con deterioro cognitivo leve-moderado. Como acontecimientos vitales estresantes (AVE) destacan: AV1: maltrato físico y psicológico que ha sufrido su madre de su ahora exmarido. AV2: divorcio de sus padres en 2005. AV3: primer embarazo adolescente (no deseado) de su hermana.
Las relaciones afectivas que destacan son: la buena relación y unión que tiene con su madre y novia. Con su padre está unido, pero tienen discusiones frecuentes. A la vez la relación entre sus padres es con continuas discusiones, conflictiva. Y su padre también discute frecuentemente con su yerno, y esto influye en el domicilio. Finalmente destaca la unión que su madre tiene con la madre de ella y con su tía. Vemos que el apoyo emocional lo obtiene fundamentalmente de su madre y su novia. De su madre: apoyo económico, instrumental, emocional y confidencia; con su novia tiene: apoyo emocional, confidencia, amor e interacción social positiva.
ESTRUCTURA FAMILIAR: Familia nuclear con parientes próximos.
CICLO VITAL FAMILIAR: fase IV: contracción del ciclo vital, según la clasificación OMS, modificada por de De la Revilla.
ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES: Separación matrimonial, alcoholismo paterno, embarazo no deseado hermana.
RED SOCIAL Y APOYO SOCIAL: Su red social la conforma su grupo de amigos (unos seis o siete), entre los que destaca un primo hermano. Todos ellos se encuentran en la misma situación de desempleo, comparten aficiones y también los hábitos tóxicos. Su principal apoyo lo forman su madre, especial confidente, y su novia.
Cuestionario MOS de apoyo social: 86 puntos. Red social adecuada.
ERS (escala de reajuste social): 95 puntos. Los AVE no necesariamente llegan a afectar a la familia.
Test Apgar familiar
5 puntos.
Familia moderadamente funcionante
La vivienda está en la segunda planta del edificio, no hay ascensor. Cuenta con dos dormitorios, uno es del adolescente y el otro es en el que duermen sus padres, aunque lo hacen en camas separadas, salón-comedor, un baño, cocina y lavadero. La calefacción es eléctrica (radiadores eléctricos y brasero eléctrico), la higiene es normal y la iluminación también. El tiempo que pasa en el domicilio queda repartido del siguiente modo: el 50% del tiempo lo pasa en el salón-comedor, en su dormitorio pasa un 20% del tiempo, un 5% lo pasa en la cocina y es curioso que un 25% del tiempo lo pase en el cuarto de baño (comenta su madre que es muy presumido y está muy preocupado por su forma física).
LOS CONFINES TERRITORIALES Y EMOCIONALES:
¿TIENES UN ESPACIO PARA TI SOLO?: Sí, su dormitorio.
¿TIENES BIEN DELIMITADO EL ESPACION PARA DEFENDER TU INTIMIDAD?: Sí.
¿CREES QUE DEBERÍAN HACERSE CAMBIOS EN TU CASA PARA VIVIR MEJOR?: Le gustaría que sus padres durmieran en la misma cama y volvieran a ser pareja. Conoce los problemas de maltrato y alcoholismo que existen, pero quiere que sus padres vuelvan a hacer vida de pareja y convivan sin problemas.
MAPA DEL HOGAR
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE SOLUCIONES A LOS PROBLEMAS:
• Asesorar sobre el riesgo del consumo de alcohol, tabaco y marihuana.
• Proponer disminuir de forma paulatina la ingesta enólica de los fines de semana.
• Proponer el cese de hábito tabáquico.
• Ofrecer la inclusión en programa antitabaco.
• Cese del consumo de marihuana.
• Ofrecer derivación a centro provincial de drogodependencias para abandono de hábitos tóxicos.
• Citar a ambos padres para valorar el tipo de convivencia que mantienen.
• Citar de modo individual al padre para ofrecer información sobre profesionales y grupos de ayuda en la deshabituación alcohólica.
• Valorar derivación paterna a centro provincial de drogodependencias.
• Hablar con el adolescente y su pareja para que especialmente ella, abandone el hábito tabáquico por su situación de embarazo.
• A la vez, plantearles que piensen y proponerles actividades para mejorar sus hábitos de vida: ejercicio físico de ambos (él debe realizar ejercicio físico de un modo controlado no excesivo), acudir a educación maternal.
• Motivar e insistir en la búsqueda activa de trabajo. Motivar en la preparación de las pruebas de acceso al ejército.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Alcoholismo crónico y actualmente activo paterno.
Maltrato físico y psíquico de su padre a su madre.
Divorcio paterno.
Nueva convivencia de los padres posterior al divorcio.
Embarazo adolescente no deseado de la hermana, con abandono precoz del hogar familiar.
Relación conflictiva con su padre.
Consumo de tóxicos: tabaco, marihuana y alcohol.
Embarazo adolescente de su novia.
Red social se reduce principalmente a su madre, novia y a un primo hermano.
Grupo de amigos consumidores también de tóxicos.
Bajo nivel socioeconómico familiar. Pocos recursos.
Bajo nivel cultural en la familia.
Tanto él como su pareja ambos tienen cursado hasta 4º ESO y ambos se encuentran en paro, aunque buscan trabajo.
SOLUCIONES Y TAREAS
HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN.
Este adolescente de 19 años, no tenía ningún antecedente de enfermedad previo, forma parte de una familia moderadamente funcionante (según test de Apgar familiar realizado), con un bajo nivel cultural y socioeconómico y pocos recursos. Presenta un consumo de tóxicos (fuma casi un paquete diario de cigarrillos de tabaco, fuma varios cigarrillos de marihuana diarios, ya ha tenido una multa por consumo en vía pública, y bebe alcohol en exceso los fines de semana.). Reparte el tiempo del día entre entrenar en el gimnasio (3-4 horas al día), su grupo de amigos (4-5 horas), con los que realiza el consumo de tóxicos y la novia (2-3 horas). En casa la situación es tensa: los padres están divorciados pero conviven juntos, existen antecedentes de maltrato del padre a la madre, además de un enolismo crónico y activo del padre, el cual hace que sean muy frecuentes las discusiones en el hogar. Su única hermana, tuvo un embarazo adolescente no deseado, motivo por el que se marchó de casa con su pareja. Posteriormente han tenido dos hijas más.
A lo largo de todo este tiempo, se derivó a padre e hijo a CPD, actualmente están ambos en tratamiento, intentando conseguir el abandono de sus adicciones. No es amino fácil el conseguirlo, pero esperamos que con el tiempo y la perseverancia lo consigan. Además ha reducido el tiempo que pasaba con sus amigos en la calle, consumiendo tóxicos, también el tiempo que pasaba en el gimnasio, y ahora lo dedica a organizar todos los preparativos para la llegada de su hijo, acude junto a su novia a clases de educación maternal. Ambos se encuentran muy ilusionados esperando el nacimiento, y en las próximas semanas la novia se trasladará al domicilio del adolescente, donde de momento se van a instalar como pareja. Semanas atrás realizó las pruebas de acceso al ejército, y se encuentra esperando los resultados. El padre ha abandonado temporalmente el domicilio hasta la completa remisión de su adicción al alcohol.
SOLUCIONES SELECCIONADAS
1.Abandono de hábitos tóxicos del adolescente.
2.Preparación de pruebas de acceso al ejército. Encontrar trabajo.
3.Mejorar la relación con su padre.
4.Abandono de hábito tabáquico de la novia.
5.Deshabituación alcohólica paterna.
TAREAS A CUMPLIMENTAR
1.Realizar entrevistas periódicas con el adolescente y sus padres.
2.Inclusión en programa antitabaco. Derivación de padre y adolescente a centro provincial de drogodependencias.
3.Acudir a programa de educación maternal en pareja.
4.Adquisición de hábitos saludables.
5.Mejora de las relaciones familiares.
6.Revisar sus relaciones sociales con grupo de amigos.
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atadolcc
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"CREO QUE TENGO ALGO". Mujer de 17 años (adolescencia tardía). Nivel de estudios: Bachillerato. Paciente de 17 años que acude por primera vez a la consulta del médico de familia. Se presenta en la consulta sin cita previa, al final de la mañana, refiriendo un cuadro de mareo con pérdida de fuerza y visión borrosa desde la tarde anterior. Refiere además un cuadro diarreico que ha cedido con dieta astringente, además de un catarro de vías altas que está tratando por su cuenta con antitusígenos y mucolíticos. De soslayo nos cuenta también, sin solución de continuidad, que desde hace tiempo viene notando molestias genitales en forma de escozor, aumento del flujo y cierta urgencia miccional, además de amenorrea de 2 meses.
En un primer momento, además de realizar una anamnesis orientada al cuadro de astenia y visión borrosa así como a la amenorrea, se le solicita un test de embarazo urgente y le indicamos que acuda con cita previa al final de la mañana en el plazo de 72 horas para hablar con más detenimiento y actualizar su historia clínica. La paciente nos pide que no informemos a su madre de su presencia en nuestra consulta, extremo al que accedemos.
Nos comenta que la relación con su madre es estrecha ("mi mejor amiga", "es fuerte", "ejemplo positivo"...), pero que es muy estricta en cuanto a moral sexual, y que aunque la relación es cordial, con cierta frecuencia hay rupturas temporales y limitadas en el tiempo a causa de la relación con su novio. Además, tiene una hermana con la que coincide poco en casa, y la relación es algo distante desde que tuvieron un conflicto amoroso con la misma persona.
Al revisar su historia clínica, nos percatamos de que ha solicitado anticoncepción poscoital de emergencia en múltiples ocasiones, tanto en urgencias hospitalarias como de atención primaria. Dice estar muy preocupada porque cree tener algo “ahí abajo”, y está muy temerosa, especialmente por la reacción de su madre.
En la consulta programada, la paciente nos cuenta un estado casi permanente de ansiedad ("soy muy nerviosa y obsesiva"), con tendencia a la evitación de espacios amplios llenos de gente ("en la discoteca me pongo cerca de la puerta"), labilidad emocional, conflictos familiares frecuentes "por tonterías" ("por la ropa que me pongo", "por mi novio"...) con su madre.
La madre, por su parte, presenta historia de síndrome ansioso-depresivo en seguimiento por Salud Mental. Su padre se ausenta a temporadas "cada vez más largas" por conflictos con su madre. Manifestaciones clínicas: la paciente se muestra habladora aunque algo recelosa a la hora de relatar sus problemas. La exploración física es rigurosamente normal. El test de gestación es negativo.
Una analítica general solicitada en la primera consulta muestra un Factor Reumatoide ligeramente elevado, motivo por el cual es derivada a Reumatología. Además, citamos a la paciente para realizarle una citología. A la exploración genital con espéculo, observamos un cérvix de aspecto ectópico. Preguntada, la paciente refiere metrorragia poscoital ocasional.
Enfoque terapéutico: nos ponemos a disposición de la paciente para lo que pueda necesitar, de manera explícita, asegurándole la confidencialidad de sus visitas. La derivación a reumatología parece aliviar a la paciente en lo que al cuadro de astenia se refiere. Mientras tanto, le recomendamos ejercicio físico suave al menos tres veces por semana, un ritmo de comidas adecuado y respetar un número de horas suficiente de sueño.
En lo que respecta al cuadro de molestias genitales, tratamos a la paciente con antimicóticos por vía vaginal, con mejoría. Al observar la ectopia, la derivamos a la consulta de Ginecología, y en un segundo tiempo a Planificación familiar, puesto que ella misma nos relata la necesidad de píldora poscoital en varias ocasiones, al realizar la anamnesis previa a la toma citológica.
Ofrecemos una nueva consulta para incidir en el problema de ansiedad, facilitando técnicas de relajación y afrontamiento, apoyando nuestra información con un folleto explicativo. Comportamientos de riesgo.- Hábitos tóxicos: bebedora ligera de fines de semana- Planificación familiar: relaciones sexuales desprotegidas- Violencia en el hogar: sus padres tienen fuertes discusiones familiares con frecuencia, que ocasionan ausencias cada vez más prolongadas del padre. Su madre está pensando en la separación definitiva, pero no se decide.- Falta de actitud positiva en el colegio: absentismo ocasional, pérdida de interés.
53 años Síndrome ansioso-depresivo 55 años ¿Abuso de alcohol? 16 años ASCUS Cefalea crónica diaria Comunicación interauricular cerrada MOTIVO DE LA CONSULTA Mareo, pérdida de fuerza y visión borrosa JUICIO CLÍNICO Relaciones sexuales desprotegidas Ansiedad LISTA DE PROBLEMAS ANA+ sin patología asociada Ferropenia leve-moderada Micosis vaginal Ataxia menstrual Ectopia cervical con metrorragia poscoital Micosis vaginal Ansiedad con rasgos de agorafobia
ESTUDIO FAMILIAR GENOGRAMA De la lectura del genograma se desprende que la adolescente vive en una familia mononuclear, monoparental la mayor parte del tiempo por las prolongadas ausencias del padre, en fase III (extensión completa). Del padre sospechamos que abusa del alcohol, pero carecemos de más información.
La relación de nuestra paciente con su padre es distante y hostil. Su madre tiene una historia psiquiátrica con predominio de la depresión. Como hemos visto anteriormente, mantiene con ella una relación muy unida a la vez que de cierta hostilidad, por los problemas ya planteados. Con el novio de nuestra paciente, su madre se mantiene distante e indiferente.
Su hermana (16 años, ASCUS en la última citología, cefalea crónica diaria y CIA cerrada) tiene una relación armoniosa con su madre y algo conflictiva con nuestra adolescente. La familia cuenta con recursos económicos intermitentes que obtienen de trabajo como cuidadora de la madre (es maestra de Ed. Infantil pero fue despedida).
Lista de problemas tras la lectura del Genograma: - Entorno familiar conflictivo: relación fluctuante con madre y hermana- Entorno familiar con ausencia del padre- Violencia verbal en el hogar- Labilidad de las relaciones en el entorno familiar- Familia de riesgo social moderado
Cuestionario MOS de apoyo social Emocional: 24 (media) Instrumental: 16 (media-alta) Ocio y distracción: 14 (media) Amor y cariño: 11 (media) Global: 65 puntos (media-alta) ERS (escala de reajuste social): 54 UCV Cambio de situación económica y cambio en número de reuniones familiares
Test Apgar familiar 9 puntos Disfunción familiar severa MAPA DEL HOGAR COCINA 10% DORMITORIO PACIENTE 70% CUARTO ESTUDIO 5% SALÓN 10% BAÑO 5% De la lectura del mapa del hogar se desprende que la paciente pasa la mayor parte del tiempo que está en casa a solas en su habitación, que además está alejada de la de su hermana y su madre.
Rara vez usa el cuarto de estudio (dice no necesitar estudiar mucho, y cuando lo hace es su propio dormitorio), a no ser para conectarse a Internet, aunque maneja las redes sociales principalmente a través de su móvil, mientras está en su dormitorio. El tiempo que pasa en el salón es para ver la tele, y alguna vez para hablar con su madre, ya por la noche. Se trata de una vivienda en un bloque de pisos, y la higiene está cuidada.
PROBLEMAS SELECCIONADOS - Entorno familiar conflictivo con ausencia de unos de los progenitores: dado que conocemos a la madre de la paciente, hemos seleccionado éste como unos de los problemas principales, ya que la indecisión afectiva de la madre de alguna manera influye de forma negativa en sus hijas, en concreto en nuestra paciente. Nos cuenta que tiene miedo cuando sabe que su padre va a volver a casa.
- Aislamiento familiar: evidentemente es uno de los principales problemas, puesto que la paciente rara vez habla de sus problemas con alguien, a no ser con su pareja (y ni siquiera a éste le cuenta sus problemas de ataxia menstrual, molestias genitales…)- Ansiedad con rasgos de agorafobia: la paciente teme salir a la calle, tiene presentimientos injustificados, no se encuentra a gusto en lugares abiertos con mucha gente…- Conductas sexuales de riesgo
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA Entorno familiar conflictivo con ausencia de uno de los progenitores Aislamiento familiar Ansiedad con rasgos de agorafobia Conductas sexuales de riesgo Ectopia cervical con metrorragia poscoital
SOLUCIONES Y TAREAS HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN Estamos ante una familia disfuncional con ausencias prolongadas de uno de los progenitores, algo que desestabiliza a las dos adolescentes que viven en el hogar, así como a la propia madre, que no acaba de decidirse a iniciar una separación.
Nuestra adolescente en cuestión vivencia de manera intensa esta indecisión y ello afecta a su forma de relacionarse con el entorno, de manera que se protege del mismo con reacciones de angustia, anticipación, episodios de agorafobia… Tampoco habla con casi nadie de sus problemas de salud sexual, cosa que la desestabiliza aún más.
En las últimas semanas, parece que va habiendo un acercamiento a su madre para expresarle sus preocupaciones, miedos y dudas. A nuestra consulta se acerca algo menos recelosa. De cualquier manera, en este caso, es el núcleo familiar, como ya hemos dicho, lo que desestabiliza todo lo demás, y así lo corrobora el Apgar familiar.
El apoyo social de la paciente es bueno y en la ERS los acontecimientos que suman el grueso de la puntuación también tienen que ver con el entorno familiar, con el que habrá que ir trabajando. Hemos propuesto a la paciente que acuda un día con su hermana para tratar algunos temas en torno a la situación familiar.
1La AP de la colposcopia realizada mostró displasia leve (CIN 1), con inmunohistoquímica p16 positivo, atipia coilocítica y metaplasia escamosa. Al final, la paciente tenía "algo". Está pendiente de revisión por Ginecología para plantear opciones de tratamiento.
INTERVENCIÓN Soluciones propuestas Soluciones seleccionadas 1.Prestar atención a las necesidades de su madre. 2.Pasar más tiempo en las zonas comunes de la casa (salón, cocina) para acercarse más a su hermana y a su madre. 3.Derivación a Salud Mental (psiquiatra/psicólogo) para profundizar en técnicas de control de ansiedad. 4.Practicar deporte para aprender a relajarse. 5.Derivación a Ginecología para manejo de ectopia cervical. 6.Pactar con su pareja un método anticonceptivo adecuado. 7.Contar a su pareja los problemas de salud sexual que está teniendo.
1.La paciente accede a mostrar mayor preocupación e interés por su madre. 4. Va a empezar a practicar deporte y ver si le ayuda a controlar mejor la ansiedad. Por ahora, piensa que lo hablado en consulta, el folleto que le facilitamos y la práctica de deporte le van a ayudar. 5. Derivación a Ginecología, dado que el resultado de la citología fue de HPV positivo, con “células escamosas atípicas”, no pudiendo excluir HSIL (ASC- H)1. 6. Pactar con su pareja un método anticonceptivo adecuado, y contarle sus problemas de salud sexual, cosa que alivió bastante a la paciente, según ella mismo nos contó.
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ADOLESCENTE REBELDE ANTE SUS PADRES
Se atiende en consulta a una adolescente de 15 años, que acude para prescripción de anticoncepción oral después de habérsele practicado una interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Acude acompañada de sus padres, quienes refieren que “su hija tiene algo” y “que no es normal”. Tienen ganas de que alcance la mayoría de edad para que no esté en casa y no le van a poner impedimentos si quiere irse. Les hace chantaje emocional diciendo que “se va a tirar por la ventana”, cuando quiere conseguir algo de ellos. En su casa es agresiva, tiene enfrentamientos frecuentes con todos los miembros de la familia.
En consulta, la adolescente presenta un discurso infantil, no le da importancia al IVE que le han realizado y culpabiliza a sus padres de todo lo que le ocurre. Está tranquila y no manifiesta alteraciones del comportamiento. Relata consumo del alcohol los fines de semana. Niega consumo de otras drogas.
Enfoque terapéutico:
- Se investiga consumo de riesgo mediante anamnesis, cuestionario CAGE y AUDIT. No se detecta consumo de riesgo. Se realiza consejo anticonsumo.
- Analítica general incluyendo perfil tiroideo, que fue normal.
- Derivación a Salud Mental para valoración conjunta por parte de Psicología y Psiquiatría.
- Consulta programada individualizada en unas semanas con la paciente y con sus padres.
En la siguiente consulta programada, preguntamos por su situación escolar, se detecta problemas escolares: absentismo escolar y fracaso escolar, está repitiendo 2º curso de la ESO, en nocturno y suele faltar bastantes veces a las clases. También se indaga sobre las relaciones familiares, existe escasa comunicación con sus padres, ausencia de un padre débil de carácter y presencia de una madre dominante. Enfrentamientos frecuentes con una hermana que vive en el hogar. A pesar de las relaciones conflictivas con sus padres, están preocupados por su comportamiento, piensan que “a pesar de todo es su hija”. Tiene novio y un grupo de amigos que la apoyan en todo. Ya ha sido valorada por Salud Mental y ha descartado patología psiquiátrica.
JUICIO CLÍNICO
Alteración de la conducta.
LISTA DE PROBLEMAS
Comportamiento de riesgo: alcohol, contactos sexuales precoces, embarazo (IVE).
Problemas de disciplina y conducta agresiva.
Problemas de relación con los padres.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Prescripción de anticonceptivos
Ansiedad de los padres
La adolescente es la tercera hija de una familia nuclear con parientes próximos, en el inicio de la etapa IV del ciclo vital familiar. El hogar está formado por sus padres, su hermana de 23 años y la adolescente. La hermana de 28 años, ha abandonado el hogar para contraer matrimonio hace unos 5 meses; vive en la misma ciudad que nuestra paciente; con ella mantiene una buena relación. La hermana de 23 años padece un cuadro obsesivo compulsivo de carácter recurrente, con ella mantiene una relación conflictiva.
El abuelo materno falleció en este año, padecía Enfermedad de Alzheimer, para nuestra adolescente supuso una gran pérdida, con el mantenía un vínculo especial; es su primer AVE. Su abuela materna, vive en la misma ciudad y es un gran apoyo para ella; es la primera persona de su red social.
El padre de 54 años, ha sufrido un IAM hace dos meses, actualmente está estable, trabaja como administrativo en una empresa de alimentación, tiene puesto fijo; con él mantiene una relación conflictiva. Su madre de 53 años, trabaja como limpiadora, padece depresión desde siempre, con ella también mantiene un relación conflictiva. La adolescente es rebelde frente a ellos, sin embargo, ellos siempre la apoyan en todo, forman parte de su red social.
Como acontecimientos vitales estresantes (AVE):
- el fallecimiento de su abuelo en este año, quien suponía un gran apoyo;
- el IVE practicado hace unos meses, del que apenas nos refiere la paciente;
- la salida del hogar de su hermana para casarse;
- las depresiones frecuentes en su madre y
- el cuadro obsesivo compulsivo recurrente de su segunda hermana.
En cuanto a la red social y apoyo social, cuenta con una red social adecuada de primer orden, formada por familiares y amigos. La primera persona que la forma es su abuela materna, que le ofrece apoyo emocional y confidencial. La segunda persona, su hermana mayor que le da apoyo emocional y confidencial. Su novio ocuparía el tercer lugar y le aporta apoyo emocional, confidencial y de interacción positiva. Sus padres estarían en 4º y 5º lugar ofreciéndole apoyo emocional, confidencial, económico e instrumental. Los cinco amigos le aportan ayuda confidencial y de interacción social.
Características del hogar
La adolescente vive con sus padres y una hermana mayor que ella en un segundo piso. Las condiciones higiénicas y de iluminación del hogar son adecuadas. El piso cuenta con calefacción central eléctrica.
Test Apgar familiar
DISFUNCION FAMILIAR
GRAVE: 3 PUNTOS
MAPA DEL HOGAR
Cuestionario MOS de apoyo social
NORMAL-INDICE GLOBAL: 81 PUNTOS
-Apoyo estructural: 10 personas
Nº familiares 4
Nº amigos 6
-Apoyo emocional: 31 puntos
-Apoyo instrumental: 18 puntos
-Apoyo afectivo: 14 puntos
-Interacción social positiva: 18 puntos
ERS (escala de reajuste social):
UCV 264-PROBLEMAS DE TIPO PSICOSOCIAL
Muerte de un familiar cercano (abuelo materno): 63 puntos
Cambios de salud de un miembro de familia (IAM –padre): 44 puntos
Enfermedad familiar cercano (madre-hermana): 44 x2=88 puntos
Embarazo-IVE (adolescente): 40 puntos
Hija dejar el hogar (hermana mayor): 29 puntos
Confines territoriales
Tiene un espacio bien delimitado donde defender su intimidad, su dormitorio, piensa que no necesita hacer cambios en su casa para vivir mejor.
Circulación en el hogar
La mayor parte del tiempo la pasa en su dormitorio (75%) donde estudia, escucha música y ve la televisión, el resto en el salón (10%), dormitorio de su hermana (5%), baño(5%) y cocina(5%). Comparte poco tiempo de ocio con su familia. La mayoría de las veces la pasa en casa de su novio o con sus amigos.
PROBLEMAS SELECCIONADOS
De común acuerdo con la adolescente, se seleccionan los siguientes problemas y soluciones:
1-COMPORTAMIENTOS DE RIESGO: sobre el consumo del alcohol los fines de semana, se le da consejo anticonsumo. Se le propone que acude al programa FORMA JOVEN, con el objetivo de desarrollar en la adolescente capacidades y habilidades saludables.
2- PROBLEMAS EN LA RELACIÓN CON LOS PADRES: entrevista individualizada con los padres y la adolescente, para conocer sus creencias y perspectivas. Se les propone que pasen más tiempo juntos, incluso cuando las cosas vayan mal o todavía más en esos momentos. Hablar conjuntamente sobre las cosas que les preocupan o interesan. Desarrollar actividades conjuntas padres y adolescente.
3- RELACIÓN CONFLICTIVA CON HERMANA: programar consulta conjunta con la hermana para mejorar relación entre ambas. Se le propone que pasen más tiempo juntas y limen asperezas.
4- ABSENTISMO ESCOLAR Y FRACASO ESCOLAR: visitas al instituto y proponer soluciones conjuntas con el equipo de profesores, orientador y psicólogo. También se solicita la colaboración de los padres. Motivar a la adolescente a que acuda a clases de apoyo en el instituto e incremente el número de horas al día de estudio.
5- CONDUCTA AGRESIVA Y PROBLEMAS DE DISCIPLINA: ya ha sido valorada por Psiquiatría y se ha descartado patología por su parte. Le proponemos que realice visitas periódicas al psicólogo del equipo de salud mental para adquirir conductas de cambio. También se le pide ayuda a los padres ya que es fundamental el papel de la familia en la formación de la personalidad del adolescente.
6- Para los PROBLEMAS DE DISFUNCIÓN FAMILIAR GRAVE Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES: se realizará abordaje familiar conjunto mediante la entrevista centrada en el paciente, con el objeto de mejorar el entorno familiar y la comunicación entre sus miembros. Se propondrán tareas conjuntas padres, adolescente. Solicitaremos también la ayuda de la abuela materna y hermana mayor, al ser las dos personas fundamentales de su red social.
SOLUCIONES Y TAREAS
SEGUIMIENTO:
Se decide realizar seguimiento periódico con visitas programadas quincenalmente, para ver evolución de las tareas propuestas, con el objeto de mejorar la situación familiar e intervenir sobre los dos aspectos fundamentales, la disfunción familiar grave y los problemas psicosociales.
TAREAS PROPUESTAS
1- Participar en el programa FORMA JOVEN.
2- Pasar más tiempo con su familia e intentar mejorar la relación con su hermana.
3- Acudir a las citas previstas con Psicólogo del equipo de salud mental para mejorar conducta.
4- Acudir a las clases de apoyo del instituto y estudiar más horas al día.
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TRASTORNO ALIMENTICIO EN ADOLESCENTE VARÓN
Varón de 17 años, etapa adolescencia tardía (de 15 a 19 años), estudia 1º Bachillerato. Antecedentes personales: Polinosis, sin otros antecedentes de interés. No alergias medicamentosas. Hábitos tóxicos: alcohol de forma ocasional. Tratamiento habitual: Ranitidina 150 mg, Domperidona 10 mg.
Paciente que acude con su madre a consulta de atención primaria, por decisión conjunta, refiere epigastralgia desde hace un mes, que todo tipo de alimentación le sienta mal y que a los cinco minutos lo único que le alivia es vomitar. Se pregunta si lo relaciona con algo como estrés y la respuesta de la madre es porque desde niño ha sido el “gordo” de la clase, no quiere volver a aumentar de peso y eso le hace provocarse el vómito, tras las comidas principales. También hace hincapié en que apenas tiene apetito. La madre refiere que lleva quince días sin comer “comida caliente”, que le ha puesto lentejas y se ha molestado, pero que la comida basura sí que le apetece pero que igualmente tras la ingesta la vomita. No quiere en casa comer nada más que lechuga. Durante la entrevista el paciente presenta labilidad emocional.
Comportamientos de riesgo: el paciente ha conocido un nuevo grupo de amigos, y ha dejado de salir con sus compañeros de clase. Ha dejado una relación porque refiere que no le gusta el aspecto físico de ésta (ha engordado).
MOTIVO DE LA CONSULTA: Epigastralgia, Trastornos alimenticios.
JUICIO CLÍNICO: Trastornos alimenticios.
LISTA DE PROBLEMAS: Trastorno alimentario severo, Mala relación con su padre y sus hermanas, Repetidor, Miedo a volver a engordar, Mala situación económica en casa, Nuevas amistades, Labilidad emocional.
1. Madre: 45 años. Ama de Casa.
2. Padre: 51 años. Desempleado.
3. Hermana mayor: 12. Estudios primarios.
4. Hermana menor: 5. Educación infantil.
5. Abuela materna: 72 años. Pensionista.
1.1. ESTRUCTURA FAMILIAR: Familia Nuclear con parientes próximos (en la misma localidad convive algún miembro de las familias de origen).
1.2. CICLO VITAL FAMILIAR: Fase III Final de extensión (desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar).
1.3. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES: Trastorno de la alimentación, Paro laboral familiar, Mala relación con el padre, Repetidor de curso escolar.
1.4. RED SOCIAL y APOYO SOCIAL: El paciente pertenece a una familia estructurada aunque algo distanciada porque sus padres no tienen una relación muy íntima, y él especialmente con su padre, al que no le cuenta ninguno de los problemas acontecidos debido a su alteración alimentaria.
ESTUDIO FAMILIAR, GENOGRAMA, Cuestionario MOS de apoyo social, Escala de reajuste social (ERS), Test Apgar familiar, MAPA DEL HOGAR, CARACTERISTICAS DEL HOGAR, LOS CONFINES TERRITORIALES Y EMOCIONALES, LISTA DE PROBLEMAS, AMPLIACIÓN Y/O CORRECCIÓN DE LA LISTA DE PROBLEMAS, LISTA DEFINITIVA DE PROBLEMAS, EVALUACIÓN, SOLUCIONES Y TAREAS, TAREAS PROPUESTAS: Dieta saludable porque está en crecimiento, Pensar en ayudar en casa, Buscar trabajo, Futuro laboral “que quieres estudiar”, Ejercicio físico, “no musculación porque afecta negativamente a tu crecimiento".
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Mujer de 14 años (adolescencia media). Nivel de estudios: 4º ESO. Paciente de 14 años, hija única, adoptada, que fue estudiada a los 13 años en consultas externas de pediatría por pérdida de peso y anorexia, sin objetivarse patología orgánica. Acude a nuestra consulta acompañada de sus padres tras valoración por un psicólogo privado con el diagnóstico de depresión; dicho psicólogo recomienda tratamiento con antidepresivos pero la paciente se niega. Tanto su psicólogo, como la familia y la paciente no quieren derivación a salud mental.
Presenta síntomas depresivos (llora continuamente en consulta, dificultad para conciliar el sueño, disminución del rendimiento escolar, su madre refiere aislamiento social,...) que afectan a su vida diaria. Baja autoestima y alto nivel de autoexigencias. Ansiedad. Es tímida, introvertida. Se realiza cortes en las muñecas y piernas frecuentemente, aunque niega intención autolítica; refiere que lo hace porque así “se siente mejor, se desahoga”. Su madre nos dice que las amigas sí le han comentado que quiere quitarse la vida. No hace deporte. Su forma de evadirse es tocando la guitarra y escuchando música.
Buena relación con los padres; no parece haber ningún problema con la adopción, lo hablan abiertamente y con cariño. Tenía varias amigas, aunque ha sufrido un rechazo de su círculo de amigas más cercano porque “ya no confían en mí”, ya que les prometió que no iba a realizarse más cortes, pero no lo ha cumplido. Al tener dificultades para conocer nuevas amigas por ser muy tímida, esto ha implicado una reducción de su contacto social con iguales. Familia competente. Buena estructura familiar.
Enfoque terapéutico: Valorar añadir tratamiento con antidepresivos según evolución.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Síntomas depresivos y comportamientos de riesgo. JUICIO CLÍNICO: Depresión, baja autoestima.
LISTA DE PROBLEMAS: Síntomas depresivos. Ansiedad. Aislamiento social. Rechazo por parte de sus amistades. Bajo nivel de autoestima. Alto nivel de autoexigencias. Se detectan comportamientos de riesgo - Autolesiones - Riesgo de anorexia. Presenta problemas académicos con disminución del rendimiento escolar. Problemas con los padres: no se detectan. Problemas con los pares: Rechazo por parte de sus amistades - Aislamiento social por su timidez.
ESTUDIO FAMILIAR: GENOGRAMA. Familia nuclear; la paciente fue adoptada a los 3 años de edad. Buena relación con su madre (que trabaja en la elaboración de mantecados), y con su padre (administrativo). Padre con historia previa de depresión, y madre con historia previa de ansiedad. Se aprecia la relación deteriorada de la paciente con su mejor amiga. Ciclo vital familiar (CVF): etapa III, final de la extensión.
Lista de problemas tras la lectura del genograma: Los padres presentan gran angustia por los gestos autolesivos de la paciente. Relación deteriorada con su mejor amiga.
Cuestionario MOS de apoyo social: Ligeramente superior al medio. Test MOS: 66 puntos - Apoyo emocional/informacional: 27 puntos (normal) - Apoyo instrumental: 20 puntos (normal) - Interacción social: 8 puntos (hay falta de interacción social) - Apoyo afectivo: 11 puntos (normal).
ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL: 62 UCV - Cambio en las condiciones de vida - Cambio de las actividades de ocio - Cambio de las actividades sociales. Test Apgar familiar: Cuestionario: 10 puntos (normofuncional).
MAPA DEL HOGAR: Características del hogar: la vivienda consta de un dormitorio para el matrimonio, un dormitorio para la paciente, una sala de estudio, un baño, cocina y salón. La paciente pasa gran parte del tiempo en el salón con sus padres y en la sala de estudio. La vivienda está bien iluminada, con buenas condiciones higiénicas y bomba de frío-calor centralizado.
Lista de soluciones al problema: Contacto telefónico con psicólogo del área para conseguir cita. Entrevistas periódicas con la paciente y sus padres. Entrevistas con la paciente a solas. Entrevistas con los padres para asesoramiento. Abrir círculo de amistades. Acudir a escuela de música o a clases de guitarra. Informar de varios grupos de jóvenes como scouts. Autobiografía y diario de contenido emocional especialmente de las veces que se siente descontrolada. Soluciones seleccionadas: Contacto telefónico con psicólogo del área para conseguir cita preferente. Entrevistas frecuentes con la paciente y sus padres, y algunas a solas con la paciente. Entrevistas con los padres para tratar de disminuir su grado de ansiedad. Acudir a escuela de música o a clases de guitarra.
LISTA DE FINITIVA DE PROBLEMAS: Síntomas depresivos. Ansiedad. Aislamiento social. Rechazo por parte de sus amistades. Bajo nivel de autoestima. Alto nivel de autoexigencias. Autolesiones. Riesgo de anorexia. Disminución del rendimiento escolar.
SOLUCIONES Y TAREAS: Informar de varios grupos de jóvenes como scouts e intentar abrir círculo de amistades.
HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN: Se trata de una adolescente con problemas previos de anorexia, muy tímida, cuya forma de canalizar la ansiedad y hacer frente a los problemas es realizándose autolesiones. Sus padres presentan gran angustia por este hecho, pues además creen que en algún momento pueda llegar a suicidarse.
La paciente presentaba un pequeño círculo de amistades, con una amiga más íntima, la cual la ha rechazado por su promesa no cumplida de no realizarse más cortes. Esto ha contribuido a un aislamiento social progresivo de la adolescente, cuya introversión y timidez le cual le dificulta para relacionarse con iguales.
Durante este tiempo se ha realizado varias entrevistas con los padres de la adolescente, que han ayudado a mejorar su grado de ansiedad. También hemos realizado varias entrevistas a solas con la paciente, que nos comenta que se encuentra más animada y motivada para hacer cosas, y que ha conocido a un grupo de adolescentes en el grupo de scouts con los cuales comparte muchas aficiones, y dentro de los cuales se encuentra su actual pareja. Además, ha iniciado clases de guitarra eléctrica, y hace conciertos junto con los demás compañeros, a lo que acuden su pareja y sus nuevos amigos. Todo esto ha hecho que mejore su autoestima.
Sus padres nos confirman la gran mejoría de la paciente, y nos refieren que no ha presentado más autolesiones.
TAREAS PROPUESTAS: Contactar con psicólogo del área para conseguir cita preferente con el mismo. Entrevistas frecuentes con la paciente acompañada de sus padres, para valorar conjuntamente progresos de la adolescente. Entrevistas a solas con la adolescente por si es necesario que nos comente algo. Entrevistas a solas con los padres para orientarlos y tratar de disminuir su grado de ansiedad. Motivar a la paciente a acudir a clases de música, lo cual puede servirle para potenciar su creatividad y abrir su círculo de amistades. Comentarle a la adolescente sobre la existencia de un grupo de scouts cercana a su residencia habitual, donde hay más adolescentes con afinidades comunes.
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ADOLESCENTE DE 14 AÑOS QUE ACUDE A POR UNA DERIVACIÓN Y A CONOCER A SU MÉDICO DE FAMILIA
Presentamos el caso de un paciente varón de 14 años que acude a consulta de su Médico de Familia por primera vez. Acude a consulta acompañado de su madre, una mujer de 48 años quien se encarga de presentarnos al adolescente.
Éste es un joven rubio, de ojos marrones que se encuentra en la adolescencia media (14 a 19 años). Es la primera vez que acude al Médico de Familia, aunque nos habla bien de la relación con su pediatra. El motivo de consulta principal es renovar la medicación de su Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: Concerta (metilfenidato) de 36 mg. También pregunta si pudiéramos hacerle una analítica porque "la madre lo nota más apagado que de costumbre". De pasada nos solicita una nueva revisión en el servicio de salud mental, puesto que perdieron la última por circunstancias familiares. Ante la existencia de un proceso crónico en un paciente que acude nuevo al cupo, decidimos aplicar la sistemática de entrevista integral para tratar de encontrar puntos de mejora.
Nivel de estudios: Estudios primarios aprobados. El paciente se encuentra cursando Tercero de ESO. El último trimestre suspendió seis asignaturas, aunque la madre refiere que luego suelen recuperarlas en verano y que el curso pasado le quedaron "sólo" dos.
Comportamientos de riesgo: Sospecha de delincuencia (meterse en problemas). Fracaso escolar. Sospecha de trastorno adaptativo encubierto.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Asesoramiento anticipatorio. Problemas escolares. Problemas clínicos.
JUICIO CLÍNICO
Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad diagnosticado hace dos años. Tratamiento con Metilfenidato 36 mg/día VO desde hace seis meses, sin revisión reciente por parte de psiquiatría.
LISTA DE PROBLEMAS
Rinitis estacional. TDAH.
Se trata de una familia nuclear con parientes próximos. El Ciclo Vital Familiar (CVF) muestra una familia en extensión (tipo IIA de la OMS modificado por de la Revilla) o familia en el estadio V del CVF de Duvall (con hijos adolescentes). No ha presentado acontecimientos vitales estresantes recientemente. La familia nuclear se encuentra conformada por el núcleo parental, la hermana de 16 años y el propio adolescente. Existe buena relación en la familia, aunque existe cierta diversidad de edad con los primos (la mayor tiene 23 años y el más pequeño 3 meses).
La madre y el padre se casaron en 1994, y estuvieron en varias localidades de la provincia hasta que se establecieron en la capital. El padre trabaja en la sucursal de un banco y realiza turnos de mañana y tarde, aunque suele tener tiempo para almorzar en casa con el resto de la familia, momento que se aprovecha para poner en común cómo les ha ido el día a los miembros de la unidad familiar. Es la única fuente de ingresos de la familia, aunque resulta suficiente para mantener un nivel de vida aceptable, sin excesos. La madre es ama de casa y se dedica a las labores del hogar. La hermana entró en primero de bachillerato este año y suele sacar buenas notas.
El adolescente nos comenta que su grupo de amigos está formado por otros tres chicos y una chica. Como detalle, este grupo de amigos es un año mayor que él y están un curso por encima. Se lleva bien con ellos y realiza actividades sociales que él califica como "normal". Suelen ir al cine dos veces al mes y a veces realizan actividades sociales por las zonas comunes de la urbanización de uno de los miembros de la pandilla.
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
Se pregunta directamente sobre su problema de TDAH y nos confiesa que no sabe exactamente a qué puede deberse su mal comportamiento en clase y las malas notas. Nos confirma que este trimestre ha suspendido seis asignaturas, aunque nos reitera que en años previos las notas durante el año académico fueron más o menos parecidas y en la convocatoria de Septiembre consigue aprobarlas casi todas. Nos dice que nota cuándo la medicación le hace efecto y cuándo no. Últimamente siente que ha bajado el rendimiento más de lo habitual y que se siente cansado por las tardes.
Calefacción: Eléctrica. Higiene: Normal. Iluminación: normal. Preguntamos por los confines territoriales y emocionales.
¿Tienes un espacio para ti solo? Sí
Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad. Sí.
¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? No.
Al revisar el mapa familiar nos fijamos en que Jaime pasa más del 50% del tiempo en zonas comunes de la casa. Prácticamente usa su dormitorio sólo para dormir. Además la madre comenta que es un "niño muy asustadizo" y que le gusta estar rodeado de sus padres y de gente mayor.
Cuestionario MOS de apoyo social
Global: 84 puntos (alta)
Escala de Reajuste Social ERS: 0 UCV
No presenta AVEs en los últimos 12 meses
Test Apgar familiar
9 puntos
Familia funcional.
MAPA DEL HOGAR
Estudia todas las tardes al menos una hora diaria. Habitualmente sale de casa para estar con sus amigos entre las 19 y las 21:30, momento en que vuelve a casa a cenar. Ese tiempo lo suele pasar en la urbanización de su amigo o jugando a la videoconsola en casa de otro de los miembros de su pandilla.
PROBLEMAS SELECCIONADOS INTERVENCIÓN
Fracaso escolar Nueva cita donde se solicita cronograma diario
Trastorno déficit atención e hiperactividad Derivación a salud mental para valoración por su parte.
Solicitud de analítica rutinaria para descartar patología orgánica.
Dependencia familiar (hijo sobreprotegido) Aplicación de escala Beck Depression Inventory for Primary-Care (BDI-PC)
Figura paterna ausente Intentar encontrar forma de pasar más tiempo con el padre, aunque sea en fin de semana
TRES SEMANAS MÁS TARDE
Tres semanas más tarde el paciente vuelve a consulta a por los resultados analíticos. Se ha aumentado la dosis de metilfenidato a 50 mg/d vo. Ha tolerado bien la medicación y el menor refiere encontrase mejor en clase. Las hormonas tiroideas y el resto de parámetros analíticos solicitados aparecen dentro de rangos de normalidad.
LISTA DEFINITIVA DE PROBLEMAS
Fracaso escolar. Trastorno déficit de atención e hiperactividad con regular respuesta a tratamiento. Dependencia familiar. Figura paterna ausente la mayor parte del día por no coincidir los horarios.
SOLUCIONES Y TAREAS
En el cronograma diario comprobamos que llega a casa del instituto hacia las 15h, que es cuando almuerza con su familia y se cuentan los problemas. Suele estar en zonas comunes viendo la televisión hasta las 16:30-17 horas. Luego dedica una hora u hora y media a hacer los deberes. Según el día sobre las siete de la tarde merienda en casa o va a casa de sus amigos a merendar para luego volver a la hora de la cena, hacia las 21:30. Duerme desde las 23 horas, salvo los fines de semana.
La aplicación de la escala BDI-PC dio un total de 3 puntos, cuyo resultado indica una posible depresión leve, aunque este estado puede estar supeditado a la coyuntura del paciente y al desarrollo emocional del mismo (por ejemplo, se interesa por las chicas pero aún no ha iniciado ningún romance).
Recomendamos a la familia que hablen con la orientadora del centro para que le ayude con técnicas de estudio. Citamos al paciente para una semana después de que le den las notas a ver cómo le ha ido este trimestre. Tanto él como su madre se van satisfechos con la actuación en consulta, y el adolescente promete que intentará mejorar sus notas de cara a la próxima evaluación.
HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN.
El TDAH es una entidad clínica que incluye diversas formas de presentación y afecta hasta al 7% de la población escolarizada. Las propias guías de práctica clínica muestran un bajo nivel de evidencia ante el diagnóstico y afrontamiento de esta enfermedad, salvo las que se refiere a la baja utilidad de las pruebas complementarias (salvo en casos donde la clínica lo justifique) y a la necesidad de procurar que los padres sean capaces de adaptarse y modificar su estilo de vida a la situación de estos pacientes. Por las características tan especiales de la adolescencia resulta difícil clarificar los motivos que pueden condicionar el desarrollo de una enfermedad como es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, aunque se especula la asociación a ligera atrofia cortical e incluso un posible origen genético.
Algunos padres, en el contexto de la enfermedad, pueden llegar a estimular la dependencia prodigando cuidado y atención excesiva. Esta actitud de los padres priva en parte a los hijos de la satisfacción que se obtiene cuando se hacen algunas cosas por cuenta propia o con un mínimo de dirección por parte de los adultos. Este hecho debería seguirse en consulta de forma casual, preguntando acerca de la relación con los padres y entendiendo cada caso en el nivel de desarrollo madurativo emocional y sexual del momento.
Aunque el tratamiento crónico pueda usarse a largo plazo, modificando la enfermedad, muchas veces es preciso adoptar otras actuaciones que ayuden al paciente a evolucionar en su proceso hasta una resolución satisfactoria. En caso contrario, el trastorno puede evolucionar de forma negativa y perpetuarse hasta la edad adulta en forma de trastorno negativista, depresión mayor y otros trastornos de conducta.
Es importante un abordaje integral en este tipo de pacientes para conseguir evitar llegar hasta el punto de desarrollo de patología y así solucionar y prevenir los problemas que vayan surgiendo.
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CONSUMO DE DROGAS Y DISFUNCIÓN FAMILIAR
Varón de 23 años, adulto emergente, estudiante de ciclo grado medio de Hostelería. Intervenido de menisco rodilla derecha, sin otros antecedentes de interés. No alergias medicamentosas. Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, cannabis y cocaína (esta última de forma ocasional). No tiene tratamiento habitual.
Paciente que acude sólo a consulta de atención primaria, por decisión propia, refiriendo insomnio desde hace 6 días, tanto de conciliación como de mantenimiento, así como ansiedad e irritabilidad. Se le pregunta si lo relaciona con algo y por el consumo de tóxicos; a lo cual responde que le ocurre desde que ha dejado de consumir cannabis. Presentaba consumo habitual de cannabis, ingesta excesiva de alcohol los fines de semana y ocasionalmente consumo de cocaína. La madre, unos días después acude sola a la consulta, manifiesta que su hijo tiene problemas de comportamiento, cada vez está más tiempo fuera de casa, su alimentación no es la adecuada, se muestra más agresivo y ha cometido robos en la casa, generando situaciones conflictivas en el ámbito familiar.
Comportamientos de riesgo: grupo de amigos no muy recomendables porque comparten el consumo de drogas.
1.1. ESTRUCTURA FAMILIAR: Familia Nuclear con parientes próximos (en la misma localidad convive algún miembro de las familias de origen)
1.2. CICLO VITAL FAMILIAR: Fase IV de Contracción (el primer hijo abandona el hogar → el segundo hijo abandona el hogar)
1.3. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES:
1. Paro laboral del paciente
2. Consumo de drogas legales e ilegales
3. Mala relación con los padres, principalmente con el padre
MOTIVO DE LA CONSULTA
Insomnio
JUICIO CLÍNICO
Comportamientos de riesgo
LISTA DE PROBLEMAS
Consumo de tóxicos
Problemas familiares
Problemas con la ley
ESTUDIO FAMILIAR
1.4. RED SOCIAL y APOYO SOCIAL:
El paciente cuenta con una familia algo distanciada, nunca ha tenido buena relación con sus padres, especialmente con su padre, lo cual se ha agravado a raíz de los últimos acontecimientos debidos a su adicción (amenazas, robos,...). Su padre (guardia civil jubilado, figura autoritaria quiere imponerle sus normas, controlarlo y que se limite a trabajar con él en el campo. Su madre (ama de casa, de carácter sumiso) intenta ayudarle, aconsejarle, pero finalmente acaba apoyando a su padre para no tener discusiones con él. Su mejor amiga y confidente es su hermana mayor, que actualmente no vive en la misma ciudad pero habla con ella a diario y se ven aproximadamente cada mes y medio. Casada y con un hijo de 1 año y medio. Quiere mucho a su sobrino y le encanta pasar tiempo con él. A su cuñado lo define como una persona poco sociable, estricta y que apoya y refuerza las ideas de su padre, empeorando su relación con él. Sus abuelos fallecieron hace muchos años, estaba bastante unido a ellos. Tiene muy buena relación con su tío (hermano de su madre, coordinador de medio ambiente) trabaja en Jaén pero aun así viene a visitarlos a diario.
1. Madre: 53 años. Ama de Casa.
2. Padre: 63 años. Guardia Civil Jubilado. Trabajador del campo.
3. Hermana: 34 años. Profesora de Educación Infantil.
4. Cuñado: 37 años. Juez.
5. Sobrino: 1 año y medio.
6. Tío: 57 años. Coordinador de medio ambiente.
GENOGRAMA
ESTUDIO FAMILIAR
1
2
3
5
4
1. Paciente
2. Hermana
3. Madre
4. Padre
5. Tío
Cuestionario MOS de apoyo social: 41
Se observa que la puntuación en cada ítem de la escala MOS es inferior al de la media lo que resulta, a su vez, en un índice global de 41, también inferior al valor medio de 53. Por ello, se puede concluir que el adolescente presenta un apoyo social y familiar escaso.
ERS (escala de reajuste social): 145
Paro (puntuación 47); drogadicción y/o alcoholismo (puntuación 44); cambio de actividades de ocio (puntuación 19); cambio de actividades sociales (puntuación 18) y cambio de hábito de dormir (puntuación 17). Al ser menor de 150 UCV no representa una alteración significativa en la salud o en la función familiar.
Test Apgar familiar- 3 puntos – Disfunción familiar severa
MAPA DEL HOGAR
MODELO DE CÍRCULOS
1.- Características del hogar:- calefacción: central- higiene: normal- iluminación: normal
2.- Confines territoriales y emocionales:- ¿tienes un espacio para ti solo? si: salita y habitación dormitorio- ¿tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? si- ¿crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? no
El paciente pasa la mayor parte de su tiempo en la salita, 60%. Allí tiene su ordenador con conexión a internet y una televisión. Un 10% del tiempo lo pasa en la cocina cuando come con la familia. Siempre come con su madre, el padre a menudo no está presente en las comidas. Otro 10% lo pasa en le salón principal donde en ocasiones ve la tele o habla con su madre. El resto del tiempo lo pasa entre el wc y su dormitorio, al que solo acude para dormir.
Su madre pasa una gran parte del tiempo en la cocina (80%), donde prepara la comida, lava la ropa,… y también ve la tele. En ocasiones pasa algo de tiempo en el salón viendo la televisión o hablando con él (10%). El 10% restante lo pasa en su dormitorio.
El padre apenas pasa tiempo en la casa, tan sólo un 5% en las cocina para comer (no siempre come en casa) y un 10% en su dormitorio. Lo pasa sobretodo en el campo (85%), donde siembra en el huerto y cuida de los animales. Antes acompañaba a su padre muchos días pero dada que la relación ha empeorado aún más en el último año, ambos se evitan porque tiene discusiones muy intensas y frecuentes.
LISTA FINAL DE PROBLEMAS:
1) Insomnio secundario al abandono del consumo, lo cual le crea irritabilidad. Seguir correctamente el tratamiento, cuidado de la alimentación y medidas de relajación.
2) Mala relación familiar, no siente apoyo ni ayuda con su problema. Madre con bajo estado de ánimo por la situación que él atraviesa. Discusiones continuas con su padre → intentar pasar más tiempo con su madre y pedirle consejo. Acompañar a su padre al campo e implicarse en las tareas que allí realiza para iniciar así el acercamiento.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
1 Dependencia de drogas legales e ilegales (tratamiento actual en centro de drogodependencias)
2 Conflictos y mala relación con sus padres
3 Falta de amistades y actividades de ocio
4 Situación de desempleo
5 Insomnio secundario al abandono de consumo tóxicos
6 Miedo a la recaída
3) Le preocupa no tener amigos, evita a sus amigos porque todos ellos consumen y no quiere exponerse → relacionarse con otras personas.
4) Falta de empleo, lo cual conlleva la dependencia económica de los padres. Entregar el curriculum en las empresas para las que esté capacitado a la espera de ser llamado ó ampliar su formación académica durante este periódo.
5) Falta de actividades de ocio (jugaba al fútbol con las mismas amistades con las que ya no se relaciona porque continúan consumiendo drogas) → jugar al futbol con otro grupo de personas ó practicar otros deportes o aficiones.
6) Miedo a recaer, a que todo el esfuerzo haya sido en vano → evitar exposición, refuerzo positivo, atención continuada en atención primaria y drogodependencias.
AMPLIACIÓN Y/O CORRECCIÓN DE LA LISTA DE PROBLEMAS EN RELACIÓN CON LA LECTURA DEL GENOGRAMA Y DE OTRAS TECNICAS:
Se cree que el problema más importante del paciente es la relación conflictiva que mantiene con su padre, nunca se ha sentido querido por él, no cuenta con su ayuda y piensa que sus problemas no le importan más allá que para recriminarle lo que hace mal. Hacia su madre tiene los sentimientos encontrados, por un lado sabe que lo quiere y que sufre al verlo enfermo pero al mismo tiempo le apoya a medias por evitar discusiones y enfrentamientos con su padre, se queja de ser él el que siempre tiene que ir a buscarla y no salir de ella preguntarle cómo se encuentra. Todo esto se ve agravado por su problemas de conducta debido a la adicción y las complicaciones que están surgiendo al abandonar el consumo (insomnio, irritabilidad, agresividad, aislamiento,…). Su hermana es su principal apoyo pero aunque hablan todos los días y puede contarle cualquier problema o idea que le inquiete, está lejos y se siento sólo. La visita diaria de su tío le ayuda mucho, le permite desconectar un rato y bromear con él, le gusta que le cuente cosas de su trabajo y él poder contarle como ha pasado el día o qué planes tiene a corto plazo.
SOLUCIONES Y TAREAS
TAREAS PROPUESTAS
1) Informar al paciente sobre todos los aspectos de su enfermedad (adicción a drogas).
2) En cuanto a las amistades se le ha animado a que retome actividades de ocio que había dejado.
3) El tema del insomnio.
4) Un abordaje familiar.
5) Desempleo
Después de informar al paciente sobre todos los aspectos de su enfermedad (adicción a drogas) reforzando positivamente los pasos que ha dado y las metas que ha conseguido: - Abandono del consumo de cannabis, alcohol y cocaína- Evitar comportamientos de riesgo, al no relacionarse con las amistades con las que consumía- Dar el paso de solicitar ayuda para tratar problemas secundarios al abandono del consumo y evitar la recaída (seguimiento conjunto en consulta de Atención Primaria y Drogodependencias)
En cuanto a las amistades se le ha animado a que retome actividades de ocio que había dejado, como jugar al tenis, pin-pon y salir a correr; esto le permitirá ocupar parte de su tiempo, cansarse físicamente y relacionarse con otras personas pudiendo así retomar amistades del pasado o acabar haciendo un nuevo grupo de amigos.
Con respecto al tema del insomnio, se han adoptado varias medidas: - Cuidado de la alimentación en la cena (baja ingesta de grasas y líquidos).- Tomar líquidos calientes, darse un baño,… es de cir, cosas que le ayuden a relajarse.- No realizar ejercicio físico a última hora para evitar activarse en exceso y que esto le dificulte conciliar el sueño.- Sigue un tratamiento farmacológico (tranxilium) con reducción progresiva de la dosis.
Dentro de la familia existen varios problemas: - Su madre cercana pero distante al mismo tiempo. Se le propone que de él el primer paso e intente pasar más tiempo con ella (ver la tele juntos, acompañarla a la compra,…) y que poco a poco le cuente lo que le preocupa y se apoye en ella. Su madre ha acudido en dos ocasiones a la consulta, indicándole igualmente que necesita sentirse más apoyado por su parte y orientándola en cómo poder hacerlo.- Su hermana, él entiende que viven en diferentes provincias y es complicado por el trabajo de ella y de su cuñado, pero le animamos a que le comente que le gustaría verla más a menudo y que pasasen más tiempo juntos, por si entre ambos pueden buscar alguna solución (como por ejemplo que las visitas de su hermana fuesen más cercanas en el tiempo o él vaya a visitarla a ella).- La relación con su padre es prácticamente inexistente. Le aconsejamos que se ofrezca a acompañarle al campo de vez en cuando para poder estar más tiempo con él y así tener ocasión de hablar y poco a poco tratar los diferentes temas que le están preocupando. En alguna ocasión a través de la madre lo hemos invitado a venir y consultarnos las dudas que pueda tener, vino en tan sólo una ocasión mostrándose reacio a cualquier consejo de acercarse a su hijo y afrontar el problema junto a él y a su mujer. Su mujer nos comentó en citas posteriores que no ha mejorado su relación, si no que el único cambio ha sido que se mantiene completamente al margen y consigue así evitar las grandes discusiones que había entre los dos previamente.
El estar en el desempleo le ocasiona mucha angustia y frustración, según refiere “no puedo demostrar que sé valerme sólo”. El no tener en que ocupar el tiempo hace que los días le resulten largos y piense más en sus problemas (ideas repetitivas que le obsesionan como recaer en el consumo, quedarse sólo sin familia ni amigos,…); esto unido a que no tiene independencia desde el punto de vista económico para sus aficiones ni actividades de ocio (cine, clases de tenis,…).
Tareas a cumplimentar:
No ha cambiado el tema de su padre, el paciente apenas lo ve (no lo ha acompañado al campo) ni habla con él, continúa pensando que a su padre él no le importa y que no tiene por que ser él el que vaya a buscarlo.
EVALUACION
El paciente acude otro día con cita programada donde nos cuenta cuales han sido sus avances: - Ha comenzado a correr a primera hora de la tarde y está relacionándose con un par de chicos que salen a correr en ese mismo horario, quedando para ir juntos en ambas ocasiones.- Está acompañando a su madre a la compra por las mañanas, o bien la acompaña y la ayuda en lo que puede mientras cocina, “la veo más contenta, me sonríe, y me pregunta como me ha ido corriendo y que tal he dormido”- Este fin de semana su hermana los ha visitado, ha aprovechado para hablar con ella y comentarle que le gustaría que se viesen más a menudo. Su hermana le explica que está limitada con el trabajo y el niño pero se ha ofrecido a pagarle el autobús para que la visite siempre que le apetezca y pase allí unos día con ellos.- Consigue dormir unas 5-6 horas y permanecer en la cama descansando tranquilo 2-3 horas más.
Nos comenta que aunque se siente mejor, más positivo y animado, ha estado barajando la posibilidad de marcharse a Manchester a buscar trabajo, refiere que “necesita nuevos aires y desconectar de todo”. Lo ha hablado con su madre y su hermana y a pesar de haberle aconsejado que no lo haga o que lo deje para un poco más adelante, la decisión está tomada y se marchará en 15 días. Su padre se opone totalmente a su marcha y desde que conoce la noticia la relación entre ellos ya es completamente inexistente. Le hacemos saber nuestra preocupación por el riesgo que conlleva el marcharse (volver a consumir, reaparezcan sus miedos, alteraciones de comportamiento,… ), éste nos responde que es consciente de ello pero que pondrá todo de su parte para que esto no ocurra. Acordamos con el seguimiento en un principio a través de su madre y por correo electrónico.
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ADOLESCENTE CON ANSIEDAD
Mujer de 20 años (adolescencia tardía), ha cursado hasta 2º de E.S.O. La paciente acude a la consulta acompañada de la madre, la cual nos refiere que últimamente presenta frecuentes cambios de la conducta, predominada la agresividad hacia ella. Ha comenzado a tener miedo a salir a la calle y encontrarse con su novio. La madre nos insiste que todos los problemas de su hija comenzaron con la separación de su novio. La paciente se encuentra con un gran aumento de ansiedad, hace un año empezó a salir con un chico y empezaron los problemas, a consumir alcohol ocasionalmente y a fumar, alguna vez se ha encontrado con tanta ansiedad tras discutir con su pareja o con su madre que ha tenido que acudir a una amiga y le ha dado algún ansiolítico, también porque en ocasiones le cuesta dormir.
Ingesta de alcohol: 5-6 bebidas alcohólicas los fines de semana. Hábito tabáquico: 15 cigarrillos/día.
Se trata de una familia mononuclear en estadio IV etapa del ciclo vital. La adolescente vive con su madre. El padre falleció hace 20 años por un accidente de tráfico, lo que supuso una carga emocional muy importante para la madre. La madre es la que asume todas las decisiones del hogar a nivel económico, educacional y de la salud. Un hermano mayor de 28 años, mantiene muy buena relación y recibe el mayor apoyo económico y emocional. Una hermana de 22 años que actualmente no trabaja y tiene buena relación con la paciente. La hermana mayor de 26 años, casada, con 2 hijos vive fuera de la familia y tiene buena relación con la paciente. La adolescente tiene una relación cordial con sus dos amigas.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Cambios de conducta
JUICIO CLÍNICO: Ansiedad
LISTA DE PROBLEMAS: Síndrome ansioso – depresivo, Fumadora de un paquete diario, Aislamiento social, Baja autoestima
ESTUDIO FAMILIAR: CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: La adolescente tiene un espacio para ella sola, su habitación. Refiere que tiene intimidad suficiente y no cree que se deban realizar cambios en su casa. Apoyo social Test MOS: 68 puntos. Apoyo social normal ERS: 120 UCV (los AVE no necesariamente llegan a afectar a la familia). Test Apgar familiar 6 puntos
MAPA DEL HOGAR, GENOGRAMA, Lista de soluciones a los problemas:
1. Mejoría de la relación y contacto diario con sus hermanas.
2. Tomar parte en las tareas del hogar, ayudando a su madre.
3. Ofrecer ayuda psicológica y tratamiento a la paciente de su síndrome ansioso – depresivo.
4. Combinación de las tareas con actividad deportiva.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN: Nuestra paciente es una adolescente tardía de 20 años sin antecedentes personales. Hemos detectado de base un problema psicosocial, tras analizar la situación y realizar varias entrevistas. El nivel de ansiedad de la madre y de la adolescente ha disminuido. Además, ha mejorado la relación entre madre e hija. El adolescente se ha comprometido a seguir un programa antitabaco y a disminuir el consumo de estas sustancias.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA:
1. Síndrome ansioso – depresivo
2. Fumadora de un paquete diario
3. Aislamiento social
4. Baja autoestima
SOLUCIONES Y TAREAS: SOLUCIONES SELECCIONADAS -Entrevistas programadas con la madre -Apoyo psicofarmacológico -Abandono hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) -Inclusión en programa antitabaco -Recomendación actividad física (comparte la recomendación)
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SOSPECHA DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDHA)
Varón de 14 años que acude con sus padres, aportando informe de equipo orientación de su centro escolar donde se indica la sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), predominio déficit de atención. El paciente presenta síntomas de inatención, impulsividad, ansiedad y bajo rendimiento académico. No refiere hiperactividad, aunque sí desorganización, problemas de humor y autoestima. Tanto él como su familia relatan que los problemas comenzaron en torno a los 4 años, coincidiendo con el inicio de la escolarización. Bajo rendimiento escolar, requiere más de 20 horas semanales de clases de apoyo y seguimiento estrecho de sus padres. No ha repetido ningún curso, pero este año ha suspendido 3 asignaturas. Sus problemas de conducta hacen que “siempre esté castigado”.
Al entrevistar a los padres nos dicen que el desarrollo motor del paciente ha sido normal, mientras que en el área del lenguaje la evolución fue lenta: primeras frases en torno a los 4 años y dificultades para comprender lo que decía por hablar atropelladamente. Refiere haber tenido accidentes repetidos, porque “soy torpe”. Reconoce dificultades para planificar, dirigir, mantener la atención y retener la información mientras hace otra cosa, para controlar el tiempo, para aprender de los errores y para diferir recompensas. Siempre ha sido un niño introvertido, con pocos amigos y pocas actividades fuera del hogar, pero esta situación se ha hecho más evidente en los últimos 4 años.
Padre y madre son severos con él y preocupados por su bienestar. Ambos acuden a las tutorías al centro escolar y respaldan en casa las pautas recomendadas en el centro. En pocas ocasiones dan normas y ordenes efectivas, se acaba muchas veces discutiendo. El paciente niega hábitos tóxicos y los padres no tienen sospecha de ello.
Antecedentes personales: epilepsia. Antecedentes familiares: padre y tío materno con dificultades en el aprendizaje no especificadas.
Tras la entrevista clínica al paciente y sus padres, donde recabamos la información descrita y descartamos otras patologías como depresión, drogodependencia,... Les entregamos el cuestionario Conners que recaba información de padres y docentes. Según los resultados aportados por la familia (Inatención 8/9, hiperactividad-impulsividad 4/9) y profesores (Inatención 8/9, hiperactividad-impulsividad 0/9), junto con la entrevista clínica previa, podemos afirmar que el paciente cumple criterios diagnósticos para el TDAH subtipo inatento según el DSM 5. En primer lugar, informamos sobre el trastorno y posibilidades terapéuticas al paciente y su familia.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Sospecha TDAH
JUICIO CLÍNICO: TDAH subtipo inatento según DSM 5, Ansiedad
LISTA DE PROBLEMAS: TDAH subtipo inatento, Bajo rendimiento escolar, Introversión y aislamiento social, Conflictos familiares, Ansiedad, Problemas de conducta
ESTUDIO FAMILIAR: Apoyo social Cuestionario MOS de apoyo social: Normal. Índice global 62 puntos Test Apgar familiar 6 puntos. Disfunción leve familiar.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: TDAH subtipo inatento, Bajo rendimiento escolar, Introversión y aislamiento social.
GENOGRAMA
SOLUCIONES SELECCIONADAS: Psicólogo privado, Tratamiento con metilfenidato, Controles de enfermería, Informe para el colegio, Información de asociaciones de TDAH, Aumentar la comunicación familiar, Aumentar actividades sociales
Ofrecemos al paciente valoración por Equipo de Salud Mental para psicoterapia. La familia y él prefieren seguimiento por psicólogo privado; en cambio si quieren comenzar tratamiento farmacológico desde atención Primaria. Tratamiento farmacológico. Antes de comenzar tratamiento farmacológico explico al paciente los efectos secundarios y características de la medicación. Acordamos instaurar tratamiento con metilfenidato (tratamiento de elección) de acción prolongada (12 horas) que se adapta mejor a los horarios y necesidades del paciente. Comenzamos con dosis bajas hasta lograr dosis mínima eficaz que fue de 54 mg al día.
Acudirá a las citas programadas en la consulta médica y de enfermería. Hasta alcanzar la dosis correcta de tratamiento se siguieron controles de enfermería periódicos de peso, frecuencia cardiaca y tensión arterial que fueron normales salvo leve pérdida de peso. Realizamos informe que será entregado a su centro escolar para seguimiento del paciente y adaptación curricular si precisa. Se da información de webs y teléfonos de contacto con asociaciones de TDAH cercanas al municipio. Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación entre los miembros de la familia: intentar comer juntos, organizar salidas los fines de semana,...
Realizar lista de aquellos puntos de conflicto con sus padres y las posibles soluciones que propone. Igual ejercicio debe de ser realizado por los padres. Aumentar actividades sociales con personas de su edad: actividades deportivas,...
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
El Trastorno de déficit de atención e hiperactividad es un trastorno evolutivo. Una parte importante de los pacientes diagnosticados de TDAH en edad pediátrica, durante su adolescencia y en la edad adulta, requerirán tratamiento y seguimiento en nuestras consultas de Atención Primaria. Además podremos encontrar en la consulta paciente adultos no diagnosticados que requerirán nuestra atención. El tratamiento del TDAH consiste en psicoeducación y manejo conductual, apoyo académico y tratamiento farmacológico.
La clínica del TDAH en el adulto es diferente en la edad adulta con respecto a la infancia. En el adulto disminuye la hiperactividad y la impulsividad, aunque la inatención se mantiene a lo largo de la vida, con la consiguiente dificultad para el diagnóstico. Para realizar una correcta evaluación del TDAH en el adulto se deben responder cuatro preguntas esenciales. En primer lugar, es imprescindible tener en cuenta que el TDAH no empieza en edades adultas, sino que es un trastorno evolutivo desde la infancia; por ello es requisito indispensable para realizar el diagnóstico que el paciente tenga una historia clara de síntomas desde su infancia. La segunda cuestión es aclarar la existencia de relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro significativo y consistente en diferentes ámbitos, para ello recabaremos información del paciente y personas de su entorno (familiar directo). En un tercer lugar hay que evaluar si los síntomas que presenta el paciente no se explican mejor por la presencia de otro trastorno psiquiátrico o médico. Y finalmente, hay que estudiar la existencia de otros trastornos comórbidos con el propio TDAH.
SOLUCIONES Y TAREAS
Las características de los pacientes diagnosticados de TDAH influyen notablemente a lo largo de su vida, tanto en el ámbito social y familiar, como profesional. Diversos estudios han demostrado que estos pacientes logran una menor formación académica, aun teniendo niveles de inteligencia similares al resto de la población. Los adolescentes y niños con TDAH tienen mermada la autoestima y las habilidades sociales; siendo este aspecto aún más evidente en aquello en los que la clínica persiste en la edad adulta. Esto ocurre porque en la edad adulta las demandas sociales aumentan y desaparece el entorno compensador existente (familia, amigos,...). También se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja; en el ámbito laboral tienen peor adaptación; y su habilidad para la conducción está alterada (los adultos con TDAH sufren más accidentes de tráfico y más graves).
Actualmente nuestro paciente acude a nuestra consulta de forma semestral; en estas consultas el paciente y su familia nos cuenta su evolución y aporta informes realizados por equipo docente y psicólogo privado. Ha perdido el apetito durante las 12 horas de efecto de la medicación pero lo compensa con cenas copiosas. El paciente ha mejorado los resultados escolares y han mejorado sus relaciones sociales y familiares.
Las graves repercusiones que genera la ausencia de diagnóstico de TDAH, y el abandono del seguimiento y tratamiento de estos pacientes cuando llegan a la adolescencia, contrastan con la excelente respuesta a los tratamientos existentes, tanto farmacológicos como conductuales. El médico de Atención Primaria es un instrumento imprescindible para mejorar la atención a los pacientes adultos/adolescentes con TDAH.
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UN ADOLESCENTE CON MUCHAS MANÍAS
Varón de 15 años (adolescencia media) que actualmente cursa 3º de E.S.O. En un primer momento, acude la madre sola a la consulta, ya que ésta se encuentra en seguimiento por depresión desde hace varios meses. Comenta que está muy preocupada por su hijo mayor tras notarle cambios en el comportamiento, coincidiendo con la muerte de su abuela materna el año anterior. "Desde siempre ha sido un niño con muchas manías, muy exigente consigo mismo y muy preocupado por todo". Hasta hace poco presentó enuresis nocturna, pero se relacionaba adecuadamente con los compañeros de clase y era buen estudiante, con media de sobresaliente. Desde que comenzó el nuevo curso, su rendimiento escolar ha bajado bastante, llegando a suspender algunas asignaturas. Del mismo modo, le cuesta relacionarse y se muestra escasamente comunicativo, debido a que tiende a desconfiar de la gente. Su autoestima también se ha visto mermada, llegando a pensar que "es un inútil porque no hace nada bien". Sin embargo, lo que más llama la atención son los numerosos rituales que realiza a lo largo del día, tales como lavarse las manos repetidamente, ordenar la ropa del armario por colores o colocar los objetos siempre de la misma forma. Tras este relato, se le recomienda a la madre que asista a una nueva consulta con su hijo para poderle entrevistar y explorar más detenidamente.
Dos semanas después, acude el paciente acompañado por su madre por presentar odinofagia, tos y expectoración desde hace dos días. Se muestra algo decaído, poco hablador y comienza a ordenar los papeles que observa encima de la mesa. A la exploración física, presenta la orofaringe hiperémica sin otros hallazgos. Se aprovecha la ocasión para preguntarle por su estado de ánimo, a lo que responde que se siente triste, decepcionado consigo mismo por no lograr sus objetivos; desea controlarlo todo para que la gente deje de pensar negativamente de él. Además, le cuesta conciliar el sueño al llevarse toda la noche imaginando que se ha podido dejar la luz encendida o la puerta abierta. Esta situación le lleva a levantarse de la cama una y otra vez sin lograr descansar. También le ocurre durante el día mientras está estudiando o en el colegio, ya que constantemente tiene que comprobar las luces, la correcta colocación de objetos y caminar evitando pisar las líneas del suelo. Es consciente de que estos rituales no tienen sentido, pero refiere que no es capaz de dejar de realizarlos.
Se solicita analítica general para descartar organicidad y se deriva al Equipo de Salud Mental de referencia para valoración. Se cita al paciente cada dos semanas para reevaluarlo.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Infección respiratoria
Trastorno del comportamiento
JUICIO CLÍNICO
Infección respiratoria
Trastorno obsesivo-compulsivo
Síndrome depresivo
Disfunción familiar
LISTA DE PROBLEMAS
- Infección respiratoria
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Síndrome depresivo
- Insomnio
- Dificultad de concentración
- Baja autoestima
- Problemas académicos
- Aislamiento social
En el ámbito académico, está agobiado porque tiene dificultades para concentrarse y teme que esto repercuta en sus estudios. Ha suspendido varias asignaturas, lo que le hace replantearse su futuro como estudiante.
En cuanto al ámbito social, reconoce que presenta problemas en las relaciones interpersonales. Se siente incomprendido y juzgado por todo el mundo, por lo que no tiene amigos en la actualidad.
Por último, en el ámbito familiar, el paciente se muestra afectado por el fallecimiento de su abuela materna hace un año, con quien mantenía una relación muy estrecha. Desde entonces, su madre se encuentra en tratamiento por depresión y la relación entre sus padres ha empeorado, discutiendo muy a menudo. A veces piensa que él puede ser el causante de este malestar familiar, ya que siente que molesta a los demás con su comportamiento. Tiene dos hermanas pequeñas con las que no tiene confianza debido a la diferencia de edad. A veces tiene la sensación de que no está a la altura como hermano mayor por no ser un buen ejemplo a seguir.
AV1: Fallecimiento abuela materna
AV2: Problemas de relación entre los padres
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
El adolescente pertenece a una familia nuclear en la etapa II-B (fase de extensión) del ciclo vital. Vive con sus padres y sus dos hermanas pequeñas de 8 y 6 años, entre las que existe muy buena relación debido a la escasa diferencia de edad. Su padre, de 42 años, es electricista de profesión y padece HTA. Su madre, en cambio, tiene 39 años, es dependienta y padece depresión a raíz del fallecimiento de la abuela materna del paciente, con quien se sentía muy unida. Además, existe una relación conflictiva entre los padres motivada por las numerosas discusiones. El fallecimiento de la abuela y los conflictos entre los padres, suponen acontecimientos vitales estresantes para el adolescente, ya que también mantenía una relación estrecha con su abuela.
La red familiar se limita a los dos tíos paternos y a la tía materna, con quien la familia tiene relación cordial. Tanto los abuelos paternos como los maternos han fallecido, y ningún miembro posee amistades en la localidad.
Apoyo social
Test MOS: Índice global 45 puntos: Apoyo social escaso
Nº de familiares: 4, Nº de amigos: 0
Apoyo emocional: 12 puntos
Ayuda material: 20 puntos
Relaciones sociales: 4 puntos
Apoyo afectivo: 9 puntos
ERS:
168 UCV: Puede existir algún problema de salud o de la función familiar
Muerte de un familiar cercano: 63
Mala relación con el cónyugue: 35
Cambio de actividades de ocio: 19
Cambio de actividades sociales: 18
Cambio de hábito de dormir: 17
Cambio en el número de reuniones familiares: 16
Test Apgar familiar
3 puntos:
Disfunción familiar grave
MAPA DEL HOGAR
La familia vive en un piso confortable, con buena iluminación natural y eléctrica. Existe aire acondicionado y calefacción en el salón, mientras que los dormitorios poseen ventiladores en verano y radiadores en invierno. La vivienda presenta buenas condiciones higiénicas; cuenta con un único baño, una cocina y un amplio salón donde se hace vida familiar. Los padres descansan en un dormitorio grande propio, mientras que las hermanas se ven obligadas a compartir el suyo. El adolescente tiene un dormitorio individual que le proporciona gran intimidad y en el que suele pasar el 85% del tiempo. En este espacio suele estudiar, escuchar música o jugar con el ordenador. El 15% del tiempo restante lo pasa en el salón, especialmente durante las comidas o cuando ve la televisión.
- Derivación al Equipo de Salud Mental para valoración y tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico si procede.
- Revisiones en consulta cada 15 días para ver la evolución.
- Acudir a clases particulares de las asignaturas suspensas y realizar un plan de estudios diario consecuente a sus necesidades.
- Apuntarse a actividades de ocio de interés (deportes, teatro, música...), así como acudir a excursiones extraescolares y a actividades grupales para fomentar las relaciones interpersonales.
- Realizar reuniones familiares y actividades donde participen todos los miembros de la familia, tanto fuera como dentro de la vivienda. Mejorar la comunicación entre todos ellos expresando las preocupaciones y sentimientos, e intentando buscar soluciones.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
- Infección respiratoria
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Síndrome depresivo
- Insomnio
- Dificultad de concentración
- Baja autoestima
- Problemas académicos
- Aislamiento social
- Fallecimiento de la abuela materna
- Problemas de relación de los padres
SOLUCIONES Y TAREAS
SOLUCIONES SELECCIONADAS
- Derivación al Equipo de Salud Mental
- Revisiones en consulta cada 15 días
- Acudir a clases particulares de asignaturas suspensas
- Actividades de ocio
- Reuniones familiares
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad en el que el paciente presenta obsesiones y/o compulsiones con el objetivo de prevenir o reducir la ansiedad o evitar que ocurra algún acontecimiento negativo. Estos comportamientos suelen ser excesivos y sin relación con aquello que se intenta prevenir. Casi el 90% de los casos se asocia a otros trastornos, sobre todo depresivos.
En este caso, se trata de un adolescente perfeccionista, muy exigente consigo mismo. Tiene miedo a molestar a los demás y a que piensen mal de él, por lo que no puede evitar creer que es el culpable de las discusiones entre sus padres. Su madre está en tratamiento por depresión y aún no ha superado la muerte de la abuela, por lo que se siente con la responsabilidad de cuidar de sus dos hermanas pequeñas y de ser un buen referente para ellas. Toda esta sobrecarga emocional le provoca gran ansiedad que desarrolla en forma de rituales carentes de sentido, los cuales interfieren en actividades diarias como dormir o estudiar. La obsesión por la búsqueda de una perfección imposible, unida a la falta de apoyo social, generan en el paciente tristeza, baja autoestima y consecuencias tales como fracaso escolar y aislamiento social.
Tras ser derivado al Equipo de Salud Mental, se inicia tratamiento con antidepresivo del tipo ISRS y terapia de exposición con prevención de respuesta, así como terapia cognitiva para corregir ideas erróneas. Ha precisado reajuste de la medicación en varias ocasiones, pero refiere sentirse más animado desde hace un mes. Continúan los rituales, aunque se ha reducido la frecuencia e intensidad de los mismos, permitiendo el descanso nocturno. El adolescente ha comenzado a recibir clases particulares de las asignaturas que más le costaban, logrando recuperar una de ellas. Además, se ha apuntado a clases de taekwondo, donde ha conocido a un chico con el que ha quedado en dos ocasiones. La relación con su familia, en cambio, apenas ha mostrado diferencias con respecto al inicio del seguimiento. Los padres continúan con las discusiones constantes y no se esfuerzan por fomentar la comunicación o realización de actividades conjuntas, lo que obstaculiza un mayor progreso del paciente.
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DISMORFIA MUSCULAR EN LA ADOLESCENCIA
Varón de 17 años, con historia previa de asma extrínseco y obesidad. Acude a la consulta de Atención Primaria presionado por sus padres. Su madre está preocupada porque el paciente presenta desde hace 8-9 meses cambios de humor cada vez más frecuentes e intensos, lo “ven raro”. En un principio pensaron que eran cambios de humor propios de la adolescencia pero en los últimos 2-3 meses ha sufrido crisis de agresividad verbal y con objetos cada vez más frecuentes, tras las cuales el paciente se siente culpable. La tutora escolar se ha puesto en contacto con los padres por detectar en el adolescente cambios en su comportamiento: aislado, mal humorado y apático. Además ha disminuido su rendimiento escolar de forma evidente, siempre ha sido un muy buen estudiante pero ha suspendido varias asignaturas.
Se trata de un paciente que acude poco a nuestra consulta, y detectamos un cambio evidente físico en él. Su madre (poca participación del paciente y su padre en la consulta) nos comenta que hace un año comenzó a acudir a un gimnasio y ha modificado sustancialmente su forma física. Al comienzo acudía al gimnasio 3-4 veces en semana, perdiendo peso y mejorando su autoestima progresivamente. Dado el sobrepeso que padecía, los padres estaban satisfechos con este cambio y lo alentaban. Desde hace unos meses “el gimnasio se ha vuelto su vida”, va a diario y pasa de 3-4 horas al menos en él. Ha sido siempre un niño con pocas relaciones sociales, tímido y con muchos complejos por su sobrepeso. Ha abandonado las amistades, relacionándose más con los compañeros de gimnasio con los que acude a certámenes de culturismo y otras actividades relacionadas. Cuida mucho más su alimentación, sigue una dieta indicada por el monitor del gimnasio. Los padres reconocen que no es una dieta habitual ni equilibrada, pero no han querido intervenir en ella dado que el paciente está muy motivado y ha logrado mejorar su estado físico.
Se establece un acuerdo por ambas partes y la madre sale de la consulta. Cuando hablamos a solas con el paciente, éste se muestra más colaborador aunque con actitud defensiva. Reconoce que desde la niñez ha sido objeto de burlas por su sobrepeso. Ha comenzado a asistir al gimnasio para lograr la aprobación de los demás y cree haberlo logrado a través del ejercicio. Es muy autoexigente, y su objetivo es ganar músculos y “verse más grande”, por lo que progresivamente tras perder peso con dieta, ha empezado a aumentar la cantidad de proteínas en su alimentación (complementos proteicos) y suprimir grasas. Acude a diario al gimnasio de 4-5 horas, para lo cual ha abandonado muchas de sus actividades sociales y obligaciones de su vida habitual. Reconoce que afecta a su rendimiento académico pero “vale la pena”, se plantea abandonar los estudios. Se ha alejado de sus amistades previas porque “no lo entienden”, “tienen celos”, “siempre que salen quedan para comer o beber y yo debo cuidarme”...
Desde hace 4 meses recurre al abuso de sustancias (ciclos de anabolizantes esteroideos, insulina y otras sustancias que desconoce y que se administra regularmente). Su sueño es participar en concursos de culturismo porque piensa que “el físico es el centro de todo, abre las puertas” y “la fuerza genera respeto”. Se muestra agresivo cuando insinuamos que puede que el uso de dichas sustancias sea la causante de las crisis de agresividad que sufre. Refiere que ahora es mucho más feliz y es valorado “por todo el mundo”; antes no quería salir a la calle, lloraba por cualquier motivo. Reconoce que en ocasiones consume cannabis “para relajarse”, 1-2 porros al día. Desde que “se cuida” ha tenido varias relaciones con chicas pero casuales, efímeras. Reconoce arrastrar problemas de insomnio desde hace años, le cuesta concentrarse en sus obligaciones escolares y otras actividades. A pesar del esfuerzo aún no está contento con su físico, “esto y demasiado delgado”, especialmente al compararse con otros compañeros del gimnasio. En ocasiones tiene episodios de “rabia interior” que le cuesta controlar y que él los explica “porque nadie me entiende”. En el ámbito académico, está agobiado porque tiene dificultades para concentrarse y teme que esto repercuta en sus estudios. Ha suspendido varias asignaturas, lo que le hace replantearse su futuro como estudiante.
El paciente presenta una personalidad narcisista con pensamientos obsesivos, distorsión de la imagen corporal con nula conciencia de enfermedad provocando sentimientos negativos hacia su cuerpo, ansiedad y depresión.
Exploración física: Gran corpulencia, hipertrofia muscular llamativa. Acné facial. Peso 80 kilos, Talla 1.66 cm, IMC 29. TA 120/65. Resto de la exploración dentro de la normalidad. Se solicita analítica general para descartar organicidad.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Trastorno del comportamiento
JUICIO CLÍNICO
Dismorfia muscular (Vigorexia)
Consumo tóxicos (cannabis)
Síndrome ansioso-depresivo
LISTA DE PROBLEMAS
-Baja autoestima-Distorsión de la imagen corporal-Consumo tóxicos-Síndrome depresivo-Insomnio-Aislamiento social-Problemas académicos
- Ofrecemos al paciente derivación a Equipo de Salud Mental para psicoterapia y tratamiento farmacológico si procede. La familia y él prefieren seguimiento por psicólogo privado.- Recomiendo al paciente informar a sus padres de la situación y el consumo de anabolizantes y otros tóxicos.- Se da información de webs y teléfonos de contacto con asociaciones de Trastornos de conducta alimentaria cercanas al municipio.- Abandonar consumo tóxicos (anabolizantes y otras sustancias, cannabis)- Seguir dieta equilibrada.- Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación entre los miembros de la familia.- Retomar contacto con amistades previas y realizar actividades sociales fuera del ámbito del gimnasio- Ampliar su horizonte de intereses, haciéndole notar que existen muchísimas otras actividades gratificantes que no se limitan a la práctica del ejercicio físico
ESTUDIO FAMILIAR
Apoyo social Test MOS: 61 puntos (normal)
Test Apgar familiar 6 puntos (percepción de disfunción leve familiar)
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
-Distrofia muscular (vigorexia)-Consumo tóxicos-Síndrome depresivo-Bajo rendimiento escolar-Aislamiento social
SOLUCIONES Y TAREAS
GENOGRAMA
- Establecer plan de estudio diario y realizar clases de apoyo extraescolar si lo precisa.- Revisiones en consulta cada 15 días para observar evolución del paciente.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
La vigorexia (complejo de Adonis o dismorfía muscular) es un trastorno caracterizado por una preocupación excesiva con la idea de no tener un cuerpo suficientemente musculoso, lo que conlleva renunciar a actividades sociales y laborales por la necesidad de ejercitarse (DSM VI). También provoca distorsión cognitiva de la imagen corporal, percibiéndose más débil de lo que realmente es, invirtiendo mucho tiempo en realizar ejercicio con abandono de sus obligaciones y actividades cotidianas. En base a los criterios DSM se incluye en los Trastornos Obsesivos Compulsivos, específicamente dentro del Trastorno Dismórfico Corporal. Se presenta principalmente en varones jóvenes (18-35 años) especialmente usuarios de gimnasios. El diagnóstico de vigorexia se realiza a través de la entrevista clínica y la exploración física. También podemos apoyarnos en cuestionarios y escalas específicas, destacando el Appearance Satisfaction Scale (MASS), Muscle Dysmorphia Disorder Inventory (MDDI) y Multidimensional Body-Self Relations.
Se ha comprobado una actitud anómala hacia la alimentación seleccionando los alimentos por la composición y por el número de calorías y eligiendo dietas desequilibradas hiperproteicas sin grasas para aumentar la formación de masa muscular. Hay un alto riesgo de consumo de preparados hormonales tanto en forma oral como parenteral. Como consecuencia de este consumo presenta euforia, menos fatiga lo que permite un entrenamiento más continuado y vigoroso. El consumo de anabolizantes origina múltiples problemas destacando: agresividad, alteración de la libido, irritabilidad, trastornos psiquiátricos, hipertensión, problemas hepáticos (agravado por la alimentación hiperproteica), hipercolesterolemia, hipertrofia cardíaca, esguinces y fracturas, retención de líquidos, acné, problemas renales.... Además provoca disfunción eréctil, atrofia testicular, azoospermia y aumento de prevalencia del cáncer de próstata en el hombre, en la mujer virilización y trastornos menstruales. Muchos de estos productos son adquiridos en circuitos ilegales con el riesgo añadido que conlleva. El ejercicio se prolonga varias horas al día, por lo que las endorfinas se elevan, proporcionando sensación de bienestar. El gimnasio se convierte en la segunda casa del vigoréxico. Al final, sus intereses se limitan a lo que su alimentación, ejercicio, vitaminas y preparados hormonales con el abandonado de sus obligaciones familiares, sociales y profesionales.
La sintomatología de la Dismorfia Muscular y las consecuencias clínicas del abuso de anabolizantes que suele acompañarla, son poco conocidas y por ello es infradiagnosticada en nuestro medio. La considerable extensión de los trastornos relacionados con la imagen corporal y los hábitos alimentarios hace necesario una focalización de la atención en trastornos nuevos y emergentes como la vigorexia. Aún existe gran desconocimiento y poca experiencia clínica y terapéutica sobre esta enfermedad a pesar de que su prevalencia está en aumento.
Actualmente el paciente acude a nuestra consulta de forma semestral. En estas revisiones el paciente y su familia nos informan de su evolución y aporta informes elaborados por psicólogo privado. No acude al gimnasio, ha cambiado dicha actividad por la práctica de balonmano tres veces en semana. Sigue una dieta equilibrada y niega el consumo de anabolizantes y tóxicos. Ha retomado amistades previas que compagina con nuevas amistades. Su rendimiento escolar ha mejorado. Dentro del ámbito familiar, según nos indican los padres, la convivencia ha mejorado sustancialmente.
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ENFOQUE FAMILIAR DE UN CASO DE DISFORIA DE GÉNERO
Natalia Zafra Ramírez
La paciente es una mujer adolescente de 14 años, que cursa estudios de Educación Secundaria Obligatoria. Recientemente ha pasado de la consulta de pediatría a la de medicina familiar. Acude la madre sola solicitando una nueva derivación a Endocrinología para valoración hormonal.
Según refiere, su hija desde recién nacida era muy irritable y dormía mal. Desde la entrada al colegio presenta alteraciones de conducta (tricotilomanía, balanceos, hiporexia, insomnio, inestabilidad emocional, amenazas autolesivas...) junto a un carácter agresivo en el ámbito familiar y escolar. Se niega a acudir al centro educativo porque dice que “se meten conmigo”. La madre comenta que desobedece al profesorado, con conductas disruptivas y mala relación con compañeros, mostrando ausencia de motivación para estudiar. En casa rompe objetos, insulta a la madre e incluso realiza intentos de agresión física. Ha sido valorada por psicólogos privados y por neurólogo infantil. La siguen en Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) desde que tenía 5 años, actualmente en tratamiento psicoeducativo y farmacológico (aripiprazol 1 mg/24h y mirtazapina 15 mg/24 h). Ha sido diagnosticada de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), de trastorno del espectro autista (TEA) y de trastorno negativista desafiante.
Cuando es valorada en consulta, la exploración física no aporta ninguna anomalía como en ocasiones previas, con un índice de masa corporal de 17 y valores analíticos normales incluyendo perfil hormonal y citogenético (46XX) (figura 1). Tiene RMN craneal y EEG normales. WISC_IV (Coeficiente intelectual 85). Cuestionario de Depresión Infantil positivo (22 puntos) y Escala de Ideación suicida positiva relacionada con momentos de estrés. Se ha realizado cortes en brazos con cuchillas, y se coloca piercing sin correctas medidas de asepsia.
Figura 1. Perfil citogenético de la paciente.
En consulta muestra una actitud negativista, oposicionista, agresiva e impulsiva. Las pocas veces que viene con la madre a consulta se muestra distante, con mirada al suelo pero colaboradora. Sonríe cuando se le llama por su nuevo nombre (de chico). En una de las visitas a su anterior pediatra, comienza a expresar que le gustaría ser un chico. Desde entonces viste físicamente como tal. Según la madre en ocasiones se ha llegado a cortar el pelo ella sola. Han contactado con la Asociación Chrysallis (familias de menores transexuales). Actualmente en proceso multidisciplinar para cambio de sexo (ha acudido a un médico privado para iniciar tratamiento con testosterona IM mensual y programar una mastectomía bilateral).
El genograma muestra una familia monoparental por la separación de los padres, con parientes cercanos en estadio IIA (extensión). La adolescente vive con su madre y su abuela materna, con las que tiene una estrecha unión y un gran apoyo afectivo pese a los constantes conflictos que genera en el hogar. Con el padre, que vive fuera de la ciudad, la relación es distante. No tiene apoyos sociales. Un tío materno se suicidó con 20 años, y una tía materna falleció en un psiquiátrico. Los recursos económicos con los que cuentan son bajos (viven de las pensiones). La separación de los padres hace años y la mala relación entre éstos condicionan el distanciamiento paternal hacia el adolescente. Por otro lado, pese a sus conductas de violencia y desobediencia, encuentra como únicos apoyos a madre y abuela, lo que hace que a veces la relación familiar se convierta en un “ni contigo ni sin ti”.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Consulta administrativa
JUICIO CLÍNICO
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
Trastorno del espectro autista
Trastorno negativista desafiante
LISTA DE PROBLEMAS
-Alteraciones de la conducta-Distorsión de la imagen corporal-Violencia escolar y familiar-Fracaso académico-Ansiedad y riesgo de autolisis
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
Lista de soluciones a los problemas-Abordaje biopsicosocial y atención longitudinal.-Tratamiento psicoeducativo y ajuste farmacológico.-Compromisos para la nueva orientación sexual (cambio de nombre y de identidad sexual, aceptado por la familia y su entorno ).-Se propone cambio de instituto e integración en grupos de apoyo escolar.-Reforzar sus actividades de ocio, como su pasión por los animales.
Tareas a cumplimentar-Eliminar las autolesiones, puesto que ha de llegar a la cirugía de mamas en las condiciones de salud más óptimas-Acudir a las clases académicas, aunque en principio sólo sea como oyente-Planificar su colaboración en las tareas del hogar para reforzar la relación con madre y abuela
Hipótesis sistémica y resumen
Es fundamental el apoyo y la orientación al menor en su etapa de adolescencia hasta la mayoría de edad cuando se tiene una identidad sexual sentida y vivenciada no correspondida con el sorteo genético de la asignación sexual, como ocurría en este caso. Las alteraciones de conducta entrarían en este contexto de conflicto interno de identidad, por lo que es fundamental un compromiso tanto familiar como profesional de cercanía y de comprensión y que el adolescente no se sienta solo en este reto. Esto requiere un trabajo multidisciplinar altamente complejo. Por un lado la familia ha de adaptarse al nuevo cambio de identidad tanto físico como psíquico, aprendiendo a satisfacer las nuevas necesidades y a ofrecer el tipo de ayuda que requiera en cada momento. La Atención Primaria será el ámbito ideal para el médico de familia pueda llevar a cabo el seguimiento y la atención que en el ámbito personal y sociofamiliar un adolescente en estas circunstancias requiere. En ocasiones será un abordaje extenso y de gran complejidad, pero siempre individualizado.
Apoyo social
Test MOS: 32 puntos
Apoyo social insuficiente
Test Apgar familiar
4 puntos: Indica una percepción de disfunción leve familiar.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Disforia de género (F64 de DSM-V) en la adolescencia temprana
Impulsividad que le lleva a autolesionarse físicamente.
Agresividad en entorno familiar
Dificultad para las relaciones sociales
Fracaso escolar
SOLUCIONES Y TAREAS
Evolución, resultados terapéuticos
Aunque todavía hay mucho que conseguir, ha mejorado conductualmente, logrando reducir su nivel de agresividad y de impulsividad en el medio familiar. Refiere que duerme mejor y tiene buen apetito. Está en seguimiento por Endocrinología para continuar tratamiento hormonal y a la espera de la cirugía estética. Se prevé que el proceso de cambio de sexo será tedioso y complejo pero se conseguirá mejorar los problemas de comportamiento, resolviendo la disfunción familiar, la inestabilidad emocional del adolescente y su rendimiento académico.
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ANSIEDAD Y AGRESIVIDAD EN UNA FAMILIA DESESTRUCTURADA
Hombre de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios: primer curso de ciclo formativo de peluquería. Varón de 16 años, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas, que acude a consulta de Atención Primaria acompañado de su tía materna. Desde hace dos meses vive con ella y su abuela, con quien ha tenido una discusión con un cuadro de ansiedad reactiva y un intento autolítico (sube a la azotea con intención de tirarse). Esto ha ocurrido con frecuencia en las últimas semanas, objetivándose una agresividad excesiva y tendencia a autolesionarse. Refiere que desde hace tiempo presenta problemas de insomnio de mantenimiento y falta de concentración en los estudios con conductas disruptivas por las que ha sido expulsado del centro escolar (estudia primer curso de ciclo formativo de peluquería con mal rendimiento académico). El adolescente es conocido desde los 12 años cuando entró en primero de ESO y solicitó ayuda al médico de Forma Joven en el instituto, refiriendo problemas de insomnio e hiperactividad. Previamente, desde los 8-10 años acudió en diversas ocasiones al servicio de urgencias por cuadros similares de ansiedad en el contexto de discusiones familiares. No desean ser tratados en Atención Primaria y la tía solicita una valoración por salud mental, cita a la que finalmente no acude.
Varias semanas después acude la madre por ansiedad muy intensa, pérdida de peso de 8 kilogramos en los últimos meses, insomnio y síntomas depresivos. Ha tenido que dejar el trabajo como limpiadora porque no puede realizarlo por el temblor. En la exploración se aprecia delgadez extrema (IMC<16) con bocio palpable, encontrando un hipertiroidismo en la analítica solicitada e iniciando tratamiento con tiamazol.
En una cita programada, mientras espera cita con Endocrinología, acude con su hijo. Nos indica mejora clínica, pero comenta que su hijo se encuentra peor. Durante la entrevista comenta como problemas principales el maltrato que sufren por parte de su marido, de tipo verbal, desde hace muchos años, quien tiene un alto consumo de alcohol y no acepta la condición homosexual del adolescente (desconocida hasta ese momento por los profesionales sanitarios). La madre es quien habla durante la consulta mientras que el adolescente permanece en silencio y distante en consulta, atento pero poco colaborador.
En una segunda consulta programada se realiza una exploración física, siendo anodina. La consulta se desarrolla con un discurso correcto, pero el adolescente expresa nerviosismo extremo en casa y en el centro escolar, con falta de control de impulsos que le provoca tendencia a gritar, insultar, tirar cosas... Se le propone tratamiento con citalopram 10mg/24h y alprazolam 1mg/12h. Se le oferta un seguimiento mediante consultas programadas en el Centro de Salud, tanto de forma individual como conjunta con su madre cada 15 días. Se propone registro de pensamientos negativos y terapia familiar breve, que no llega a realizar por falta de estabilidad emocional. También se realiza un seguimiento interdisciplinar junto al trabajador social del centro de salud y al orientador del instituto, mientras es valorado al mismo tiempo en Salud Mental.
El adolescente vive en una familia nuclear, en fase III del ciclo familiar, compuesta por los padres de 44 y 40 años, que tienen mala relación entre ellos, y un hermano de 8 años de edad, al que le quiere mucho pero que tienen una relación conflictiva. Padre alcohólico, en paro, maltratador psicológico de la madre y del propio paciente. Los recursos económicos de la familia son mínimos. Vive entre la casa de su abuela y tía maternas y la casa de sus padres. El apoyo afectivo lo encuentra en su madre, algo menos en su tía materna y prima paterna. Se siente muy unido a sus amigas, con las que siente que puede contar para expresar sus sentimientos. Refiere poca relación con el resto de tíos tanto paternos como maternos. Poco apoyo económico.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Ansiedad. JUICIO CLÍNICO: Ansiedad generalizada, Fracaso escolar.
LISTA DE PROBLEMAS: Intentos autolíticos, Conducta disruptiva en centro formativo, Fracaso escolar, Alteraciones de la conducta, Entorno familiar violento, Pobre relación con los padres y hermano.
ESTUDIO FAMILIAR: GENOGRAMA. Muy unido a sus amigas, y en segundo lugar a su madre y hermano. La abuela sería el tercer elemento de apoyo en su vida. Otros familiares quedan excluidos, sobre todo el padre, quien ocupa la posición más lejana.
En esta consulta se comenta su consumo de cannabis, en fin de semana y compartido con sus amigas.
Test Apgar Familiar de Smilkstein, Escala de reajuste social de Holmes y Rahe, Cuestionario MOS de apoyo social. 2 puntos. Necesidad de Apoyo Inmediato. Disfunción familiar grave 440 UCV. Problema de Función Familiar + Problema Psicosocial 61 puntos. Buena percepción de apoyo social (26 amigos 3 familiares).
Emocional - 24 puntos, Instrumental - 13 puntos, Interacción social - 14 puntos, Apoyo afectivo - 10 puntos.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: Alteraciones de la conducta, Disfunción familiar: Entorno familiar violento y relación conflictiva con el padre, Familia de alto riesgo social, Conducta impulsiva y dificultad en relaciones sociales, Fracaso escolar, Consumo de cannabis.
Modelo de círculos - Se ofrece al paciente derivación a Equipo de Salud Mental para psicoterapia y tratamiento farmacológico si procede. La madre y él prefieren seguimiento por psicólogo privado. - Se recomienda dejar el consumo de cannabis, aunque se encuentra en estadio de precontemplación. - Refiere necesitar dormir, porque continúa con insomnio, para lo que se le ofrece una dieta equilibrada y se le propone realizar actividad física. - Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación entre los miembros de la familia. - Retomar contacto con amistades previas y realizar actividades sociales fuera del domicilio de los padres. - Ampliar su horizonte de intereses, haciéndole notar que existen muchísimas otras actividades gratificantes que no se limitan a la práctica del ejercicio físico. - Establecer plan de estudio diario y realizar clases de apoyo extraescolar si lo precisa. - Revisiones en consulta cada 15 días para observar evolución del paciente.
Tareas a cumplimentar: Actividades de colaboración en el hogar, Mejorar relaciones personales del adolescente con el resto de su familia, Control de conducta agresiva, Controles mediante citas programadas en consulta para comentar la evolución.
El adolescente no llega a ver su conducta como realmente problemática, excepto algunos comportamientos impulsivos que presenta principalmente durante las discusiones y afrontamientos familiares. Se empieza tratando a los problemas maternos, y poco a poco el adolescente empieza a aceptar su problemática, sin embargo sólo acude a las consultas programadas conjuntas con su madre, habiendo faltado a todas las citas individuales. Se realiza seguimiento programado y a demanda, principalmente de la madre, lo cual además de ayudarla también puede servir para intentar restablecer algún tipo de armonía familiar. Tras una discusión y agresión del marido hacia su mujer esta acude a centro sanitario donde se le aconseja que denuncie su marido. Así lo hace y después de intensa reflexión decide separarse legalmente de este. Esta actitud ha permitido que hubiese un ambiente de mayor tranquilidad en el hogar familiar.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN: La madre demanda ayuda para solucionar sus problemas y los de su hijo, para así intentar ordenar sus vidas y la del resto de la familia. Se trata de una familia nuclear desestructurada por los problemas de violencia doméstica que sufren a manos del cabeza de familia. Hay un escaso apoyo social y una desestructuración de los roles: la madre no consigue realmente su autoridad sobre su hijo, hecho que se puede detectar incluso en la actitud de este de irse a vivir con su abuela y tía maternas.
Además el adolescente ha perdido, el referente paterno, que por su comportamiento y actitudes, conductas agresivas (violencia familiar- peleas constantes; agresiones verbales e incluso físicas a la madre) y no aceptación de la condición sexual de su hijo, se ha convertido en una figura patológica que solo consigue generar conflictos dentro del seno familiar.
SOLUCIONES Y TAREAS: Los valores de la escala de reajuste social que indican disfunción familiar grave pueden haberse visto agravados por el escaso apoyo familiar tanto económico como emocional recibido por la madre, que cuenta con el apoyo de una hermana y una sobrina.
Todo ello podría justificar en parte y ayudar a comprender la actitud rebelde y problemática del adolescente. Teniendo estos y otros hechos presentes sería importante ayudarle al adolescente a que reflexionara sobre sus actitudes y comportamientos.
Aún con todos estos datos no es posible realizar una evaluación cerrada del caso, sino que hay que valorar y seguir los futuros cambios que puedan ocurrir en el seno familiar. Además, el seguimiento es muy difícil ya que el adolescente falta frecuentemente a las consultas programadas. Sin embargo, ya se pueden apreciar algunos cambios puntuales: La decisión de la madre de separarse de su marido y denunciar violencia familiar. Eso favorece el cese de la violencia en el hogar familiar y la “desaparición” de esta figura patológica que representa el padre al adolescente. Y pese que a raíz de ello la comunicación en casa sea mínima, evita conflictos y enfrentamientos constantes. Disminución de la ansiedad y conductas agresivas, sin embargo, con recaídas puntuales. Mayor adherencia al tratamiento aunque con poca respuesta. Colaboración con los servicios sociales para mejorar apoyo de la madre. Acuerdos en cuanto a estudios y tareas del hogar.
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QUIERO UN TEST DE TÓXICOS PARA MI HIJO Sara Palenzuela Paniagua
Se presenta el caso clínico de un chico de 19 años que llevamos viendo en consulta desde los 14 años. Cada cierto tiempo acude la madre en solitario para solicitar una petición de analítica de tóxicos en orina. Lo justifica indicando que lo quiere para comprobar que no fuma cannabis. Hemos explicado en varias ocasiones que un test de tóxicos en orina nos mostrará un consumo puntual pero puede ser negativo si en los días previos no ha consumido y que, además, el paciente tiene que estar de acuerdo en realizarse el test. Hemos intentado razonar en varias ocasiones que la falta de comunicación y los diferentes problemas que tienen en el seno de la familia no pueden ser sustituidos por los test. Aun así sigue intentando que accedamos a hacerle analíticas de orina cada mes. Su madre le ha llevado en alguna ocasión al centro de drogodependencias pero no quiere volver a ir pues “eso es para drogadictos”.
En las entrevistas en solitario, el paciente nos confirma que comenzó a fumar cannabis en verano de 2013 (15 años), al juntarse con un chico que lo consumía y dejando de lado a sus amigos de siempre. Actualmente incluso fuma en su dormitorio “para relajarse” con conocimiento de la madre. Intentamos hacer una educación en promoción de la salud para que deje de consumir dicho tóxicos y nos confirma que hay algunos periodos en los que no lo consume.
En el ámbito escolar, estudió hasta 1º de bachillerato. Durante los años de primaria tenía algunas dificultades pues le costaba razonar pero logró ir aprobando los cursos. Su comportamiento en clase y en casa fue bueno. Dejó de estudiar e intentó realizar un módulo de educación física pero no le acababa de gustar y finalmente lo acabó abandonando después de 5 meses sin haber aprobado ninguna asignatura. Actualmente no estudia ni está buscando trabajo. No presenta alteración del sueño. El apetito está conservado. Desde Salud mental dan el diagnóstico de coeficiente intelectual límite y rasgos ansiosos. Se informa a la familia y se dan los recursos de apoyo de la zona básica de salud.
Test de inteligencia WAIS de Wechsler Valor límite Comprensión verbal 78 (bajo), razonamiento perceptivo 77 (bajo), memoria de trabajo 85 (bajo), velocidad de procesamiento 86 (bajo), cociente intelectual total 75 (bajo), índice de capacidad general 74 (bajo) Test de inteligencia de Raven Percentil 5 Inventario clínico para adolescentes de Millon (test MACI) Tendencia limite, rasgos ansiosos
MOTIVO DE LA CONSULTA Consumo de tóxicos (Cannabis)
JUICIO CLÍNICO Disfunción familiar
LISTA DE PROBLEMAS-Problemas familiares-Falta de madurez-Consumo de tóxicos-Falta de responsabilidad
El adolescente vive en una familia reconstituida con ciclo vital desestructurado de nivel sociocultural bajo. El padre desapareció cuando él tenía dos años y siempre ha vivido con sus abuelos maternos pues su madre no podía hacerse cargo de él. Cuando cumplió 9 años, fallece el abuelo (AVE1), con el que tenía muy buena relación. Es entonces cuando su madre, una nueva pareja y la hija de ambos de año y medio se van a vivir a casa de los abuelos maternos. Es en este momento cuando la madre quiere volver a retomar la educación del hijo ocasionando muchos enfrentamientos con la abuela y con él. Tanto la madre como la pareja de ésta trabajan de forma ocasional pero nada de forma continua y pasan mucho tiempo desempleados (AVE2). Él no reconoce la autoridad ni de la madre ni de la pareja y quiere que estos se vayan de la casa. Ha tenido varios enfrentamientos pues cuando la madre le niega algo, la abuela se lo concede. Ha realizado pequeños hurtos al resto de familiares (incluso en la hucha de la hermana).
La relación con la abuela y con la hermana (6 años) es muy buena. La pareja de la madre es bebedor (AVE3) y en ocasiones se vuelve agresivo, e incluso ha llegado a tener alguna agresión física que fue denunciada por el paciente. Menciona comentarios como “si tu marido es un borracho, por qué no voy a poder yo fumar?”. Con la madre no se lleva muy bien aunque la defiende si su pareja le grita o insulta. La madre se siente menospreciada por la abuela pues le quita toda la autoridad frente al chico. En las entrevistas destaca una gran falta de madurez por parte del paciente con sonrisas y risas injustificadas y banalización de los problemas. La abuela quiere ayudar y conoce el problema de tóxicos pero no puede evitar la sobreprotección aunque tenga que enfrentarse con su hija. No tiene otros familiares cercanos. Tiene muchas amistades y alguna novia ocasional por temporadas. Se relaciona bien con sus iguales.
ESTUDIO FAMILIAR Test Apgar familiar 2 puntos (percepción de disfunción familiar grave)
GENOGRAMA
La casa es amplia. Tiene buenas condiciones sanitarias y correcta iluminación. El paciente permanece el 90% del tiempo del tiempo en su habitación, 5% en el salón y 5% en el baño. Cree que tiene un espacio amplio y bien delimitado. No cree que la vivienda necesite cambios. Le gustaría tener mayor intimidad pues la madre accede a su cuarto en busca de tóxicos. La madre ha puesto candados en la puerta del dormitorio principal para evitar que le desaparezca dinero. La abuela se encarga de todas las tareas del hogar con algo de ayuda por parte de la madre. En ocasiones reciben ayuda (alimentos) por parte de la iglesia del barrio.
Apoyo social Test MOS: - Apoyo social: 47 puntos - Apoyo emocional: 16 - Apoyo material: 16 - Relaciones sociales: 10 - Apoyo afectivo: 5 Escala de Reajuste Social: 143 UCV - Finalización estudios: 26 - Cambio condiciones de vida: 25 - Drogadicción: 44 - Desempleo: 47
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA Familia disfuncional Falta de madurez Consumo de tóxicos Falta de responsabilidad Fracaso escolar Hurtos CI límite Rasgos ansiosos
Se consensuan con el adolescente, la madre y la abuela los problemas encontrados y se le da un tiempo para que proponga soluciones.
1. Se deriva a Salud Mental por sospecha de retraso madurativo. 2. Se dan opciones para realizar otros módulos de formación profesional. 3. Hablar con los tutores del centro educativo sobre sus conductas de riesgo para intentar un seguimiento estrecho. 4. Citar de manera individual a la madre y a la abuela para tratar los problemas existentes. 5. Abordar con el paciente el abandono de los hábitos tóxicos, al mismo tiempo que incidir en la necesidad de ser un modelo para su hermana. 6. Plantear la propuesta de actividades para mejorar sus hábitos de vida y minimizar situaciones de riesgo (embarazo no deseados, ETS, conducción bajo efectos de tóxicos…).
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
La paciente es un adolescente de 19 años no maduro en una familia desestructurada con falta de autoridad manifiesta. Con malas relaciones interpersonales. Abandono de los estudios y falta de motivación para trabajar.
Tras la intervención de años los resultados obtenidos han sido favorables aunque la madre continua solicitando test de drogas en orina aún habiéndose normalizado el consumo de cannabis en el domicilio familiar. Las relaciones familiares siguen mal pero la madre está pensando en el abandono del hogar junto con su pareja y la hija de ambos, quedándose el adolescente bajo la tutela de la abuela.
Está haciendo un módulo educativo donde está bastante apoyado por los tutores y son conocedores del problema de tóxicos. Ha conocido a una chica de forma más estable que no consume tóxicos y usa métodos anticonceptivos.
Se decide valorar periódicamente cada una de las tareas a realizar y valorar el progreso obtenido y consecución de objetivos propuestos. De este modo podemos corregir aquellas actitudes y reforzar las que se vayan consiguiendo. En todo momento hacemos un control sobre los síntomas, emociones y actitudes del adolescente ante cada una de las tareas realizadas, indagando dificultades y emitiendo refuerzos positivos.
SOLUCIONES Y TAREAS
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CEFALEA EN UNA ESTUDIANTE UNIVERSITARIA
Acude una mujer de 22 años a consulta refiriendo desde hace meses cefaleas frecuentes que le dificultan la concentración en los estudios. Tiene como antecedentes una alergia estacional. Viene acompañada por su madre. En la anamnesis se pregunta a la adolescente por varias cuestiones, incidiendo en la posibilidad de que exista alguna causa estresante que motive esos síntomas. La adolescente explica que está teniendo problemas en la Universidad con los compañeros: “se ríen de mí y comentan todo el rato que soy muy fea y muy rara”. Sigue contando que no entiende por qué tienen que afectarle esos comentarios, cuando sabe “que son niñaterías, y debo ser adulta y que no me afecten, pero me siento inferior a todos ellos y no soy capaz de hacerles frente”. Por esta circunstancia ha disminuido su rendimiento académico y le han quedado bastantes asignaturas, motivo por el que se encuentra muy preocupada y agobiada. La exploración neurológica es normal. Se aconseja el uso de analgésicos para la cefalea y se da una cita programada a la paciente en una semana, indicándole que acuda sola.
En la siguiente cita programada no se detectan comportamientos de riesgo (no consume drogas ni tiene relaciones sexuales). Indica una serie de problemas académicos provocados por el absentismo (cada vez falta a más clases) por una fobia a asistir a la Universidad, provocada por los problemas de relación con sus compañeros, quienes se ríen y burlan de ella. Esto ha generado un fracaso escolar: ha suspendido muchas asignaturas y está retrasada respecto a sus compañeros.
En la consulta programada también se indaga sobre la relación familiar. Cuenta que en casa hay un “ambiente regular”. Los padres tienen peleas con mucha frecuencia en los últimos meses. Siempre se han llevado bien (“con las discusiones normales”), pero ha empeorado mucho de un tiempo a ahora, circunstancia que también la tiene algo preocupada. El padre es camionero y pasa muchas horas fuera del hogar. La madre es ama de casa. Los padres son muy protectores con ella y siempre están muy encima: en ocasiones se siente muy agobiada. Con el tema de los estudios la comprenden y dice que saben que lo está pasando mal, pero a la vez se siente presionada por ellos, por el tema económico y los gastos que supone la Universidad. Sus amigos no entienden como ella puede dejar que sus padres se inmiscuyan tanto en su vida y en cada una de las cosas que hace. La propia adolescente cree que debe tener más independencia en este aspecto.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Problemas clínicos
Problemas académicos
JUICIO CLÍNICO
Cefalea
Trastorno de ansiedad
LISTA DE PROBLEMAS
Dificultad para concentrarse
Bajo rendimiento y suspensos
Problemas con los compañeros de clase
Complejo de inferioridad
Trastorno de ansiedad
La adolescente vive en una familia nuclear sin parientes cercanos, en la etapa II- B del ciclo vital familiar. Es hija única y vive en el domicilio familiar junto a sus padres. Su padre es camionero y su madre ama de casa, mantienen una relación buena que se ha deteriorado en los últimos meses con frecuentes discusiones, lo que supone para ella un acontecimiento vital estresante. Cree que la relación familiar se ha deteriorado en parte como consecuencia de los problemas económicos, ya que aunque su padre conserva su trabajo, le han bajado el sueldo y pasa muchas más horas fuera de casa. Ella mantiene una relación cordial con ambos, aunque ante determinados aspectos y circunstancias de su vida personal siente que se entrometen mucho. La relación con la familia de sus padres es escasa. Sus tíos paternos viven fuera de Jaén y se ven en contadas ocasiones y con la hermana de su madre no tienen relación. Mantenía un vínculo especial con su abuelo paterno, quien falleció hace un par de años lo que supuso un gran golpe para ella (lo señala como otro acontecimiento vital estresante). Actualmente viven sus dos abuelas, y con su abuela materna mantiene también un nexo bastante fuerte y es un gran apoyo para ella. Entre sus apoyos destacados están también sus amigos, confía mucho en ellos y son un pilar fundamental para ella.
Otros acontecimientos vitales estresantes son
ESTUDIO FAMILIAR
Cuestionario MOS de apoyo social
NORMAL- INDICE GLOBAL: 76 PUNTOS
Nº familiares:=4; Nº amigos=3
Apoyo emocional = 32 puntos
Ayuda material o instrumental = 16 puntos
Relaciones sociales de ocio y distracción = 16 puntos
Apoyo afectivo referido a expresiones de amor y cariño = 12 puntos
Test Apgar familiar
NORMAL- 10 PUNTOS
Indica una percepción normal de la función familiar
GENOGRAMA
La adolescente vive con sus padres en un tercer piso. Las condiciones higiénicas y de iluminación son buenas y adecuadas. Tienen calefacción eléctrica y el piso es acogedor. Ella tiene su propio cuarto individual, en el que dispone de bastante espacio. En él pasa gran parte de su tiempo cuando está en casa. Allí estudia, escucha música y ve películas a través de su ordenador. Considera que en ese aspecto tiene bastante intimidad en su casa, de hecho con frecuencia sus amigos van al domicilio y pasan horas en su cuarto sin que nadie les moleste.
En primer lugar se consensuan con la adolescente los problemas encontrados, dejando un espacio (tiempo hasta la siguiente visita programada) para que ella proponga soluciones podría buscar o adoptar ella ante dichas situaciones. En una nueva consulta ella trae por escrito las siguientes soluciones:
1. En relación al rendimiento académico y los estudios:
Realización de un planning específico diario de estudio compaginándolo con momentos de ocio con amigos que le permita maximizar el tiempo invertido en los estudios y a la vez descargar el nivel de estrés y de ansiedad ocasionado por éstos.
2. Respecto a los problemas con los compañeros de clase:
Reforzar su autoestima y capacidad de enfrentarse a los compañeros en caso de situaciones violentas, con nuestra ayuda o ayuda especializada. Fomentar el trabajo en equipo e integrarse más en las actividades universitarias para intentar mejorar su interacción.
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE PROBLEMA S AMPLIADA
Dificultad para concentrarse
Bajo rendimiento académico
Problemas de relación con los compañeros de clase
Complejo de inferioridad
Trastorno de ansiedad
Problemas familiares: económicos y de relación entre padres
Duelo por muerte del abuelo paterno
SOLUCIONES Y TAREAS
3. En el caso de la relación con sus padres:
Hablar de un modo conciliador y cordial con ellos para intentar mejorar el trato entre ambos y explicar la influencia que éstas actitudes crean en ella. Pactar con sus padres el tener más libertad en la toma de sus decisiones personales, y aunque ellos sean participes y conocedores de ellas, tener la autonomía para llevarlas a cabo sin imposiciones.
Se valoran de forma conjunta las soluciones propuestas por la adolescente, ofertando también la posibilidad de realizar una consulta programada a la que acudan los padres donde se expliquen los problemas de la paciente y se plantee cómo mejorar las pautas de convivencia familiar. Se aconseja valoración por psicólogo del equipo de salud mental. Por último, se escogen de forma conjunta unas tareas concretas para que la adolescente pueda ir trabajando en la resolución de sus problemas.
Se decide valorar periódicamente (inicialmente cada 15 días) cada una de las tareas a realizar. Mediante esta evaluación se valorará el progreso obtenido y la consecución de los objetivos establecidos. De este modo se podrán corregir aquellas actitudes que no sean del todo satisfactorias, valorar añadir nuevas actitudes y reforzar aquellas que se vayan consiguiendo. En todo momento habrá un control sobre los síntomas, emociones y actitudes de la adolescente ante cada una de las tareas realizadas, indagando dificultades y emitiendo refuerzos positivos.
TAREAS PROPUESTAS
1. Realización semanal de plan de estudios con establecimiento de los tiempos dedicados a cada una de las actividades. Conjuntamente preparar plan de ocio alternativo (en este caso se contará con la ayuda de los amigos y entorno social del que dispone). Apuntar actividades que se realizan, si se cumplen los tiempos estipulados, sensaciones y actitudes.
2. Acudir a talleres programados por psicólogo para refuerzo de la autoestima y manejo de control de sentimientos y emociones. Inicialmente se incluye en programas de asertividad semanales y en charlas de integración.
3. Fomentar la integración con los compañeros intentando participar en actividades grupales y extraacadémicas. Valorar dificultades encontradas, situaciones difíciles y sensaciones.
4. Favorecer mediante abordaje familiar, la mejora del entorno y las comunicaciones entre los miembros de la familia. Para ello se propondrán tareas que se llevarán a cabo en el domicilio y citas programadas con los padres y con nuestra paciente para ir valorando evolución.
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UNA ADOLESCENTE EMBARAZADA
Paciente de 18 años de edad (adolescencia media), que ha estudiado hasta 3º de ESO. Tiene antecedentes de neurofibromatosis. Acude a consulta por un embarazo, con síntomas de nauseas y vómitos matutinos y una exploración física normal para una gestante. Los tratamientos prescritos inicialmente fueron yodo y ácido fólico. Durante la consulta la adolescente refiere que se ha quedado embarazada porque su pareja hizo agujeros en los preservativos. No ha sufrido accidentes de tráfico, no consume alcohol ni otras drogas.
En 3º de ESO dejó de estudiar: no tenía un gran interés por los estudios, pero tampoco tenía problemas con los compañeros. A raíz de la relación complicada de pareja que inició a los 16 años, cuando la trasladaron a otra población, empezó a dejar más de lado sus estudios lo que provocó una serie de problemas académicos: empeoró el fracaso escolar y dio lugar al absentismo; después llegó el embarazo y dejó los estudios definitivamente.
En la relación familiar relata problemas con los padres provocados por su relación de pareja: al parecer llegó más tarde de la hora estipulada por sus padres por lo que su madre le dio una bofetada tras lo cual ella se fue y la denunció. Estuvo en seguimiento por asistentes sociales por el tema de la custodia y la mandaron a otra población durante un tiempo cautelar. En ese período se escapó y se fue con su pareja a otra ciudad, donde fue requerida por el cuerpo de policía, llevada a calabozo durante una noche, antes de cortar con su pareja y volver con sus padres. Actualmente la relación con sus padres, aunque no sea especialmente buena, es cordial.
Estructura familiar. Familia extensa (viven tres generaciones)
Ciclo Vital Familiar. Desestructurado.
Acontecimientos vitales estresantes. Enfermedad de un pariente cercano. Embarazo. Discusiones con la pareja. Cambios importantes en las condiciones de vida. Cambio de residencia. Cambio a una escuela nueva. Cambios en los hábitos del sueño. Cambio en los hábitos alimentarios.
Red social y apoyo social
Número de personas que forman la red: 2. No existe red extra familiar.
Apoyo instrumental (1), apoyo afectivo (2), apoyo confidencial (1), interacción social positiva (1-2).
MOTIVO DE LA CONSULTA
Embarazo
Falta de apoyo familiar
JUICIO CLÍNICO
Embarazo
Disfunción familiar
LISTA DE PROBLEMAS
Embarazo
Relación difícil con sus padres
Problemas en el colegio
Relación complicada con su pareja
ESTUDIO FAMILIAR
La relación actual con su hermano es muy mala, apenas nula, no existe comunicación entre ellos, y nuestra paciente quiere que se vaya de casa. Con su padre escasa relación y por último algo más con su madre, aunque siente que a veces la apoya no hay un gran vínculo.
Cuestionario MOS de apoyo social
DÉFICIT- INDICE GLOBAL: 46 PUNTOS
Tamaño de la red social: 2 personas.
Apoyo emocional 18 (mínimo), Ayuda material o instrumental 13 (media), Relaciones de ocio y distracción: 12 (media).
Apoyo afectivo referido a expresiones de amor y cariño 3 (mínimo).
Test Apgar familiar
DSFUNCIÓN GRAVE- 2 PUNTOS
Indica una percepción de una disfunción grave en su familia
GENOGRAMA
Escala de reajuste social
UCV: 241
enfermedad de un pariente cercano (44)
embarazo (40)
discusiones con la pareja (35)
se inicia o termina el ciclo de escolarización (26)
cambios importantes en las condiciones de vida (25)
cambio de residencia (20)
cambio a una escuela nueva (20)
cambios en los hábitos del sueño (16)
cambio en los hábitos alimentarios (15)
La paciente permanece aproximadamente 50% en su habitación, un 25 % en la cocina, 5% en el baño y un 20 % en el salón. Cree que tiene suficiente espacio para ella sola y bien delimitado el espacio para defender su intimidad, por lo que la vivienda no precisaría cambios. Como calefacción tienen un brasero eléctrico y sistema de calefacción en las habitaciones (aunque no sabe especificar el tipo). La higiene es buena, ella se encarga de gran parte de las tareas del hogar. La iluminación es adecuada, el piso tiene tanto luz natural (es un 2º piso) como eléctrica.
La adolescente desea continuar con el embarazo. Se plantea terminar definitivamente con la relación de pareja, ya que la había engañado para quedarse embarazada y las relaciones con esta persona se están complicando (la paciente sufre maltrato por parte de él). También indica que necesita una independencia económica que le permita dejar el hogar familiar: se plantea volver a estudiar, buscar un trabajo tras el parto e incluso buscar una casa de acogida para mujeres maltratadas.
Como recursos con los que cuenta, enumera el apoyo familiar (aunque no se sienta querida, le facilitan permanecer en el domicilio y ayudar con el niño que viene en camino) y por parte del sistema sanitario (ayuda de trabajadores sociales, casa de acogida, apoyo médico).
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Embarazo en adolescente
Fracaso escolar
Problemas económicos
Disfunción familiar y escaso apoyo social
Maltrato en la relación de pareja
SOLUCIONES Y TAREAS
MAPA DEL HOGAR
En la actualidad permanece con sus padres, el niño ya ha nacido. La relación con sus padres parece que se ha suavizado un poco, aunque persisten las diferencias con su hermano mayor.
El padre del niño sigue en la cárcel, pero con ciertos permisos, en estos días puede visitar al niño en presencia de los asistentes sociales sin la madre (ya que tiene orden de alejamiento por maltrato). Existe riesgo de fuga y de que se lleve al niño al país de origen (Marruecos), de ahí que no pueda verlo solo. Tiene pendiente el juicio por malos tratos y custodia definitiva del hijo.
Ella está pendiente de reiniciar sus estudios para obtener al menos la ESO en el próximo curso. Continúa en la escuela para padres. Se desenvuelve bien en sus tareas diarias y en el cuidado del niño, se encuentra preocupada porque él esté bien. Y aunque parece tener claro que la relación con el padre del niño ha terminado, impresiona que pudiera volver con él, pese al abordaje que se hace del maltrato y de su situación actual en consulta.
TAREAS PROPUESTAS por la propia adolescente
1. Reiniciar los estudios de secundaria.
2. Acudir a los controles de embarazo acompañada de un familiar.
3. Asistir a talleres para padres/madres realizados por trabajador social.
4. Continuar viviendo en casa de los padres.
5. Romper definitivamente la relación con su pareja.
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PROBLEMAS CON LA ALIMENTACIÓN
Se expone el caso de una adolescente de 14 años (adolescencia media) con un nivel de estudios 3º de ESO. Su madre la acompaña a consulta por percibir que la paciente toma alimentos hipocalóricos y en escasa cuantía. También refiere que ha perdido peso en los últimos meses. Desde hace unos tres meses han notado en casa que la adolescente come menos de lo habitual, sobre todo ingiere alimentos de escaso valor energético; sospechan vómitos provocados y un aumento del ejercicio físico habitual, con menstruaciones irregulares y cambio de carácter. Su madre se encuentra muy preocupada por la situación.
Hay una segunda visita en la que la adolescente acude con su madre. Ésta contesta que no fuma ni bebe alcohol. Tampoco indica la existencia de problemas sociales ni familiares. A nivel académico es una estudiante muy responsable. Cuenta con tres buenas amigas pero en las últimas semanas está algo más distante porque se siente vigilada por ellas.
La exploración física ofrece una buena coloración de piel y mucosas, con acné leve facial, sin signos de deshidratación pero con aspecto de desnutrición. No se observa el signo de Russell (callosidades o rozaduras del dorso de los dedos). El índice de masa corporal (IMC) es de 19,37 que bajó a 17,97 cuatro semanas después.
Teniendo en cuenta los síntomas y signos que la paciente presentaba durante la entrevista clínica, se llegó al diagnóstico de trastorno de conducta alimentaria sin utilizar ningún cuestionario clínico (como el Eating Attitudes Test). Posteriormente se confirmó el diagnóstico en la consulta del especialista hospitalario en trastorno de conducta alimentaria.
Enfoque terapéutico: No se pauta tratamiento farmacológico. En esta primera consulta se pacta que en la próxima visita acudan madre e hija con la justificación de la vacunación de VPH, extracción de analíticas sanguíneas y para valorar el acné que también presenta. A partir de este momento, el seguimiento fue semanal mediante consultas programadas de presencia física en consulta o por contacto telefónico con su madre u otros profesionales, como la orientadora del instituto.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Sospecha de trastorno de la conducta alimentaria. CONDUCTAS DE RIESGO: Conductas purgatorias y anoréxicas, exceso de ejercicio físico. LISTA DE PROBLEMAS: Sospecha de trastorno de la conducta alimentaria, Acné, Falta de conciencia de enfermedad, Riesgo de desnutrición, Posibles rasgos disfuncionales de la personalidad.
El texto continúa describiendo el contexto familiar, el estudio familiar, las características del hogar, las soluciones y tareas, los problemas seleccionados, el mapa del hogar, la lista de problemas ampliada, las soluciones y tareas, y finalmente, la hipótesis sistémica. Sin embargo, para mantener la coherencia y longitud del texto, estas partes se han omitido en esta respuesta.
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ABSENTISMO ESCOLAR. UN PROBLEMA FRECUENTE
Médico de Familia. Centro de Salud López Barneo, Torredonjimeno (Jaén)
El estudio de esta paciente se ve motivado por la presencia de conflictos escolares y familiares que apreciamos de forma paulatina en consulta durante un periodo de 6 meses. Se trata de una mujer de 16 años, sin alergias conocidas, fumadora y bebedora de fin de semana. Acude a consulta acompañada por su madre, durante dos meses consecutivos refiriendo múltiples síntomas mal definidos: cefalea occipital, epigastralgia, molestias abdominales, astenia... La exploración física y las pruebas complementarias realizadas no muestran alteraciones patológicas. Se le indica que realice dieta blanda y se pauta paracetamol. Se cita a la semana para valorar evolución.
En la siguiente visita la paciente refiere persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento. Durante la entrevista la madre reconoce un problema a nivel académico: hay faltas a clase reiteradas por parte de su hija desde el comienzo de la clínica. Refiere que la adolescente se niega a acudir al instituto, lo que supone discusiones frecuentes, que finalizan de forma pacífica cuando consiente la negativa de su hija. La tensión emocional existente en la paciente tras revelarnos esto, nos hace plantearnos dos preguntas contrapuestas:
Llegados a este punto, se decide realizar un abordaje integral, citando a la paciente en consulta sin el acompañamiento de su madre. Durante la primera entrevista nuestra paciente se muestra tímida, por lo que se dirige la entrevista a su entorno social con el fin de crear un ambiente relajado y conocer su Red de Apoyo Social, logrando una participación activa. Reconoce haber sido objeto de burla, aislamiento y agresiones en el instituto. Siendo éste el motivo por el cual no quiere ir a clase y los días que ha asistido ha necesitado que su madre la acompañe y la recoja al salir del instituto. Su padre desconoce los hechos. Tras conocer las circunstancias de la adolescente, le propongo informar a los padres, trabajadora social y orientadora del instituto. Se cita a la semana y se evalúa lista de problemas, genograma y mapa del hogar...
(El texto continúa con la descripción detallada de la situación de la paciente, incluyendo su lista de problemas, conductas de riesgo, motivo de la consulta, estudio familiar, genograma, mapa del hogar, test Apgar familiar, relación deficiente con el padre, conflictos conyugales y falta de consenso en el matrimonio, acoso escolar, absentismo y fracaso escolar, y la lista de soluciones propuestas. También se menciona el seguimiento realizado durante seis meses, la mejora de la situación de la paciente y la progresión positiva en su vida escolar y familiar.)
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AMISTADES PELIGROSAS (PARA CONSUMIR CANNABIS)
Un adolescente varón de 19 años acude a la consulta acompañado de su tía materna y su abuela materna (quien no entra en consulta). Nos solicita que le realicemos una analítica de control porque desde hace unos meses presenta cansancio, anhedonia e insomnio. Comenta que todo “le da todo igual”. Su tía indica que todo viene desde hace casi más de un año, cuando abandonó los estudios y comenzó a salir con un nuevo grupo de amigos “no muy recomendables”. También comenta que el motivo de solicitar la analítica es para realizar una prueba de tóxicos, ya que su sobrino “ha fumado porros de forma habitual” y están preocupados aunque el adolescente dice que hace tiempo que no fuma, ya que se lo prometió a su tía. Se realiza una escucha activa del adolescente dejando a la tía hablar cuando el paciente da su visto bueno. Se aplican técnicas de entrevista motivacional sobre el consumo y abandono del consumo de cannabis, notando una actitud incómoda por parte del paciente por lo que se abandona en esa primera consulta. El adolescente no desea en un primer momento realizarse la prueba, pero al final se solicita.
Acuden a una segunda visita para los resultados. La entrevista se centra en las relaciones familiares, concretamente en la mala relación que tiene con su madre, motivo por el que le acompaña su tía. El paciente indica que no se siente comprendido por su madre, guarda una relación distante con discusiones frecuentes, refiere que según ella “todo lo que hago está mal, que no ayudo en casa, que soy un vago…”. Hay frecuentes peleas y discusiones entre su madre y su padre, quien se ausenta por temporadas del hogar (ahora lleva un mes y medio fuera) y con quien desearía vivir. Sitúa el comienzo del problema en el despido laboral de su padre: “desde entonces los problemas aumentaron”. La relación con su hermano pequeño de 12 años es insoportable: le molesta mucho, se mete en su cuarto y siempre se están peleando.
El adolescente presentaba un mal rendimiento académico, desde ese momento comenzó a no asistir a clase hasta que hace un año abandonó los estudios. Desde entonces comenzó a salir con otro grupo de amigos que tampoco acudían a clase, comenzó a fumar cigarrillos (medio paquete diario) y de forma ocasional cannabis, además de consumo de alcohol los fines de semana. Además durante ese periodo salió con varias chicas del grupo con las cuales tuvo relaciones sexuales. Ahora está con una chica, le gusta mucho pero discuten con frecuencia debido a que él sale mucho con sus amigos y a ella no le gusta lo que hacen.
No tiene otros antecedentes de interés. Se realiza una entrevista motivacional sobre el consumo de cannabis, y se indica que elabore una lista con pros y contras del mismo para que la traiga a la próxima consulta. Se recomienda realizar dieta equilibrada y ejercicio físico diario.
LISTA DE PROBLEMAS
Fracaso escolar. Consumo de drogas. Disfunción familiar. Relaciones sexuales de riesgo. Conductas agresivas. Astenia, anhedonia. Insomnio. Problemas económicos.
CONDUCTAS DE RIESGO
Consumo de alcohol, tabaco y cannabis Fracaso escolar Relaciones sexuales sin protección
MOTIVO DE LA CONSULTA
Consumo de cannabis
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
MAPA DEL HOGAR
El hogar dispone de calefacción central. La higiene del mismo es normal, la madre realiza las tareas de limpieza sin ninguna ayuda por parte de sus hijos. La iluminación es normal.
Intimidad: El paciente dispone de un dormitorio para él sólo, pero dice que no tiene la suficiente intimidad ya que su hermano cuando el no está en casa aprovecha para entrar en su cuarto y registrar sus cosas. Así como su madre el cuál cree que está en su habitación para buscar cigarrillos, mirar sus cosas porque ella no confía en él. Según él, el espacio de su casa está bien delimitado. Piensa que si deberían haber cambios en casa para que su padre no tuviera que irse, cree que la culpa la tiene la madre ya que piensa que su madre debería cambiar su actitud tanto con su padre como con su hermano menor, piensa que su hermano menor está muy mimado y que su madre no le regaña y le da todos los caprichos.
Circulación: El paciente pasa el mayor tiempo del día que está en su domicilio en su dormitorio casi el 80% del tiempo, cuando no está ahí se encuentra en el salón aunque dice que no está mucho tiempo porque si está su hermano pequeño allí él se va a su dormitorio o a la calle. Cuando no está ahí está en la calle, casi el 50% del día, con sus amigos y con su novia con la cuál ahora está bien, y que si no está en la calle se va a casa de su tía materna con la que guarda una muy buena relación. Su madre suele pasar el mayor tiempo del día en la cocina y en el salón una vez que ha limpiado la casa, aunque también indica que está mucho tiempo en la calle hablando con sus vecinas y con sus amigas criticando mucho.
Las siguientes soluciones fueron propuestas por el paciente y por nuestra parte para poder ser lo más adecuadas y realizadas por nuestro adolescente.
Soluciones seleccionadas:
Asistencia del paciente al centro provincial de drogodependencias. Abordaje del abandono escolar, incidir en la necesidad y beneficios de volver a escolarizarse o realizar alguna actividad escolar o en formación profesional y así mejorar sus conocimientos y mejorar sus aspiraciones laborales. Entrevista médico-paciente centrada en sus creencias, perspectivas laborales. Reforzar y mejorar la relación madre-hijo mediante entrevistas conjuntas. Reparto de tareas domésticas. Realización de tareas o actividades ociosas en compañía de su hermano.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Fracaso escolar. Consumo de drogas. Disfunción familiar. Relaciones sexuales de riesgo. Conductas agresivas. Astenia, anhedonia. Insomnio. Problemas económicos. Problemas de comportamiento en casa.
SOLUCIONES Y TAREAS
En la actualidad el adolescente ha mejorado la relación con su madre, acudiendo con ella a todas las visitas que realiza a nuestra consulta, aunque aún tiene algunas discusiones, éstas han mejorado. Ayuda a su madre a realizar algunas tareas domésticas como acompañarla hacer la compra semanal, nos indica que su madre hace más cosas de las que él pensaba. La relación con su hermano continúa siendo difícil cree que es por la edad de éste y nos indica que su madre ahora regaña más a su hermano cuando es necesario.
El paciente ha decidido no volver a estudiar, está buscando trabajo como camarero en un bar o cafetería aunque aún no lo ha conseguido. Ha dejado sus antiguas amistades y pasa más tiempo con su novia y con los amigos de ésta, y refiere que se divierte más. Nos dice que ha dejado de consumir cannabis, su nuevo grupo de amigos no lo hacen y él se sentía mal cuando lo hacía estando con ellos ya que dice que le miraban mal.
TAREAS PROPUESTAS
1. Realización de lista de pros y contras sobre su situación actual y su actitud.
2. Realización de lista de pros y contra sobre su consumo de drogas.
3. Conocer puntos conflictivos con su madre y hermano, así como posibles soluciones para mejorar la relación y poder tener una mejor convivencia.
4. Hacer conocer a su madre sus deseos, inquietudes, pensamientos sobre la relación que mantiene su madre y su padre.
5. Autorregistro del consumo: anotar en una lista la cantidad de cigarrillos, alcohol y cannabis consumido semanalmente, anotando al lado las sensaciones que estos hechos le ocasionan tanto buenas como malas.
6. Uso de medidas de protección en relaciones sexuales.
7. Refuerzo de las connotaciones positivas sobre las actitudes más saludables.
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CUANDO NO SE SABE EN QUÉ HABITACIÓN COMER
Acude una adolescente de 15 años a la consulta acompañada de su madre. La paciente consulta por prurito y eritema con lesiones descamativas en ambas axilas de varias semanas de evolución y que no mejora con antifúngico tópico. Además refiere ataxia menstrual desde la menarquía (hace 2 años). La madre manifiesta que su hija tiene problemas con la alimentación desde hace 2-3 meses; comenta que vomita la comida en ocasiones, las comidas son muy irregulares, está perdiendo mucho peso y realiza un ejercicio físico muy intenso.
En la primera parte de la entrevista clínica la paciente tiene un papel activo, ya que es la que habla y expresa sus síntomas: ataxia menstrual desde la menarquía y dermatitis en ambas axilas. En la segunda parte de la entrevista la madre comenta su preocupación por la conducta alimenticia de su hija: come poco, vomita en ocasiones tras comer y se preocupa mucho por el peso. En esta parte de la entrevista la adolescente permanece callada, adopta un papel pasivo y contesta con monosílabos y frases cortas; cuando la madre le exige hablar, desvía la mirada hacia el suelo, hace gestos de desacuerdo con la mirada y utiliza adaptadores (como mirar su móvil). Finalmente, ella niega problemas con la alimentación y refiere que la madre está demasiado preocupada por el tema.
Como antecedentes personales presenta migraña y adenoidectomía en el año 2003. Tuvo la menarquía a los 13 años de edad. En los antecedentes familiares, la madre padece fibromialgia y asma bronquial, y un tío materno tiene un linfoma. No indica alergias medicamentosas. Entre los hábitos de riesgo destaca un consumo esporádico de alcohol (sobre todo en fin de semana). A veces monta en bicicleta y corre; realiza una dieta normocalórica. Tiene pareja y usa como método anticonceptivo el preservativo. La paciente no refiere problemas sociales, escolares ni familiares. La madre refiere que su hija es buena estudiante e inteligente, aunque que el último trimestre suspendió matemáticas e inglés.
En la exploración física se objetiva un índice de masa corporal de 18 kg/m2 (peso 44 kg y talla 155 cm), siendo el resto normal (salvo una micosis en ambas axilas). Se realiza la encuesta sobre conducta alimenticia eating attitudes test 26 con una puntuación de 10 (normal cuando es inferior a 20 puntos). Tiene una analítica general normal de pocos días previos, realizada en urgencias del hospital; se solicita un perfil hormonal, un test de gestación y una ecografía de útero y ovarios.
Se prescribe un antifúngico vía oral y se cita para consulta programada de forma independiente a la madre y a la hija (ésta se valora en el instituto donde acude, en la consulta del punto de Forma Joven) para control de peso y estudio familiar.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Ataxia menstrual
Bajo peso
JUICIO CLÍNICO
Dermatitis axilar
Alteraciones de la menstruación
LISTA DE PROBLEMAS
Dermatitis axilar
Ataxia menstrual
Pérdida ponderal
Alteraciones del patrón alimentario
Es una familia monoparental en estadio del ciclo vital familiar III (final de la extensión. Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 3 años (en el año 2000). En el hogar viven el 2º hijo de 30 años y la hija menor de 15 años (adolescente identificada). El padre no vive en el hogar, ha tenido tras la separación 3 parejas conocidas y 2 hijos con 2 de sus parejas, una de ellas le exige someterse a la prueba de ADN para que reconozca la paternidad de uno de sus 2 últimos hijos. Actualmente tienen graves problemas económicos ambos padres y la madre está en paro.
La madre padece de fibromialgia y tiene una relación conflictiva y unida con la adolescente. En ocasiones la adolescente teme que su madre recaiga en depresiones (tuvo una grave con el fallecimiento de la abuela materna). Hay escasa comunicación con su padre aunque es el principal apoyo económico familiar. La relación con su padre es unida y conflictiva. Con su hermano mayor tiene una relación unida. Con su hermano que viene en el hogar tiene una relación conflictiva; apenas tiene confianza para hablar sobre los problemas familiares.
Los acontecimientos vitales estresantes en el último año son:
Paro y problemas económicos familiares.
Inestabilidad sentimental del padre
Problemas de salud del abuelo materno (ingresos reiterados en el hospital por exacerbación de EPOC)
ESTUDIO FAMILIAR
Cuestionario MOS de apoyo social
BAJO- INDICE GLOBAL: 44 PUNTOS
Apoyo afectivo = 32 puntos
Apoyo confidencial = 26 puntos
Test Apgar familiar
DISFUNCIÓN LEVE
7 PUNTOS
GENOGRAMA
Escala de Reajuste Social
Puntuación total: 120 puntos
Paro: 47 puntos
Cambio de salud del abuelo: 44 puntos
Problemas legales del padre: 29 puntos
En una sesión la adolescente cumplimenta un modelo de círculos. Ella ocupa el centro junto a su novio y la madre del mismo. Su madre y el hermano que viven en el hogar están situados en la periferia de su círculo íntimo, mientras que el padre (separado de la madre) y el hermano mayor que vive fuera se encuentran dentro del mismo. De forma externa sólo indica algunas amigas del colegio.
MAPA DEL HOGAR
Modelo de Círculos
La familia vive en un piso con buena higiene, está limpio y ordenado. La calefacción es eléctrica y hay buena iluminación natural; todas las habitaciones de la casa son exteriores (dan a la calle o a patio interior) y presenta ventanales amplios excepto en el pasillo.
Intimidad de la adolescente: La paciente tiene un dormitorio para ella sola, pero no siente que tenga intimidad; ya que cuando sale de casa nota que su madre registra su armario, sus bolsos, su mochila, su escritorio (mira notas de las amigas del instituto que tiene en el estuche), la papelera… A la paciente le gustaría tener un cuarto de baño para ella sola dentro de su mismo dormitorio para no tener que atravesar el pasillo obligatoriamente para llegar hasta el cuarto de baño. Además le gustaría tener un dormitorio más amplio.
Circulación en el hogar: La paciente permanece la mayor parte de su tiempo en su dormitorio (80%), en torno a 10% en el salón-dormitorio del hermano para ver la televisión, comer y hablar con el hermano y otro 10% en la habitación de la madre. La madre pasa la mayor parte de su tiempo en el sala de estar (descansando, viendo la televisión, haciendo tocados de bodas para venderlos y arreglos de prendas para tiendas). Un 20% de su tiempo lo pasa en la cocina (cocinando y comiendo) y un 25% en su dormitorio. El hermano pasa la mayor parte de su tiempo en su dormitorio-salón, y muy poco en la cocina para ver la televisión o comer. Se objetiva una clara división del hogar en dos zonas: madre y hermano; ya que la relación entre ambos es distante. La adolescente tiene el siguiente dilema, si almuerza en el salón con el hermano, la madre se incomoda y si por el contrario; almuerza con la madre, su hermano se molesta.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
(ordenada por la ADOLESCENTE por orden de importancia)
Preocupación por su baja talla (155 cm)
Mala relación con la madre
Insomnio
Dieta no equilibrada
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
(ordenada por la MADRE por orden de importancia)
Mala alimentación de su hija
Problemas económicos y paro
Algias musculares
Mala relación con su hijo
Soluciones seleccionadas:
Se hará un seguimiento del peso corporal en consulta en las sucesivas visitas.
Se le explica la pirámide de alimentos, concepto dieta equilibrada, dieta para estreñimiento.
Se le explica a la madre en consulta que la relación entre madre e hija se mejoraría si se fomentase la comunicación entre ambas y para ello debería la madre de hablar abiertamente con su hija sobre los temas que le preocupan, ganarse su confianza, no registrar sus enseres…
Se le indica tratamiento dietético y medidas higiénicas para conciliar el sueño (no tomar bebidas excitantes, no dormir siesta, ejercicio regular, lectura antes de dormir, baño…)
Se objetiva en las siguientes visitas un incremento ponderal (hasta 5 kg) de la paciente, con una menor frecuentación médica. La madre padece menos dolores y cuando acude a consulta habla fundamentalmente de su hija; a mitad del pasado curso se fue a vivir con su hermano y su cuñada, pero ahora se encuentra en una residencia de estudiantes en un pueblo cercano a su localidad, decisión tomada por la madre de forma unilateral. La adolescente va a casa los fines de semana para estar con el otro hermano y la madre. La relación con la madre ha mejorado al distanciarse y verse de forma más espaciada en el tiempo. Mejora en los estudios aunque ha suspendido alguna asignatura. La madre no se muestra preocupada, la define como inteligente y augura mejores resultados al finalizar el curso.
SOLUCIONES Y TAREAS
TAREAS PROPUESTAS
La madre junto con la adolescente acuerdan en que sería conveniente pasar una temporada en casa del hermano mayor.
La madre realiza hoja de pensamientos negativos (terapia cognitiva breve) donde identifica los momentos en los que se encuentra peor durante el día e inicia ejercicios de relajación muscular.
La adolescente realiza una dieta equilibrada y rica en fibra e incluso nos solicita la emisión de un informe médico donde se indique su problema de estreñimiento crónico para que lo tenga en cuenta en el servicio de cocina de la residencia de estudiantes donde se alojará.
Se aconseja aumentar el tiempo que estén juntos la madre, hijo e hija; por lo que se aconseja encontrar momentos a compartir en el hogar: almuerzo en la cocina todos juntos a diario y comentar qué han hecho durante la mañana.
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ACOSO ESCOLAR EN LA ADOLESCENCIA
En una primera cita, son los padres los que acuden sin la paciente a la consulta solicitando asesoramiento. Han encontrado una carta amenazante en el buzón de su domicilio dirigida a su hija, una adolescente de 15 años. En la carta, que aportan en la consulta, se insulta y amenaza de muerte a la menor y se demuestra conocimiento extenso de aspectos íntimos de su vida y entorno, tales como la muerte muy reciente de un tío muy cercano a los 32 años. Los padres afirman que han hablado con su hija, quien niega conocer a los autores del texto pero les cuenta que hace unas semanas en el colegio le desapareció una de sus libretas y tras varios días apareció frente a su casa. En la libreta se habían tachado todos los ejercicios y sobrescrito insultos a la menor. Los padres refieren que desde hace unos 7 meses la paciente se muestra más retraída de lo habitual, callada y con brotes de irascibilidad, que achacaban a la adolescencia y al fallecimiento inesperado de un familiar cercano muy allegado a la menor. Informan que en este mismo tiempo vienen observando malos resultados escolares inusuales en la paciente, quien siempre ha tenido muy buen expediente. Además la paciente está en estudio por dolores abdominales intermitentes, inespecíficos, siendo todas las pruebas realizadas hasta el momento normales. Sin antecedentes de problemas escolares previos.
Se acuerda una nueva cita en la que acudirán los padres con la paciente. Se hace pasar a la menor sin la presencia de los padres, y ésta se muestra dispuesta a hablar de los hechos que han ocurrido relatados en la consulta anterior. Sin embargo, es reacia a comentar aspectos sobre su vida cotidiana, con sus compañeros de clase y su estado emocional previo y su estado actual. Reitera que desconoce quién le está amenazando y no conoce sentimiento cercano de resentimiento o rechazo hacia ella. Sin embargo, existe una situación de acoso escolar: ha recibido insultos y empujones en el colegio, comunicándoselo a su tutor en varias ocasiones desde hace años, pero en este curso escolar se han intensificado en intensidad y frecuencia. Siente miedo, evita ir al recreo y relacionarse con otros alumnos (come con los profesores, o se queda en clase estudiando). Relata que para volver a casa del colegio elige el camino menos transitado aunque este sea más largo. Tiene sólo una amiga que también recibe amenazas. Reconoce no encontrarse anímicamente como antes, pero dice ser fuerte, y únicamente por la noche no deja de pensar, se despierta y llora cuando nadie le ve: "pienso en taparme y no salir de la cama". Ha perdido el apetito, especialmente en el almuerzo, llegando a perder peso. Por las tardes realiza sus actividades extraescolares y se divierte con ellas. No se detecta consumo de tóxicos y no tiene pareja en la actualidad.
Mantiene una buena relación con los miembros de su familia. Se siente mejor, aliviada desde que todo ha salido a la luz, confortada por el apoyo de sus padres. No sabe decir por qué no lo ha dicho antes, aunque sí reconoce que se siente avergonzada por la situación, y tiene miedo por decepcionar a sus padres. Tras hablar con la paciente, se acuerda volver a comentar lo hablado a los padres estando ella presente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Acoso escolar
JUICIO CLÍNICO: Violencia entre iguales, Trastorno adaptativo
LISTA DE PROBLEMAS: Acoso y fracaso escolar, Introversión y aislamiento social, Insomnio y síntomas de ansiedad, Duelo, Dolor abdominal funcional, Pérdida de peso
Se trata de una familia nuclear con parientes cercanos. Hay una mala relación con el padre, muy exigente con ambos hijos por lo que la paciente busca constantemente su aprobación. Unida estrechamente a la madre y a su tío paterno, quien ha fallecido recientemente.
ESTUDIO FAMILIAR: Genograma, Cuestionario MOS de apoyo social
NORMAL- INDICE GLOBAL: 62 PUNTOS Test Apgar familiar 5 PUNTOS Indica una percepción de disfunción leve familiar
LISTA DE FINITIVA DE PROBLEMAS: Acoso escolar, Introversión, aislamiento social, Trastorno adaptativo, Dolor abdominal funcional
Revisión en consulta de forma semanal (durante el tiempo de recreo). Derivación al Equipo de Salud Mental de referencia. Puesta en marcha del Protocolo de actuación en supuestos de acoso escolar (Orden de 20 junio de 2011, BOJA número 132, julio 2011) por parte del Centro Escolar.
El Protocolo de Actuación en supuestos de Acoso Escolar incluye diversas actividades con las aulas de los alumnos implicados para la sensibilización el resto del alumnado, así como una intervención individualizada de la orientadora con la paciente, para el aprendizaje y desarrollo de habilidades sociales, autoestima, habilidades de comunicación y asertividad. También a través del ámbito escolar se realiza una intervención sobre el alumnado agresor, aplicando las correcciones correspondientes estipuladas en el plan de convivencia, y actuaciones educativas dirigidas a modificar su conducta y ayuda personal. Además se interviene sobre los observadores pasivos, desarrollando sus habilidades sociales, emocionales y de empatía a través de actividades. Dentro del protocolo de actuación ante el Acoso Escolar también se incluye el apoyo a las familias.
Buscar tiempo y espacio para reforzar la comunicación entre los miembros de la familia. Realizar actividades juntos: comidas, deporte, salidas los fines de semana,... Fomentar la interacción entre los distintos miembros de la familia, hablar de los problemas e intentar darles solución entre todos. Pensar en cambiar de Instituto en el próximo curso escolar. Se plantea la posibilidad de reforzar las asignaturas pendientes con clases escolares. Aprender a verbalizar sus sentimientos. Buscar actividades de ocio para intentar mejorar las relaciones interpersonales y relaciones sociales.
El acoso escolar es entendido como el maltrato psicológico, verbal o físico hacía un alumno o alumna producido por uno o más compañeros y compañeras de forma reiterada a lo largo de un tiempo determinado. Tras varias consultas programadas con el paciente y su familia, la adolescente identifica al grupo de agresores. Ha tenido varias agresiones previas, inicialmente verbales, que han ido aumentando de frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo, siendo actualmente diarias. Tras la puesta en marcha del Protocolo de Actuación en supuestos de Acoso Escolar en el Centro de Enseñanza, la paciente se muestra más receptiva con sus padres y más abierta a la hora de expresar sus dudas y problemas. Se decide que el año próximo la paciente cambiará de instituto, decisión con la que la paciente se muestra de acuerdo, aunque está preocupada por los problemas a la hora de establecer nuevas relaciones. La paciente refiere encontrarse aun insegura en el Instituto, pero afirma sentirse más apoyada por su familia y estar más abierta a hacer partícipe de sus problemas al resto de su familia.
SOLUCIONES Y TAREAS: Hipótesis sistémica
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ADOLESCENTE CON CONDUCTAS DE RIESGO
Paciente de 21 años, alérgica a la penicilina, con antecedentes personales de rinitis alérgica, acude a consulta acompañada de su madre, mostrándose reacia a participar en la consulta médica. La madre refiere encontrar a su hija rara en los últimos 3 meses. No le gusta la compañía que tiene últimamente ("ha conocido a gente nueva que no es de fiar"). Llega muy tarde a casa y a veces en condiciones de ebriedad. Además está muy irritable, dice que casi no se le puede hablar porque a la mínima se muestra violenta y amenaza con irse de casa. Durante la consulta la paciente en cuestión se muestra cabizbaja y a veces “mira mal” a la madre cuando cuenta la situación.
Se establece un acuerdo por ambas partes y la madre sale de la consulta. La paciente, una vez que la madre sale de la consulta, se muestra mucho más relajada. Refiere consumo de sustancias tóxicas (alcohol, tabaco y drogas en ocasiones, como la cocaína). Además refiere relaciones sexuales de riesgo al no usar método anticonceptivo.
No sabe por qué no se encuentra bien con ella misma. Refiere que con el nuevo grupo de gente con la que sale tiene estas conductas y que para sentirse aceptada tiene que hacer lo mismo que el resto. A veces no lo apetece, pero siente que tiene que hacerlo para ser una más y que no la discriminen. Ya ha tenido esa sensación en otras ocasiones y no quiere que le pase más. Además uno de los chicos del grupo nuevo le gusta y no quiere que le vea como una “pardilla”.
Últimamente se siente más cansada de la cuenta y no soporta la convivencia con su madre. Al parecer su madre tiene una nueva pareja sentimental y nuestra paciente no tiene buena relación con él.
Enfoque terapéutico: Se solicita analítica general incluyendo estudio de anemias, hormona tiroidea, serología de hepatitis y VIH, y un test de embarazo. Se hace hincapié en lo perjudicial de sus hábitos y en el beneficio de su abandono. Se programa nueva consulta a la que la paciente acudirá sola o acompañada según desee. Se plantea la posibilidad de realizar una derivación a Salud Mental para profundizar en la valoración de su conducta y la relación con su madre.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Problemas de conducta, Conductas de riesgo.
JUICIO CLÍNICO: Conductas de riesgo: consumo de sustancias y relaciones sexuales de riesgo.
LISTA DE PROBLEMAS: Consumo de drogas, Relaciones sexuales de riesgo, Problemas en la relación con los pares, Mala relación con la madre.
La familia de la paciente es monoparental, sin parientes próximos. La relación actual con la madre es mala aunque no siempre ha sido así, ya que antes de la muerte de su padre mantenían una relación excepcional; posteriormente empeoró cuando la madre comenzó una relación con otro hombre, con el cual tampoco tiene una buena relación. Actualmente tiene un mayor vínculo con sus amigos, sobre todo con uno con el que parece que tiene o quiere tener una relación sentimental. La paciente se mantiene muy reservada al respecto de este tema. La madre tiene mala relación con los amigos de nuestra paciente porque piensa que no son buena compañía.
ESTUDIO FAMILIAR: Cuestionario MOS de apoyo social: NORMAL con puntuación máxima. ER S (escala de reajuste social): 145 UCV (unidades de cambio vital) dentro de la normalidad, Cambio de salud de un familiar, Cambio de situación económica. Test Apgar familiar: DISFUNCIÓN GRAVE- 0 PUNTOS. Indica una percepción mala de la función familiar.
GENOGRAMA: Llama la atención el poco tiempo que comparten los miembros de la familia aproximadamente 1,5 horas al día, el resto del tiempo la paciente lo pasa fuera de casa o en solitario en su habitación.
El listado de problemas fue realizado por el equipo médico pero siempre con la ayuda y aprobación de la paciente y su madre, y se plantean las siguientes posibles soluciones:
1. Se deriva al adolescente a Salud Mental, quienes hacen diagnóstico de personalidad limite y trastorno adaptativo.
2. Se plantea la posibilidad de retomar los estudios para sentirse algo mejor consigo misma.
3. Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación con su madre: intentar comer juntos, ver la televisión juntos en el salón, organizar salidas los fines de semana, etc.
4. Hablar con sus amigos de las conductas de riesgo que siguen.
5. Buscar actividades de ocio que le permitan mejorar sus relaciones interpersonales y aumentar sus relaciones sociales: practicar algún deporte, inscribirse a algún curso.
6. Citar de manera individual a la madre para tratar los problemas existentes.
7. Hablar con el Trabajador Social para pedir información sobre posibilidades laborales para la paciente.
8. Abordar con la paciente el abandono de los hábitos tóxicos, al mismo tiempo plantearle que piense y proponga actividades para mejorar sus hábitos de vida.
9. Acudir con su pareja a planificación familiar.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: Fracaso escolar – no hay datos, Paro – no hay datos, Consumo de tabaco, alcohol y drogas, Relaciones sexuales de riesgo, Problemas en la relación con los pares, Disfunción familiar grave, Duelo.
SOLUCIONES Y TAREAS: MAPA DEL HOGAR: Las tareas también fueron consensuadas en conjunto y se plantearon a la paciente y su familia buscando su aprobación.
HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN: La paciente es una adolescente tardía de 21 años que tiene una familia monoparental con mala relación con su madre. Mantiene nula relación con el resto de sus familiares directos y una muy estrecha relación con un círculo de amistades que según su madre no le convienen. Abandonó los estudios y actualmente está en el paro. La paciente, aunque en un primer momento se mostró reacia a la intervención médica, una vez iniciada siempre se ha mostrado muy colaboradora y participativa.
Tras la intervención los resultados que se han obtenido han sido satisfactorios. Tras tres meses, la paciente se encuentra mucho mejor: ahora tiene trabajo, no consume drogas y usa métodos anticonceptivos. Ha conocido a gente nueva y se ha inscrito en un módulo de diseño de interiores (su gran vocación). Las relaciones familiares con su madre han mejorado mucho, aunque aún le cuesta un poco aceptar a la nueva pareja, pero se muestra mucho más tolerante y no está tan agresiva. La madre de nuestra paciente acude a consulta muy agradecida por el gran cambio que ha experimentado su hija en tan poco tiempo. Dice que ahora la ve feliz y que esa era su única intención.
Se decide valorar periódicamente (inicialmente cada 15 días) cada una de las tareas a realizar. Mediante esta evaluación se valorará el progreso obtenido y la consecución de los objetivos establecidos. De este modo se podrán corregir aquellas actitudes que no sean del todo satisfactorias, valorar añadir nuevas actitudes y reforzar aquellas que se vayan consiguiendo. En todo momento habrá un control sobre los síntomas, emociones y actitudes de la adolescente ante cada una de las tareas realizadas, indagando dificultades y emitiendo refuerzos positivos.
TAREAS SELECCIONADAS:
1. Pasar más tiempo juntas en familia, madre e hija. Aprovechar las horas de las comidas para estar en familia y hablar. Utilizar más los espacios comunitarios de la casa (salón, cocina). Buscar actividades que puedan disfrutar todos los miembros de la familia (ver la televisión, salir a comer…). Hablar y discutir sobre los problemas del día a día.
2. Buscar orientación sobre cómo buscar trabajo.
3. Hará un esfuerzo por ampliar su red social, llamando a antiguas amigas para reiniciar la relación.
4. Abandono de hábitos tóxicos. Inicio de abandono de hábitos tóxicos y acudir a nosotros en caso de no poder conseguirlo para buscar ayuda en centros especializados.
5. Mejorar hábitos de vida: iniciar planificación familiar.
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PROBLEMAS JUDICIALES EN LA ADOLESCENCIA
Paciente varón de 15 años acude a consulta acompañado por su madre. Es ella la que toma la iniciativa mostrando preocupación por hábitos tóxicos de su hijo y alteraciones en su conducta. Nos relata que desde hace más de un año su hijo llega tarde a casa con bastante asiduidad, con intenso olor a tabaco y en numerosas ocasiones en estado de embriaguez. Si le recriminan algo, éste reacciona con agresividad, no sólo verbal sino también dando golpes a las puertas o la pared. La madre también nos informa de las “malas amistades” con las que sale su hijo así como fracaso en los estudios.
En los últimos meses ha sido detenido por la policía por robo de un ciclomotor, tráfico de estupefacientes, resistencia y desobediencia a la autoridad, siendo condenado e internado en un centro de menores. El adolescente reconoce todo lo que nos relata su madre. Dice beber alcohol todos los días y en cantidad importante, así como fumar tabaco y cannabis. Es consciente del problema que tiene.
Tratamientos prescritos: antidepresivos y ansiolíticos. Ante la conducta de consumo de tóxicos decidimos enviarlo al Centro de Drogodependencia para que valoren el caso y se da una nueva cita programada.
En la siguiente cita programada indica una serie de problemas académicos provocados por el absentismo escolar con fracaso escolar por la escasa motivación para estudiar.
En cuanto a los comportamientos de riesgo del adolescente podemos destacar: consumo de tóxicos como alcohol y cannabis. Actos delictivos: robo de moto, tráfico de estupefacientes, resistencia y desobediencia a la autoridad.
En la consulta programada también se indaga sobre la relación familiar. La relación del adolescente con su padre es casi inexistente, debido a que éste pasa la mayor parte de la semana fuera de casa por motivos laborales. No se implica prácticamente nada en los problemas de su hijo. En cuanto a la madre, la relación y actitud de la misma es diferente. Se implica en las medidas terapéuticas y judiciales impuestas a su hijo, participando en las entrevistas de forma activa y colaboradora, intenta sobreprotegerlo.
JUICIO CLÍNICO: Consumo de tóxicos, falta de control de impulsos.
LISTA DE PROBLEMAS: Impulsividad, conducta agresiva, conductas delictivas, fracaso escolar, consumo de alcohol y cannabis.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Conflictos familiares, problemas escolares, comportamientos de riesgo.
Se trata de una familia nuclear ampliada. En la etapa II-B del ciclo vital familiar en extensión. La familia está compuesta por los padres y cinco hijos de edades comprendidas entre los 22 y los 11 años. No siempre las relaciones familiares han sido buenas. El paciente, entre los 7 y los 10 años, ha sido internado en Centros de Protección junto a sus hermanos mayores. Posteriormente ha estado en Piso de Convivencia y Centro de Internamiento por orden judicial con motivo de su actividad delictiva. Según refiere el menor, las relaciones familiares van mejorando. En el domicilio familiar viven los progenitores, los hermanos y la familia de una de las hermanas (sus tíos y sus dos primas).
El padre pasa toda la semana fuera por trabajo, mantienen una relación distante. La relación con la madre es unida aunque ocasionalmente conflictiva. Se localiza una mala relación con la familia de su tía ya que, según el menor, la pareja de su tía la maltrata y tiene conductas inapropiadas; por este motivo, su padre y su tío político no se hablan a pesar de vivir en la misma casa. Refiere agresiones verbales de su parte al resto de la familia. La relación con sus abuelos es buena, reconoce la preocupación de los mismos por la situación familiar. El resto de familia vive fuera por tanto la relación es buena pero escasa.
En cuanto a los amigos son chicos de su localidad, no obstante, el menor comenta que desde que salió del centro solo se relaciona con ellos de forma esporádica y no a diario como antes. Comenta que son menores sin medidas judiciales aunque sí reconoce que consumen cannabis.
ESTUDIO FAMILIAR: Test Apgar familiar 4 PUNTOS disfunción familiar grave.
GENOGRAMA: La casa es demasiado pequeña para el número de personas que habitan en ella, diez personas. Necesitaría reformas para vivir mejor, una de las reformas sería cerrar el balcón y ampliar el salón, de forma que se pueda meter un mueble cama para la familia de la hermana, aunque en estos momentos no tienen posibilidad económica para ello. No tiene espacio para él sólo ni para defender su intimidad.
MAPA DEL HOGAR: LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: Consumo de alcohol y cannabis, problemas de absentismo y fracaso escolar, delincuencia, detención, juicio e internamiento en centro de menores, no puede contener sus impulsos, influencia negativa de sus amigos, problemas con la pareja de su hermana (padre de sus sobrinas), la mayoría de los componentes de la familia desempleados, problemas económicos, pequeña vivienda para gran número de personas que viven en ella.
PROBLEMAS SELECCIONADOS: 1. Consumo de alcohol y cannabis. 2. Problemas de absentismo y fracaso escolar. 3. Influencia negativa de sus amigos. 4. Delincuencia.
Una vez fuera del Centro de Internamiento el menor debe aceptar de forma participativa todas las acciones que desde el equipo de medio abierto se le han propuesto: 1. Matriculación en el IES del nivel I de la ESPA que engloba los cursos de 1° y 2° de ESO. 2. Tratamiento de deshabituación de tóxicos asistiendo al CPD. 3. Cambio del tipo de amistades.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS: El trabajo realizado hasta el momento está resultando gratificante para todos los profesionales que trabajan con el menor, puesto que su actitud está siendo muy favorable permitiendo abordar de forma unificada y armonizada todos sus aspectos personales, sociales y formativos. Se está mostrando como un joven responsable y comprometido con todas las medidas, facilitando la interacción entre todos los profesionales. En el trabajo diario que realiza, está consiguiendo un gran aprovechamiento, lo cual va en beneficio de su desarrollo personal. El menor se muestra ilusionado ante las calificaciones obtenidas, ha aumentado su autoconfianza y motivación ante la posibilidad de obtener en un futuro próximo el Título de Educación Secundaria. En lo referente al ámbito familiar, el menor respeta las normas impuestas en el domicilio, respetando de igual forma los horarios de llegada.
TAREAS PROPUESTAS: 1. Asistir puntual y regularmente a las clases impartidas en el Centro. 2. Realizar tareas escolares. 3. Respetar las normas de convivencia del Centro Educativo, así como al profesorado y los compañeros de clase. 4. Asistir al tratamiento ambulatorio psicológico. 5. Controlar el consumo de tóxicos y alcohol. 6. Respetar las normas familiares y los horarios de regreso al domicilio marcados por su madre.
SOLUCIONES Y TAREAS
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CONFLICTOS FAMILIARES EN LA ADOLESCENCIA
La paciente de 19 años acude a la consulta hace cinco meses, el motivo era que presentaba una fobia desde hacía tres años a la oscuridad, además de miedo a los peces, por lo que ya no se bañaba en el mar y que había ido aumentando en el último año, provocándole irritabilidad, llanto fácil, insomnio y celos a su pareja, al parecer sin motivos. Ha sufrido fracaso escolar, ya que dejó los estudios en 3º de ESO porque se aburría. Respecto a las conductas de riesgo reconoce consumo de alcohol (sobre todo los fines de semana) con un hábito tabáquico de 5 cigarrillos diarios. Es consumidora habitual de 1 cigarro de cannabis diario, al igual que su pareja. No ha tenido ninguna IVE pero si ha solicitado en 4 ocasiones en los últimos 2 años la píldora postcoital.
La adolescente cuenta una historia de disfunción familiar: sus padres se divorciaron hace 4 años debido al maltrato psíquico y físico que sufrió su madre. Desde entonces no mantienen ningún tipo de relación con el padre, éste se ha desentendido por completo de sus dos hijos, aunque ella refiere que él nunca ha sido cariñoso con ellos. A esto se unieron graves problemas económicos: la madre que era limpiadora se quedo en paro, el domicilio familiar esta embargado, ella no estudia ni trabaja y el único sustento económico lo trae su hermano mayor que trabaja de camarero en un bar. Hace un año la adolescente discutió con su madre porque le había robado todas las joyas de oro y las había vendido para conseguir dinero (alega que la madre no podía darle más de 2 euros al día de paga). Durante un tiempo se fue a vivir con una amiga a otra ciudad donde estuvo relacionada con temas de prostitución y drogas. En esta temporada conoció a su actual pareja, quien se trata de sus adicciones a las drogas en Proyecto Hombre; durante unos meses vivió con él en la casa de sus suegros pero hace dos meses que ha regresado al domicilio familiar.
La relación actual con su madre y su hermano sigue siendo muy mala. Le reprocha a su madre que trata mejor a su hermano que a ella (por ejemplo, aún le hace la cama) pero piensa que su hermano trabaja y que ella no quiere trabajar: lo único que hace es levantarse al medio día y ver programas de la tele todo el día. La adolescente también nos comenta que su anterior pareja la maltrató psicológicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Conflictos familiares
Comportamientos de riesgo
JUICIO CLÍNICO
Disfunción familiar
Alteraciones de conducta
LISTA DE PROBLEMAS
Insomnio
Disfunción familiar
Fracaso escolar
Dificultad para relaciones sociales
Relaciones sexuales de riesgo
Consumo de drogas
Maltrato psicológico de su ex pareja
Es una familia monoparental que se encuentran en la fase contracción (fase IV), pero aún con hijos adolescentes pero no independientes; la hija ha vuelto al domicilio familiar recientemente. La red social de la paciente es muy escasa, debido que al abandonar sus estudios perdió la relación con sus amigas de toda la vida, su único apoyo social externo a su familia es su pareja. Existe una relación conflictiva con su madre y su hermano mayor. La relación con su padre es nula, él no quiere saber nada de ellos.
ESTUDIO FAMILIAR
Cuestionario MOS de apoyo social
El índice global de apoyo social en esta paciente es de 56, por lo que tiene un apoyo medio
Escala de reajuste social (ERS)
34
7 UCV,
se asocia a graves problemas de tipo psicosocial en riesgo de enfermedad: los AVE afectan a la familia. Test Apgar familiar
3 puntos, presenta una disfunción familiar grave.
GENOGRAMA
En la casa no existe calefacción, hay dos estufas de butano, una en salón y otro en pasillo, además de un brasero eléctrico en el salón y un calefactor de viento eléctrico en el baño. Existe buena higiene en la casa, todas las tareas del hogar las realiza la madre, excepto el dormitorio de la hija, ya que ella no participa ni ayuda en las labores del hogar. Presenta una iluminación normal.
La paciente nos comenta que el único espacio que tiene para ella sola es su dormitorio y por la mañana el salón, hasta que llega su hermano de trabajar, entonces es cuando ella se marcha a la calle o a su dormitorio. En su dormitorio no tiene mucha intimidad, su madre cada cierto tiempo entra para examinarlo, aun no se fía de ella. Nuestra paciente piensa que deberían hacerse cambios en la casa, que su madre no debería hacerle el dormitorio a su hermano y que él debería colaborar más en casa. Además no le parece bien que su madre haya rehecho su vida con otra pareja, la cual, vive fuera en Málaga y durante los fines de semana convive también en la casa.
La madre suele pasar el tiempo en la cocina, en su dormitorio y en la calle buscando trabajo de limpiadora. Lo fines de semana, la pareja de la madre suele estar en la habitación o en la calle. El hijo el 80% del tiempo trabajando en la calle y el 20% restante en el salón. La hija pasa la mañana el 50% del tiempo en el salón y el otro 50% en su dormitorio o en la calle con su novio.
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Agresividad
Fobias
Trastorno ansioso
Drogodependencia.
Relación conflictiva con su madre y su hermano
Ausencia de relación con su padre (desde hace 4 años).
Absentismo y fracaso escolar.
Ausencia de apoyo social.
PROBLEMAS SELECCIONADOS- Intervenir sobre el tema de Maltrato que ha sufrido ella y su madre, derivando la al Instituto de la Mujer.- Intervenir en la mala relación entre madre e hija.- Intervenir en la formación profesional.- Intervenir en el consumo de drogas.
SOLUCIONES SELECCIONADAS:- Realizar una entrevista con el adolescente centrada en el paciente.- Entrar en contacto con algún punto del programa de forma joven.- Derivar al Instituto de la Mujer.- Insistir en la asistencia de la adolescente al centro de drogodependencia.- Realizar varias entrevistas junto a su madre para que se dé cuenta de que ella lo que quiere es ayudarla y así mejorar la confianza entre ambas, y más tarde realizar también una intervención sobre la relación con su hermano.- Ayudar a asimilar la actitud que tiene su padre, animando la a ir a grupos de apoyo psicológico.- Abordar el problema del fracaso escolar e incidir en su vuelta a la escolarización para intentar en gran parte aumentar la red social y cambiar sus amistades actuales, además de ayudarla a encontrar una profesión que le guste.- Investigar si habría posibilidad de alguna ayuda económica para la familia y que no pierdan su casa.
En la actualidad la relación de la adolescente con su entorno familiar ha mejorado, madre e hija acuden juntas a las consultas programadas y en la sala de espera hablan animadamente. La paciente va a volver a estudiar, quiere terminar la ESO, y le gustaría realizar algún modulo profesional posteriormente, esto abrirá sus redes sociales y encontrará más apoyos. La relación con su novio es buena, éste ha comenzado a trabajar de reponedor en un supermercado. Su madre está muy contenta porque ha encontrado trabajo como limpiadora, aunque aún no se fía del todo de su hija y le pone pruebas en casa para ver si toca sus cosas. La relación con su hermano esta también mejorando.
SOLUCIONES Y TAREAS
TAREAS PROPUESTAS
1. Realizar una lista de problemas que más le preocupan.
2. Realizar una lista de aquellos puntos de conflicto con su madre y su hermano, las posibles soluciones que ella consideraría oportunas, teniendo en cuenta el beneficio para todos.
3. Realizar un diario de consumo de tóxicos, analizando posteriormente las circunstancias en las que se produjo y los sentimientos positivos y negativos y las situaciones que generan.
4. Convencerla para que vaya al Instituto de la mujer y participe en los grupos de apoyo.
5. Realizar las tareas propias del Instituto, no faltando a clase salvo en ocasiones justificadas.
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DUELO EN UN ADOLESCENTE
A petición de su hermana mayor, acude a la consulta un adolescente varón de 18 años de edad tras el fallecimiento de su madre hace un mes. El motivo de consulta es un trastorno de la conducta, principalmente soliloquios y otras conductas inapropiadas; aunque no tienen un carácter gravemente disruptivo, sí son disfuncionales en diversos aspectos. La hermana reconoce estar muy preocupada por la situación dado que en casa el adolescente muestra conductas de llanto e irritabilidad, que alterna con otras en las que está más eufórico. Todas estas actitudes parecen compatibles con el proceso de adaptación al cambio que le supone en su vida la perdida reciente de su madre fallecida y hace tres años la muerte de su padre, sin embargo él las relata mientras sonríe. Lleva más de una semana que escucha a su madre hablarle “ que vaya a por mis hermanos y que les cuide bien”, le ocurre principalmente por las tardes antes de ir a entrenar y por las noches. Reconoce que le da miedo escuchar esas voces y le afecta en la conciliación del sueño ya que tiene miedo a dormir sólo, por lo que duerme en el cuarto con su abuela. Últimamente se encuentra muy triste, con anhedonia e ideas de desesperanza: “ me pongo a llorar por las noches, canto a voces solo por la calle, a los jardineros le tiro la pala, me conocen mi tío trabaja allí, hago cosas de niños pequeños ”. En consulta se muestra colaborador pero con inquietud psicomotora, se muerde la mano levemente, está muy distraído y presenta un humor depresivo, irritabilidad e hiporexia que relaciona con el duelo.
Aparece una narrativa propia de delincuencia juvenil: narra conductas antisociales sonriendo (como quemar coches abandonados o agredir a vecinos); tuvo un accidente de tráfico y vive en un entorno violento en el hogar: un hermano está cumpliendo condena por malos tratos a su pareja y se detecta un problema de alcoholismo paterno (ha vivido en un ambiente en el que el alcohol era protagonista de los principales problemas).
Hay además importantes problemas escolares: existe absentismo y fracaso escolar, estudió hasta 1º ESO y abandonó los estudios con 16 años, quería hacer un módulo de jardinería que no le permitieron. En la última evaluación psicopedagógica realizada en 2007 por el orientador de su centro se especifica que sufre un retraso mental leve. Hay una mala relación con sus pares: no tuvo ningún amigo durante la etapa escolar, ya que sus compañeros le tenían miedo. Su único amigo parece tener un trastorno mental y presenta las mismas conductas antisociales que él.
Se realiza derivación al equipo de salud mental para valoración conjunta de psicólogo y psiquiatra, pero solamente ha acudido a las dos primeras citas. Se le explican unas recomendaciones sobre la higiene del sueño. Se da una cita programada para revisión.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Duelo
Trastornos conductuales
JUICIO CLÍNICO
Trastorno adaptativo
Insomnio
LISTA DE PROBLEMAS
Alucinaciones auditivas
Alteraciones en la esfera del sueño
Conducta agresiva
Desempleo y fracaso escolar
Violencia en el hogar
El adolescente es el undécimo hijo de una familia numerosa constituido por 14 hermanos. Actualmente sus padres están fallecidos y conviven once de sus hermanos junto con dos sobrinos en casa de la abuela paterna en un piso de protección oficial. Los tres hermanos menores están internos en una casa-hogar cuya tutela recae sobre la hermana mayor. La estructura familiar se define como un equivalente familiar con un ciclo vital desestructurado. Su único apoyo familiar es su hermana mayor con quién tiene una muy buena relación.
Como principales acontecimientos vitales estresantes, el más reciente es la muerte de su madre en 2011, que ha sido una gran carga emocional para nuestro paciente, habiendo desarrollado conductas antisociales y soliloquios, motivo por el cual acudió a nuestra consulta. Otro AVE a destacar es el reciente diagnóstico de TDAH junto con la actitud negativa frente a cualquier alternativa ocupacional propuesta a nuestro paciente que sumada con el paro de todos los miembros de la familia, viven en una situación económica precaria, en la que solamente disponen de la pensión de viudedad de la abuela (alrededor de 400 euros). Le quedan 4 meses escasos para agotar la prestación social asignada por trabajadores sociales. Otro AVE a destacar es la estancia discontinua de su hermano en prisión, el último delito fue por violencia de género. El último AVE importante es el alcoholismo y fallecimiento de su padre en 2008.
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
La higiene del hogar es regular: el hacinamiento de 16 personas en el hogar hace que la casa esté desorganizada en todo momento con un déficit de limpieza en todas las habitaciones. Tienen calefacción a gas, con estufas de butano para calentar algunas habitaciones específicas y un calefactor eléctrico en el cuarto de baño, que puede ser un posible riesgo. La iluminación del piso es normal.
El adolescente opina que no tiene un espacio para él solo ni está bien delimitado el espacio para defender tu intimidad. Si pudiera hacer cambios, sería la salida del hogar de sus hermanos mayores: “ ya tienen edad de independizarse ”. La mayoría del tiempo permanece en su dormitorio, que lo comparte con su hermana mayor y el resto del tiempo permanece en el salón, que es el lugar de reunión de la familia. Existe un único cuarto de baño para los once miembros de la familia. Y los otros dormitorios, más amplios que el suyo tiene dos camas literas.
Ampliación de los problemas tras el estudio familiar: Desempleo de nuestro paciente y de todos los miembros de la familia. Carencia de habilidades de todo tipo. Fallecimiento materno. Alcoholismo y fallecimiento paterno. Encarcelamiento de un miembro de la familia. Violencia familiar. Hacinamiento familiar. Familia de alto riesgo social. Muy reducida red social extra-familiar.
Cuestionario MOS de apoyo social
Escaso apoyo social- INDICE GLOBAL: 48 PUNTOS
Apoyo emocional/informacional: 24
Apoyo instrumental: 11
Apoyo afectivo: 13
Interacción social positiva: 5
Test Apgar familiar
NORMAL- 9 PUNTOS
Escala de Reajuste Social
TOTAL 237
problemas de tipo psicosocial
Encarcelación: 65
Muerte de un familiar cercano: 63
Paro: 44
Incorporación de un nuevo miembro de la familia: 39
Fin de la escolaridad: 26
MAPA DEL HOGAR
1. Soluciones seleccionadas:
•Derivación a psicología para trabajo de la impulsividad y de la concienciación de la importancia de romper la inactividad mediante la realización de actividades ocupacionales.-Derivación a psiquiatría para inicio de medicación
•Combinar alguna tarea ocupacional con actividades deportivas. Acudir al centro social del barrio para explorar recursos.
•Asesoramiento familiar a través de los servicios sociales comunitarios programas de intervención familiar que marque como objetivo la salubridad y tareas del hogar, en el que el educador enseñe a él y al resto de hermanos tareas de hogar y compromiso de realizarlas con actitud positiva.
•Intervención en búsqueda de integración social y socialización. Buscar actividades de ocio que le permitan mejorar las relaciones interpersonales y las relaciones sociales.
2. Tareas a cumplimentar
oAcudir a las citas programadas a consulta y centro sociales para evaluar los cambios o los posibles problemas encontrados.
oBúsqueda de tarea ocupacional, así como formación en algún módulo que le interese (jardinería, electricista….)
oCalendario para realización de tareas domesticas
oAcudir a centros sociales de adolescentes para mejorar la integración social y ocupacional.
HIPÓTESIS SISTÉMICA
La hermana mayor acude a nuestra consulta pidiéndonos ayuda para orientar la patología de su hermano pequeño, dejando al descubierto un problema socio familiar que le supera. Se trata de una atipia familiar con adultos mayores que permanecen en el domicilio, y un hermano que al estar cumpliendo condena sale y entra de los límites del hogar. La familia ha evolucionado sobre una base de problemas de adicción al alcohol por parte del padre y múltiples problemas conyugales que tras el fallecimiento de ambos han dejado a una familia llena de carencias psicosociales. Debido a ello, se aprecia una desestructuración de los roles, ya que la hermana mayor es la encargada de todos los hermanos, de su abuela y del hogar, habiendo una sobrecarga familiar importante. El paciente ha perdido el referente materno y eso le ha llevado a un sufrimiento extremo (“ con todos sus defectos, era mi madre ”) con patología psiquiátrica secundaria que es preciso estudiar.
SOLUCIONES Y TAREAS
LISTA DE FINITIVA DE PROBLEMAS
Familia de muy alto riesgo social
Fallecimientos paterno y materno
Inicio de conductas antisociales y rasgos psicóticos de nuestro paciente.
Precariedad económica
Aislamiento social
Desempleo generalizado de todos los miembros de la Familia
Problemas seleccionados
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ENFERMEDAD DE HODGKIN EN UN ADOLESENTE DE 16 AÑOS
En la consulta de Atención Primaria se valora a un adolescente de 16 años que acude para revisión y curas tras una biopsia amplia de pared quística y tejido tumoral; recientemente ha sido diagnosticado de enfermedad de Hodgkin y Esclerosis Nodular. En tratamiento actual con quimioterapia (ciclos de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina). El problema más importante del adolescente es el miedo a no disfrutar de las actividades propias de su edad, de que el tiempo pase demasiado rápido mientras está en tratamiento. No tiene miedo a la muerte porque no se la plantea, de hecho dice sonriendo: “ya verás cuando le diga a mis amigos que he superado un cáncer”.
Dada su enfermedad y el tratamiento, presenta problemas académicos dado que no puede acudir al instituto (absentismo escolar), con falta de concentración para el estudio cuando repasa los días que no ha ido a clase. Han empeorado también las relaciones con los pares ya que pasa muy poco tiempo con sus amigos. No se detectan comportamientos de riesgo (no consume drogas ni tiene relaciones sexuales).
MOTIVO DE LA CONSULTA
Revisión de herida quirúrgica tumoral
JUICIO CLÍNICO
Enfermedad de Hodgkin
Esclerosis Nodular
LISTA DE PROBLEMAS
Aislamiento social
Miedo a suspender el curso
Miedo a “perder la adolescencia”
Miedo por la enfermedad
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
En una consulta programada se explora la dinámica familiar. Se trata de una familia nuclear, que se encuentra en la etapa del ciclo vital familiar II-B (nido completo). El paciente se rodea de una familia unida y participativa, que suele implicarse con los problemas de los demás miembros. Tiene 3 tíos y tías, mantiene buena relación incluso con la tía política que se divorció de su tío hace más de 5 años. Visita a menudo a sus primos. Por su relación estrecha con la madre refiere estar preocupado por ella, que le ve preocupada, más ansiosa, sabe que a veces no duerme porque la escucha decírselo a su padre. Cree que intenta protegerle demasiado, que le pone mala cara si quiere salir con los amigos, que no le deja ir a visitar a su hermano tan a menudo (estudia en Granada). Sus tíos le llaman más a menudo y eso le agobia un poco. Tienen una buena relación pero antes apenas llamaban. Cada vez que visita a su abuela ésta empieza a llorar. Dice que evita ir a visitarla.
Tiene un grupo de amigos que él describe como grande y se siente apoyado por ellos. Sin embargo, el consecuente aislamiento secundario al tratamiento y estado clínico, han provocado una distancia significativa. Mantiene el contacto con la mayoría, a través de redes sociales, aunque muchas veces no puede acompañarlos a las diversas actividades lúdicas o deportivas. Esto provoca momentos de tristeza y frustración. Su mejor amigo y confidente es su hermano mayor que, por motivos de estudio, actualmente no vive en la misma ciudad. Los profesores se han mostrado comprensivos desde el primer momento, le envían a su email los ejercicios de las clases.
Cuestionario MO S de apoyo social
NORMAL- INDICE GLOBAL: 84 PUNTOS
Número de amigos (6) y familiares cercanos (4)
Apoyo emocional (34), material o instrumental (19),
relaciones sociales de ocio y distracción (18), apoyo afectivo referido a expresiones de amor y cariño (13)
Test Apgar familiar
NORMAL- 8 PUNTOS
percepción normal de la función familiar
MAPA DEL HOGAR ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL
101 unidades de cambio vitales
(sin riesgo de alteración significativa psicosocial)
• lesión o enfermedad personal (puntuación 53)
• cambio de actividades de ocio (puntuación 19)
• cambio de actividades sociales (puntuación 19).
El adolescente tiene un dormitorio para él solo donde tiene intimidad y cree que no precisa ningún cambio su hogar. Pasa la mayor parte de su tiempo en su habitación donde tiene su mesa de estudio, su ordenador y una televisión. Refiere que en verano pasa mucho tiempo en el patio si no hay nadie, sobre todo por la noche que se queda viendo películas hasta después de que se acuesten sus padres. Un 10% del tiempo lo pasa en el salón cuando come con la familia. Siempre cenan los 3 juntos, el padre no siempre está presente en las comidas. El resto del tiempo lo pasa entre el baño y la cocina. Cuando su hermano está en casa ven juntos algunas películas en la habitación de su hermano. Están más tiempo en áreas comunes. Si su hermano no está no entra a su habitación. Su madre pasa una gran parte del tiempo en la cocina, preparando las comidas, fregando, poniendo lavadoras, etc. También pasa bastante tiempo en el salón viendo la televisión o hablando con su marido. El padre, al igual que la madre, apenas pasa tiempo en la habitación; está sobre todo en el salón, donde ve televisión, lee el periódico o prepara asuntos de trabajo.
1. Es fundamental informar al paciente sobre todos los aspectos de la enfermedad y de reforzar positivamente la supervivencia de este tipo de tumores.
2. Sobre el tiempo que pasa con los amigos se le propone reunirse en actividades de bajo impacto físico una vez que se encuentra cansado, puede seguir haciendo sus actividades anteriores siempre dependiendo de su estado físico en el momento. Por ejemplo, invitar a sus amigos a comer a su casa.
3. Dentro de la familia existen varios problemas, por un lado está preocupado por su madre. Se le indica que su madre está disponible para que él acuda cuando tenga algún problema, algún síntoma nuevo, si no se encuentra bien… por lo que debe reforzar la comunicación con ella. Desde consulta se ofrece atención individual a la madre para las dudas que surjan durante el tratamiento del adolescente y se oferta atención también al padre.
4. Para la sensación de “acoso familiar” referida por el adolescente, se comenta con la madre a solas en consulta para explicarle las preocupaciones de su hijo y que se siente presionado por la demanda de información por parte del resto de la familia.
5. Por último, el paciente se siente más alejado de su hermano por no poder verlo tan a menudo. Antes lo visitaba frecuentemente pasando fines de semana a solas con él en su piso. Actualmente lo ve cuando su hermano vuelve al hogar paterno, por lo que se anima a que aprovechen esos momentos con mayor intensidad.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Preocupado por pasar menos tiempo con los amigos.
Absentismo escolar
Preocupación por la familia
(“sobre todo por mi madre: intento que me vea siempre bien, no quiero que deje de dormir por mi”)
Miedo por la enfermedad
(“sé que el tipo de tumor que tengo es de los más curables, no hay porqué tener miedo ” )
SOLUCIONES Y TAREAS
Seguimiento del paciente
Aún no se ha podido abordar el papel del padre en el desarrollo de la enfermedad; el adolescente apenas habla sobre él, siempre se refiere a su madre y no ha acudido a la consulta en ninguna ocasión. En siguientes citas programadas el adolescente se encuentra más contento porque ha podido pasar un fin de semana con el hermano en la ciudad donde éste estudia. Aunque los familiares siguen llamando, le afecta menos que antes aunque la relación con su abuela (llama todos los días y llora continuamente) le afecta aún mucho, generándole ansiedad.
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FRACASO ESCOLAR EN UNA ADOLESCENTE ACOSADA
Una adolescente de 15 años de edad es derivada por el Servicio de Orientación Educativa de su instituto, dentro del Programa de Promoción de la Salud Forma Joven, para valoración de indicios de anorexia y malestar emocional. Desde el servicio de Orientación Educativa del IES se detectó un problema de rendimiento académico. Han trabajado con ella para mejorar su inserción social y rendimiento escolar, siendo este último una causa de desacuerdo importante entre el centro y la familia: desde el centro consideran que no tiene nivel suficiente para pasar a primero de bachillerato pero su madre no quiere que repita. Tiene antecedentes de trastorno por déficit de atención e hiperactividad con 10 años, siendo tratada con Metilfenidato. Unos primos hermanos también padecen TDAH. Actualmente no tiene tratamiento.
En la entrevista la adolescente se muestra muy angustiada y dolida, triste, se siente muy sola, no tiene amigas en su localidad pero sí tiene 3 amigas de su misma en edad en un pueblo cercano. Refiere que a ellas también les habían ocurrido cosas similares a lo que está pasando ella. Manifiesta que ha recibido burlas, desprecios y en una ocasión agresión física de sus compañeros de instituto. Los episodios de abusos se iniciaron, según ella, en los primeros años de escolarización en primaria (4-6 años); tiene miedo a establecer relaciones y utiliza la imaginación como recurso de huida, sueña despierta y se imagina siendo feliz mirando a través de la ventana. Está muy preocupada por su imagen corporal: se considera fea, gorda, y bajita; no le gusta ninguna parte de su cuerpo, está constantemente viendo en internet cosas para adelgazar y fotos de chicas anoréxicas (" me gustaría ser como ellas, notarme algún hueso de mi cuerpo me hace sentir feliz "). No hay una distorsión de la imagen corporal pero al pintar un autorretrato lo hace de lado y no de frente. En consulta da señales de baja autoestima y de demanda de atención.
Está en una etapa de duelo, pues recientemente ha muerto su abuela a la que estaba muy unida, quien la acompañó desde los 3 años al tener que trabajar su madre. Ha tenido que vivir el proceso de enfermedad de su abuela, que durante tiempo ha recibido tratamiento de cuidados paliativos en casa. Está a la espera que la valore un especialista (no sabe especificar cuál es) porque " las piernas me duelen mucho y se me duermen, sobre todo por la noche ".
MOTIVO DE LA CONSULTA
Problemas escolares: Bajo rendimiento escolar
Problemas clínicos: Trastornos de la alimentación. Trastornos del ánimo.
JUICIO CLÍNICO
Acoso escolar
Trastorno alimentario
LISTA DE PROBLEMAS
Maltrato en el instituto. Aislamiento social.
Baja autoestima y mala imagen corporal.
Trastorno alimentario (sospecha de anorexia).
Duelo por la muerte de su abuela.
Somatizaciones de origen psíquico.
Se detectan comportamientos de riesgo en lo referente a la gran preocupación por su imagen, presentando comportamientos compatibles con trastorno de anorexia así como miedo a las relaciones sociales.
La adolescente forma parte de una familia reconstituida, viviendo actualmente con su padrastro. Se encuentran en la etapa II-B o extensión (familia con adolescentes) del ciclo vital familiar con un estilo familiar centrípeto. Vive con su madre, la pareja de ésta y un hermano de 20 años. Con su madre mantiene buena relación aunque a veces es conflictiva: en ocasiones se porta mal con ella y no suele contarle apenas nada de sus problemas por no preocuparla pues ha sufrido violencia de género por parte de su padre biológico (éste le pegaba y le provocaba quemaduras con el cigarro, al igual que hacía con su hermano). Sus padres se separaron siendo ella muy pequeña (16 meses). No mantiene relación alguna con su padre biológico ni con la familia paterna, nos dice que actualmente está en la cárcel.
A la pareja de su madre lo considera como figura paterna (lo llama papá) manteniendo con él muy buena relación pues desde pequeña convive con él. Con su hermano la relación no es mala pero sí distante, es la persona que más se mete con ella. Con su tía materna tenía muy buena relación pero lleva un tiempo que la relación se ha ido perdiendo, no manteniendo en la actualidad ninguna comunicación.
Otros acontecimientos vitales estresantes son:
- Maltrato físico y psicológico de sus compañeros
- Muerte de la abuela materna
- Sobrepeso
- Mala relación con tía materna
ESTUDIO FAMILIAR
Cuestionario MOS de apoyo social – 58 (medio)
Apoyo emocional: 22 (medio).
Apoyo instrumental: 19 (casi el máximo).
Interacción social positiva: 10
Apoyo afectivo: 7 (bajo ). Test Apgar familiar
Disfunción leve familiar (4 puntos)
La adolescente suele pasar gran parte del tiempo en su habitación, donde hace ejercicios bruscos a escondidas para adelgazar, inmediatamente después de comer, y no quiere que su madre lo sepa.
Lista de soluciones al problema: entrevistar a la madre, comentar el caso con el equipo directivo y de orientación del centro educativo (ella y sus padres creen que cambiar de instituto es la única solución para afrontar el problema), derivación al Equipo de Salud Mental para valoración por Psicólogo.
La madre se encuentra muy dolida pues para ella es muy duro ver como sufre su hija. En principio no quiere hablar de esto con ella para que no se hunda más; en la semana previa a la entrevista se dirigió a la dirección del instituto para que actuaran ante las situaciones de abuso que está sufriendo su hija. Comenta que los problemas se iniciaron al repetir 4º de Primaria y continúan porque en Secundaria ha coincidido con los mismeros compañeros. En otra ocasión solicitó ayuda pero le recomendaron " que no señalara a su hija como chivata para evitarle mayores problemas ". Aprecia que su hija en casa es una niña totalmente diferente, las relaciones con la familia son normales, no tiene otras relaciones fuera de casa, salvo algún fin de semana con sus amigas del otro pueblo. Considera que la única manera de solucionar el problema de su hija es cambiarla de instituto.
Comentan que están dispuestos a abordar la posible situación de abuso o acoso, si se concreta, pues hasta ahora los relatos son poco concretos o muy alejados en el tiempo, ya que la madre en un principio solo habló con el jefe de estudios y los hechos no llegaron a la dirección. También nos refieren que están dispuestos a colaborar para facilitar su inserción en clase.
Teniendo en cuenta el estado depresivo y de aislamiento de la adolescente y el fracaso de los servicios de apoyo educativo y de la familia, recomendamos que ella y su madre sean atendidas en el ESMD para valoración por psicólogo para indagar más sobre el posible trastorno de alimentación y su estado depresivo. Se explica a la adolescente la conveniencia de una terapia con técnicas cognitivo-conductual para conseguir un mejor afrontamiento a la situación, sin necesidad de cambio de instituto, por lo que se cita con el servicio de Psicología Clínica.
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UN ADOLESCENTE MUY ESTRESADO
Acude un adolescente por sufrir una importante caída de pelo. La madre demanda tratamiento médico, ya que dice que su hijo es muy joven para que se le caiga el pelo tan pronto. También refiere estar preocupada porque desde hace un tiempo tiene una especie de tics en la cara, “dice palabrotas” y está más irritable. Durante la entrevista clínica el adolescente dice que se encuentra muy estresado con los exámenes y que tiene dificultad para concentrarse en el estudio y en las clases. También le cuesta mucho quedarse dormido y si se despierta por la noche ya no se vuelve a dormir. No refiere ningún evento estresante en su vida. La madre cuenta que le han llamado en varias ocasiones del instituto porque falta a las clases y no está atento; también le han dicho que lo han visto fumando por la calle y con malas compañías. Él no reconoce tener ningún consumo de tabaco, alcohol ni otras drogas; está muy preocupado porque no sabe que le ocurre.
En una cita programada posterior no se detectan comportamientos de riesgo aunque parece que puede ser fumador. Sí indica una serie de problemas académicos: absentismo escolar y fracaso escolar, ya que no es buen estudiante, ha suspendido bastantes asignaturas. Sobre las relaciones con sus pares, refiere que sale menos a la calle y está un poco más distanciado de los amigos por esto.
Estamos ante una familia nuclear en etapa IIB, de extensión ciclo vital familiar. El paciente es el mayor de 3 hermanos, su hermana menor tiene 11 años y su hermano pequeño 16 meses. Tiene buena relación con ellos aunque algunas pequeñas peleas con su hermana. Vive con sus padres. La relación con sus padres es buena, aunque tiene algunas discusiones con su madre. Últimamente pasa menos tiempo con ellos y es un poco más reservado. Se podría considerar que la caída del pelo es un acontecimiento vital estresante para el adolescente. Respecto a la red social y apoyo social, tiene tres amigos íntimos que actúan como confidentes. Juega dos veces a la semana al futbol con ellos. Últimamente sale menos a la calle por su complejo de la caída de pelo y está un poco más distanciado con ellos pero su relación está intacta. Su madre lo apoya en todo, está muy pendiente de él.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Caída de pelo
Tics
Estrés
LISTA DE PROBLEMAS
Caída de pelo
Insomnio y estrés
Tics
Absentismo escolar
ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
Cuestionario MOS de apoyo social
El paciente tiene 4 personas próximas con las que hablar en confianza.
Familia: 1 Amigos: 3
Test Apgar familiar
NORMAL- 8 PUNTOS
MAPA DEL HOGAR Escala de Reajuste Social ERS: 150 puntos
Cambio en el hábito de dormir y en las actividades sociales (no afecta a la familia o al estado de salud de sus miembros)
El adolescente vive con sus padres. Las condiciones higiénicas y de iluminación son buenas y adecuadas. Tienen calefacción de gas. El tiene su propio cuarto individual, en el que dispone de bastante espacio. En él pasa gran parte de su tiempo cuando está en casa. Considera que en ese aspecto tiene bastante intimidad en su casa.
Problemas seleccionados (Descripción)
1. Caída de pelo: Está preocupado porque piensa que se van a reír de él los compañeros, está empezando a acomplejarse.
2. Insomnio: Le cuesta mucho dormirse, insomnio de conciliación.
3. Tics: Tiene tics en cara y ojos desde hace 2-3 años que se han pronunciado más y le preocupa tener la misma enfermedad que su tío materno (Síndrome de Giles de la Tourette).
4. Dificultad para concentrarse: En clase está muy distraído y no presta atención a las cosas que le dice su madre.
5. Estrés: Últimamente está más nervioso e intranquilo.
Soluciones seleccionadas:
1. Quiere un producto tópico o loción para evitar la caída del pelo
2. No dormirá siesta, intentará hacer ejercicio por la tarde.
3. Va a ir a las clases aunque se aburra.
4. Realizará ejercicios para concentrarse.
5. Salir a la calle y realizar actividades con sus amigos.
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Caída de pelo.
Insomnio
Tics
Absentismo escolar
Dificultad para concentrarse
Estrés
SOLUCIONES Y TAREAS
El principal problema que le preocupa al adolescente es la caída de pelo y la posible burla de sus compañeros de clase y amigos. Este complejo parece que le crea bastante estrés, irritabilidad, falta de concentración, mal humor e intranquilidad. Se le realizó analítica siendo todos los parámetros normales y se le prescribió minoxidilo tópico para tratar este problema. Por otro lado, se solicitó una interconsulta con el servicio de Neurología para estudio de los tics y descartar la presencia de enfermedades como el Síndrome de Giles de la Tourette.
Tras la intervención y la lista de tareas que tenía que cumplimentar, el adolescente se encuentra más tranquilo. Ahora toma una dieta más equilibrada (lo confirma su madre cuando viene a consulta con él). También realiza más deporte, duerme mejor, sale más a la calle y tiene nuevas amistades, por lo que su red social ha mejorado. Falta menos a clase y está aprobando las asignaturas. Tiene mejor relación con sus padres y hermana. Aún sigue un poco preocupado por la caída de pelo pero no le agobia tanto como antes. Parece que también ha mejorado la ocupación de espacios en el hogar, pasando más tiempo en su habitación (estudiando) y en el cuarto de estar con sus padres y hermanos.
TAREAS PROPUESTAS
1. Dieta equilibrada, tomar más verdura y fruta.
2. Ejercicios de relajación y no dormir siesta.
3. Recomendaciones para que realice ejercicios de concentración.
4. Que hable con sus padres y con sus amigos de sus problemas.
5. Realizar deporte y realizar actividades con sus amigos
6. No faltar a clase.
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DUELO EN LA ADOLESCENCIA
Carlos Recio Añón. Pediatra
Paciente de 16 años que acude por primera vez a la consulta por manifestar dolor abdominal. Tras su examen clínico, y ante sospecha de apendicitis, se deriva de forma urgente al Hospital. El diagnóstico obtenido es infección por anisakis. Presenta como antecedentes personales alergia al olivo y ácaros del polvo, así como escoliosis en tratamiento con corsé.
Un mes después acude a las urgencias del Centro de Salud por presentar taquicardia, disnea y dolor torácico. Se le realizó un ECG que resultó normal. El pulsioxímetro indicó 98% de saturación de oxígeno, con una frecuencia cardíaca de 60 lpm. La auscultación cardiopulmonar también fue normal. Tras hablar con él y tranquilizarlo, confiesa que está muy nervioso, apático y triste. Tiene problemas con sus padres: en el colegio no se encuentra a gusto porque hay compañeros que se meten con él y le gastan bromas hirientes por el corsé que lleva puesto. No duerme o duerme muy mal, y no tiene un sueño reparador. Se encuentra agotado. No hace mucho que ha muerto una abuela con la que tenía una muy estrecha relación. La echa mucho de menos y no soporta el recordar en lo que sufrió hasta morir. Lleva una foto suya, que enseña, y llora mirándola. Se indica terapia farmacológica con citalopram (20 mg/24 h) y lorazepam (1 mg para dormir).
No se detectan comportamientos de riesgo (no consume drogas ni tiene relaciones sexuales). Indica una serie de problemas escolares, causados por el miedo ante la posibilidad de que se rían de él los compañeros por el uso del corsé.
En una consulta programada también se indaga sobre la relación familiar. La relación con los padres es poco fluida. Apenas habla con ellos. Tampoco los padres se interesan mucho por su problema. Según el adolescente, lo atribuyen a problemas de juventud y estiman que el tiempo lo paliará todo. Presenta quejas porque lo tratan “como a un niño chico”. Su madre sólo está interesada en que coma y duerma. Ocasionalmente discute con los padres y acaba encerrándose en su cuarto.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Ansiedad
Depresión
JUICIO CLÍNICO
Duelo
Conflicto parental
LISTA DE PROBLEMAS
Nerviosismo, intranquilidad
Añoranza por un ser querido
Angustia ante la idea de estar enfermo
El menor vive con su padre y su madre. A los padres se les ve como un matrimonio muy unido. Tiene un hermano que está estudiando fuera y va sólo en las vacaciones y algunos fines de semana, e indica tener una muy buena relación con él. Como acontecimientos vitales estresantes indica la muerte de su abuela (el propio adolescente cree que ha sido el causante de su problema actual). Estima que en el Colegio no tiene apoyo por parte de los profesores. La mofa de los compañeros hacen de él baja mucho su autoestima. Las relaciones con los padres son parcas pero mantiene una buena relación con su hermano. Refiere tener pocos amigos en los que confiar sus problemas.
ESTUDIO FAMILIAR
Apoyo social- Cuestionario MOS
Número de amigos: 3
Número de familiares: 3
Apoyo emocional/informacional: 1
Apoyo instrumental: 1
Apoyo afectivo: 3
Interacción social positiva: 1 Test Apgar familiar
2 PUNTOS
Disfunción familiar grave
GENOGRAMA
El adolescente vive con sus padres. Las condiciones higiénicas y de iluminación son buenas y adecuadas. Tienen calefacción eléctrica. El tiene su propio cuarto individual, considera que en ese aspecto tiene bastante intimidad en su casa.
Lista de soluciones al problema.
•Referente a sus padres, le agradaría que se interesaran más por sus problemas y que lo trataran como a una persona mayor, no como a un niño. Poder tener conversación con ellos que le ayudaran a resolver su vida.
•Le gustaría poder vivir con su hermano; algo imposible porque está estudiando en otra ciudad. Con él tiene una gran empatía y le ayuda mucho para buscar soluciones a sus problemas vitales. Cuando regresa a casa están mucho rato diariamente en compañía.
•Refiere que, a veces, ha pensado en marcharse de su casa. Pero lo desecha pronto por la ausencia de recursos y porque su hermano lo considera una locura.
Se plantea un seguimiento quincenal mediante consultas programadas para seguir profundizando en las tareas. También se cita, de forma separada, a los padres por la importante colaboración que se espera de ellos.
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
Escoliosis
Disfunción familiar
Mal apoyo social
Duelo
SOLUCIONES Y TAREAS
TAREAS PROPUESTAS
1. Hablar con los padres para intentar que se establezca entre ellos y el paciente una relación fluida de comprensión y entendimiento, exponiendo todos los problemas y buscar soluciones.
2. Hablar con la dirección del colegio para buscar soluciones a los problemas con los compañeros
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ACNÉ, ALOPECIA Y MUCHAS MÁS COSAS
Acude la madre de una adolescente de 21 años en primer lugar para asesoramiento y una semana después acompañada por la paciente. La paciente manifiesta que tiene un intenso acné facial y se le cae mucho el pelo. La madre nos dice que su hija es fumadora desde los 16 años y desde los 18 años toma ACO, que no estudia y que tampoco trabaja (abandonó los estudios en 4º de ESO). La exploración física es normal, con un IMC de 20,195 kg/m2. Presenta algunas lesiones eritematosas infectadas en cara, el cuero cabelludo es normal. Entre sus antecedentes personales ha presentado frecuentes sangrados intermenstruales a pesar del tratamiento correcto con anticonceptivos. Antecedentes familiares: abuela paterna con artritis reumatoide, abuela materna depresión y osteoporosis, madre depresión y ansiedad. En esta primera consulta se acuerda con la paciente valorar sólo sus problemas de caída del cabello y el acné, dejando para visitas posteriores el tema de la anticoncepción hormonal y el tabaquismo. Se solicita un control analítico general, incluido perfil hormonal, y se recomienda la toma de biotina 5 mg/24h.
Entre los comportamientos de riesgo destaca el consumo de tabaco (fuma 1 paquete diario desde hace 5 años) pese a realizarse una intervención avanzada individual antitabaco hace un año. Presentó un episodio de intoxicación aguda por ingesta de benzodiacepinas y alcohol con 15 años de edad, que precisó asistencia en el servicio de Urgencias del Hospital. Ahora consume alcohol en fin de semana. En el apartado de las relaciones sexuales, hace 3 años solicitó la píldora postcoital y hace dos solicitó un test de gestación por amenorrea, que fue negativo. Tiene pareja y toma ACO desde hace dos años.
Una semana después acude sola a consulta programada y se tratan los temas pendientes. Toma anticonceptivos, inicialmente desogestrel/etinilestradiol 150/20 mcg, tras el uso de la píldora del día después y por la presencia de amenorrea. Tras la aparición de sangrado intermenstrual se aconsejó el cambio a levonorgestrel/etinilestradiol 150/30 mcg. En estos momentos tiene una menstruación normal y mantiene relaciones con su pareja, sin problemas. Al indagar sobre la necesidad de dejar el consumo de tabaco mientras toma esta medicación, la adolescente indica haber pensado dejar de fumar (contemplación) aunque por el momento sigue fumando 10-15 cigarrillos/día.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Acné, Alopecia.
JUICIO CLÍNICO: Acné, Tabaquismo.
LISTA DE PROBLEMAS: Acné y alopecia, Fracaso escolar, Paro laboral, Consumo de tabaco y alcohol.
La adolescente vive en una familia nuclear. En el hogar viven los padres con 52 y 50 años respectivamente, y un hermano menor con 15 años. El ciclo vital familiar es la etapa II B (etapa de Extensión, la familia está en el inicio del periodo centrífugo). Los acontecimientos vitales estresantes identificados por la adolescente son el abandono del instituto y el consumo de alcohol en fines de semana. La paciente cuenta con una red social y apoyo social formado por: Pareja sentimental, El padre, El hermano, La madre.
La adolescente tiene una relación unida con el padre y la madre (y ellos entre sí) y una buena relación con su hermano. Una relación muy unida con su novio (a veces convive con él en su casa).
El hogar tiene una adecuada higiene, estando limpio y ordenado. Cuentan con calefacción eléctrica y buena iluminación natural, dando las habitaciones de la casa a la calle o a un patio interior con buenos ventanales. Sobre los confines territoriales y emocionales, la paciente tiene una habitación dormitorio para ella sola. Es grande y lo suficiente para sus necesidades personales e intimidad. No considerando la necesidad de que hayan cambios para vivir mejor.
CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS: La paciente pasa la mayor parte de su tiempo, que es mucho, en su habitación (80%), un 20% en el salón donde come, habla con su hermano y padres. El padre pasa su mayor tiempo en el salón- comedor (70 %) viendo TV, comiendo y descansando así como hablando con la mujer e hijos, 5% en el baño, y el resto 25 % en el dormitorio. La madre pasa el 50 % de su tiempo en el salón, comiendo, hablando con los hijos y marido y realizando tareas caseras, 30 % en la cocina 10 % en cuarto de baño y el restante 10 % en el dormitorio. El hermano pequeño pasa 30 % de su tiempo en su dormitorio, 50 % en el salón, viendo TV y hablando con sus padres y hermana y un 20 % en el baño.
La adolescente ordena, tras las consultas anteriores, sus problemas en una lista de mayor a menor importancia:
1. Soluciones seleccionadas: Se acuerda poner en contacto a la paciente con la Trabajadora Social (en la última entrevista con la paciente convenimos la necesidad de ampliar su formación a través de algún programa de Formación Profesional). También contactará con la enfermera de familia para la asistencia de la misma a una nueva cita del plan antitabaco que se sigue en nuestro Centro de Salud.
2. Tareas a cumplimentar: - La adolescente acepta pasar por la oficina de empleo para inscribirse- En consulta se fija una fecha para dejar el tabaco y una consulta programada posterior.
3. Evaluación: La paciente ha estado en consulta con la trabajadora social y ésta le ha informado y puesto en contacto con el centro de Formación Profesional y con el Ayuntamiento para la posibilidad de realizar curso de formación. Actualmente continúa con la enfermera en su consulta del plan antitabaco. Los padres ven posible que la hija mejore en sus problemas, y su novio le está apoyando en las dos tareas anteriores.
LISTA DE PROBLEMAS final: 1º ACNE, 2º Preocupación por no quedarse embarazada, 3º Búsqueda de un trabajo, 4º Tabaquismo.
SOLUCIONES Y TAREAS.
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ASTENIA EN UNA ADOLESCENTE PREUNIVERSITARIA
Acude una adolescente mujer de 19 años de edad acompañada por su madre, quien solicita una analítica general porque encuentra a su hija muy cansada. Tiene antecedentes de migraña y de acné.
En una consulta posterior, donde la paciente acude sola a petición nuestra, la paciente niega la sintomatología referida por su madre. Al hablar con ella la encontramos algo retraída, poco habladora, tranquila, con aspecto triste. Al preguntarle por la presencia de otro tipo de problemas, refiere encontrarse triste y agobiada. Dice tener buena relación con sus amigos, aunque últimamente no pasa mucho tiempo con ellos, ya que no tiene ganas de salir, de hablar con nadie ni de hacer otras actividades que antes le divertían, a pesar de estar en periodo de vacaciones. Tiene novio, con el que mantiene una buena relación.
Niega tener problemas escolares. Está satisfecha con sus resultados, ha finalizado bachillerato con éxito y va a iniciar estudios universitarios, aunque lo cuenta con poco entusiasmo. Al preguntarle por posibles causas de su estado de ánimo, la paciente responde con seguridad: dice que ha aumentado 6 kg en los últimos meses y que tanto su madre como su hermana la tienen agobiada, ya que el año pasado se inscribió en un concurso de belleza y que, con su peso actual, no la van a dejar presentarse. Ella se encuentra bien con su físico pero dice que su familia le recuerda constantemente que no debe comer y que debe perder peso.
Se solicita una analítica general con perfil tiroideo (TSH). Se explican hábitos de vida saludables, con pautas de alimentación adecuadas y realización diaria de ejercicio físico. Se recomienda retomar actividades de ocio. Se da nueva cita programada en una semana.
COMPORTAMIENTOS DE RIESGO: la paciente refiere consumo de alcohol de forma ocasional en fin de semana (cerveza y combinados), niega haber perdido el control en alguna ocasión. Presenta aislamiento social, pues prácticamente no tiene contacto con sus amigos.
PROBLEMAS ESCOLARES: no tiene problemas en cuanto a sus calificaciones, pero casi no tiene relación con sus compañeros.
PROBLEMAS CON LOS PADRES: la relación con la madre era buena hasta el inicio del problema; ahora es distante, con escasa confianza. La relación con el padre es casi inexistente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Astenia, Ganancia de peso.
JUICIO CLÍNICO: Trastorno adaptativo, Ansiedad.
LISTA DE PROBLEMAS: Trastorno adaptativo, Deterioro de las relaciones familiares y sociales, Migraña, Acné.
La estructura familiar es monoparental (divorcio de los padres hace 10 años) con parientes próximos (abuelos maternos). Respecto al ciclo vital familiar, se encuentra en la etapa III o de extensión completa. Como acontecimientos vitales estresantes, la adolescente refiere: Divorcio de sus padres (hace 10 años), enfermedades de su madre, inicio de relación sentimental de su madre ( hace 1,5 años), relación muy conflictiva con su hermana, inicio de estudios universitarios, con cambio de compañeros.
La paciente dice que tiene un grupo de amigos grande y que siempre ha tenido muy buena relación con ellos, pero que últimadamente ha perdido mucho contacto debido a su problema actual. Actualmente refiere encontrarse sola; únicamente está satisfecha con el apoyo que le brinda su pareja.
ESTUDIO FAMILIAR: Cuestionario MOS de apoyo social NORMAL - INDICE GLOBAL: 74 PUNTOS - Número de amigos: 2 - Apoyo emocional/informacional: 28 - Apoyo instrumental: 19 - Apoyo afectivo: 11 - Interacción social positiva: 16. Test Apgar familiar DISFUNCIÓN FAMILIAR GRAVE 3 PUNTOS. GENOGRAMA. Escala de Reajuste Social ERS 193 UCV (los eventos pueden afectar a la salud del individuo y/o de la familia).
La paciente marcó los siguientes ítems: 11, 19, 25, 33, 34, 36, 39 y 40.
El hogar está en la segunda planta de un edificio con 4 pisos, sin ascensor. Tiene 3 dormitorios, un salón de estar, un baño, cocina y lavadero. En el domicilio vive la paciente con su madre y su hermana. No hay calefacción central. Hay aire acondicionado en todas las habitaciones. La casa tiene una higiene adecuada. La vivienda en general es luminosa.
El dormitorio es su espacio de intimidad y no considera que deban hacerse cambios en su domicilio. La paciente pasa la mayor parte del tiempo en su habituación estudiando, usando el ordenador o hablando por teléfono; el resto del tiempo está en el salón viendo la televisión, en la cocina durante la hora de comida o en el baño.
De común acuerdo con la adolescente se seleccionan los siguientes problemas y se buscan soluciones a los mismos: Trastorno adaptativo y aislamiento social: a consecuencia del aumento de peso y de las constantes críticas de su madre y hermana, la paciente se encuentra mal, triste, con negación a salir por miedo a la crítica de los amigos/compañeros.
MAPA DEL HOGAR
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA:
1. Trastorno adaptativo
2. Aislamiento social
3. Relación con el padre casi inexistente, relación distante con su madre y conflictiva con su hermana, que se traduce en disfunción familiar grave.
4. Consumo ocasional de alcohol
5. Migraña
6. Acné
SOLUCIONES Y TAREAS:
Reanudar sus actividades de ocio, hablar y pasar más tiempo con los amigos, aprovechando el periodo vacacional.
Relación con el padre casi inexistente, relación distante con su madre y conflictiva con su hermana, que se traduce en disfunción familiar grave. Mejorar la relación con su familia, promoviendo las actividades grupales, pasar más tiempo juntas, conversar y comentar los problemas y preocupaciones que tienen e intentar buscar soluciones de forma conjunta.
Consumo ocasional de alcohol en fin de semana (cerveza y combinados). Consejo sobre hábitos de vida saludables y alimentación saludable para su edad para ayudarle a mantener un peso adecuado, ya que la paciente desea perder peso.
Tras la intervención, la paciente describe una clara mejoría de su estado de ánimo. Ha perdido peso y eso le hace volver a encontrarse más segura, sin miedo a las críticas. La relación con su madre ha mejorado, aunque no es como le gustaría, ya que su madre padece un síndrome ansioso-depresivo, que la limita a la hora de programar y realizar actividades. Dice que es capaz de pasar más tiempo con su hermana sin discutir, aunque todavía les queda por mejorar. Sin embargo, refiere no haber sido capaz aún de hablar con su padre. Ha vuelto a salir con su novio y con los amigos.
TAREAS PROPUESTAS:
Perder peso de una forma controlada, con hábitos de vida saludables (alimentación adecuada y ejercicio físico). Mejorar la relación con sus amistades. Pasar más tiempo en familia y favorecer la comunicación. Hablar con su hermana e intentar solucionar las diferencias existentes, haciéndole ver que es un apoyo muy importante en su vida. Intentar retomar la relación con su padre. Evitar el consumo de grandes cantidades de alcohol.
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EMBARAZO EN UNA ADOLESCENTE CON PAREJA GITANA
Se atiende en la consulta a una adolescente de 16 años que acude por presentar amenorrea, con diagnóstico de embarazo no deseado. Tanto ella como sus familiares están pensando si continuar con el embarazo o realizar una interrupción voluntaria del embarazo (IVE). La adolescente muestra síntomas de ansiedad, expresando incertidumbre sobre su futuro; llora en consulta y refiere sentirse irritable en ocasiones y desamparada. Su familia está muy preocupada. Su pareja es de la etnia gitana y por el momento mantienen muy poco contacto, parece que quiere abandonarla.
Refiere problemas académicos dado que sólo ha finalizado los estudios primarios, habiendo abandonado el instituto. También ha tenido problemas previos por una serie de actos delictivos.
Sobre la relación familiar, ella vive en la actualidad con su madre quien tiene una mala relación con su padre (es alcohólico) y su hermano pequeño. Es una familia con escasos recursos, su madre y demás familiares no aceptan su relación con un chico de etnia gitana. Le han insistido reiteradamente en que debe abortar. El trabajador social del Centro de Salud cita a la adolescente y a su familia para explicar los pros y los contras de la IVE. Al final la adolescente decide seguir con su embarazo tras lo que su pareja la abandona definitivamente.
La adolescente vive en una familia nuclear, en estadio II.B (familia con adolescentes, fase preliminar del periodo centrífugo). Vive con sus padres, quienes están separados pese a vivir en la misma casa, y su hermano pequeño. La relación entre sus padres es conflictiva, posiblemente por la adicción al alcohol del padre y por motivos económicos (está en paro). Ella se lleva muy bien con su madre pero mal con su padre, quien no acude nunca a consulta. Tienen un hermano mayor que ella un año, con una relación unida pero al tiempo conflictiva. Los familiares paternos están lejos, no así su familia materna que vive cerca de su domicilio. Su único apoyo externo es una amiga, también de etnia gitana. Tiene un número muy restringido de amigas.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Amenorrea, Ansiedad
JUICIO CLÍNICO: Embarazo, Transtorno adaptativo
LISTA DE PROBLEMAS: Embarazo no deseado, Ansiedad y depresión reactiva, Abandono de su pareja, Abandono del instituto.
ESTUDIO FAMILIAR: Pese a tener una habitación propia cree no tener un espacio de intimidad en su casa. Tampoco cree necesario realizar cambios en su hogar para vivir mejor. Cuestionario MOS de apoyo social NORMAL- INDICE GLOBAL: 58 PUNTOS. Apoyo emocional: 22 (Medio), Apoyo instrumental: 19 (Casi el máximo), Interacción social positiva: 10 (Menos de la mitad, no tiene ganas de salir...), Apoyo afectivo: 7 (Bajo, se siente sola para abordar su problema, su pareja no quiere saber nada). Test Apgar familiar 4 PUNTOS. Disfunción familiar leve.
GENOGRAMA: Escala de reajuste social 73 PUNTOS.
MAPA DEL HOGAR: Lista de soluciones al problema. Ser madre soltera y tan joven no es nada fácil y más sabiendo que no hay independencia económica. El padre no se involucra en el problema familiar, al menos su madre la apoya y se interesa por su problema en la medida que puede. Acude con ella a consulta en reiteradas ocasiones. Al principio, le aconsejó el aborto pero a pesar de todo, la menor ha decidido seguir adelante con su embarazo.
Recursos con que cuenta para solucionar el problema: Ella es consciente del problema económico pero se siente protegida por su madre quien la apoya en su embarazo a pesar de pensar al inicio que lo mejor hubiera sido una IVE. La madre culpa a su pareja, a quien acusa de actividades delictivas. La adolescente acude a todas sus revisiones del proceso de embarazo y parece algo mas ilusionada, aunque sabe a lo que se enfrenta sola sin su pareja. Refiere que, a veces, ha pensado en marcharse de su casa pero lo desecha pronto por la ausencia de recursos y porque no tiene a donde ir. En consulta se muestra más afable, menos irónica y más participativa pregunta sobre cosas futuras de su embarazo.
Evaluación de resultados: Se establece una nueva y más profunda relación entre madre e hija que permite a la adolescente vislumbrar el futuro con menos incertidumbre, aunque el problema económico no está resuelto (ella no trabaja y su madre cobra poco como limpiadora). No desea volver al instituto hasta después del parto, por lo que es un tema que queda pendiente. SOLUCIONES Y TAREAS.
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SOMATIZACIÓN EN UN ADOLESCENTE
Acude una mujer de 23 años a la consulta tras ser atendida desde hace 5 años por varios episodios ocasionales de vómitos alimenticios y epigastralgia. Suelen ocurrir con una frecuencia trimestral, lo que ha motivado varias consultas en el servicio de urgencias hospitalario. Refiere que durante los mismos tolera los líquidos y “ alguna chuchería ”, pero que “la comida me va a hacer daño, así que mejor no como ”. Hay periodos en que esta situación empeora y pasa los días con alguna infusión y un yogur si le insiste mucho su madre. Cree que sus síntomas gástricos podrían ser porque tenga “algo ”. Ha sido vista por el servicio de Digestivo en varias ocasiones y han descartado patología digestiva. Su madre, que suele acompañarla en cada visita, lo atribuye a “ sus nervios ” y ella confirma que “ tiene problemas personales ”, pero no quiere comentarlos con nadie. En alguna ocasión le fueron pautados ansiolíticos y antidepresivos, pero no los tomó.
Ella es de baja estatura y delgada, se ve poco agraciada y no le gusta su imagen. Usa gafas y no se maquilla ni intenta arreglarse nada: “ me pongo lo primero que encuentro ”. Nunca se ha provocado el vómito. No ha tenido atracones de comida ni actitudes compensatorias. No ha tenido variaciones importantes de peso, en la actualidad tiene un índice de masa corporal de 18,7. No consume ningún tipo de drogas. No ha tenido relaciones sexuales. No realiza ningún tipo de ejercicio físico. Tiene como antecedentes personales una intervención de adenoides con 4 años.
Con respecto al ámbito familiar, es la pequeña de dos hermanos. El otro hermano tiene 31 años, está casado y tiene una niña de 9 meses con la que le “ gusta estar con ella pero me gustaría verla más ”. El padre murió hace 9 años de forma repentina y ella refiere no haberlo superado porque “ no lo olvidaré nunca”. Vive con su madre con la que se lleva bien y no tiene problemas de convivencia. Ésta trabaja media mañana y el resto del día está con ella aunque ahora pasa más tiempo con una pareja que tiene desde hace 3 años pero con la que no convive “ por su hija ”. Tiene una abuela materna con la que se lleva bastante bien y no vive con ellas. Con su tía materna también tiene buena relación. Nunca ha hablado de su familia paterna y no tiene relación con ellos.
En el ámbito escolar, ha comenzado varios cursos presenciales y on line que ha ido dejando; ha intentado seguir varios módulos de formación profesional (el último de esteticista), que también ha dejado aunque disfrutaba en las clases. Iba a clases de Inglés, pero dejó de asistir “aunque me gustaban, me daban pereza”. El año pasado intentó seguir el curso de 1º de Bachillerato, se consideraba buena estudiante iba a las clases y le gustaba. Sin embargo una compañera lo dejó, y aunque ella le animó a seguir, finalmente “ tiró de mí y lo dejé ”. Le gustaría hacer fisioterapia y dar masajes pero no le gustan las asignaturas que debería de cursar los años previos hasta poder optar a hacer dicha diplomatura. Se pasa el día durmiendo o viendo la tele “porque no tengo ninguna obligación”. Su madre le suele dejar encargada alguna tarea de la casa, pero “ nunca las hace ” y es ella la que se encarga de todo. La madre está preocupada, pero no de forma excesiva “ si no quiere hacer nada que no lo haga”. Suele acompañarla a la consulta excepto cuando acude por problemas menores como catarros o infecciones menores.
Tiene pocas relaciones sociales. Le cuesta trabajo hacer amigos. En alguna ocasión habla de “amigos o compañeros de estudios ” pero suelen ser muy pasajeros y le duran poco. Tiene una amiga más íntima en quién si confía y con la que pasa mucho tiempo. Antes solía salir con amigos a las discotecas, pero ya hace unos años que no le apetece. Tuvo un novio hace 2 años y durante tres meses, pero lo dejó porque “ no tenía ganas de atarse a nadie ”. Algunos conocidos le han hecho comentarios sobre ella o su familia que le han hecho pensar y le han dolido mucho. Tras investigar dichos comentarios, parece que han coincidido con los episodios de mayor intensidad con sintomatología gástrica.
En la anamnesis destacan comentarios como “ No tengo apoyo y me encuentro sola aunque sé que tengo a mi familia” “me gustaría tener a alguien con quién hablar y contarle mis problemas ”; sin embargo cuando se intenta indagar más sobre los problemas, su respuesta siempre es “ son míos y no se los voy a contar a nadie”, “me gustaría ir al psicólogo para que “me pusiera obligaciones”, o “me aburro y no encuentro motivación para levantarme ”
La adolescente vive en una familia monoparental en la etapa IV del ciclo vital familiar. Es la pequeña de dos hermanos. Vive en el domicilio familiar junto a su madre. Su madre, con la que mantiene buena relación, es administrativa y trabaja a media jornada. Su padre falleció hace 9 años, lo que supuso para ella un acontecimiento vital estresante que aún no ha podido superar; también es un importante cambio en su vida la nueva relación de pareja de su madre.
Estudio Familiar
Genograma
Tiene un hermano de 31 años, casado y tiene una niña de 9 meses. Con la familia paterna no mantiene relación. Con su abuela y tía materna tiene una relación estrecha aunque no convivan con ellas. Entre los apoyos fuera de la familia sólo destaca una amiga.
La casa es amplia, tiene buenas condiciones higiénicas sanitarias y correcta iluminación. La paciente permanece el 85% del tiempo en su habitación, el 5% en la cocina, el 5% en el salón y el 5% en el baño. Cree que tiene un espacio amplio y bien delimitado para ella sola donde guarda su intimidad y no cree que la vivienda necesite cambios. Su madre se encarga de todas las tareas de la casa.
Cuestionario MOS de apoyo social
Normal- Índice Global: 83 Puntos
Apoyo emocional 36 puntos
Apoyo material 20 puntos
Relaciones sociales 12 puntos
Apoyo afectivo 15 puntos
Test Apgar familiar
Normal – 9 Puntos
Indica una percepción normal de la función familiar
Mapa del Hogar
Lista de Problemas Ampliada
Dificultad para aceptar responsabilidades
Complejo de inferioridad
Hipersomnia
Dificultad para tomar decisiones
Trastorno distímico
Falta de responsabilidades
Duelo patológico
Poco apoyo social
Escala de Reajuste Social
Total UCV: 64
Se inicia o termina el ciclo de escolarización (26)
Cambio de colegio (20)
Cambios en actividades sociales (18)
Escala de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI):
Ansiedad estado: percentil 50
Ansiedad Rasgo: Percentil 90
Se consensuan con la adolescente los problemas encontrados. Se le da un tiempo para que proponga soluciones
Puesto que no se encuentra riesgo en la salud física ni un problema de desnutrición, se descarta en un principio, la derivación a la unidad de salud mental. Se cita a la paciente 15 días más tarde. Se constata que se está levantando todas las mañanas sobre las 10, sale a comprar las cosas de la casa y realiza las labores domésticas propuestas por su madre antes de ponerse a estudiar. Ha conseguido el temario de primero de bachillerato y está intentando sacárselo por libre. Ha vuelto a apuntarse a las clases de inglés y ha retomado el contacto con algún compañero de dicho curso. Dos veces a la semana está yendo a andar con una amiga y de vez en cuando se le agrega alguna conocida. Está más contenta y parece sonreír más en la consulta. La madre la encuentra más animada, está comiendo bastante bien y ha engordado un kilogramo de peso; por el momento, la epigastralgia ha desaparecido.
Soluciones y Tareas
Tareas Propuestas
1. Ponerse el despertador todos los días, de forma que le obligue a levantarse
2. Hacerse una agenda semanal de tareas incluyendo ayudar en casa, de forma que tenga una motivación por la que levantarse cada mañana
3. Hacer algún tipo de ejercicio: irá a visitar a su sobrina caminando (está a unos 30 minutos a pie) y se hará cargo de darle un paseo.
4. Irá clases por las tardes para intentar conseguir sacarse el bachillerato
5. Intentará ampliar la red social
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"UN ADOLESCENTE HIPOCONDRIACO
Se trata de un adolescente varón de 17 años (adolescencia media), que estudia 4º de ESO. Acude la madre del paciente a consulta pidiendo ayuda, está angustiada, su hijo desde hace más de un mes no asiste al instituto, está irritable, apenas convive con el resto de la familia, come solo en su habitación y ha guardado todos los recuerdos de cuando era más pequeño (fotos y trofeos de cuando practicaba taekwondo, sólo ha conservado su guitarra aunque no la toca). Está preocupado porque le han salido unos “granos” en la cara, dice que no ve bien y cree que tiene “algo malo”.
En una segunda consulta acude acompañado por su madre; deja claro que acude “para no discutir con su madre, yo sé lo que me pasa y nadie me puede ayudar”. Su aspecto es bueno, un poco pálido, viste de forma correcta, muy aseado y peinado con fijador. Es la madre la que inicia la entrevista, cuenta que su hijo tiene unos granos en la nariz por los que está muy preocupado, hace unos días fue a urgencias porque decía ver una mancha pero el oftalmólogo de urgencias no encontró patología. El paciente rehúye la mirada y dice que los granos solo son “ una cosa de las muchas que le pasan”, sabe que no se le quitarán y que él “no será nunca más el que era”; contesta con monosílabos e insiste en que mientras no mejore su aspecto no volverá al instituto. Refiere una preocupación excesiva por su imagen lo que provoca un aislamiento asociado a cambios estéticos.
Se solicita analítica general, una nueva cita programada y se comenta una posible consulta con dermatología y salud mental (donde ha sido valorado previamente).
Como comportamientos de riesgo se detecta un aislamiento social y familiar importante. El absentismo escolar constituye otro significativo problema académico. Todo esto le provoca problemas con sus padres: discute con la madre cuando está le recrimina su comportamiento, el que no asista a clase, el padre no sabe cómo ayudar al hijo y está deprimido, el hermano mayor comienza a culparlo de la tristeza de los padres.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Acné, Cambios del comportamiento
JUICIO CLÍNICO: Acné, Conducta hipocondríaca
LISTA DE PROBLEMAS: Acné juvenil, Baja autoestima, Aislamiento social, Miedos hipocondriacos, Insomnio, Irritabilidad
Se trata de una familia nuclear que se encuentra en la etapa III del ciclo vital familiar (extensión completa). El adolescente vive con sus padres y hermanos, tiene sus abuelos paternos y su abuela materna, el abuelo materno falleció hace un año aproximadamente. El padre tiene 56 años, trabaja como electricista en el Ayuntamiento de la localidad y está deprimido por la situación en que se encuentra su hijo. La madre tiene 46 años, trabaja como auxiliar en una guardería; la relación del adolescente con la madre se ha deteriorado, ella le reprocha su actitud. Los padres tienen una relación estrecha entre ellos, con los hijos el padre tiene buena relación, la madre y el adolescente tienen una relación más conflictiva, el paciente mantiene buena relación con el hermano pequeño y más distante con el hermano mayor.
Vivienda confortable, bien iluminada, dispone de calefacción y aire acondicionado, cada miembro de la familia dispone de habitación propia, los hermanos comparten el baño salvo los padre que disponen de uno en su habitación, la cocina es amplia y es donde generalmente comen, la vida familiar la realizan en el salón
ESTUDIO FAMILIAR: Cuestionario MOS Apoyo social normal: 67 puntos, Test Apgar familiar Función familiar normal: 7 puntos, Escala de Reajuste Social Sin riesgos: 84 UCV
GENOGRAMA
MAPA DEL HOGAR
Continuar tratamiento psicológico. Pasar tiempo con la familia para mejorar la relación con la madre y el hermano. Incrementar el tiempo que pasa con un amigo y practicar actividades deportivas con él. Consulta con dermatología y salud mental. Intentar retomar los estudios: matricularse en el instituto el próximo curso.
Hipótesis y resumen
Se trata de un adolescente que no asumió los cambios que se producían en su imagen, muy perfeccionista que no admitía los cambios en su piel, comenzó a aislarse y a tener miedos infundados sobre enfermedades que podría sufrir. Todo esto le llevó a sufrir ansiedad y aunque sabía que su comportamiento deterioraba la vida familiar, sobre todo la relación con la madre y el sufrimiento de su padre, no encontraba cómo solucionarlo. Esta situación le ha generado mucha mayor ansiedad.
Tras la intervención los resultados obtenidos no son del todo satisfactorios. Está menos irritabile, comparte alguna comida con la familia, en alguna ocasión ha salido con su amigo (que lo sigue visitando con regularidad pero no se alejan de la casa) y se ha comprometido a retomar sus estudios (aunque la madre cree que solo lo dice para no tener problemas en casa). Sigue acudiendo a salud mental aunque a una consulta solo acudieron los padres, el adolescente no acudió por estar resfriado (aunque parece ser una excusa para perder la cita).
LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: Deterioro relación madre e hijo, Absentismo escolar, Fracaso escolar, Aislamiento social, Acné juvenil, Ansiedad, Introversión, Trastorno Hipocondríaco
SOLUCIONES Y TAREAS"
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MIL HIJO NO QUIERE SEGUIR VIVIENDO… Hombre de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios 4º ESO. Motivo de consulta: Acude la madre del paciente a consulta muy preocupada porque su hijo se encuentra muy triste, irritable y le ha manifestado que no quiere seguir viviendo, refiere que le nota muy extraño, retraído y aislado además de que ha tenido un deterioro progresivo en su rendimiento escolar durante los últimos meses. La madre nos confiesa que cree que su hijo necesita ayuda urgente y que tiene mucho temor de que llegase a hacerse daño.
Manifestaciones clínicas: El paciente refiere que desde hace algo más de un año se encuentra muy triste, con ganas de llorar constantes, anhedonia e ideas de desesperanza, minusvalía, soledad y en algún momento ha tenido ideas de muerte. También manifiesta haber tenido ideas de autolisis y un intento hace algunos meses en el que llegó a ingerir "muchas pastillas" con el objetivo de quitarse la vida (de este hecho no se enteró nadie de su familia, el paciente no buscó ni requirió atención médica). Refiere mucho cansancio que empeora con su estado de ánimo, además de somnolencia sobre todo durante las horas de instituto. Últimamente manifiesta tener poco apetito y la madre nos comenta que cree que ha perdido peso. Su rendimiento escolar también ha experimentado un deterioro progresivo durante el último semestre, al igual que las relaciones con sus compañeros de instituto de los cuales se ha alejado progresivamente debido a sus pocas ganas de salir, hablar y hacer vida social. Desde hace dos semanas refiere estar un poco mejor y esto ha coincidido con una charla que ha mantenido con su madre durante la cual le ha confesado parte de su malestar. En el momento de la consulta refiere no tener ideas de autolisis pero confiesa que estas ideas suele tenerlas con relativa frecuencia.
Enfoque terapéutico *Se solicita una analítica general. *Recomendaciones sobre higiene del sueño. *Se dan recomendaciones a la madre sobre signos de alarma que puedan indicarnos riesgo de autolisis, recomendamos que el paciente no permanezca solo durante mucho tiempo. *Se programa nueva consulta y se deriva a salud mental ante posible riesgo de autolisis.
Lista de problemas Síndrome depresivo: tristeza, anhedonia, ideas de desesperanza y muerte, alteraciones en la esfera del sueño. Ideas e Intento de autolisis. Fracaso escolar. Deterioro en las relaciones familiares. Aislamiento social.
Comportamientos de riesgo: Intento de autolisis. Aislamiento social: El paciente dejó de frecuentar a sus amigos y compañeros porque se sentía muy triste y solo, también admite que sus compañeros le han buscado pero él no tiene ganas de estar con ellos, prefiere la soledad.
Problemas escolares: Fracaso escolar. Escasa relación con sus compañeros.
Problemas con los padres: Ausencia de figura paterna: padre del paciente fallece en un accidente cuando este tenía 5 años de edad. Escasa comunicación con sus familiares cercanos: específicamente con su madre y hermana que son las personas con las cuales convive.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma La familia de nuestro paciente es de tipo monoparental sin parientes próximos y se encuentra en la IV etapa del ciclo vital familiar (de contracción). En general las relaciones entre los miembros de la familia en el momento de la entrevista eran escasas, aunque no siempre ha sido así ya que nuestro paciente nos manifiesta que antes de haber experimentado la sintomatología que le aqueja, mantenía buena relación con su hermana. Con su madre habla poco aunque lo justifica por su trabajo. Su hermano mayor vive en otra ciudad y esto impide que tengan una relación fluida.
Lista de problemas tras la lectura del genograma Síndrome depresivo. Ideas e intento de autolisis. Fracaso escolar. Deterioro en las relaciones familiares. Aislamiento social. Escasa comunicación con los miembros de su familia
Función familiar: Test Apgar familiar 1 punto Disfunción familiar grave Apoyo social: Test MOS 42 puntos Apoyo social bajo ERS: 75 UCV Los AVE no necesariamente llegan a afectar a la familia
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción eléctrica, Higiene normal, Iluminación normal. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? Sí, su habitación. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? Sí. • ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? No.
Lista definitiva de problemas • Síndrome depresivo: Que al parecer no tiene una causa desencadenante. El paciente niega consumo de drogas y/o alcohol. La madre refuerza esta información diciéndonos que aunque lo ha pensado dado su comportamiento, no ha encontrado ningún indicio de ello. • Fracaso escolar: Que el paciente explica a su falta de motivación, además asegura sentirse incapaz de retener la información que lee. • Disfunción familiar grave: Llama la atención el poco tiempo que comparten los miembros de la familia (aproximadamente 1,5 horas al día), el resto del tiempo cada miembro se encuentra realizando alguna actividad fuera de casa o en solitario. El adolescente suele pasar mucho tiempo solo en su habitación (en el ordenador o con videojuegos). Dice tener buena relación con su madre, pero se queja de que no le escucha ni le dedica tiempo suficiente. • Escasa relación con sus compañeros de estudio: El adolescente solo tiene un amigo y con él no puede verse fuera de las horas de instituto ya que los padres de este le consideran una mala influencia para su hijo (debido a su bajo rendimiento escolar). Con el resto de sus compañeros tiene poca relación (aunque hace un año no era así). Cuando se le pregunta la razón por la cual las relaciones han cambiado nos confiesa que parte de la culpa la tiene él, ya que se alejó de ellos cuando cambió su estado de ánimo. • Aislamiento social: Desde que inicia la sintomatología depresiva.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas 1. Se deriva al adolescente a salud mental (por riesgo de autolisis) quienes hacen diagnóstico de síndrome depresivo moderado e inician apoyo psicológico y plantean tratamiento farmacológico que inicialmente la madre rechaza. 2. Se plantea la posibilidad de reforzar las asignaturas pendientes con clases extra escolares, se le anima a buscar apoyo en su hermana para que le ayude a mejorar su rendimiento académico. 3. Buscar espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar: Intentar comer juntos, ver la televisión juntos en el salón, organizar salidas los fines de semana, etc. 4. Encontrar un espacio en el cual poder hablar sobre los problemas del día a día e intentar darles solución en familia. 5. Hablar con sus compañeros de instituto e intentar mejorar las relaciones con ellos. 6. Buscar actividades de ocio que le permitan mejorar sus relaciones interpersonales y aumentar sus relaciones sociales (practicar algún deporte, inscribirse a algún curso…
Soluciones seleccionadas o Pasar más tiempo juntos en familia. o Hablar y discutir sobre los problemas del día a día. o La hermana del paciente se compromete a ayudarle en las asignaturas en las que no ha tenido buenos resultados. o Hacer un viaje juntos (intentaran visitar al hermano que vive fuera y/o al abuelo paterno) en las próximas vacaciones. o Continuar el tratamiento psicológico.
El listado de problemas fue realizado por el equipo médico pero siempre con la ayuda y aprobación del paciente y su madre. Las tareas también fueron consensuadas en conjunto y se plantearon al paciente y su familia buscando su aprobación.
Tareas a cumplimentar • Aprovechar las horas de las comidas para estar en familia y hablar • Utilizar más los espacios comunitarios de la casa (salón, cocina) • Buscar actividades que puedan disfrutar todos los miembros de la familia (ver la televisión, salir a comer…) • Dedicar más tiempo a las actividades escolares • Buscar orientación sobre cómo mejorar las técnicas de estudio • Recurrir a su hermana si necesita ayuda para realizar alguna actividad escolar • Intentar mejorar las relaciones con sus compañeros de instituto (pasar más tiempo juntos, inscribirse en alguna actividad que le permita hacer nuevos amigos y mejorar las relaciones que ya tiene)
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Se trata de un paciente, que presenta desde hace un año sintomatología compatible con un cuadro depresivo, al parecer sin un evento que lo desencadenara, pero con factores de riesgo como ser miembro de una familia disfuncional, con graves problemas de comunicación y con escasa presencia de una figura de autoridad.
Huérfano de padre desde los 5 años y con una madre que a raíz de este hecho ha tenido que encargarse sola del cuidado de su familia y los gastos del hogar. Se asocia además un bajo rendimiento académico que se ha visto acusado desde el inicio de la sintomatología descrita, con escasa relación con los compañeros de instituto, y una red social de apoyo escasa y deficiente.
Tras la intervención los resultados que se han obtenido han sido satisfactorios. Tras tres meses de tratamiento, el paciente ha mejorado su sintomatología depresiva, no ha vuelto a tener problemas en la esfera del sueño y el apetito se ha normalizado, aunque la tristeza no ha desaparecido, el paciente se encuentra mejor y no ha vuelto a presentar ideas de autolisis. Las relaciones familiares han experimentado un cambio a positivo desde que se ha iniciado el tratamiento y al parecer el paciente también ha aumentado su círculo de amistades. Destacar que el paciente siempre se ha mostrado receptivo y motivado con el tratamiento.
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UN EMBARAZO BIEN RECIBIDO. Mujer de 18 años (adolescencia media), nivel de estudios 2º ESO. Motivo de consulta: Comportamiento sexual de riesgo. Manifestaciones clínicas: Acude a consulta, acompañada de su madre, por presentar amenorrea de 40 días, por lo que se le realiza test de gestación, dando resultado positivo: GESTACIÓN. Tanto la paciente como su madre no se sorprenden ante dicho resultado; tiene la determinación de continuar la gestación, por lo que iniciamos el Proceso de Embarazo.
Enfoque terapéutico * Se incluye en el proceso de embarazo. * Ácido Fólico 5mg 1comp/24horas, Ioduro Potásico 262microgr 1comp/24horas.
Lista de problemas/acoso escolar/abandono escolar/dificultad para las relaciones sociales/relaciones sexuales de riesgo.
Comportamientos de riesgo:/relaciones sexuales de riesgo, lo que ha dado lugar a una gestación no planeada.
Problemas escolares: problemas con los compañeros, llegando al punto de abandonar, hace 3 años, sus estudios de 2ºESO por “acoso escolar” por parte de sus compañeros, “mientras sus profesores no hacían nada para evitarlo”. Problemas con los pares: La paciente presenta dificultad para las relaciones sociales, llegando hasta el punto de no tener ningún amigo.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Se trata de una familia monoparental con parientes próximos (divorcio hace 2 años). Su red social quedaba reducida a su novio y a su madre. La relación con su madre es perfecta, siendo su mejor amiga y de la que recibe todo lo que necesita. La relación con su padre es distante, viéndose una o dos veces al mes, y sin confianza entre ellos (aún desconoce su estado de gestación). Por otra parte, no existe ninguna relación con su familia paterna, según refiere porque ellos no desean saber nada de ella. Su pareja, un inmigrante marroquí ilegal con el que llevaba 3 años, la abandonó al quedarse embarazada. Finalmente, la adolescente nos comenta que no mantiene relación con los pares.
Lista de problemas tras la lectura del genograma/poca relación con su padre/ninguna relación con su familia paterna/ninguna relación con su ex-pareja/su red social se reduce a su madre
Función familiar: Test Apgar familiar 8 puntos Función familiar normal Apoyo social: Test MOS con puntuación máxima ERS: 242 UCV Riesgo de experimentar trastornos psicosomáticos
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL Mapa del hogar
Lista definitiva de problemas/gestación, debido a la no realización de planificación familiar./abandono de la pareja/escaso apoyo social, objetivándose en una escasa relación con su padre, nula relación con la familia paterna y nula relación con los pares.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas Dado que el problema seleccionado sería Relación sexual de riesgo con resultado de Gestación Positiva, tendríamos la siguiente lista de soluciones al problema:
o Seguimiento correcto del embarazo según proceso asistencial o Planificación familiar tras el parto o Ampliar su red social
Datos aportados por el genograma: o Mejorar relación con familia paterna. o Mejorar la relación afectiva con su padre o Ampliar red social
Recursos para solucionar el problema: o Económicos o Familiares o Sociales o Sanitarios
Soluciones seleccionadas • Correcto control y seguimiento sanitario de la gestación. • Tras el parto, información de métodos anticonceptivos existentes y así desarrollar una adecuada planificación familiar. • Continuar sus estudios • Mejorar la relación con su padre • Reiniciar relación con su familia paterna
Las dos primeras soluciones son planteadas por el médico, y nuestra paciente las comparte, participando activamente en ellas. En cuanto al resto de soluciones han sido planteadas por nuestra paciente, y cuentan con el apoyo de su madre para realizarlas.
Tareas a cumplimentar • Apoyo psicológico y sanitario durante la gestación. • Planificación familiar tras el parto. • Creación de equipo multidisciplinario (pediatra, médico, trabajador social…) para control y seguimiento de la familia de nueva creación. • Matricularse el próximo curso en 2ºESO • Hablar al menos 1 vez a la semana con su padre, con tarle que está embarazada • Ir a visitar a su abuelo. • Hará un esfuerzo por ampliar su red social, llamando a antiguas amigas para reiniciar la relación.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Nuestra paciente es una adolescente de 18 años, con gestación no planificada, que abandonó sus estudios de 2ºESO hace varios años y no trabaja. Vive con su madre con la que mantiene una relación muy estrecha. Mantiene relación distante con su padre y nula con su expareja. No tiene relación con los pares ni amigos que conformen red social alguna. Se ha comprometido a intentar ampliar su red social, incluida su familia paterna, y a comenzar a estudiar de nuevo.
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UN EMBARAZO MAL RECIBIDO. Mujer de 18 años (adolescencia media), nivel de estudios primarios. Motivo de consulta: Problemas clínicos. Manifestaciones clínicas: Dolor mamario y náuseas matutinas, refiere test de gestación positivo. Embarazo no deseado. Nos comenta que tiene molestias al orinar, disuria, polaquiuria, no presenta fiebre ni dolor abdominal ni renal. En Combur test aparece leucocitos +++, resto normal.
Enfoque terapéutico- Acido fólico 400 microgramos/24h- Yoduk 200 mg/24h- Fosfomicina-trometamol 3 gr, 2 sobres, 1/24h
Lista de problemas
1. Rinitis estacional
2. Asma bronquial extrínseco estacional
3. IVE en 2008
4. Alergia a betalactámicos
5. Trastorno ansioso-depresivo desde 2007
Comportamientos de riesgo: Embarazo, alcohol, drogas.
Problemas escolares: Absentismo escolar, fracaso escolar y problemas con los compañeros
Problemas con los padres: Su padre presenta enolismo crónico desde hace años, se encuentra parado y tiene determinadas conductas antisociales con las personas de su entorno, trafica con drogas según su madre, sustrae artículos de los comercios, en casa presenta actitudes agresivas cuando se le intenta ayudar. La paciente no cuenta con su apoyo, su relación es distante. Su madre trabaja como limpiadora a domicilio, supone el único ingreso económico familiar y es su apoyo dentro del núcleo familiar. Se encuentran muy unidas.
ESTUDIO FAMILIAR
Genograma
Se trata de una familia nuclear sin parientes próximos, que se encuentra en la Etapa III (final de la extensión), según la Clasificación de la OMS del ciclo vital familiar modificado. Su padre tiene 46 años, contrajo matrimonio su mujer, en 1989. Es alcohólico crónico, como consecuencia tiene cirrosis hepática y en determinadas ocasiones es consumidor de drogas. Estas conductas que se pueden encuadrar como AVE (acontecimientos vitales estresantes), generan modelos inadecuados de relación y severos conflictos de convivencia con nuestra paciente, su hijo pequeño y su mujer. El efecto de la drogadicción del padre y su hermano mayor de 20 años, es devastador sobre la familia, ambos se encuentran muy unidos, quizás el nexo de unión sea tal problemática.
La única fuente de ingreso es la madre, con 43 años de edad, cuya relación con la adolescente es excelente, están muy unidas, a su vez su relación es distante con el hijo mayor y se encuentra unida a su hijo pequeño. No cuentan con familiares próximos que la puedan ayudar. Sus padres murieron hace años y tiene dos hermanos que viven en Barcelona. Tiene problemas de artrosis y lumbalgia postraumática.
Nuestra paciente se encuentra unida a su hermano pequeño, quien se dedica a la construcción, actualmente en paro. La relación con el hermano mayor es conflictiva. Dentro de la red de apoyo social se encuentra la amiga de la adolescente, con la que se encuentra muy unida, le apoya a nivel emocional y le brinda amor y afecto.
Por otro lado, los Servicios Sociales Municipales que desarrollan programas y prestan ayudas que favorecen la participación, integración y bienestar social de las personas o grupos dentro de su entorno comunitario. Y por último el Trabajador Social de nuestro Centro de Salud, que establece un plan de intervención a nivel psicológico, laboral... para mejorar la situación de este tipo de usuarios.
La adolescente se encuentra dentro de una relación sentimental desde hace 5 años, él tiene 20 años, es electricista, actualmente en paro. Se quedó embarazada en el 2008, solicitó el IVE, razón por la que la derivamos a nuestro trabajador social para estudiar su situación. Finalmente se llevó a cabo. Hace 6 meses se volvió a quedar embarazada, en un principio volvió a solicitar el IVE, se encontraba aturdida y asustada pero ante la negación absoluta e inminente de su pareja decidieron seguir adelante y hoy se encuentra en la 24ª semana de gestación. Cuentan con el apoyo incondicional de su madre y los padres de su pareja.
Lista de problemas tras la lectura del genograma • Hermano mayor se encuentra en paro. • La adolescente y su pareja fuman cannabis esporádicamente y son bebedores de fin de semana, han experimentado alguna que otra intoxicación etílica. • Enolismo crónico del padre y drogadicción compartida con su hijo mayor.
Datos aportados por el Genograma para cambiar o ampliar la lista de soluciones: 1) Intervención de Servicios Sociales Municipales. 2) Intervención del Trabajador Social. 3) Presencia de la amiga de la adolescente.
Recursos con que cuenta para solucionar el problema: El apoyo de su madre y de su pareja.
Función familiar: Test Apgar familiar 3 puntos Disfunción familiar grave Apoyo social: deficitario Test MOS con 43 puntos ERS: 256 UCV Riesgo de experimentar trastornos psicosomáticos
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción a butano, Higiene normal, Iluminación normal. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? Sí, su dormitorio. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? Sí. • ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Sí. Su padre que duerme en un sofá cama (en el salón) con su hermano mayor, lo hiciera en la cama de matrimonio con su madre; y que su hermano durmiera con su hermano pequeño en la habitación.
Mapa del hogar Existente 3 dormitorios, en el de matrimonio duerme su madre, en otro su hermano pequeño y en otro la paciente. Su hermano mayor (problema con drogadicción) y su padre duermen en el sofá cama del salón.
Lista definitiva de problemas /square4 Enolismo crónico y drogadicción del padre. /square4 Drogadicción del hermano mayor. /square4 Bajo nivel socioeconómico por la situación de paro. Pocos recursos. /square4 Bajo nivel cultural en la familia. /square4 Paciente con personalidad depresiva. /square4 Su pareja sentimental, se encuentra actualmente en paro laboral. /square4 Tabaco, alcohol y cannabis por la adolescente y su pareja.
1. Enolismo crónico del padre: tras conseguir hace 2 años trabajo, abandonó el hábito enólico pero al volver a la situación de paro y tras la mala relación sentimental con su esposa, ha vuelto a recaer. 2. Drogadicción del hermano mayor: de personalidad débil y tras finalizar un tratamiento de deshabitualización previo, se unió sentimentalmente con una mujer consumidora que le hizo abandonar el programa y volver al hábito tóxico. 3. Situación laboral en paro de la paciente y su pareja sentimental 4. El síndrome ansioso-depresivo de la paciente si bien ha pasado por varias etapas, con cumplimientos farmacológicos incompletos, actualmente, su situación clínica ha empeorado por el ambiente familiar en el que vive y porque no quería quedarse embarazada en este momento, lo que ha provocado varias discusiones con su pareja que sí era partidario de continuar con el embarazo, pensando que así va a mejorar su relación sentimental. 5. La adolescente es de personalidad introvertida, lo que acerca más a esa tendencia depresiva, se suele alejar de las personas, y encerrarse en sí misma cuando tiene algún problema, sólo confía en su amiga, que es su confidente. Esto explica su problema para relacionarse, los conflictos con los compañeros de clase y añadido a la problemática familiar provoca su fracaso y absentismo escolar, entre otras situaciones ya comentadas anteriormente.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas /square4 Citar de manera individual al padre y al hermano, a través de nuestra paciente, para ofrecer información sobre profesionales y grupos de ayuda en la deshabituación de los hábitos tóxicos respectivos. /square4 Hablar con el Trabajador Social para pedir información sobre posibilidades laborales para la paciente, su pareja y los miembros de su familia. /square4 Ofrecer ayuda Psicofarmacológica y especializada a la paciente en el tratamiento de su síndrome ansioso-depresivo y en las dudas que tiene sobre la continuidad del embarazo. /square4 Hablar con la paciente y su pareja para que dejen los hábitos tóxicos, aunque esporádicos, sobre todo la propia adolescente, por su situación de embarazo. /square4 Al mismo plantearle que piense y proponga actividades para mejorar sus hábitos de vida: mantener una actividad física, acudir con su pareja a educación maternal...
Soluciones seleccionadas 1) Deshabituación del padre y del hermano mayor. 2) Apoyo psicofarmacológico de X y aclarar dudas sobre embarazo/ IVE. 3) Información al trabajador social. 4) Abandono hábitos tóxicos. 5) Encontrar trabajo. 6) Cambiar distribución del hogar y mejorar las condiciones. 7) Mejorar las relaciones emocionales de Cristina.
Tareas a cumplimentar Actualmente se pretende dar pautas de educación sexual y se busca a nivel nacional llegar a la uniformidad de la educación; pero como ya hemos visto el problema de embarazos en adolescentes no solo es un problema social y educacional, sino también un problema de relación familiar y estructura familiar; por eso debemos abordar este problema desde la familia, por ser el eje primordial del desarrollo integral de los jóvenes.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN La familia de la adolescente parece tener una desestructuración grave, disfuncional, marcada por los problemas de alcohol y droga de su padre y de su hermano mayor, con severos conflictos de convivencia. Destaca su bajo nivel socioeconómico y cultural, con todos los miembros en paro, y deficitaria en la educación sexual y en las condiciones para la planificación familiar. La adolescente no se siente aceptada socialmente por sus amigos, por su introspección. Todo esto ha contribuido a anular su personalidad, aumentar la inseguridad en sí misma y a potenciar su tendencia a la depresión. Razones que explican un embarazo con tan sólo 15 años de edad, en el que solicitó la IVE, llevándose a cabo, y otro embarazo hace seis meses, no deseado igualmente por ella y que gracias a la aceptación e insistencia por parte de su pareja, al cumplimiento terapéutico de ella y a la ayuda de diferentes profesionales y especialistas parece que hemos conseguido que nuestra paciente se encuentre mejor y continúe con su embarazo.
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UN ADOLESCENTE CON MALA RELACIÓN FAMILIAR. Hombre de 15 años (adolescencia media), nivel de estudios 4º de ESO. Motivo de consulta: Comportamientos de riesgo. La madre de un adolescente acude sola a la consulta solicitando la derivación de su hijo a la consulta de Neurología. Cuando se le pregunta el motivo de esta petición, refiere que su hijo está muy agresivo con ella y además tiene la sospecha de que éste consume drogas. Piensa que la conducta despectiva hacia su persona es debida a una patología cerebral. Entonces, se le explica que el primer paso es ver a su hijo en la consulta y a continuación, se le asigna una cita. De este modo se habla con el hijo para intentar averiguar cuál es el problema.
Manifestaciones clínicas: Cuando acude el adolescente a la consulta, éste viene forzado por su madre. Tiene un aspecto saludable y su manera de vestir es correcta. Se sienta en la silla con una actitud pasiva, recostado sobre el espaldar y con las piernas estiradas. La madre es la que comienza a hablar y en seguida le recrimina su consumo de drogas. El adolescente se encuentra mirando hacia el suelo, no pronuncia ni una sola palabra y sólo hace gestos de desacuerdo. Entonces, se le pide que exprese su opinión al respecto y surge una discusión entre madre e hijo. Él no cree que necesite ningún médico porque no está enfermo. Reconoce que consume drogas de forma ocasional, pero no le da importancia, ya que según él se trata de un comportamiento habitual en la sociedad.
Enfoque terapéutico No se prescribe ningún fármaco. Únicamente, se le pide al adolescente que acuda otro día a la consulta para hablar a solas con él.
Lista de problemas/ Dificultad en la relación entre madre e hijo./ Consumo de drogas (cannabis): 2-3 cigarros los fines de semana y 1 diario entre semana./ Ingesta de alcohol: 5-6 bebidas alcohólicas los fines de semana./ Hábito tabáquico: 15 cigarrillos/día.
Comportamientos de riesgo: Ingesta de alcohol (5-6 bebidas alcohólicas los fines de semana), consumo de drogas (2-3 cigarros de cannabis los fines de semana y 1/día entre la semana) y tabaco (15 cigarros/día).
Problemas escolares: El adolescente cursa 4º E.S.O. y no ha repetido ningún curso. Su intención es terminar sus estudios al menos hasta bachillerato.
Problemas con los padres: Existe una relación conflictiva con su madre. En cambio, la relación con su padre es buena. Ella es quien se preocupa más por él debido a que el tiempo que están juntos es mayor.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Se trata de una familia nuclear. CVF: Etapa III. Final de la extensión. El adolescente vive con sus padres y su hermana. Su padre tiene 45 años y trabaja de albañil. Su madre tiene 43 años y es ama de casa. La hermana tiene 13 años y estudia 2º E.S.O. Familia de origen: el abuelo paterno tiene 69 años, padece HTA, y la abuela de 67 años, que padece diabetes. El abuelo materno tiene 71 años, con HTA, y la abuela de 68 años, que padece HTA y DM. El adolescente tiene un tío materno de 41 años, casado con una mujer de 40 años.
Mapa relacional: tiene una relación unida con su padre y su hermana, y una relación conflictiva con su madre. La relación entre los padres es muy unida.
Lista de problemas tras la lectura del genograma/ Relación conflictiva del adolescente con su madre.
Función familiar: Test Apgar familiar 6 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Cuestionario MOS 82 Buen apoyo social ERS: 44 UCV Sin riesgo
Datos aportados por el genograma/ No existe una buena relación entre madre e hijo, por lo que sería conveniente tener entrevistas con ambos./ La relación con el padre es buena. Éste podría servir de instrumento para que surja un cambio en el comportamiento del adolescente.
Recursos para solucionar el problema/ Entrevista clínica./ Programa antitabaco./ Centros para adolescentes (ejemplo: Forma Joven)./ Centro de toxicodependencia./ Entrevistas con la trabajadora social del centro de salud.
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: La casa consta de un dormitorio para el matrimonio, un dormitorio para cada hijo, baño, cocina y salón. Pasa la mayor parte del tiempo en su habitación, mientras que los padres y la hermana realizan su vida en el salón. La vivienda está bien iluminada, en perfectas condiciones higiénicas y la calefacción es eléctrica.
Mapa del hogar
Lista definitiva de problemas/ Relación conflictiva entre madre e hijo: La comunicación entre ambos es a gritos./ Hábito tabáquico: 15 cigarrillos/día./ Consumo de alcohol: Ingiere 5 bebidas alcohólicas los fines de semana. En una ocasión, estuvo en el servicio de urgencias del hospital por una intoxicación etílica./ Consumo de drogas: Fuma 2-3 cigarros de cannabis los fines de semana y 1 diario entre la semana.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas/ Realizar entrevistas con los padres para intentar asesoramiento./ Citar en varias ocasiones para averiguar si tiene algún problema que le preocupe./ Llevar a cabo consultas conjuntas con sus padres./ Ofrecer inclusión en un programa antitabaco./ Proponer la disminución paulatina del número de cigarrillos/día./ Informar sobre centros para adolescentes como, por ejemplo, Forma Joven./ Asesorar sobre el riesgo del consumo de drogas y alcohol./ Proponer disminuir el número de bebidas alcohólicas que consume los fines de semana e intentar el abandono del consumo de cannabis.
Soluciones seleccionadas 1. Entrevistas con los padres para disminuir el grado de ansiedad, sobre todo de la madre. 2. Entrevista con el adolescente para asesorarle sobre drogas y alcohol. 3. Inclusión en programa antitabaco. (el mismo paciente está de acuerdo). 4. Recomendación de actividad física para reducir el estrés. (Comparte la recomendación). 5. Recomendación de inclusión en actividades de centros para adolescentes. (No conocía estos centros y refiere que se informará).
Tareas a cumplimentar/ Realizar entrevistas periódicas con el adolescente y sus padres./ Inclusión en programa antitabaco. Disminuir paulatinamente el número de cigarrillos/día./ Acudir a centro para adolescentes (Forma Joven) para evitar conductas de riesgo./ Reducir el nivel de agresividad hacia su madre y dedicar unos minutos diarios a hablar con ella de forma relajada./ Reducir el consumo de alcohol (1-2 bebidas alcohólicas) los fines de semana./ Abandonar el consumo de cannabis.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Este adolescente de 15 años no tenía ningún antecedente de enfermedad. Fuma 15 cigarrillos/día, es bebedor de fines de semana (5-6 bebidas alcohólicas) y también consume cannabis. Ya ha tenido un problema con la bebida que le ha llevado al hospital por una intoxicación etílica. La madre está muy preocupada y piensa que el problema es neurológico, en lugar de plantearse que pueda tratarse de un trastorno de la conducta. Cada vez que habla con él es para discutir, en lugar de buscar soluciones al problema. A lo largo de este tiempo, se han realizado varias entrevistas y el nivel de ansiedad de la madre ha disminuido. Además, ha mejorado la relación entre madre e hijo. El adolescente se ha comprometido a seguir un programa antitabaco y a disminuir el consumo de estas sustancias. El abandono los hábitos tóxicos es una tarea difícil, pero esperamos que con el tiempo y la constancia, tenga una vida sana y abandone definitivamente el consumo de estas sustancias.
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ADOLESCENCIA E IDENTIDAD BIOLÓGICA. Mujer de 19 años (adolescencia tardía), nivel de estudios Educación Secundaria. Motivo de consulta: Astenia y despistaje de diabetes (solicitado por la madre). El motivo de consulta inicial nos llevó a realizar una anamnesis detallada de la paciente, uno de los aspectos clave de la entrevista fue la búsqueda de los antecedentes familiares descubriendo así un motivo de consulta oculto, ya que la madre nos dice que la paciente es adoptada, y que por lo tanto desconocen los mismos, la tensión que descubrimos en las dos tras revelarnos dicho dato, nos plantea la cuestión de si supone un punto de conflicto, y de si puede suponer un origen de problemas en nuestra paciente. En todo momento es la madre la que habla y nuestra paciente se limitaba a contestar con monosílabos y frases cortas cuando la madre le exigía hablar o nosotros intentábamos que participara en la entrevista.
Manifestaciones clínicas: La madre nos cuenta que desde hace unos meses la paciente se encuentra siempre cansada, achacado inicialmente a la época estival, pero que pasada esta continúa con el mismo cansancio, así mismo en las últimas semanas la madre nota que su hija está continuamente bebiendo agua y se levanta con frecuencia en la noche al servicio. Al interrogar a la hija sobre el tema, no dice que lo que dice su madre es verdad, sin embargo resta importancia a estos problemas, señalando que ella se encuentra bien, y que es su madre la que está obsesionada con buscarle alguna enfermedad.
Enfoque terapéutico Decidimos solicitar la analítica, y mientras tanto indicamos una correcta alimentación, en base a una serie de recomendaciones dietéticas que le damos, y regresar en 10 días para ver resultados de la analítica, y plantear posibles tratamientos, así como valorar la posibilidad de abarcar conflictos fuera de la esfera biológica.
Lista de problemas/desglose Despistaje de Anemia./desglose Despistaje de Diabetes./desglose Abandono escolar./desglose Conflicto familiar./desglose Problemas con su identidad familiar.
Comportamientos de riesgo: De la anamnesis encontramos como comportamiento de riesgo el consumo de alcohol, fundamentalmente los fines de semana, al indagar en el tema la paciente se muestra esquiva y nos dice que bebe “lo normal”. Además la madre describe numerosas discusiones entre ambas, así como la no intervención del padre en esta situación. Reseñar también el abandono escolar y la situación laboral en paro.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Se trata de una familia nuclear en fase de extensión IIB, ya que la adolescente es hija única y aún vive en el núcleo familiar. En cuanto al subsistema conyugal, es la madre la que asume todas las decisiones del hogar a nivel económico, educacional y de salud y aunque la relación en la pareja es buena, la situación con la hija está creando conflictos, además de entre madre e hija, entre los cónyuges. Como sabemos, es una hija adoptada. En cuanto a los recursos familiares de la pareja son muy limitados, no disponen de familiares cercanos en la provincia y sus amistades no son muy fuertes. La adolescente basa su red social en dos amigas, a las cuales valora y confía mucho. Los AVE de nuestra paciente como sabemos son la situación de paro, el tema de la adopción y el fracaso escolar porque no sabe cómo afrontará el futuro. Todos los problemas de la madre con la adolescente han creado una situación de depresión en la primera (AVE).
Datos aportados por el genograma: - Red social escasa: consideramos que los datos aportados por el genograma así como en el cuestionario MOS, indican que la paciente cuenta con una red social insuficiente, de lo que lleva a incluir en la lista de soluciones, la necesidad de fomentar actividades que incremente dicha red social, tales como actividades deportivas, clubs sociales y otros a los que podrá acceder también gracias a la participación de la trabajadora social del centro. - Escasa relación con la figura paterna: en las reiteradas entrevistas, inclusive en la que realizamos el genograma, la figura del padre, apenas era considerada; ambas, madre e hija, habían focalizado el problema entre ellas y la actitud el padre era de mantenerse al margen. Nos planteamos implicar al padre, invitándolo a la consulta para hacerlo más partícipe.
Lista de problemas tras la lectura del genograma/desglose Problemas conyugales./desglose Escasa participación de la figura del padre en los acontecimientos familiares./desglose Mala relación madre-hija./desglose Escasos recurso familiares y reducida red social./desglose Los AVE de cada uno de los integrantes por separado.
Función familiar: Test Apgar familiar 3 puntos Disfunción familiar grave Apoyo social: bajo Test de MOS 55 puntos ERS: 102 UCV Sin riesgo
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción: central (el edificio donde viven dispone de calefacción que se enciende a media mañana y se apaga por la noche); eléctrica (a veces utilizan radiadores de aceite, sobre todo por la noche, o también en el baño) Higiene: normal Iluminación: normal
Mapa del hogar
Lista definitiva de problemas/desglose Relación conflictiva con la madre: Después de analizar detenidamente el caso consideramos que este es el principal problema, ya que tanto madre como hija sienten que conforme pasa el tiempo su relación se distancia cada vez más, lo que ha llevado a pensar a nuestra paciente que no pertenece a esa familia, incrementando su deseo de conocer a su familia biológica, consideramos que esto se ve agravado por la etapa de adolescencia que la paciente está atravesando./desglose Necesidad de determinar su familia biológica: Es necesario determinar hasta qué punto es real dicha necesidad, y si no es consecuencia del hecho de que la paciente presente una mala relación con su madre adoptiva./desglose Fracaso escolar: La paciente nos reitera que no le gusta estudiar, que prefiere trabajar; y en la entrevista con la madre consideramos que no han sido capaces de inculcarle la necesidad de disponer de estudios básicos en la sociedad actual/desglose Paro.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas
Relación conflictiva con la madre 1. Entrevistar a madre y a hija de forma individualizada, para conocer sus opiniones, creencias y necesidades 2. Entrevistas “Coca Cola”: Entrevistas individualizadas donde intervenimos tratando de acercar posturas entre madre e hija, exponiendo a cada una los sentimientos de la otra 3. Analizar puntos en común entre madre e hija 4. Pautar entrevistas en grupo con madre e hija, exponiendo dichos puntos y actuando como mediadores entre ambas 5. Promover actividades en común entre madre e hija
Necesidad de determinar su familia biológica 1. Razonar con la madre sobre la normalidad por parte de la hija de querer conocer a su familia biológica. 2. Consensuar con la paciente, que no debe utilizar este problema como excusa para la mala relación con su familia adoptiva. 3. Poner en contacto con la asistente social del centro para abordar este problema
Fracaso escolar y paro 1. Incentivar a la paciente para que termine los estudios básicos. 2. Realización de cursos para ampliación del CV
Descartar origen orgánico de las manifestaciones clínicas 1. Anamnesis y exploración física completa 2. Pruebas complementarias fundamentadas en el primer punto (analítica de sangre y orina)
Soluciones seleccionadas: Creemos que el principal recurso del que dispone la paciente es su red social, que aunque escasa, la paciente la valora como algo muy importante. Sería necesario, que se fueran incluyendo al padre y la madre, ya que ambos se muestran participativos y están dispuestos a ayudar en lo que sea necesario. Dispone también de la red forma, integrada por nosotros (médico, enfermero y trabajadora social). La paciente es poco participante en el diálogo y ante las soluciones que le damos la acepta pero no con mucha iniciativa, sobre todo ante las posibles nuevas visitas conjuntas madre-hija, aunque pensamos que poco a poco conforme tengamos mayor confianza con la paciente lograremos más objetivos. En relación a la posibilidad de encontrar a su familia biológica, Sara se muestra muy interesada y sabemos que ya ha concertado cita con la asistenta social para abordar el tema. Además refiere que seguirá haciendo cursos para ir completando su formación y quiere encontrar trabajo relacionado con la estética. No se muestra muy conforme con el estudio analítico que le hemos solicitado, pero accede a hacérselo.
Tareas a cumplimentar Le planteamos actividades sencillas para realizar en casa, para ir mejorando la relación familiar, como realizar un diario personal donde además de ir anotando sus experiencias, deberá reflejar aquellos acontecimientos que le hacen cambiar su estado de ánimo, aquellas situaciones con la madre que le alteran e intentar razonar qué parte de culpa tiene ella en el conflicto madre e hija. Como ya hemos expuesto, debemos integrar más la figura del padre, así que le pedimos a la adolescente, que a ser posible todos los días pase un tiempo en la zona familiar común (salón) y que si se encuentra preparada, le cuente algo de lo que le ha acontecido en el día a su padre y a su madre. Con respecto a la situación laboral, se compromete a solicitar nuevos cursos así como a entregar su currículum en numerosos centros de estética.
HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN Partiendo de una paciente que acudía a la consulta traída por su madre para descartar un problema orgánico, hemos detectado de base un problema psicosocial, tras analizar la situación y entrevistar a ambas hemos detectado una serie de problemas, descritos de forma detallada previamente, a forma de resumen quedan expuestos a continuación: El principal problema es la mala relación madre e hija, en la que nuestra paciente como adolescente trata de romper con la figura de la madre como modelo autoritario, buscando cometer sus propios errores, pero sin darse cuenta de que requiere la guía de su madre en el proceso de desarrollo; a este problema se suma el hecho de la paciente es adoptada, situación usada por la hija como salida para no enfrentar la mala relación con la madre, así como arma que además daña los sentimientos de la madre y agrava aún más la tensión entre ambas; por último creemos que es imprescindible destacar que la figura del padre apenas se deja ver en todo este problema entre ambas.
Como hipótesis sistémica nos proponemos intervenir aplicando una serie de soluciones ya explicadas previamente, para abrir las vía de comunicación entre madre en hija, implicar al padre, y dar a entender el hecho de querer conocer a su familia biológica como algo positivo.
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CONDUCTAS VIOLENTAS EN UNA FAMILIA DESESTRUCTURADA
Hombre de 14 años (adolescencia media), nivel de estudios 2º ESO. Motivo de consulta: Por medio de la trabajadora social del centro se recibe una carta del Equipo de Orientación del instituto del menor, donde indican un comportamiento disruptivo y en ocasiones violento con compañeros y profesorado, con fracaso escolar debido a la negativa del adolescente a estudiar. No sigue normas y mantiene actitudes en clase que constantemente llaman la atención e interrumpen el ritmo de la clase. Quieren una valoración por el equipo de Salud Mental. Se da cita programada por teléfono, contactando con la madre. No acuden a las dos primeras citas, y finalmente acuden a la tercera. A la consulta acude la madre, el menor y dos hermanas mayores. La madre está muy preocupada porque el paciente tiene un bajo rendimiento escolar, ella quiere mucho a su hijo, y éste a ella aunque en ocasiones se porte mal o incluso le amenace (aunque no refiere violencia física). Culpa de todo a otro hijo mayor que vive en casa y padece esquizofrenia, quien presenta una conducta impulsiva con frecuentes peleas en casa y con el adolescente. Las hermanas le recriminan su actitud con mayor seriedad que la madre y le piden que se comporte mejor en casa y en el colegio. Dicen que disimula porque “lo hace para conseguir un ordenador en el colegio como premio”.
El adolescente, solo en consulta, reconoce haberse comportado mal en el colegio pero dice que “está cambiando”. Confirma la mala relación con el hermano con problemas de salud mental, diciendo que no puede vivir con él en la casa (recientemente le rompió su videoconsola sin motivo aparente y sufre agresiones físicas). Este problema fue valorado en pediatría hace medio año. La madre expresaba entonces los mismos problemas: preocupada porque “el niño” se presentaba muy nervioso en casa, con malas relaciones con sus amigos y sin obedecer sus órdenes (“se pone muy triste cuando me ve llorar”). El menor se mostraba alegre en la consulta, contento y reactivo a las preguntas. No presentaba trastornos del sueño y la pediatra cataloga a su familia como de “alto riesgo social”.
Manifestaciones clínicas: Distante en la consulta, atento pero poco colaborador. Las manifestaciones clínicas se resumen en conducta impulsiva y de violencia con los pares y con su madre, fracaso escolar y desobediencia a las normas del colegio, comportamiento hiperactivo y con falta de atención.
Enfoque terapéutico: En Pediatría comenzó a tomar medicación ansiolítica (clorazepato dipotásico 5 mg/ 12 horas durante 15 días). En una segunda visita se deriva a la Unidad de Salud Mental Infantojuvenil ante la falta de mejoría, pero no acuden a la cita. Ahora tampoco quiere acudir a Salud Mental y la madre dice que si él no quiere, ella no puede obligarle.
Lista de problemas: Conductas disruptivas en el instituto. Fracaso escolar. Entorno violento en el hogar familiar. Alteración de la conducta. Relación difícil con los pares.
Comportamientos de riesgo: Violencia en el hogar: Existen frecuentes peleas del menor con su hermano de 25 años, también afecto de problemas de comportamiento, incluso con agresión física. A ello se añaden los problemas de desobediencia ante su madre y el profesorado y la falta de actitud positiva en el colegio.
Problemas escolares: Fracaso escolar, problemas con los compañeros, actitudes de violencia escolar. La actitud del menor en clase es el motivo principal de consulta, sin atenerse a las normas de convivencia del centro educativo, desobediencia ante las indicaciones del profesorado, conductas disruptivas y fracaso escolar. Existen, también, episodios de violencia verbal y física con los compañeros, a los que el adolescente no da importancia ni tampoco la familia.
Problemas con los pares: Peleas frecuentes con los compañeros de colegio. La madre insiste en que “tiene muy malas juntas que tienen la culpa de todo”. Actúa como líder de su grupo, todos con mal rendimiento académico.
ESTUDIO FAMILIAR: Genograma
El adolescente vive en una familia mononuclear en estadio IV (contracción: desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que el último hijo abandona el hogar) con una atipia porque el hermano de 19 años, tras la separación de su mujer, ha vuelto a vivir en casa. El padre falleció hace 3 años por un cáncer renal, lo que supuso una carga emocional muy importante para la madre quien refiere que es muy difícil cuidar de sus hijos.
Con su hermano mayor (25 años, esquizofrenia y consumo de drogas) mantiene una relación distante y negativa, motivada por las numerosas peleas que tienen en el hogar familiar y la conducta agresiva del primero. El mayor apoyo afectivo lo recibe de su madre. La madre quiere mucho al paciente (su hijo menor) y refiere que estarían mejor sin el hermano de 25 años. Tiene una relación cordial con sus dos hermanas, de 21 y 20 años, y con su hermano, inmediatamente mayor que él, de 19 años. Relación distante con su hermano de 26 años. Los recursos económicos de la familia son mínimos, sólo la pensión de viudedad que recibe la madre.
Lista de problemas tras la lectura del genograma: Violencia y fracaso escolar. Conducta impulsiva y dificultad para las relaciones sociales. Entorno familiar violento. Familia de alto riesgo social. Duelo mal elaborado.
Función familiar: Test Apgar familiar 6 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS Emocional 32 puntos. Instrumental 8 puntos. Ocio y distracción 8 puntos. Amor y cariño 11 puntos. ERS: 145 UCV Cambio de salud de un familiar y cambio de situación económica
Datos aportados por el Genograma para cambiar o ampliar la lista de soluciones: 1) No dispone de un lugar con intimidad suficiente para realizar sus tareas escolares. 2) Tiene un apoyo emocional importante por parte de sus dos hermanas y madre. 3) El mayor conflicto en el hogar familiar se centra en la mala relación con su hermano. 4) El fallecimiento del padre, y la separación y vuelta a casa del hermano mayor, influyen en el funcionamiento familiar.
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL: CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción de butano, Higiene mala, Iluminación eficiente.
CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? No. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? No. / ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Sí. “Que se vaya mi hermano mayor (el que tiene problemas de salud mental)”. “Tener un cuarto para mí y un ordenador”.
Lista definitiva de problemas: / Actitudes disruptivas y fracaso escolar. / Conducta impulsiva y dificultad para las relaciones sociales. / Entorno violento en familia de alto riesgo social. / Mala relación con el hermano mayor.
Problemas seleccionados: El paciente percibe que el problema más importante para su madre y por el cual ella está preocupada es su comportamiento en el colegio y tras éste, la relación que tiene con sus hermanos en casa, en concreto con el hermano mayor. Reconoce que todos los problemas que preocupan a su madre, tienen una solución común, que pasaría por reorganizar sus actitudes, centrándose principalmente en mejorar su relación con los demás y en acatar el trabajo escolar como una de sus principales obligaciones.
INTERVENCIÓN
Lista de soluciones a los problemas: 1) Dedicación diaria al estudio, a una hora determinada. 2) Actitud positiva y de respeto en el colegio. 3) Mejora de la relación y contacto diario con sus hermanos. 4) Tomar parte en las tareas del hogar, ayudando a su madre. 5) Combinación de las tareas con actividad deportiva o de ocio.
Soluciones seleccionadas: 1) Inicio de hora diaria de estudio, en espacio propio. 2) Asistencia y actitud colaboradora en clase. 3) Dedicación semanal con aceptación de responsabilidades en tareas domésticas junto a su hermano mayor: hacer la compra, limpieza del piso… 4) Combinación semanal, con actividades de ocio que le gusten (fútbol) y que hagan reforzar su apoyo social por parte de los pares.
Tareas a cumplimentar: 1) Calendario semanal con una hora diaria dedicada al estudio. 2) Actividades de colaboración en el hogar, junto a hermano mayor. 3) Apoyo a cuidado de niños de la hermana mayor, a cambio de disponer de una o dos horas diarias de la habitación, de forma individual, para realizar sus tareas escolares. 4) Se sentará, dos veces por semana, a la hora que acuerden, a comentar los aspectos positivos y negativos de su cambio de actitud con su madre. 5) Acudir a las citas programadas en consulta, para comentar la evolución tras los cambios.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN: La madre nos demanda ayuda no sólo para mejorar los estudios del hijo adolescente sino para ordenar la vida de éste y del resto de su familia. Se trata de una familia monoparental, con un duelo relativamente reciente por la muerte del padre hace pocos años del que la madre aún no ha realizado una adecuada elaboración. Hay atipia familiar, con adultos jóvenes que permanecen en el domicilio y otro hermano que tras una separación vuelve también a casa. La familia en fase de contracción suma la muerte del padre y la vuelta de un hijo que se fue, junto a otros que aún no se van.
Hay un escaso apoyo social y una desestructuración de los roles: la madre no puede ejercer su rol y autoridad ante su hijo pequeño, papel que asumen en parte sus hijas. Comprobamos como la madre se vuelca en el cuidado de sus hijos y este excesivo apego dificulta o entorpece la relación con sus pares (“no tengo vida social, apenas tengo tiempo para mí”), convirtiéndose esta actitud en un obstáculo para permitir la independencia de los hijos o, favoreciendo la parentalización de uno de ellos (en nuestro caso, esta parentalización es patológica, debido a los problemas psiquiátricos/de conducta del hijo mayor, que no asume este rol).
El adolescente también ha perdido el referente paterna que serviría de modelo en su comportamiento y actitudes, obteniendo a cambio una figura patológica: hermano mayor, con conductas agresivas (violencia en el seno familiar/ agresiones a madre y hermanos/ reciente ingreso en prisión por su conducta). Esta falta de guía en el adolescente, podría justificar y ayudarnos a comprender su actitud rebelde y es gran parte de la problemática que debemos tener en cuenta a la hora de actuar y hacer reflexionar al menor.
En el hogar se aprecia una importante falta de espacios propios para los integrantes de la familia; para el adolescente constituye un factor limitante para su evolución académica. Será necesario reorganizar el espacio en el hogar, acordando horarios para que el adolescente pueda disfrutar de un espacio propio, íntimo, que le permita realizar sus tareas diarias.
Los valores límite de función familiar (disfunción familiar leve), pueden estar en concordancia con el escaso apoyo familiar, tal vez no tan acusado ni percibido por el adolescente, pero sí evidente en la madre. El apoyo familiar tanto económico como emocional para la madre es escaso, dispone apoyo emocional de dos hermanas que no viven en la misma ciudad (proximidad muy escasa).
A la vista de estos datos no es posible realizar una evaluación puntual o cerrada del caso clínico sin que hay que valorar y seguir los futuros cambios que se puedan dar en el seno del hogar familiar. Aunque el seguimiento es difícil, porque tanto la madre como el adolescente o sus hermanas faltan con frecuencia a las citas programadas, se aprecian cambios en algunos puntos: - La decisión de la familia de denunciar el caso de violencia familiar por parte del hermano mayor y su posterior ingreso en prisión. Esto favorece un cese de la violencia en el seno del hogar familiar y la desaparición de la “figura patológica paterna” para el adolescente. - La colaboración con los servicios sociales para mejorar el apoyo social y económico de la madre. - Los acuerdos en cuanto a la disponibilidad y uso de los espacios físicos en el hogar familiar (habitación para estudios habilitada 2 horas diarias mínimo para el adolescente).
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PROBLEMAS CON LAS REDES SOCIALES. Mujer de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios 4º ESO. Motivo de consulta: Nerviosismo. Manifestaciones clínicas: La adolescente tiene 16 años y va al instituto. Hace tres semanas, tuvo una discusión con una compañera de clase. Su madre se enteró porque se encontró con la madre de la otra chica y ésta se lo contó. La madre comenta que Lourdes anda muy nerviosa, no duerme bien y que no quiere volver a clase. Según comenta Lourdes, el motivo de la pelea es que la otra chica ha colgado una foto suya en una red social en la que ella estaba algo bebida mientras estaban en una fiesta, y todos sus compañeros de clase la han visto. Ella cuenta que su relación en la clase es buena, aunque a veces se reían de ella porque no quería beber alcohol cuando salían de fiesta. La madre ha hablado con el tutor y piensa que sus bajas calificaciones y alguna falta a clase últimamente, pueden ser consecuencia de esta acción y de que Lourdes no se encuentre bien dentro del su entorno.
Enfoque terapéutico-Orfidal/12h.-Alprazolam 0.5 mgr en crisis.-Cinitaprida 1mgr tras principales comidas.-Analgésicos (cefaleas frecuentes).
Lista de problemas
1-La discusión.
2-Las somatizaciones asociadas a su problema de ansiedad
3-Baja autoestima.
Comportamientos de riesgo: Absentismo escolar. Primer contacto con alcohol.
Problemas escolares: Fobia escolar. Absentismo escolar. Fracaso escolar. Problemas con los compañeros de clase.
Problemas con los padres: Discusiones por no querer asistir a clase. Amenazas con abandonar el hogar familiar.
Genograma
Nos encontramos ante una familia nuclear sin parientes próximos, en la Etapa IV Contracción/Familia lanzadera. El padre, de 46 años y padre de la paciente, se casó hace 29 años con la madre, de 45 años. Ambos vinieron a esta localidad hace doce años por trabajo. De su relación nacieron la adolescente y sus dos hermanas mayores. El padre es hipertenso, trabaja de fontanero y estudió hasta EGB. La madre está en tratamiento para la depresión, diabetes y artrosis, estudió hasta la EGB y actualmente está en paro (ama de casa). Los componentes del subsistema conyugal se sienten unidos pero la relación es conflictiva y discuten con frecuencia. El subsistema fraternal esta constituido por la adolescente (de 16 años) y sus dos hermanas de 18 años y 28 años). La pequeña vive con la familia. La mayor vive fuera del domicilio familiar porque se casó hace 4 años, aunque su domicilio se encuentra en la misma localidad de la familia. La hermana mayor tiene un hijo de 3 años y se encuentra embarazada de 3 meses.
Las familias de origen viven en otra localidad. Familia de origen del padre: su madre, que aún vive, se dedicó a la costura. Su padre murió hace 4 años y era mecánico. Tiene una hermana también en Jaén, mayor que él. Familia de origen de la Madre: su padre murió hace años y hace menos de un año también lo hizo su madre. Mantiene buena relación con su hermana que vive en Úbeda, más intensa desde la muerte de la abuela de la adolescente.
Red y Apoyo social: refiere cuatro apoyos sociales. El más importante es su hermana pequeña, quien le reporta apoyo afectivo e instrumental. También cuenta que su hermana mayor le sirve de apoyo afectivo, emocional y confidente, pero la adolescente comenta que de manera progresiva la relación ha perdido intensidad porque su hermana ya no vive con ella. En el instituto, la paciente cuenta con 2 apoyos sociales, sus dos amigas íntimas, quienes le brindan apoyo afectivo, confidente y actúan de interacción social positiva.
Mapa relacional: La paciente se siente muy unida a sus hermanas. Cuenta que también mantiene una relación más íntima con una de sus primas por parte materna. La relación con sus padres es conflictiva en la actualidad. A los ojos de la adolescente, sus hermanas mayores mantienen una buena relación con sus padres.
Lista de problemas tras la lectura del genograma
Síndrome depresivo. Ideas e intento de autolisis. Fracaso escolar. Deterioro en las relaciones familiares. Aislamiento social. Escasa comunicación con los miembros de su familia
Función familiar:
Test Apgar familiar 6 puntos
Disfunción familiar leve Apoyo social: medio
Test MOS 58 puntos ESCALA DE REAJUSE SOCIAL (ERS):....163 UVC
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL
CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción eléctrica, Higiene normal, Iluminación normal.
CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES:
¿Tienes un espacio para ti solo? No. Aunque comenta que no le importa compartir cuarto con su hermana menor, preferiría tener un cuarto propio.
¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? No.
¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Sí. Le gustaría que el antiguo cuarto de su hermana mayor fuera el suyo
Mapa del hogar
CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS: La mayoría del tiempo lo pasa en su habitación (sin tener en cuenta las horas de sueño). Comparte este cuarto con su hermana pequeña y es una habitación bien iluminada, con 2 camas, 2 escritorios (uno de ellos mejor iluminado que el otro) y teléfono fijo. En su habitación estudia, lee y escucha música. El resto del tiempo lo suele pasar en el salón de casa, bien viendo la televisión o haciendo uso del ordenador tanto para tareas formativas como lúdicas. El lugar de reunión con el resto de la familia suele ser éste. Aunque el cuarto de su hermana mayor ha sido revertido en salita interior, la adolescente pasa también algo de tiempo en dicha estancia cuando quiere estar sola, y escuchar música.
Lista definitiva de problemas
• Absentismo escolar.
• Fracaso escolar.
• Miedo a ir a clase.
• Relación conflictiva con los padres.
Problemas seleccionados
1-Absentismo escolar: ha faltado en varias ocasiones al instituto, bien porque se aferraba a problemas de salud o bien no yendo a clase. La discusión y la vergüenza de que la vieran en la foto en el twitter ha acentuado su ansiedad al volver a clase. Además es un problema que está afectando seriamente a las calificaciones de la paciente y a su autoestima.
2-Miedo a ir a clase: Tras la discusión evita ir a clase acusando cefaleas o fiebre. Cree que la gente está pendiente de ella, que la miran.
INTERVENCIÓN
Lista de soluciones a los problemas
• Absentismo escolar: - Cambio de Clase. - Cambio de Instituto. - Aprender a convivir con sus miedos. - Hacer participes de la situación a los educadores del centro.
• Miedo a ir a clase: - Aprender a hacer frente a sus miedos.
Datos aportados por el Genograma
• Absentismo escolar: - Reforzar la relación con sus dos amigas de clase, a las que no ve últimamente. - Mejorar la comunicación con sus padres.
• Miedo a ir a clase: - Ir a vivir con su tía de Úbeda (es la madre la que propone esta solución). - Recuperar la relación con su hermana mayor.
Recursos
• Absentismo escolar: - Mediación de los docentes del instituto. - La familia. - Los amigos.
• Miedo a ir a clase: - La familia. - Los amigos.
Soluciones seleccionadas
• Absentismo escolar: - Hacer participes de la situación a los educadores del centro. - Reforzar la relación con sus dos amigas de clase, a las que no ve últimamente. - Mejorar la comunicación con sus padres.
• Miedo a ir a clase: - Aprender a hacer frente a sus miedos.
Tareas a cumplimentar
• Abordar el trastorno adaptativo de la madre de Lourdes.
• Planificarse mejor en sus estudios (abordaje del fracaso escolar).
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
La discusión que tuvo hace unas semanas ha sido el detonante para revelar una situación de baja autoestima que la paciente tenía. Dicha situación la ha ido distanciando de manera progresiva tanto de su familia como de sus amigas de clase. Ha provocado absentismo escolar y somatizaciones por la ansiedad. La madre de Lourdes está preocupada por la salud y por las notas de su hija y piensa incluso en la posibilidad de mandarla a vivir con su hermana fuera de la localidad. Esto ha llevado a frecuentes discusiones entre los padres y a que la madre vea exacerbado su trastorno ansioso-depresivo. Aunque el test APGAR una disfunción familiar es leve, probablemente desde la discusión en el instituto, la situación se haya desestabilizado. El círculo social de la adolescente se ha visto mermado lentamente desde el inicio de todo esto, ya que sus amigas del instituto se han distanciado últimamente, entre otras cosas porque ella ha dejado de salir con ellas por las tardes por miedo a vergüenza de que ellas piensen mal de ella y por temor a encontrase más gente. Esto, unido al distanciamiento de su hermana mayor, ha hecho que el grupo de apoyo se haya reducido recientemente a su hermana pequeña quien, a pesar de brindarle apoyo afectivo e instrumental, no cubre del todo las necesidades actuales de la adolescente. La situación de incomprensión y de aceptación por falta del grupo de pares ha desajustado el proceso de socialización y, en este caso, ha provocado una situación de fracaso escolar y de fobia social. La falta de aceptación de nuestra adolescente venía produciéndose desde hacía meses propiciada por la no aceptación de tomar alcohol en las salidas, pero hasta el momento de la discusión no había trascendido a los padres. Es una situación de la que ella difícilmente puede salir por sus propios medios y que le está ocasionando un problema de ansiedad y pérdida de autoestima. Precisamente las personas que le podrían haber ayudado desde un primer momento, sus amigas del instituto, se han ido distanciando de ella porque ha dejado de salir con ellas por miedo a verse de nuevo en una situación ridiculizante para ella. De perpetuarse la situación, podría plantearse el cambio de instituto como una solución al problema, pero no es la más deseable.
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MIL HIJO NO ME COME… Hombre de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios 1º de bachillerato. Motivo de consulta: Refiere la madre que desde este verano no come. Manifestaciones clínicas: Hábitos de riesgo: no fuma, no bebe alcohol, va al gimnasio y hace ejercicios de musculación, quiere tomar batidos de proteínas, la madre no se lo permite. Realiza dieta normocalórica. No refiere problemas sociales, escolares ni familiares, aunque la madre dice que está muy rebelde. Exploración Física: sin hallazgos. IMC: 24,7. Analítica de sangre con perfil básico normal.
Enfoque terapéutico Sin tratamiento médico.
Lista de problemas 1. Acné Juvenil 2. Asma primaveral 3. Intervenido de apendicitis a los 10 años.
Comportamientos de riesgo: Riesgo de anorexia o vigorexia.
Problemas escolares: No
Problemas con los padres: No refiere
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Lista de problemas tras la lectura del genograma 1) Relación materno-filiar conflictiva 2) Figura paterna ausente Función familiar: Test Apgar familiar 5 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS 53 puntos Apoyo social adecuado ERS: 117 UCV (pueden afectar la salud familiar) Muerte de la abuela hace 1 año. Cambio de colegio
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción eléctrica, Higiene normal, Iluminación normal. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? No. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? No. • ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Si. Acondicionar la habitación de la plancha para él o su hermano pequeño no compartan habitación.
Mapa del hogar Lista definitiva de problemas • Acné juvenil • Asma primaveral • Int. apendicitis • Relación materno-filiar conflictiva • Figura paterna ausente • Riesgo de anorexia o vigorexia Problemas seleccionados • Relación materno-filiar conflictiva: Se siente incomprendido, se queja de que no le da libertad, se mete en sus cosas y le obliga a comer excesivamente y lo que ella quiere • Figura paterna ausente: el padre siempre está viajando, cuando viene los fines de semana se va al bar a ver el futbol. No realizan ninguna actividad juntos • Riesgo de anorexia o vigorexia: se ve algo “gordo” y refiere insistentemente que sus amigos son musculosos y que él quiere parecerse a ellos • Mala percepción de imagen corporal con baja autoestima debido a acné y poca musculación
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas 1) Medidas higienico-dietéticas para el acné, uso de gel para pieles grasas, clinwas, peroxiben. Plan de actuación si no mejoría. 2) Pactar dieta equilibrada y ejercicio aeróbico moderado (3 horas semana) con algo de musculación (1 hora semanal) 3) Tranquilizar a la madre, insistiendo en buena salud del hijo tras exploración y analítica realizada 4) Explicar a la madre características del adolescente (independencia, deseos de libertad, relaciones sociales, imagen corporal, intimidad) 5) Intentar cita con el padre para explicarle las necesidades del hijo 6) Reunión familiar semanal con todos los miembros 7) Buscar actividades de ocio en familia 8) Buscar espacio para intimidad del adolescente 9) El paciente propondrá actividades diferentes a sus amigos que no tengan que ver con el culto al cuerpo. (cine, juegos, deportes en equipo) 10) No bajar de 78 Kg y no aumentar las horas de gimnasio 11) Realizar todos los días un listado de cosas que hace bien.
Soluciones seleccionadas Se seleccionan los puntos 1, 2, 3, 4, 7, 8, 10 y 11.
Recursos con que cuenta para solucionar el problema: Sí tiene: 1) Buena disposición de la madre 2) Cambio de espacio 3) Apoyo de la hermana 4) Reunión familia
No tiene: 1) Padre no tiene tiempo 2) Excesivo culto al cuerpo de su grupo de amigos 3) Dificultad para cambiar actividades de ocio
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Familia normofuncionante con distanciamiento de los miembros de la familia con el padre, conflictos del adolescente con la madre, exceso de preocupación por el peso e imagen corporal del adolescente favorecido por el grupo de amigos. La intervención que realizamos tiene como objetivo reforzar el agrupamiento familiar y relaciones interpersonales familiares, ayudar a los padres a entender las características propias del adolescente y las carencias que sufre. Por otro lado intentamos evitar el desarrollo de un trastorno alimentario en el adolescente promoviendo hábitos de vida saludable.
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UNA ADOLESCENTE CON DIARREA Y ANSIEDAD. Mujer de 17 años (adolescencia media), soltera, estudiante de ESO. Motivo de consulta: Acude acompañada por su padre por diarrea de tiempo de evolución. Habla el padre y nos comenta que su hija está muy nerviosa que no come bien porque lleva tiempo con diarrea y que no quiere ir a clase por este motivo y nos pide una derivación urgente a digestivo para que sea estudiada. Manifestaciones clínicas: Diarrea, retortijones y nerviosismo.
Enfoque terapéutico Decidimos poner tratamiento con suero, tiorfan y nolotil. Se da cita para una consulta programada y realización de genograma.
Lista de problemas- Diarrea subaguda.- Fracaso escolar.- Ansiedad.
Comportamientos de riesgo: No se detectan.
Problemas escolares: Absentismo Escolar y como consecuencia Fracaso Escolar
Problemas con los padres: Tiene un novio que el padre no acepta, aparte de él no tiene muchos amigos
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Familia monoparental con parientes próximos. No tiene relación con su madre que trabaja como limpiadora y vive en casa de sus abuelos maternos. Su padre no trabaja por problemas reumáticos. Los padres de la paciente están divorciados hace 5 años, ella vive con su padre, su madre vive con sus abuelos en un pueblo y no tiene mucha relación con ella. Su novio y dos amigas forman su red social. No tiene hermanos. El padre tiene una hermana que también vive en la misma ciudad con sus padres
Lista de problemas tras la lectura del genograma 1) Padres Divorciados 2) Vive con el padre 3) Poca relación con su madre 4) Escasa relación social
Función familiar: Test Apgar familiar 5 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS 55 puntos
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción eléctrica, Higiene normal, Iluminación deficiente. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • La paciente tiene un espacio para ella sola, su habitación. Refiere no tener intimidad suficiente y no cree que se deban realizar cambios en su casa para vivir mejor. • La paciente se encuentra el 90% del tiempo en su cuarto.
Lista definitiva de problemas • Diarrea • Absentismo Escolar • Poca relación con su madre • Ansiedad • Escasa relación social
Lista de soluciones a los problemas 1. Intentar hablar con la madre, para recuperar la relación. 2. Derivación a Salud Mental y a Digestivo. 3. Acudir a clase con puntualidad. 4. Programas citas en consulta para valorar la evolución.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN La paciente ha mejorado levemente del cuadro de diarrea, aunque no acaba de desaparecer. Nuestra impresión es que en su etiología influye mucho su situación actual dentro de la familia. Ha vuelto a clase aunque los días que se encuentra peor se queda en casa. En Servicio de Digestivo han descartado una posible celiaquía, aunque aconsejan dieta celiaca, lo cual le esta desequilibrando porque comenta que “estoy igual a pesar de hacer ese tipo de dieta”, le aconsejamos que realice dieta normal. En Salud Mental le están ayudando bastante, donde sigue acudiendo cada mes.
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UNA ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE PESO.
Mujer de 20 años (adolescencia tardía), ha cursado hasta 2º de E.S.O.
Motivo de consulta: La paciente acude con su madre a consulta y refiere que se ve muy delgada pero a su vez que tampoco tiene apetito y come a deshoras. Su madre vino a nuestra consulta unos días antes y nos contó que su hija se había ido de casa durante 3 días sin saber dónde había estado con unos amigos y nos pidió que le hiciéramos una analítica con serología de VIH porque estaba muy preocupada.
Exploración física: Peso 48 kg; altura 160 cm; IMC 18,75; TA 100/65 mmHg. Delgada, consciente, orientada, colaboradora, normohidratada, palidez de piel, auscultación cardiorrespiratoria normal, abdomen anodino, exploración neurológica sin hallazgos.
Enfoque terapéutico No toma ninguna medicación.
Lista de problemas: Bajo peso.
Comportamientos de riesgo: Según nos informó la madre podía existir riesgo de accidentes, de drogas, de alcohol, de embarazo, de delincuencia y de conductas de riesgo ya que la adolescente se fue de casa durante 3 días con una amiga que consumía drogas y alcohol, tras haberle robado a su padre dinero (60.000 euros) y junto con unos amigos de ambas, compraron un coche y gastaron el dinero en 3 días. Todo esto lo contaron con posterioridad las dos adolescentes a sus respectivos padres, después de muchas preguntas y mucha insistencia.
Problemas escolares: Ya hacía 2 años que la adolescente no iba al instituto ya que, según nos informó ella misma, “no le interesaba nada de lo que se podía aprender allí”.
ESTUDIO FAMILIAR
Genograma La paciente es hija única de 20 años; su madre profesora de religión con síndrome ansioso-depresivo, con la cual tiene conflictos con frecuencia; su padre camionero y de baja laboral por accidente de tráfico con esguince cervical y lumbalgia. Con éste tiene una relación distante porque pasa muchas horas fuera de casa, trabajando o en el bar consumiendo alcohol.
Lista de problemas tras la lectura del genograma Síndrome depresivo. Ideas e intento de autolisis. Fracaso escolar. Deterioro en las relaciones familiares. Aislamiento social. Escasa comunicación con los miembros de su familia
Función familiar: Test Apgar familiar 5 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS 74 puntos Apoyo social normal
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL
CARACTERISTICAS DEL HOGAR: disfrutan de calefacción mediante gas con higiene e iluminación de la vivienda normal.
CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: La adolescente comenta que tiene un espacio para ella sola que es su dormitorio individual decorado a su gusto y donde encuentra intimidad, no necesitando cambios en su casa para vivir mejor.
Lista definitiva de problemas- Delgadez- Descartar haber practicado conductas de riesgo/embarazo- Problemas escolares (no estudia ni trabaja)- Conflictos familiares (no acepta consejos de los padres)
Los problemas que se abordaron durante la consulta fueron dos: la delgadez que preocupaba a la paciente y los malos hábitos alimenticios que preocupaban a la madre y por otro lado descartar VIH y Hepatitis (preocupación materna).
INTERVENCIÓN
Lista de soluciones a los problemas • Consejos nutricionales • Hoja de dieta estricta • Cita con enfermería para control de peso semanalmente • Realizar una analítica con serología de VIH y VHB
Soluciones seleccionadas o Acepta la realización de la analítica o Acepta seguir la dieta estricta
Recursos con que cuenta para solucionar el problema: - Tiene apoyo materno para ayudarle a realizar las comidas más indicadas, para recordarle los horarios de comida y para darle ánimo y apoyo moral. - Tiene a su disposición personal sanitario (médico y enfermera) - No tiene apoyo paterno
Al mes siguiente la paciente acude a nuestra consulta para recoger la analítica y control de peso, siendo la analítica totalmente normal y el peso había descendido encontrándose en un IMC de 17,5. Ante esta situación se decide derivar a la paciente al equipo de Nutrición y Dietética.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN
En cuanto a los factores de riesgo que presenta esta adolescente destacarían: - Baja autoestima (incluyendo conflictos con la imagen corporal) - Abandono de las actividades académicas - Falta de capacitación laboral - Conducta antisocial/delictiva - Consumo de tóxicos (incluido alcohol) por parte del padre - Consumo de tóxicos (incluido alcohol) por parte de la adolescente - Consumo de tabaco - Hábitos dietéticos inapropiados - Utilización inapropiada de vehículos de motor/accidentes
La adolescente presenta una puntuación del cuestionario MOS totalmente normal, indicándonos que tiene un apoyo social completo porque ella responde a las preguntas refiriéndose sólo a su amiga íntima, salvo cuando necesita ayuda en el domicilio, que para ello cuenta con la total disposición de su madre (según me informó con posterioridad).
Creo que se hizo un buen abordaje desde la consulta de atención primaria de la adolescente porque nos ganamos su confianza ya que nos permitió la realización de la analítica (ganándonos también la de la madre) y acudía puntualmente a nuestras citas programadas, pero al no conseguir nuestro objetivo de peso, decidimos derivarla a otro servicio más especializado en este tipo de patologías.
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VIOLENCIA DE GÉNERO Y ABSENTISMO ESCOLAR. Hombre de 15 años (adolescencia media). Estudia 1º de ESO. Motivo de consulta: Acude a consulta de modo reiterado por dolor faríngeo y malestar general, con continuas faltas al colegio por dicho motivo. La madre refiere estar en proceso de separación y que la relación de su hijo con su padre no es buena. En posteriores citas la madre reconoce haber sufrido malos tratos y que el motivo de decidir separarse de su esposo fue observar que la situación familiar afectaba a su hijo. El adolescente no reconoce problemas en el colegio ni en casa, ni otra causa que justifique su absentismo escolar. Atendido en 2007 por problemas de adaptación escolar, abandonó el seguimiento médico a la tercera visita.
Enfoque terapéutico Se deriva a psicólogo de la Unidad de Salud Mental. Se ofrece a la madre la ayuda de la Trabajadora Social y se recomienda entrevista con los tutores escolares.
Lista de problemas • Absentismo escolar. • Introversión. • Aislamiento social.
Comportamientos de riesgo: no se aprecian
Problemas escolares: fobia escolar, absentismo escolar, fracaso escolar.
Problemas con los padres: no
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Lista de problemas tras la lectura del genograma 1) Posibilidad de antiguo mal trato por el progenitor. 2) El hijo presenta una relación muy estrecha con su madre y sobreprotección por parte de ésta.
Función familiar: Test Apgar familiar 6 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS 66 puntos Apoyo social normal ERS: 120 UCV Los AVE no necesariamente llegan a afectar a la familia
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción a butano, Higiene normal, Iluminación normal. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? SÍ, su habitación. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? Sí. • ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? No. CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS: Suele pasar la mayor parte del tiempo en el salón, viendo televisión y en el ordenador de su dormitorio.
Lista definitiva de problemas • Absentismo escolar. • Introversión. • Aislamiento social. • Sobreprotección materna. • Sospecha de maltrato por parte del padre.
Problemas seleccionados: Valorar la posibilidad de maltrato infantil y sus posibles secuelas físicas y psicológicas. Solucionar el absentismo escolar y evitar repercusiones, incluso legales, a una familia con una crisis no resuelta.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas 1. Derivación al psicólogo de la Unidad de Salud Mental. 2. Entrevistas de la madre con el profesor tutor. 3. Seguimiento y tratamiento de posibles somatizaciones.
Soluciones seleccionadas o Inicia terapia con psicólogo.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Conflicto en el subsistema parental: la madre describe malos tratos físicos y psíquicos del marido hacia ella, y psíquicos del padre hacia el hijo. El joven muestra ánimo depresivo, absentismo escolar, dificultades para adaptarse al centro escolar (que fue elegido por el padre). Problemas escolares desde hace años en varios centros educativos. Rechazo y hostilidad hacia el padre y rabia contra la madre por su falta de decisión y pasividad ante los malos tratos. El psicólogo confirma un diagnóstico de trastorno adaptativo y aconseja iniciar tratamiento farmacológico. Decidimos continuar con la terapia psicológica y si no muestra evolución favorable se derivaría a Psiquiatría.
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INFLUENCIA DE LOS PARES EN HÁBITOS DE VIDA NOCIVOS. Mujer de 17 años (adolescencia media), estudia 2º de bachillerato. Motivo de consulta: Acude la madre un día a consulta y nos cuenta que se lleva muy mal con su hija, que ha cambiado su forma de ser. Según cuenta la madre, su hija tiene una relación desde hace un año y medio con un chico que a ella no le gusta para su hija, pero que a pesar de ello le abrió sus puertas. Nos dice que el chico se vino a vivir a su casa porque había discutido con sus padres. Este chico tenía 18 años. Había estado viviendo allí desde que llevaban un mes de relación. Después ella, como madre de la chica, les dijo que no podían seguir así, que él tendría que solucionar sus problemas porque, después de 4 meses soportando la situación ya no podía seguir manteniéndolo por motivos económicos. Según nos dice “hasta le compraba el tabaco”. La madre, nos dice muy preocupada que le ayudemos, ya que desde que se fue el novio de la hija de la casa, ella siempre le grita a la madre, todo le sienta mal, la insulta y se va de casa y desaparece durante unos días cada vez que quiere. La madre nos cuenta que todos estos comportamientos comenzaron cuando ella se separó de su padre. Entonces dejó de salir de casa porque no tenía ganas (la madre) y pasaba más tiempo con la hija. Después la hija, empezó a salir con ese chico, a consumir alcohol y a fumar... y empezaron los problemas. La hija, en entrevista a solas, refiere que bebe, fuma, alguna vez consume alguna droga como marihuana, mantiene relaciones sin preservativo... que alguna vez se ha encontrado con tanta ansiedad tras discutir con su pareja o con su madre que ha tenido que acudir a una amiga y le ha dado algún ansiolítico, también porque en ocasiones le cuesta dormir. Nos dice que ha empezado a faltar con asiduidad al instituto que antes, sacaba buenas notas, pero que ahora no le apetece asistir a clase y prefiere salirse para beberse unos “litros” con sus nuevos amigos en el parque. La paciente no presenta antecedentes de interés. Salvo dismenorrea importante, ocasionalmente ITU, y vulvovaginitis ocasionales. Insomnio. Enfoque terapéutico: Antiinflamatorios, algún antibiótico y antifúngicos de forma ocasional. Lista de problemas 1. Consumo de alcohol 2. Consumo de tabaco 3. Relaciones sexuales de riesgo. 4. Consumo de drogas 5. Consumo de benzodiazepinas Comportamientos de riesgo: Consumo de alcohol, de tabaco, de marihuana y cannabis, tiene relaciones sexuales sin preservativo, y a veces toma benzodiacepinas. Problemas escolares: falta a clase para irse a tomar unos “litros” casi todos los días, además nos menciona que a veces no le apetece ir en todo el día y se queda en casa de su novio. Problemas con los pares: No tiene problemas con sus compañeros de clase, tiene muchas amistades a quienes les cuenta sus problemas y con los que pasa mucho tiempo. ESTUDIO FAMILIAR Genograma Es hija de padres separados, en la que la madre ha intentado distanciarla del padre de la familia de origen. Tiene muchos amigos que le podrían ayudar y con los que puede contar. Su mejor amiga la apoya siempre. Su novio, a pesar de que discuten en ocasiones, la quiere mucho y siempre está a su lado. Lista de problemas tras la lectura del genograma 1) Padres divorciados. 2) Apoyo de su novio y amiga. 3) Abuelos fallecidos Función familiar: Test Apgar familiar 7 puntos Función familiar normal. Apoyo social: Test MOS 99 puntos Apoyo social normal ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción eléctrica, Higiene normal, Iluminación normal. CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? SÍ. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? Sí. • ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? No. Mapa del hogar Lista definitiva de problemas • Consumo de tabaco, alcohol, benzodiacepina y drogas ilegales. • Relaciones sexuales de riesgo. • Insomnio. • Mal rendimiento escolar. INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas 1. Consejo antitabaco. 2. Consejo sobre el consumo de alcohol y los problemas que causa. 3. Consejo contra el abuso de benzodiacepinas. 4. Consejo sobre relaciones sexuales de riesgo. 5. Consejos para la buena conciliación del sueño. 6. Consejo para volver a tener los buenos resultados escolares previos. Soluciones seleccionadas o Abandono del consumo de hábitos tóxicos. o Mejora del rendimiento escolar. o Mejorar la relación con la madre. o Utilizar métodos de barrera en las relaciones sexuales. Se realizan diferentes consultas programadas individuales y en pareja con la madre, quien se presta para ofrecer apoyo emocional a su hija. Tareas a cumplimentar • Buscar soluciones para los problemas que tienen: asistir a clase y estudiar a diario. • Pasar más tiempo con su madre, hablando de las cosas que les preocupan. • Acudir a charlas para dejar de fumar y sobre drogas. HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Visto todo el caso en conjunto, parece que todo el problema empezó cuando sus padres se separaron. Entonces la hija se puso a salir con un chico y a cambiar su forma de vida. Empezó a consumir tóxicos como alcohol, tabaco, cannabis. Faltaba a clase y disminuyó su rendimiento escolar. También comenzó a tener relaciones sexuales de riesgo. Le cambió su forma de ser volviéndose más nerviosa y su comportamiento más agresivo en el sentido de que gritaba a su madre y tenía poca paciencia y poca capacidad para afrontar los problemas. Acudió su madre a consulta y posteriormente acudió con la hija, quien tras hablar en numerosas consultas con ella, ambas comenzaron a ponerse de acuerdo en buscar la solución en conjunto. Hoy en día, después de casi un año, se llevan mucho mejor, la chica ha iniciado estudios universitarios (Educación Infantil), se encuentra feliz. Ya no consume alcohol, salvo un día en fin de semana cuando sale de fiesta que toma una caña de cerveza, ha dejado de fumar, duerme mejor sin ayuda de medicación, hace deporte y habla todos los días con su madre. La madre sigue acudiendo por la consulta ocasionalmente a contarnos como va todo. La hija, en vacaciones también acude a consulta con su madre, manteniendo una buena relación entre ambas.
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UNA ADOLESCENTE CON ANSIEDAD Y DISFUNCIÓN FAMILIAR. Mujer de 16 años (adolescencia media), estudia 1º de Bachilerato. Motivo de consulta: Temblor en miembro superior izquierdo y disnea. Manifestaciones clínicas: Acudió a la consulta con sensación de falta de aire, temblor, sensación de hormigueo en miembro superior izquierdo, hiperventilación, fácil llanto y taquicardia. La paciente refiere que le pasa desde hace años, en la última semana ha aumentado la frecuencia, con episodios autolimitados de una duración de segundos. No lo relaciona con ningún acontecimiento. La madre de la paciente quiere que sea valorada en cardiología. Peso: 91kg, Talla: 148, IMC: 41
Enfoque terapéutico Se le explica que se trata de un cuadro de ansiedad. Se administra Alprazolam sublingual. Se le enseña a respirar (con ayuda de una bolsa). Resultado: Mejoría clínica inmediata. Se cita en 3 días para una revisión (consulta programada)
Lista de problemas - Migraña (estudiada por neurología con resultados normales).- Obesidad grado II- Ansiedad.- Claustrofobia.- Dolor abdominal crónico.- Estreñimiento crónico.- Esguince de tobillo bilateral de repetición.- Insuficiencia tricúspide y pulmonar fisiológica en edad pediátrica con revisión normal- Polinosis
Comportamientos de riesgo: La paciente no consume tabaco y no consume drogas, nunca las probó porque le da mucho miedo (un familiar falleció por sobredosis). No bebe en exceso (como mucho una copa si sale de marcha) y le da miedo emborracharse porque no sabe cómo puede reaccionar. No tiene pareja en la actualidad (nunca tuvo relación) muy poco informada sobre el tema de anticoncepción
Problemas escolares: Absentismo escolar, problemas con varios profesores, problemas con los compañeros…En consultas anteriores la paciente negaba tener problemas en la escuela, hasta que un día acudió con la madre con las mismas sintomatologías de su cuadro de ansiedad y al final de la consulta la madre solicita un informe que justifique el absentismo de la paciente a la escuela (llevaba 2 semanas sin ir). No lo relaciona con su cuadro de ansiedad, pero la madre explica que es para cuidar de ella (estaba recién operada de Hallux Valgus), indicando que otros médicos se lo hicieron sin problema. La adolescente no está de acuerdo con la actitud de la madre pero que se ve obligada a ello. Se da cita programada a la madre para indagar más el problema.
Problemas con los padres: La paciente mantiene una relación muy conflictiva con el padre, solo hablan para discutir (según la paciente). Cree que lo odia igual que su hermana y su madre. Con la madre se siente más unida, comparten la misma opinión sobre el padre, suelen salir juntas para realizar las compras, la acompaña al médico, le hace más caso que el resto de la familia, aunque a veces le cuesta trabajo comunicarse con ella.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Se trata de una familia nuclear sin parientes próximos, en periodo centrifugo de la IV etapa del ciclo, estilo familiar centrifugo. La adolescente vive con sus padres, la hermana mayor vive con su marido en el mismo pueblo, se quedo embarazada antes de casarse a los 18 años, su padre amenazó y obligó al marido para que se casaran, trabaja de vendedora en una frutería, estudio hasta 2 de bachillerato. La otra hermana vive con su nueva pareja en un pueblo cercano, se escapo de su casa con 17 años porque su padre no aceptaba a su pareja (drogadicto) y su forma de ser, trabaja de camarera en un pub, no termino sus estudios (último curso de la ESO).
Con la madre si se siente más unida y más querida. Con la hermana mayor mantiene una relación conflictiva, ya que ella la única que defiende al padre. Con la hermana pequeña la relación es diferente se siente muy reflejada en ella, se llevan muy bien, es la única que la defiende y la entiende. La adolescente tiene una relación muy conflictiva con su padre, refiere que no se acuerda si alguna vez le dio un abrazo o beso o darle las gracias por algo… le cuentan que él no quiso que naciera. Reconoce que su padre tuvo una infancia dura, su padre a sus 50 años se suicidó, a los 2 años siguientes se suicidó su hermano mayor (también ahorcado), quizás aquello marco mucho a su padre, pero según ella no justifica su manera de ser.
Lista de problemas tras la lectura del genograma Síndrome depresivo. Ideas e intento de autolisis. Fracaso escolar. Deterioro en las relaciones familiares. Aislamiento social. Escasa comunicación con los miembros de su familia
Función familiar: Test Apgar familiar 3 puntos Disfunción familiar grave Apoyo social: Test MOS 45 puntos Apoyo social bajo ERS: 0 UCV No presenta AVE en los últimos 12 meses
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción de butano, Higiene mala (los cuartos de baño poco limpios, polvo por toda la casa, armarios con puertas rotas con la ropa amontonada, muchos trastos acumulados por todas partes, humedad en las paredes, basura acumulada en su cuarto), Iluminación deficiente.
CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: Duerme en una habitación sola, allí suele pasar la mayoría de su tiempo (50%), pero ninguno de sus padres respeta su intimidad, abren la puerta sin llamar, la obligan a mantenerla abierta, no puede decorarla a su manera, no puede recibir visitas en su habitación. Cree que espacio propio no tiene salvo cuando está dormida… Los cambios que propone para vivir mejor, es que desaparezca su padre.
Mapa del hogar Lista definitiva de problemas- Disfunción familiar.- Obesidad.- Trastorno de adaptación escolar.- Síndrome ansioso depresivo.
Indagando más en el caso de la adolescente se concluye que los problemas que tuvo con los compañeros y el profesor, siempre estaban relacionados con su obesidad por eso se elige como un problema principal por su interés medico. De la misma magnitud se elige al problema de la disfunción familiar para evaluar la función de la familia y comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas desde un punto de vista biopsicosocial.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas- Dieta y ejercicio ( se deriva a consulta de nutrición, se le pide analítica completa) se le pide a la madre que la inscriba en algún gimnasio si pueden, animarla a salir a andar, y controlar su dieta- Revisión en consulta cada semana o dos (aprovechar el tiempo de recreo)- Aprender las técnicas de relajación, respiración y aplicarlas- Intentar acercarse de su padre, evitar las peleas con él, buscar su lado bueno- Enfrentarse a los problemas y no huir- Aprender de los errores de su hermana- Cuidarse, sentirse guapa y valorarse- Elegir los amigos- No faltar a la escuela y estudiar para poder cumplir su sueño (estudiar en la universidad) y ser independiente.- Hablar con el profesor para aclarar los problemas y quizás los malos entendidos- Pensar en cambiar de escuela si los problemas con los profesores y compañeros son de tal magnitud que pueden llevarla a dejar los estudios- Animar al padre y la hermana que vengan a la consulta.- Escribir un diario
Soluciones seleccionadas Acepta estar a dieta y realizar ejercicio, en el último mes perdió 4 kilos, las técnicas de relajación le gustaron tanto que hasta se los enseño a su hermana. En cuanto al padre no quiere ni hablar de él prefiere ni nombrarlo, descarto por completo la posibilidad de citarlo (la madre comenta por separado, que la adolescente se lo dijo a su padre que a su vez contestó que no podía perder tiempo en consultas absurdas) Descarta la posibilidad de cambiar la escuela, porque la otra es mucho peor según le cuentan sus amigas, los alumnos son muy conflictivos. Confiesa que últimamente desde que empezó a arreglarse más, parece que le va a salir un novio (sonríe de oreja a oreja) En cuanto al diario le está costando un poco de trabajo pero algo apunta, próximamente tendrá más cosas que apuntar.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Se trata de una adolescente con problema de obesidad que vive dentro de una familia muy conflictiva, poco comprensiva, la diferencia de edad con los padres es grande lo que supone por si ciertas diferencias en el pensamiento, la mala relación de los padres entre ellos influye en la percepción de cristina, los antecedentes de las hermanas parece que marcaron mucho a la familia, quizás eso podría explicar en parte el comportamiento del padre, si hubiera colaborado posiblemente nos hubiera aclarado muchas dudas. Quizás que el cuadro de ansiedad esté provocado por muchos factores, quizás que hay otros que todavía no hemos podido averiguar. Si hubiera recibido apoyo de los padres, comprensión, orientación, marcarle objetivos… quizás estaríamos tratando solo del problema de obesidad en una chica sana. En este caso llama la atención que su madre puede que esté sufriendo un mal trato psicológico y probablemente físico (según cristina) que nunca hemos percibido, quizás sea víctima de maltrato. A raíz de la intervención se inició una atención especial tanto a la madre como a la adolescente con el motivo de abrirles una puerta de ayuda, de apoyo y comprensión.
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CONSUMO DE DROGAS Y CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO. Mujer de 19 años (adolescencia media), nivel de estudios 1º de Bachillerato. Motivo de consulta: Acude acompañada de la madre, la cual nos refiere que aparte de todos sus problemas y antecedentes de comportamiento de riesgo, últimamente presenta frecuentes cambios de conducta, predominando la agresividad hacia ella. Ha comenzado a tener miedo persecutorio y alucinaciones, no cuida su higiene y cuando sale a la calle sigue teniendo las mismas amistades sin querer asumir su problema con las drogas. La madre nos insiste en que todos los problemas de su hija comenzaron con la separación de su marido y la adolescente culpa a su madre de esto.
Manifestaciones clínicas: La paciente se encuentra con un gran aumento de ansiedad, observamos que cuando su madre está hablando, ella la interrumpe frecuentemente, negando todo. También nos damos cuenta que ha tenido una pérdida de peso importante y aspecto descuidado.
Enfoque terapéutico Tranxilium 10 mgr por la mañana.
Lista de problemas • Síndrome ansioso-depresivo. • Quiste ovárico derecho. • Apendicectomizada. • Dependencia a estupefacientes (tratamiento actual en centro de drogodependencias). • Fumadora de 1 paquete diario.
Comportamientos de riesgo: Por lo que nos comenta la madre, Miriam continúa con malas amistades y posiblemente puede seguir consumiendo. Agresividad incipiente que en ocasiones ha necesitado la presencia del cuerpo de policía.
Problemas escolares: Absentismo escolar. Fracaso escolar.
Problemas con los padres: No tiene relación con su padre desde el divorcio. Culpa a su madre de los problemas familiares.
ESTUDIO FAMILIAR Genograma Lista de problemas tras la lectura del genograma • La ausencia de la madre con su hija mayor y mala relación con la adolescente. Esto, añadido al divorcio, le genera a la madre una gran ansiedad. • Los problemas económicos también están influyendo, ya que la madre es propietaria de un bar y no está yendo bien el negocio. • La adicción a las drogas de la adolescente. • No hay apoyo social.
Función familiar: Test Apgar familiar 3 puntos Disfunción familiar grave Apoyo social: Test MOS 35 puntos Apoyo social bajo ERS: 154 UCV Los AVE pueden llegar a afectar a la familia
ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción por gas ciudad, Higiene normal (salvo la habitación de Miriam, en la que si vemos que está iniciando un gran descuido con el orden y la higiene), Iluminación normal (salvo en la habitación de Miriam que es una habitación orientada a un patio interior por lo que la iluminación es deficiente).
CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? SÍ, su habitación. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? No. ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Sí, reiteradamente Miriam nos dice que querría que su madre respetara su intimidad en su habitación.
CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS: Miriam no realiza vida social en el hogar, siempre que llega a casa, entra en su habitación, de la cual únicamente sale para comer a deshoras.
Lista definitiva de problemas • Síndrome ansioso-depresivo. • Agresividad y miedo persecutorio. • Alucinaciones. • Drogodependencia. • Deterioro del cuidado en la higiene personal y del hogar. • Relación conflictiva con su madre. • Ausencia de relación con su padre y hermana mayor. • Absentismo y fracaso escolar. • Ausencia de apoyo social.
Nos centramos en la agresividad incipiente de la adolescente junto con las alucinaciones y miedo persecutorio. También en su problema de drogadicción y en la negativa a que acepte que tiene un problema. Intentaremos mejorar la relación familiar y el apoyo social.
INTERVENCIÓN Lista de soluciones a los problemas • Realizar una entrevista con el adolescente centrada en el paciente. • Entrar en contacto con algún punto del programa de forma joven. • Insistir en la asistencia de la adolescente al centro de drogodependencia. • Realizar entrevista junto a su madre para que la menor se dé cuenta de que ella lo que quiere es ayudarla. • Investigar las posibles causas de la ausencia de relación con su padre y hermana mayor. • Realizar interconsulta a Psiquiatría por sospecha de una posible Esquizofrenia incipiente. • Abordar el problema del fracaso escolar e incidir su vuelta a la escolarización para intentar en gran parte aumentar la red social y cambiar sus amistades actuales. • Investigar si habría posibilidad de alguna ayuda económica.
Soluciones seleccionadas o Entrevista clínica centrada en la paciente (programada) y posteriormente de forma conjunta con su madre. o Contactar con programa Forma Joven. o Asistir a Centro de Drogodependencia. o Retomar estudios, insistiendo en su importancia para consolidar una red social. o Interconsulta a Psiquiatría para despistaje de esquizofrenia.
Datos aportados por el genograma- Tratar de concertar entrevista junto a la hermana, para investigar los motivos de su distanciamiento.- Concertar una entrevista con su padre para intentar conocer los motivos de su nula relación.
Recursos- Demanda clínica programada en el Centro de Salud.- Programa Forma Joven.- Equipo de tutores de Instituto.
Tareas a cumplimentar • Realizar una lista de aquellos puntos de conflicto con su madre y las posibles soluciones que ella consideraría oportunas, teniendo en cuenta el beneficio de ambas. • Realizar un diario de consumo de tóxicos, analizando posteriormente las circunstancias en las que se produjo y los sentimientos positivos y negativos y las situaciones que generan. • Realizar las tareas propias del Instituto, no faltando a clase salvo en ocasiones justificadas.
HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN Se trata de una adolescente de 19 años (adolescencia media), que acude a la consulta acompañada de su madre por comportamiento más agresivo de lo habitual, especialmente hacia ella. Además, ha aumentado su ansiedad y empieza a presentar miedo persecutorio y alucinaciones. Ha perdido mucho peso y parece que ha vuelto a consumir tóxicos, dejando de asistir a clase y al Centro de Drogodependencia. Encontramos en ella múltiples factores de riesgo, tanto familiares como personales: abandono de las actividades académicas, consumo de tóxicos por su parte, consumo de tabaco, hábitos dietéticos inapropiados, dificultades económicas. Su tiene un apoyo social bajo y sus escasas amistades no parecen producir una influencia positiva sobre ella. Su único apoyo familiar es su madre, con la que actualmente tiene una relación muy tensa. Existe una disfunción familiar grave en el hogar.
Tras analizar su situación y los diversos problemas que presenta, decidir intervenir en un primer momento de forma prioritaria sobre los siguientes: - conflictos con su madre - abandono de escolarización y fracaso escolar - drogodependencia.
Se deja para más adelante abordar los problemas de relaciones sociales con sus compañeros de instituto y su hermana y padre. Para el abordaje de los problemas seleccionados consideramos fundamental por su parte el compromiso de acudir a clase en el Instituto y al Centro de Drogodependencia. Asimismo, intentamos analizar los problemas reales que tiene con su madre y que le hacen mostrarse tan agresiva hacia ella. Consideramos que la asistencia a clase contribuirá a crear relaciones con compañeros fuera del entorno de amistades previo que ella tenía.
Actualmente la adolescente asiste a clase de forma más o menos regular, aunque su rendimiento académico no ha mejorado mucho. Parece que empieza a relacionarse con dos compañeras de su clase, con las que ha realizado algún trabajo conjunto. La relación con su madre ha mejorado algo, siendo algo menos agresiva con ella. Tras analizar los puntos de conflicto entre ellas descubrimos que culpaba a su madre del divorcio y el posterior alejamiento de su padre, lo que le producía sentimientos de ira hacia ella. Ha retomado el contacto con su hermana, aunque por el momento es un contacto superficial.
Respecto a los tóxicos, tiene menos relación con el entorno de amistades previas, con lo que parece que ha disminuido mucho, si no suprimido, el consumo. Continúa fumando en la misma medida. A pesar de haber faltado en alguna ocasión, asiste a casi todas las citas en el Centro de Drogodependencia. Ha sido diagnosticada de Esquizofrenia por el Servicio de Psiquiatría, donde realiza revisiones periódicamente.
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Niña de 10 años y menarquia reciente con disminución de ingestas, pérdida de peso y alteraciones del comportamiento a lo largo de varias semanas que ingresa para estudio, con aparición de fiebre en los últimos días. En la exploración física se detecta alopecia, y en las exploraciones complementarias se constata anemia, linfopenia, hipertransaminasemia, hiperferritinemia y positividad de anticuerpos antinucleares.
Anamnesis
Niña de 10 años, con menarquia reciente y con diagnóstico un año antes de trastorno del espectro autista (TEA) tipo 1. La paciente consulta a su pediatra por ánimo triste y rechazo de muchas texturas y alimentos. Inicialmente se indica tratamiento con sertralina, sin mejoría de los síntomas y cambios en la conducta consistentes en: gran irritabilidad, enfados y labilidad emocional. Pese al aumento de dosis del antidepresivo, continúa empeorando, por lo que 3 meses después de la primera consulta se realiza analítica de sangre. Se decide suspender sertralina por su posible influencia en la hiporexia. Comienza poco después con artromialgias y picos intermitentes de fiebre en torno a 38ºC; muestra un llamativo empeoramiento del rendimiento escolar y llora frecuentemente. La paciente se muestra cada vez más restrictiva con la alimentación y progresa la pérdida de peso asociando amenorrea. Ante el empeoramiento clínico se realiza un ingreso para estudio.
Exploración física
Al ingreso, se constató pérdida de peso de 7 kg respecto al último peso conocido. Asimismo, destacaba palidez mucocutánea y eritema parcheado palmoplantar, sin otros exantemas; no se objetivó artritis y la fuerza muscular era normal. La auscultación cardiopulmonar sólo mostraba discreta taquicardia de 100-120 latidos por minuto y la palpación abdominal era anodina. Se observó franca pérdida de pelo de forma difusa y generalizada en todo el cuero cabelludo. Llamativamente, durante la exploración física y en la interacción con todo el personal sanitario, la niña se mostraba agresiva verbalmente e incluso físicamente, reiterando su padre que “había cambiado completamente de carácter.” La exploración neurológica era normal excepto discreto temblor distal en reposo, sutil.
Exploraciones complementarias relevantes
En una de las primeras visitas a su pediatra, se realizó analítica de sangre en la que destacaba: hipertransaminasemia; discreta anemia normocítica con hemoglobina (Hb) 11,1 g/dl, ferritina elevada; sistemático y sedimento de orina normal. Un mes después, en su hospital de origen, se repitieron las pruebas complementarias con los siguientes resultados: Hb 9 g/dl, leucocitos totales 4.500/uL, AST 155 U/L, ALT 87 U/L, velocidad de sedimentación globular (VSG) 100 mm/h, Ferritina 287 ng/ml, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Al ingreso hospitalario una vez desarrollado el cuadro más florido, se ampliaron estudios, objetivándose: ANA+ 1/2560, Anti-DNA 1291 UI/ml, antiSm +, anticardiolipina +, cifras de complemento C3 y C4 bajas, anemia conocida, fórmula leucocitaria normal, plaquetas normales y perfil tiroideo normal. En esta ocasión, el urinálisis puso de manifiesto proteinuria en rango nefrótico. También se realizó batería de serologías que no reflejó infecciones recientes.
Diagnóstico
Con los datos recabados hasta el momento, la paciente fue diagnosticada de lupus eritematoso sistémico juvenil según criterios SLICC 2012: Afectación nefrológica: Nefritis lúpica III focal. Proteinuria en rango nefrótico sin hipertensión arterial. Afectación neurológica (neurolupus). Afectación serológica: ANA +, antiDNA nativo >1000, hipocomplementemia. Afectación hematológica: anemia, linfopenia. Afectación articular: poliartritis. Afectación cutánea: alopecia. Afectación hepática: hipertransaminasemia.
Diagnóstico diferencial
Durante las primeras semanas de evolución del cuadro, la principal sospecha clínica orientaba a un trastorno de la conducta alimentaria probablemente asociado a síndrome ansioso-depresivo. Al ingreso, la rápida progresión clínica hacia un síndrome constitucional hizo plantearse la etiología infecciosa, neoplásica y autoinmune. Ante la positividad de diferentes anticuerpos en la analítica al ingreso se confirma el origen autoinmune.
Tratamiento y evolución
Dado el grado de actividad de la enfermedad se inició abordaje terapéutico enérgico con: megabolos de metilprednisolona; seguidos de prednisona oral inicialmente a 2 mg/kg/día y posterior descenso lento; pauta de ciclofosfamida con introducción de micofenolato de mofetilo al finalizar los mismos; hidroxicloroquina, aspirina y losartán. La paciente presentó una excelente evolución clínica con respuesta rápida al tratamiento y normalización de los parámetros analíticos sanguíneos y urinarios.
Discusión
El LESp es una enfermedad autoinmune crónica con afectación multisistémica y presencia de autoanticuerpos. Tiene una morbilidad y mortalidad significativas y su debut durante la infancia o adolescencia no es infrecuente, ya que supone un 20 % de todos los casos de LES. La edad media de comienzo se sitúa en torno a los 12 años y es más frecuente en niñas. Las manifestaciones clínicas en los niños con LES son similares a las de los adultos, pero a menudo muestran más expresividad clínica conllevando mayor gravedad de los síntomas, especialmente en cuanto a la afectación renal y neurológica.
Bibliografía
1. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum [Internet]. 2012 [citado el 23 de junio de 2024];64(8):2677–86. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22553077/
2. Smith EMD, Lythgoe H, Midgley A, Beresford MW, Hedrich CM. Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: Update on clinical presentation, pathophysiology and treatment options. Clin Immunol [Internet]. 2019 [citado el 23 de junio de 2024];209(108274):108274. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31678365/
3. Merino Muñoz R, Remesal Camba A, Murias Loza S. Lupus eritematoso sistémico. An Pediatr Contin [Internet]. 2013;11(2):89–97. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/s1696-2818(13)70123-9
4. Boteanu A, Villalobos Sánchez L. Enfermedades autoinmunes sistémicas más frecuentes en la adolescencia. Adolescere [Internet]. [citado el 23 de junio de 2024];2024; XII (1): 27-43.. Disponible en: https://www.adolescere.es/enfermedades-autoinmunes-sistemicas-mas-frecuentes-en-la-adolescencia/
5. Groot N, de Graeff N, Avcin T, Bader-Meunier B, Brogan P, Dolezalova P, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis [Internet]. 2017 [citado el 23 de junio de 2024];76(11):1788–96. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28630236/
6. Brunner HI, Abud-Mendoza C, Viola DO, Calvo Penades I, Levy D, Anton J, et al. Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus: results from a randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis [Internet]. 2020 [citado el 23 de junio de 2024];79(10):1340–8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32699034/
PREGUNTAS TIPO TEST
1. En relación a la anamnesis dirigida hacia patología reumática, señale la respuesta INCORRECTA:
a) La presencia de otras enfermedades autoinmunes en los familiares cercanos apoya la sospecha clínica de enfermedad inmunomediada.
b) La ausencia de otras enfermedades autoinmunes en los familiares cercanos no descarta la sospecha clínica de enfermedad inmunomediada.
c) La sintomatología neuropsiquiátrica es infrecuente en el lupus eritematoso sistémico pediátrico (LESp).
d) El antecedente de menarquia al inicio del cuadro clínico es factible en el LESp.
e) La hiporexia y pérdida de peso son habituales en el debut de LESp.
2. En cuanto a las exploraciones complementarias del caso que se presenta, señale la respuesta INCORRECTA:
a) La positividad de antiDNAds y antiSm es un dato específico de LESp.
b) La positividad de ANA al debut del cuadro es poco frecuente en el LESp.
c) La presencia de linfopenia es más habitual que la neutropenia en el LESp.
d) La hipertransaminasemia observada al inicio de la sintomatología podría tener origen multifactorial.
e) El despistaje de enfermedad tuberculosa se lleva a cabo con fin diagnóstico y también como paso previo al inicio de la terapia inmunosupresora.
3. En cuanto al abordaje terapéutico del LESp en general y de este caso en particular, señale la respuesta INCORRECTA:
a) El empleo de hidroxicloroquina está supeditado a las características clínicas de la enfermedad.
b) Ante manifestaciones graves como la nefropatía lúpica está indicado el uso de ciclofosfamida.
c) La terapia esteroidea en el LESp sigue siendo un pilar del tratamiento.
d) Existen fármacos biológicos recientemente aprobados para el tratamiento del LESp.
e) Entre la terapia inmunosupresora se encuentran diferentes agentes, como la azatioprina o el micofenolato de mofetilo.
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Fiebre en el adolescente, ¿es todo infección?
Fiebre y cáncer en la adolescencia. Dos casos clínicos
Resumen
La adolescencia es una época vital en el desarrollo personal, profesional y académico. En este contexto, los pacientes deben afrontar el diagnóstico de cáncer y sus complicaciones al mismo tiempo que descubren su sexualidad, libertad e identidad. Los más frecuentes son linfomas, tumores óseos y leucemias. Idealmente deberían ser diagnosticados, tratados y seguidos en unidades específicas de oncohematología para adolescentes.
Introducción
La fiebre es frecuente en el cáncer del adolescente. Puede formar parte del cortejo de síntomas al diagnóstico (leucemias, linfomas, sarcomas…), pero también es muy prevalente durante el tratamiento quimioterápico (neutropenia febril). También puede asociarse a infecciones o procesos inflamatorios no infecciosos en ausencia de neutropenia.
Caso clínico 1
Anamnesis: Varón de 12 años consulta en su Centro de Salud por febrícula errática, astenia, anorexia y tos de aproximadamente 3 semanas de evolución. En la última semana no tolera el decúbito y duerme casi sentado.
Antecedentes: Crisis de broncoespasmo ocasionales desde hace 4 años, más frecuentes en primavera. Controladas con broncodilatadores inhalados. Nunca ha requerido ingreso hospitalario. Último episodio hace un año. Resto no contributivo.
Exploración en Urgencia del Hospital: Peso: 40 Kg. Talla: 145 cm. T: 37,5ºC, TA: 110/65 mmHG, FC: 115 lpm, FR 30 rpm, Sat. O2 92 %. Regular estado general, pálido. No exantemas. Tiraje subcostal e intercostal. Auscultación cardio pulmonar: tonos cardíacos apagados. Hipofonía bilateral. Sibilantes. Neurológico: No focalidad. Glasgow 15. Score respiratorio 5. Broncoespasmo moderado.
Preguntas
Con la información que tienes, señala lo que te parece más adecuado respecto al manejo:
a) Monitorización, fluidos, O2 y llamaría a la UCI
b) Monitorización, fluidos, O2 y llamaría al adjunto de Urgencias
c) Monitorización, fluidos, broncodilatadores, O2 y llamaría a la UCI
d) Que venga el oncólogo de guardia
e) Ninguna de las anteriores
La respuesta que proponemos como correcta es la e), ya que además de instaurar las medidas apropiadas de soporte, es imperativo establecer el diagnóstico etiológico, mediante exploraciones complementarias.
Diagnóstico
La respuesta que proponemos como más adecuada es la d). En la radiografía de tórax que se muestra en la Figura 3, se objetiva ensanchamiento mediastínico y borramiento de ambos hemidiafragmas. La causa más probable que explica el aumento de LDH y la presencia de blastos circulantes es Leucemia Aguda Linfoblástica (LLA).
Evolución
A nuestro paciente se le realizó una ecocardiografía urgente que demostró la presencia de derrame pericárdico severo con repercusión funcional. Se decidió traslado a UCIP para intubación y soporte con ventilación mecánica.
Caso clínico 2
Anamnesis: Varón de 16 años. Refiere dolor lumbar bajo izquierdo de 2 meses de evolución. Características del dolor: sordo, interno, no aumenta con digitopresión ni con movimientos, impide descanso nocturno.
Preguntas
Y ahora, cuál es tu diagnóstico:
a) Enfermedad de Still
b) Mal de Pott
c) Leucemia Linfoblástica T
d) Ca metastásico de origen desconocido
e) Necesito más EECC
La respuesta más adecuada es e) ya que con los datos recogidos hasta ahora no es posible establecer un diagnóstico de certeza.
Diagnóstico
Tenemos por tanto el diagnóstico definitivo de sarcoma de Ewing con metástasis óseas difusas. El resto del estudio de extensión fue negativo.
Tratamiento
El paciente recibió tratamiento según indicaciones del protocolo cooperativo internacional Euro-Ewing 2012 que, en términos muy generales y simplificadores, incluye poliquimioterapia, cirugía del tumor primario y radioterapia en dicha localización.
Mensajes para recordar
* La fiebre está presente con mucha frecuencia al diagnóstico en las leucemias en niños y adolescentes.
* LLA T es más frecuente en adolescentes, a menudo es hiperleucocitaria y se acompaña de masa mediastínica e infiltración de SNC.
* LLA T es menos frecuente que otros inmunofenotipos.
* El inmunofenotipo T se estratifica como riesgo intermedio en los protocolos actuales (requiere tratamiento más intensivo que el inmunofenotipo B común).
* Masa mediastínica: ¡¡¡Manejo inicial cuidadoso!!!: En el paciente con dificultad respiratoria, debemos posponer TODAS las intervenciones (canalización de vías, pruebas de imagen, etc.) hasta que el paciente esté recibiendo oxigenoterapia. Idealmente todas las exploraciones complementarias y técnicas diagnóstico-terapéuticas deben realizarse con el paciente sentado. Es desaconsejable tumbar al paciente en el momento agudo.
Bibliografía
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adolescere
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Caso clínico: Patología reumática en la adolescencia: casos clínicos
Resumen
Las enfermedades reumatológicas en la infancia son variadas y diversas. Además de la sintomatología del paciente, la edad y el sexo son datos de interés relevante en la historia clínica, ya que permiten orientar de manera correcta la sospecha diagnóstica inicial. Se presentan a continuación dos casos representativos de la patología reumatológica en la adolescencia.
CASO CLÍNICO 1
Descripción del caso clínico
Paciente mujer de 12 años que ingresa en planta de hospitalización por edemas y fiebre para estudio. Refiere inicio de exantema en región malar bilateral 6 meses antes de consultar en el servicio de Urgencias hospitalario, que se extendió posteriormente a brazos y escote. Fue diagnosticada inicialmente de rosácea, sin mejoría con los tratamientos tópicos convencionales. En las últimas 2 semanas comienza con cefalea intermitente, dolor abdominal de tipo cólico, astenia, disminución del apetito, edema facial progresivo y, en los últimos 6 días, presenta febrícula diaria de máximo 37,5ºC axilar.
A su llegada a Urgencias está afebril y sus constantes vitales son las siguientes: FC 113 lpm, TA 109/68 mmHg, FR 26 rpm, SaO2 92 %. A la exploración presenta edema palpebral bilateral significativo, exantema en puente nasal y eritema malar bilateral, exantema micropapular eritematoso en escote e hiperemia en ambas palmas. Presenta disnea leve y a la auscultación pulmonar se evidencia hipoventilación en hemitórax izquierdo hasta campo medio. No se palpan visceromegalias ni adenopatías patológicas, no presenta signos de artritis y la paciente se encuentra neurológicamente asintomática, consciente y orientada y sin signos de focalidad neurológica.
Dados los signos y síntomas de la paciente, se canaliza una vía venosa periférica y se inicia oxigenoterapia en cánulas nasales convencionales a 2 L/min, además de extraer muestra para análisis de sangre. El análisis de sangre muestra los siguientes resultados: Hb 12,6 g/dL, leucocitos 4080/µcL, neutrófilos 2820/µcL, linfocitos 1060/µcL, plaquetas 138.000/µcL, coagulación normal, creatinina 0,53 mg/dL, transaminasas e iones normales, CPK 33 UI/L, albúmina 3,1 g/dL, PCR <0,5 mg/L. Se realiza una radiografía de tórax en la que se observa un derrame pleural izquierdo, que asciende a 4 cm en la ecografía pulmonar realizada, además de presentar discreta ascitis con cúmulos de líquido en localización subhepática y subesplénica en la ecografía abdominal.
Ante la descrita presentación clínica, y dada la sospecha diagnóstica de lupus eritematoso sistémico pediátrico (LESp), se decide ingreso para completar estudio e iniciar tratamiento.
Al ingreso en planta se completa el estudio con análisis de orina y estudio inmunológico, cuyos resultados se van conociendo en los días sucesivos: proteína/creatinina en orina de micción 446 mg/g creatinina (valor normal: <200 mg/g), IgG 1547 mg/dL (valor normal: 620-1150 mg/dL), IgA 184 mg/dL, IgM 137 mg/dL, C3 18,90 mg/dL (valor normal: >80 mg/dL), C4 0,6 mg/dL (valor normal: >15 mg/dL), CH-50 <50 UI/mL (valor normal: 150-9999 UI/mL), C1q no se detecta, anticuerpos ANA positivos 1/1280, anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I negativos, anti-DNAds positivos >400 UI/mL (valor normal: <15 UI/mL), anti-histonas, anti-Ro y anti-La positivos y Coombs directo positivo.
La paciente es valorada por el servicio de Nefrología Pediátrica ante la sospecha de afectación renal por la enfermedad. Mantiene función renal y filtrado glomerular normales durante todo el ingreso, cifras de tensión arterial estables y mínima proteinuria con tendencia a negativizarse tras el inicio del tratamiento, sin hematuria ni otras alteraciones del sedimento urinario. Es valorada, asimismo, por el servicio de Cardiología Pediátrica. Se realizan electrocardiograma que resulta normal y ecocardiograma que no muestra alteraciones estructurales, derrame pericárdico ni anomalías de la función miocárdica. Se realiza además estudio oftalmológico que resulta anodino. Permanece en todo momento neurológicamente estable y asintomática.
Juicio clínico y diagnóstico diferencial
Con todo ello se diagnostica a la paciente de LESp. En la Tabla I se exponen los criterios de clasificación del LES, que no son específicos del LESp: los publicados en 2012 por la Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) y los publicados en 2019 por la European League Against Rheumatism y la American College of Rheumatology (EULAR/ACR). Es importante resaltar que son criterios de clasificación y no de diagnóstico y, aunque deben servir de guía, el diagnóstico de la enfermedad no debe basarse únicamente en ellos.
A la hora de plantear el diagnóstico diferencial en un caso de LESp, es necesario descartar otras enfermedades que se puedan presentar con manifestaciones clínicas o alteraciones analíticas similares, como infecciones u otras enfermedades autoinmunes y conectivopatías.
Tratamiento y evolución
Ante la sospecha diagnóstica de LESp en la paciente, se inicia tratamiento con bolos de metilprednisolona intravenosa durante 3 días consecutivos y se continúa posteriormente con prednisona a dosis de 60 mg/día a partir del cuarto día. Dada la afectación de órgano con insuficiencia respiratoria hipoxémica con derrame pleural y que precisa oxigenoterapia suplementaria, a máximo 2,5 L/min, se inicia tratamiento de inducción inmunosupresor con ciclofosfamida intravenosa.
En contexto del tratamiento diurético con furosemida a dosis altas que recibe durante los primeros días, presenta tendencia a hipocalcemia e hipopotasemia, por lo que precisa suplementos de calcio y potasio y se sustituye la furosemida por espironolactona, que se suspende finalmente al octavo día de ingreso. Se inicia también tratamiento con hidroxicloroquina, además de suplementos de vitamina D y profilaxis antibiótica con cotrimoxazol.
Tras el tratamiento inmunosupresor inicial, presenta mejoría del estado general y de los edemas, la paciente queda afebril y se disminuye progresivamente la oxigenoterapia suplementaria coincidiendo con la mejoría respiratoria y del derrame pleural, hasta su retirada definitiva al séptimo día de ingreso. Dada la evolución favorable, se decide el alta hospitalaria con control posterior estrecho en consultas externas de Reumatología Pediátrica.
Discusión
El caso clínico que se presenta constituye un ejemplo típico de presentación del LES en la edad pediátrica. El LESp es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de múltiples autoanticuerpos, afectación multisistémica y curso variable. La mortalidad estimada en ausencia de tratamiento del 95 % a los 5 años. En nuestro medio se estima una incidencia de 0,3-0,9 casos/100.000 niños/año y una prevalencia de 3,5 casos/100.000 niños. La edad media de debut son los 12 años y es más frecuente en mujeres y en raza no caucásica (afroamericanos, hispanos y asiáticos). Se debe sospechar LESp en un paciente con síntomas sugestivos y alteraciones analíticas compatibles, como se ha expuesto en apartados anteriores.
El objetivo principal del tratamiento es lograr la inactividad de la enfermedad y mantenerla en el tiempo. Además, evitar el daño y las complicaciones derivadas de los tratamientos empleados, reduciendo en lo posible la toxicidad farmacológica, es otro de los objetivos a largo plazo. El tratamiento se divide en una fase inicial de inducción y una siguiente fase de mantenimiento.
Los principales fármacos empleados son los siguientes:
― Glucocorticoides: de elección en la fase aguda. Se administran inicialmente en forma de bolos intravenosos (1-5 días) y posteriormente se reduce progresivamente la dosis de forma individualizada a medio-largo plazo.
― Hidroxicloroquina: terapia de mantenimiento en todos los casos. Es recomendable realizar revisiones oftalmológicas periódicas por el riesgo de alteraciones oculares que conlleva su uso de forma prolongada.
― Inmunosupresores: metotrexato (para síntomas cutáneos y articulares), azatioprina (tratamiento de mantenimiento), micofenolato de mofetilo (tratamiento de inducción y de mantenimiento, como alternativa a la azatioprina o de primera elección en manifestaciones graves), ciclofosfamida (tratamiento de inducción en manifestaciones graves o con riesgo vital como enfermedad renal, cardiopulmonar y neurológica). Durante el tratamiento con ciclofosfamida se debe valorar el tratamiento para protección ovárica por el riesgo de fallo ovárico prematuro en mujeres en edad fértil.
― Otros tratamientos: fármacos biológicos (rituximab, belimumab), que se emplean en función de la afectación clínica y de la gravedad; ácido acetilsalicílico (para tratamiento del síndrome antifosfolípido asociado al LESp).
Se exponen a continuación unas recomendaciones generales aplicables a todos los pacientes con LESp:
― Es deseable evitar la exposición solar directa y utilizar fotoprotectores de alto índice de protección.
― Se recomienda realizar ejercicio físico regular y adecuado a cada caso.
― Se recomienda evitar el consumo de sustancias tóxicas, como el tabaco, el alcohol y otras sustancias.
― La dieta debe ser sana, variada y equilibrada y es recomendable controlar el aporte calórico, sobre todo durante el tratamiento con glucocorticoides, y restringir la ingesta de grasas en caso de dislipemia. Se recomienda, además, la suplementación con calcio y vitamina D con el objetivo de prevenir la osteoporosis secundaria al tratamiento prolongado con glucocorticoides.
― Están contraindicadas las vacunas de virus vivos durante el tratamiento inmunosupresor. Además, se recomienda reforzar la pauta vacunal antineumocócica con la vacuna polisacárida 23-valente, así como administrar las vacunas frente a meningococo B y ACWY y la gripe estacional.
― Se debe recomendar el uso de métodos anticonceptivos adecuados para evitar embarazos no deseados durante el tratamiento. Es importante tener en cuenta que los anticonceptivos hormonales están desaconsejados en algunos casos por su riesgo protrombótico asociado.
CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 12 años acude a consulta derivado por su pediatra de atención primaria porque hace 3 meses comenzó con dolor en región lumbar baja derecha irradiado a nalga de características mixtas, siendo peor por la mañana con cojera y dificultad en las primeras horas del día con mejoría posterior, pero también limitando su participación en los partidos de fútbol por aparición del dolor. Como pruebas complementarias aporta radiografía lumbar y anteroposterior de pelvis sin alteraciones y una RMN lumbosacra solicitada por traumatología en la que se evidencia una sacroilitis derecha compatible con etiología inflamatoria. Ha recibido tratamiento con ibuprofeno, con discreta mejoría pero sin resolución del cuadro. Asimismo, en las últimas semanas se ha asociado tumefacción y dolor en tobillo izquierdo que ha ido empeorando de manera progresiva. Afebril, no antecedentes traumáticos, no ojo rojo ni alteración de consistencia o características de las heces. Como único antecedente de interés, presenta un abuelo por rama materna con Espondilitis anquilosante HLA B27 positivo sin tratamiento en la actualidad. No antecedentes familiares de psoriasis ni de enfermedad inflamatoria intestinal.
En la exploración física se objetiva tumefacción, limitación y dolor en tobillo y tarso izquierdo, así como maniobras sacroilíacas positivas en lado derecho, siendo el resto de la exploración articular y por aparatos normal.
Ante la sospecha de debut de Artritis idiopática juvenil (artritis crónica de >6 semanas de evolución en <18 años) se completa el estudio con las siguientes pruebas complementarias:
― Analítica de sangre: Leucocitos 7690/mcL (4800-15000), Hb 12,8 g/dl (10,6-14,6), vcm 83,5 fL (72-93), plaquetas 332 000/mcL (180 000- 490 000), neutrófilos 4740/mL (1500-8700), linfocitos (2700-9000), VSG 30 mm/h, GOT 17 UI/L (<95), GPT 15 UI/L (<35), PCR 7,5 mg/dl (0-0,5), creatinina 0,44 mg/dl (0,3-0,7), hierro 43 mcg/dl (50-120), IST 16 % (15-50).
― Inmunología: ANA, FR, ASCA y ANCA negativo. HLA B27 positivo.
― Mantoux: negativo.
― Serologías: Rubeola IgG: positivo. Sarampión IgG: positivo. Parotiditis IgG: positivo. Varicela Ig G: positivo. VHA IgM: negativo. HBs Ag: negativo. Anti-HB Core: negativo. Anti HBs Ag: negativo. VHC: negativo. VIH 1/2 AG-AC: negativo.
― Calprotectina fecal: 45 mcg/g.
― Ecografía de tobillo y pie derecho: compatible con artritis de tobillo y tarso.
Juicio clínico
De acuerdo a los últimos criterios de AIJ (nueva clasificación de la AIJ, consenso internacional de PRINTO 2019) (Tabla II) es catalogado como Entesitis/espondilitis relacionada con AIJ (tradicionalmente conocida como Artritis relacionada con entesitis) HLA B27 positivo, ANA, FR negativo.
Tratamiento y evolución
Debido a la persistencia de la sintomatología y a la afectación axial, tras realizar despistaje de tuberculosis se inicia tratamiento con adalimumab 40 mg/quincenal subcutáneo, metotrexato en comprimidos (15 mg/semana) y ácido fólico (5mg/semana dos días después de la administración del metotrexato). Asimismo, se realiza infiltración de tobillo izquierdo bajo sedación, con triamcinolona 40 mg.
Además, se le explican pautas de vacunación especialmente indicadas en este tipo de pacientes y tratamiento, recomendando especialmente la vacunación en época epidémica de gripe y COVID-19, así como la revacunación con dosis extra de VHB puesto que el estudio de respuesta postvacunal, aunque no es cuantitativo, es negativo (Anti HBs Ag: negativo).
Se indica qué actitud tomar ante episodio febril, omitiendo la dosis de tratamiento (adalimumab o metotrexato) si el día de la administración presenta fiebre, se advierte evitar hábitos tóxicos y se informa sobre la potencial teratogenicidad del metotrexato.
En consultas sucesivas presenta mejoría progresiva de la sintomatología y analítica (normalización del hierro) hasta su completa normalización con incorporación total a la actividad física deportiva, por lo que el tratamiento se mantiene.
Discusión
La Entesitis/espondilitis relacionada con AIJ (tradicionalmente conocida como Artritis relacionada con entesitis) se engloba junto con la Artritis psoriásica, las Artritis reactivas y las Artritis asociadas a Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y las Artritis indiferenciadas como posibles formas de debut de Espondiloartropatía en la infancia. Como grupo, las Espondiloartropatías, se caracterizan por presentar una serie de manifestaciones clínicas particulares que las diferencian del resto como son el compromiso axial, artritis periférica, entesitis, tarsitis, dactilitis, manifestaciones extraarticulares (uveítis sintomáticas, psoriasis, EII) y probable asociación con el antígeno HLA B27. Aunque generalmente debutan en la edad adulta (20-40 años), es necesario conocer que hasta un 10-20 % comienzan en la infancia.
La Entesitis/espondilitis relacionada con AIJ supone un 15-20 % del total de pacientes diagnosticados con AIJ. Esta categoría se presenta más frecuentemente en varones mayores de 6 años y suele asociar la presencia del antígeno HLA-B27. A diferencia del adulto donde es típico el dolor lumbar con afectación de la columna, en el niño la forma de presentación suele ser en forma de artritis periférica de grandes articulaciones y asimétrica, siendo muy sugerente la artritis de cadera en paciente mayor. En caso de presentación axial, la afectación de sacroilíacas uni o bilateral es la norma y suele aparecer en niños pre o adolescentes.
Asimismo, las entesitis típicas del paciente pediátrico suelen ser la inserción del tendón rotuliano a nivel de la tuberosidad anterior (entesitis rotuliana), entesitis del tendón de Aquiles a nivel del calcáneo (entesitis aquílea) y fascitis plantar. La entesitis se manifiesta en la exploración como punto doloroso a la presión sobre el sitio de inserción de los tendones, ligamentos o fascias a nivel óseo y puede asociar a nivel rotuliano o aquíleo tumefacción e incluso eritema en fases de mayor inflamación. Aunque el ritmo de dolor en los pacientes con AIJ es característicamente inflamatorio, es necesario conocer que las molestias asociadas a las entesitis (al igual que las sacroilitis) pueden tener también ritmo mecánico por sobreuso/sobrecarga y es típico que empeoren con el ejercicio y lleguen a limitar sus actividades deportivas. Este hecho hace que en ocasiones exista un retraso diagnóstico importante, siendo erróneamente catalogados como tendinitis.
La afectación de tarso puede ser mixta asociando artritis del medio y región proximal del antepie, entesitis y tenosinovitis. En la exploración física se manifiesta como tumefacción y en ocasiones eritema, pero sobre todo con dolor y retirada a la presión directa del tarso. Su afectación es típica y de difícil abordaje, por lo que en ocasiones requieren asociar tratamiento con corticoide oral y en caso de no mejorar con FAME, estaría indicada la introducción de terapia biológica.
Un pequeño porcentaje de pacientes, a diferencia del resto de pacientes con AIJ (excluyendo la AIJ sistémica o AIJ con importante afectación poliarticular), pueden asociar fiebre-febrícula y elevación de reactantes de fase aguda al debut, en los que sería necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial.
Asimismo, otra particularidad es que las uveítis asociadas a esta categoría de AIJ suelen ser sintomáticas en forma de ojo rojo doloroso, aunque igualmente se recomiendan valoraciones periódicas por oftalmología.
Como forma de espondiloartropatía juvenil, es importante descartar la asociación personal o familiar con psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal. Se recomienda añadir al cribado ASCA y calprotectina fecal incluso estando asintomáticos, puesto que puede tratarse de una forma de debut de EII, así como estar pendientes durante su evolución de manifestaciones digestivas (improbable a su vez si se encuentran con tratamiento biológico con adalimumab e infliximab pero que podrían aparecer en el espaciado o retirada de la medicación).
El antecedente de diarrea en caso de presentarse, máxime si asocia productos patológicos, obliga a descartar artritis reactiva descartando infección gastrointestinal (característicamente por Yersinia, Salmonella y Campylobacter). Además, y sobre todo por el aumento de relaciones sexuales en la infancia, se debería interrogar sobre uretritis/balanitis y en caso de sospecha añadir serología de Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Actualmente no está recomendado añadir el despistaje al debut de paciente con AIJ, el estudio de Gonococco. Sin embargo, debido a los cambios de prácticas en el momento actual, posiblemente haya que replantearse en los próximos años añadir su estudio al despistaje inicial de artritis en pre-adolescentes, al igual que se realiza de manera rutinaria en pacientes adultos.
En el paciente del caso clínico se decide la introducción conjunta de FAME con fármaco biológico puesto que ningún FAME ha resultado ser eficaz en la afectación axial. Asimismo, el tratamiento biológico con Anti TNF debería ser considerado como terapia inicial en pacientes que presenten afectación de articulaciones de riesgo (columna cervical, muñeca, cadera) o sacroilitis o entesitis, así como alternativa al tratamiento con FAME cuando no hay respuesta a estos o cuando hay una elevada actividad inflamatoria.
Tablas y figuras
Tabla I. Criterios de clasificación de Lupus Eritematoso Sistémico
Criterios SLICC 2012 EULAR/ACR 2019
4 criterios: ≥1 clínico + ≥1 inmunológico
o
Nefritis lúpica en biopsia + ANA o anti-DNAds positivos
ANA (+) ≥1/80 + ≥10 puntos (incluyendo al menos un criterio clínico)
*Dentro de cada dominio, únicamente se tiene en cuenta el criterio de puntuación más alta.
A. CRITERIOS CLÍNICOS
1. Lupus cutáneo agudo o subagudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales o nasales
4. Alopecia no cicatricial
5. Sinovitis: inflamación ≥2 articulaciones o artralgias ≥2 articulaciones con >30 minutos de rigidez matutina.
6. Serositis: dolor pleurítico típico >1 día o líquido o roce pleural o dolor pericárdico típico >1 día o líquido o roce pericárdico o pericarditis en ECG.
7. Nefropatía lúpica: proteína/creatinina en orina >500 mg/24h, cilindros hemáticos en orina.
8. Afectación neurológica: crisis, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía periférica o craneal, síndrome confusional agudo.
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia <4.000/mm3 o Linfopenia <1.000/mm3
11. Trombopenia <100.000/mm3
B. CRITERIOS INMUNOLÓGICOS
1. ANA positivos
2. Anti-DNAds positivos
3. Anti-Sm positivos
4. Antifosfolípidos positivos:
― Anticoagulante lúpico positivo
― Test RPR luético falso positivo
― Anticuerpos anticardiolipina a título medio o alto
― Anticuerpos anti-β2-glicoproteína I
5. Hipocomplementemia (C3, C4, CH50)
6. Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica.
1. DOMINIOS CLÍNICOS Y CRITERIOS
Constitucional
Fiebre >38,3°C 2
Hematológico
Leucopenia <4,0 x 109/L 3
Trombopenia <100 x 109/L 4
Hemólisis autoinmune 4
Neuropsiquiátrico
Delirio 2
Psicosis 3
Crisis epilépticas 5
Mucocutáneo
Alopecia no cicatricial 2
Úlceras orales 2
Lupus subcutáneo o discoide 4
Lupus agudo 6
Serositis
Derrame pleural o pericárdico 5
Pericarditis aguda (≥2 episodios) 6
Musculoesquelético
Sinovitis ≥2 articulaciones o dolor ≥2 articulaciones y rigidez matutina de >30 minutos 6
Renal
Proteinuria ≥0,5 g/24h 4
Biopsia: nefritis lúpica clase II o V 8
Biopsia: nefritis lúpica clase III o IV 10
2. DOMINIOS INMUNOLÓGICOS Y CRITERIOS
Anticuerpos antifosfolípidos positivos
Anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I o anticoagulante lúpico 2
Complemento
Diminución C3 o C4 3
Disminución C3 y C4 4
Anticuerpos específicos para LES
Anti-DNAds o anti-Sm 6
ACR: American College of Rheumatology; DNAds: DNA de doble cadena; EULAR: European League Against Rheumatism; SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics.
Tabla II. Criterios de entesitis/espondilitis relacionada con la AIJ
• Artritis periférica (al menos 6 semanas) y entesitis, o
• Artritis o entesitis, más dolor axial inflamatorio de 3 o más meses de duración y sacroilitis por prueba de imagen, o
• Artritis o entesitis, más 2 de los siguientes:
― Dolor en articulaciones sacroilíacas
― Dolor axial inflamatorio
― HLA-B27
― Uveítis anterior aguda (sintomática)
― Antecedentes de EA en familiar de primer grado
Nueva clasificación de la AIJ, Consenso Internacional de PRINTO 2019.
Figura 1. Caso clínico 1: edema facial y eritema malar y en puente nasal
Elaboración propia.
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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. Señale la opción CORRECTA:
a) Uno de los objetivos a largo plazo es reducir en la medida de lo posible la toxicidad derivada de los tratamientos empleados, entre ellos los glucocorticoides.
b) El tratamiento debe individualizarse en cada paciente en función de la gravedad de las manifestaciones clínicas y de la evolución posterior.
c) Aunque en la adolescencia el LESp es más frecuente en mujeres, también puede afectar a los varones y es fundamental sospecharlo para poder realizar un diagnóstico correcto y evitar las posibles complicaciones derivadas de la enfermedad.
d) Es importante abordar en los adolescentes con LESp la necesidad de emplear métodos anticonceptivos adecuados para evitar embarazos no deseados.
e) Todas son correctas.
2. En cuanto al diagnóstico del LESp:
a) El diagnóstico de LESp se basa en unos criterios clínicos y analíticos definitorios y específicos de la edad pediátrica.
b) Aunque es menos habitual, puede haber pacientes con LESp y con anticuerpos ANA negativos.
c) Los anticuerpos anti-DNAss son uno de los criterios analíticos que apoyan el diagnóstico de LES.
d) Ante un paciente con sospecha de LESp es necesario contactar con una unidad de referencia en Reumatología Infantil para realizar un estudio completo e iniciar tratamiento lo más precoz posible en caso de confirmarse el diagnóstico.
e) Son correctas b) y d).
3. En paciente varón de 13 años de edad, afebril y con buen estado general, que consulta por dolor de dos semanas de evolución en ingle derecha, irradiado a muslo-rodilla del mismo lado, cojera y limitación en la exploración física a las rotaciones y abducción de cadera, señale la opción MÁS CORRECTA:
a) Si se evidencia derrame articular en la ecografía, lo más probable es que se trate de una sinovitis transitoria de cadera.
b) Se recomienda realización de radiografía de pelvis para descartar procesos ortopédicos como la epifisiolisis de la cabeza femoral.
c) Si se evidencia artritis de cadera en ecografía, al ser una monoartritis, la sospecha más probable es que se trate de una artritis séptica de cadera por lo que se recomienda análisis, hemocultivo, artrocentesis urgente e ingreso para terapia intravenosa.
d) Se recomienda ampliar estudio de extensión con radiografía de pelvis, análisis, ecografía y en caso de evidenciarse artritis, realizar artrocentesis para evaluación de características del líquido articular.
e) Las opciones b y d son correctas.
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Caso clínico. Actuación ante la meningitis aguda
La meningitis aguda es una situación clínica urgente capaz de generar altas tasas de morbi-mortalidad si no se lleva a cabo un abordaje diagnóstico-terapéutico preciso y precoz. Se presenta el caso de una paciente de 15 años con meningitis aguda como guía para discutir el manejo de esta entidad clínica.
Descripción del caso clínico
Se presenta el caso de una paciente, mujer de 15 años sin antecedentes personales de interés. Sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. La paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria y no tenía deterioro cognitivo conocido. En el ambiente epidemiológico destacaba que había tenido contacto durante los últimos meses con su primo de 3 años, el resto era anodino.
La paciente fue atendida en junio del 2023. Relataba que, durante el invierno y la primavera previas, coincidiendo con la convivencia con su primo, había presentado múltiples episodios catarrales consistentes en tos, coriza, odinofagia y otalgia para los que no había consultado y que se autolimitaron. El último había sido dos semanas antes del cuadro clínico actual. Acudió a urgencias por cuadro de tres días de evolución, de fiebre termometrada de hasta 38ºC, sin evidente cortejo bacteriémico. Se acompañaba de cefalea holocraneal intensa (NRS 9/10) que interfería con el descanso nocturno y asociaba sonofobia y fotofobia. Presentaba también astenia, hiporexia y sensación nauseosa sin episodios eméticos. Interrogada por órganos y aparatos negaba otra sintomatología. Había recibido dos días de tratamiento con cefuroxima 500 mg dos comprimidos al día pautado por su médico de familia.
A la exploración física, la presión arterial fue 140/75 mmHg, frecuencia cardiaca 76 latidos por minuto, saturación de oxígeno 96 % respirando aire ambiente y temperatura axilar 38ºC. Impresionaba de aceptable estado general, estaba consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora, aunque postrada y letárgica. A la exploración neurológica, GCS 15, las pupilas eran isocóricas y normo-reactivas, la campimetría por confrontación era normal, así como la exploración del resto de pares craneales. El balance muscular estaba conservado de forma global, no había alteraciones groseras de la sensibilidad ni dismetría o disdiadococinesia. El Jolt test y el Kernig fueron positivos, Brudzinski negativo. Reflejos de estiramiento muscular normales, la marcha no se exploró. Sin alteraciones en la otoscopia bilateral. No había adenopatías cervicales. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal fueron también normales. No había edemas en miembros inferiores ni lesiones cutáneas.
Durante su estancia en urgencias, se realizaron las siguientes pruebas complementarias: analítica general, sistemático de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma, TC de cráneo, punción lumbar y dos sets de hemocultivos.
Juicio clínico y diagnóstico diferencial
Tanto el cuadro clínico como los resultados de las pruebas complementarias fueron diagnósticos de meningitis aguda. Sin embargo, había elementos discordantes a la hora de enfocar el posible agente etiológico. Por un lado, el hallazgo de otomastoiditis, y la hiperproteinorraquia con consumo de glucosa en el líquido cefalorraquídeo orientaban hacia una meningitis purulenta o bacteriana causada fundamentalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o gérmenes anaerobios. Sin embargo, el predominio mononuclear hacía imprescindible tener en cuenta otras etiologías.
Evolución y diagnóstico final
Durante su estancia en planta la paciente permaneció afebril y hemodinámicamente estable en todo momento, la cefalea mejoró progresivamente, pero el segundo día refería haber comenzado durante la tarde-noche del día previo con alucinosis. Relataba ver telarañas en las esquinas del techo, así como dibujos con motivos florales en las paredes de la habitación. En ocasiones también veía moverse la ventana de la habitación sin clínica vertiginosa asociada. El juicio de realidad estaba conservado y la paciente era consciente de que lo que veía no era real, contestaba de forma coherente y estaba orientada, pero llamaba la atención mayor bradipsiquia y bradilalia que en días previos. A la exploración neurológica completa no había otra focalidad de nueva aparición.
Por este motivo se solicitó electroencefalograma urgente, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, se repitió la punción lumbar para nuevo estudio microbiológico y se decidió ampliar cobertura frente a herpesvirus con aciclovir 800 mg/8h iv ante la posibilidad de meningoencefalitis herpética.
El resultado bioquímico del líquido cefalorraquídeo era superponible al estudio previo, pero en la PCR múltiplex en esta ocasión se obtuvo la positividad para Haemophilus influenzae. Por este motivo, y dado que el registro del electroencefalograma mostró un trazado de base dentro de la normalidad, se mantuvo únicamente la cefotaxima y se suspendieron el resto de antibióticos y antivirales. Se suspendió también el tratamiento con dexametasona ante la sospecha de alucinosis inducida por corticoides una vez descartada razonablemente la encefalitis.
El diagnóstico final fue de meningitis aguda bacteriana por Haemophilus influenzae, con líquido cefalorraquídeo linfocitario probablemente en contexto de consumo previo de antibióticos.
La evolución posterior tras retirada del tratamiento esteroideo fue satisfactoria, desapareciendo completamente la alucinosis y la cefalea. Por este motivo no se realizó finalmente la RMN cerebral. La paciente completó 7 días de antibioterapia intravenosa y fue dada de alta sin alteraciones.
Discusión
Se habla de meningitis como la inflamación de las leptomeninges y del líquido cefalorraquídeo (LCR) de cualquier etiología (infecciosa, inflamatoria o química). El término encefalitis, por su parte, hace referencia a una reacción inflamatoria del parénquima cerebral que produce una disfunción cerebral focal o difusa, en la mayoría de los casos asociada a reacción meníngea secundaria (meningoencefalitis).
La presentación clínica suele ser en forma de un cuadro febril que asocia cefalea, rigidez de nuca y alteración leve del nivel de conciencia, aunque es frecuente que no se presenten todas estas alteraciones a la vez, sobre todo en edades extremas de la vida y neutropénicos. Otros síntomas frecuentes son náuseas y vómitos, postración, crisis epilépticas, lesiones cutáneas, fotofobia y/o sonofobia y en casos de encefalitis asociada puede aparecer focalidad neurológica o alteración del comportamiento y/o del nivel de conciencia.
Las infecciones del SNC son situaciones clínicas urgentes. Se recomienda no demorar el inicio de tratamiento antibiótico más de 30 minutos ya que la morbimortalidad aumenta a medida que se retrasa el inicio del mismo. Es por ello que todo nuestro esfuerzo debe ir enfocado al tratamiento correcto y precoz de estos pacientes.
A la hora de enfrentarnos a un paciente con clínica compatible con meningitis/meningoencefalitis aguda, debemos de abordar los siguientes aspectos:
1. Realizar una anamnesis, antecedentes personales y epidemiológicos y una exploración física completas, idealmente acompañada de fondo de ojo y otoscopia, así como de una evaluación hemodinámica.
2. En el momento en el que sospechemos una posible meningitis, hay que indicar el aislamiento respiratorio tipo gotas en todos los pacientes, por la posibilidad de transmisión de algunos agentes.
3. El siguiente paso será plantear ¿puedo realizar una punción lumbar e instaurar tratamiento antibiótico antes de que pasen 30 minutos? Hay tres situaciones frecuentes que pueden demorar la realización de la misma: indicación de pruebas de la TC para descartar hipertensión intracraneal, situación clínica de sepsis/shock séptico o ambiente extrahospitalario.
En los casos en los que no pueda asegurar la toma de muestras y el inicio de tratamiento en estos 30 minutos se debe: extraer dos sets de hemocultivos e iniciar la antibioterapia empírica de forma inmediata. La rentabilidad de los hemocultivos en la meningitis bacteriana es alta (> 50%).
4. En el resto de casos, primero se realiza la punción lumbar y posteriormente se inicia el tratamiento para no disminuir la rentabilidad diagnóstica.
5. Para ello es necesario descartar una posible hipertensión craneal, patología que contraindica la realización de la misma. En la Tabla I se recogen los supuestos clínicos en los que debemos de sospechar que nuestro paciente puede tener una hipertensión intracraneal y será necesario la realización de una TC.
A pesar de los criterios recogidos en la Tabla I, en la práctica clínica diaria, se realiza en prácticamente todos los casos debido a la inseguridad del clínico, el desconocimiento de estos criterios o la ausencia de habilidad para realizar un fondo de ojo y así, descartar un edema de papila.
La muestra de LCR se recoge en tres tubos secos y estériles. Cada uno debe contener 1 - 2 ml (1 ml equivale a 10 gotas). Se envía un tubo (el menos turbio o hemático) para estudio citobioquímico y dos tubos para estudio microbiológico. El análisis citobioquímico por sí solo ya nos permite orientar la naturaleza del cuadro (Tabla II). Para completarlo, de manera rutinaria se solicita tinción de Gram, cultivo y PCR para bacterias y virus, estudio que se puede ampliar según la sospecha clínica y el estado inmunitario del paciente (micobacterias, hongos, sífilis...). En caso de sospecha de carcinomatosis/linfomatosis meningea, se debe remitir la muestra para citología e inmunofenotipo. Si se sospecha meningoencefalitis autoinmune, se extraerá un cuarto tubo para determinación de anticuerpos en el LCR. Se debería conservar un tubo extra en frigorífico para cualquier determinación ulterior.
6. Una vez realizada la punción lumbar o extraídos los hemocultivos (en el caso de que no se vaya a realizar la punción lumbar) debe instaurarse tratamiento de inmediato.
El tratamiento indicado, resumido en la Tabla II, debe adecuarse a la epidemiología propia en función de la edad y algunos factores predisponentes como son la inmunosupresión, la nosocomialidad o las pérdidas de solución de continuidad del cráneo.
Las etiologías más frecuentes de esta entidad pueden ser virales seguidas de las bacterianas. La bacterias más frecuentes y comunes en todas las edades (menos en neonatos) son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae B. Estos microorganismos, estarían correctamente cubiertos con ceftriaxona o cefotaxima, pero existe una posible excepción inusual en España: los Streptococcus pneumoniae resistentes a ceftriaxona. Por ello se aconseja:
— El uso de cefotaxima a altas dosis (75mg/kg/6h, con un máximo de 24gr/día) o asociar ceftriaxona 2g/12h + Vancomicina 15-20 mg/kg/8h o Linezolid 600mg/8-12h. Dada la comodidad, el tamaño molecular de la vancomicina y los pocos estudios que existen con linezolid, los autores de este artículo recomiendan el uso de cefotaxima a las dosis mencionadas.
— Asociado a este tratamiento común a todas las edades, debe incluirse la cobertura de patógenos específicos de determinadas circunstancias tales como la Listeria monocytogenes en situaciones de inmunosupresión, añadiendo al tratamiento ampicilina 2gr/4h o cotrimoxazol (5mg/kg/6h de trimetropim), en caso de no poder utilizar ampicilina.
El resto de peculiaridades del tratamiento quedan recogidos en la Tabla II.
— En caso de sospecha de encefalitis herpética (convulsiones, Glasgow bajos o alucinaciones visuales, auditivas u olfatorias) debemos incluir aciclovir hasta obtener resultados negativos, al menos, citobioquímicos y, posteriormente, de PCR.
— Así mismo, debemos de aportar tratamiento esteroideo (Dexametaxona 0,15 mg/kg/6h) previo o a la vez que los antibióticos dentro de las primeras cuatro horas, en todo paciente con meningitis de perfil bacteriano excepto en neonatos (< 12 semanas). Este tratamiento con Dexametasona deberá mantenerse durante 4 días si se confirma la infección por S. pneumoniae o H. influenzae como agentes causantes, en el resto de casos se debe suspender ya que no han demostrado disminuir la morbimortalidad.
En caso de sospecha de hipertensión intracraneal está contraindicada la punción lumbar y será preciso realizar un TC.
En caso de sospecha de encefalitis herpética (convulsiones, Glasgow bajos o alucinaciones visuales, auditivas u olfatorias) debemos incluir aciclovir hasta obtener resultados negativos, al menos, citobioquímicos y de PCR.
— Tras instaurar el tratamiento antimicrobiano y adyuvante obtendremos el estudio citobioquímico del líquido cefalorraquideo. En la Tabla III se resumen las características de las principales etiologías.
— Una vez recibidos los resultados del líquido debemos de ajustar nuestro tratamiento a la sospecha clínica que tengamos. En este momento, si nuestro líquido tiene características de viral debemos suspender todos los antibióticos y corticoides y si el líquido presenta características bacterianas, debemos suspender aciclovir y mantener el tratamiento antibiótico empírico más la dexametaxona hasta obtener el resultado definitivo microbiológico.
— Por último, una vez obtenido el resultado de microbiología, deberemos de ajustar el tratamiento a dicha microbiología: retirando aciclovir en caso de una meningitis viral no herpética y dejando únicamente el antibiótico necesario para la bacteria en cuestión en el caso de la meningitis bacteriana.
El paciente con meningitis aguda es un paciente neurocrítico, y como tal debe recibir las mismas medidas de observación especiales: cabecero elevado a 30 - 45º, control estricto de la presión arterial, temperatura, natremia y glucemia. No hay evidencia que avale el empleo de fármacos antiepilépticos de forma profiláctica. El tratamiento anticoagulante se ha asociado a mayor riesgo de hemorragia intracraneal, por lo que se ha de considerar su retirada en la fase aguda.
Siempre se debe de valorar, en aquellos pacientes que no se ha realizado la punción lumbar previa a instaurar el tratamiento antimicrobiano, realizar esta técnica cuando sea posible ya que: la citobioquímica nos puede orientar a la etiología de la meningitis (no alterándose en las primeras horas tras la instauración del tratamiento) y podemos obtener información microbiológica a través de técnicas de PCR, aunque los cultivos sean negativos por la instauración del antibiótico, como ocurrió en el caso expuesto. Otras circunstancias donde se aconseja repetir la punción lumbar a las 48h de la primera, serían la no correcta evolución clínica a pesar de tratamiento correctamente pautado o la ausencia de diagnóstico microbiológico tras la primera punción lumbar. Por ejemplo, la PCR de Herpes simple a veces es negativa inicialmente y se positiviza después.
Las complicaciones más frecuentes en la etapa aguda son la isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa, crisis epilépticas, trombosis de los senos venosos, hipertensión craneal, hidrocefalia, empiema subdural y absceso cerebral. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento dirigido o deterioro clínico a nivel neurológico se debe descartar la aparición de complicaciones mediante la realización de una nueva prueba de imagen (TC o idealmente RMN), electroencefalograma (EEG) y plantear la repetición de la punción lumbar. Las secuelas a largo plazo más prevalentes son la sordera neurosensorial, los trastornos cognitivo-conductuales, motores y la epilepsia.
El aislamiento se debe mantener durante al menos dos días tras el inicio del tratamiento en pacientes con aislamiento de H. influenzae, N. meningitidis (si se ha dirigido el tratamiento mediante antibiograma) así como en las meningitis agudas sin aislamiento microbiológico. En el resto de los casos se puede suspender precozmente.
Conclusión
La meningitis bacteriana aguda es una infección con alta morbimortalidad y es vital la rápida y correcta actuación de los sanitarios. Para ello es fundamental tratar al paciente en menos de 30 minutos de forma agresiva, obteniendo pruebas microbiológicas previas a iniciar el tratamiento, no siendo necesario la realización de la TC en todos los casos.
Tablas y figuras
Tabla I. Indicaciones de TC craneal urgente en infección del SNC
CRITERIO COMENTARIO
Inmunodepresión Infección VIH, inmunosupresores o inmunodeficiencias
Historia de enfermedad del SNC LOE previa, ictus o infección focal
Convulsión reciente En la última semana
Edema de papila Las pulsaciones venosas sugieren la ausencia de presión intracraneal elevada
Alteración del nivel de conciencia
Déficit neurológico focal Alteración de pares craneales, lenguaje, motor, sensitivo
Edad > 60 años Este criterio es discutido según autores
Fuente: López Zúñiga M.A. Sospecha de Meningitis. En: López Zúñiga M.A. Antibioterapia empírica. 1ª Edición. Toledo: Aula Médica; 2018: 89-96.
Tabla II. Tratamiento empírico en meningitis aguda
EDAD O FACTOR PREDISPONENTE ETIOLOGÍA TRATAMIENTO EN NO ALÉRGICOS A B-LACTÁMICOS TRATAMIENTO EN ALÉRGICOS A B-LACTÁMICOS
< 3 Meses Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes y enterobacterias Cefotaxima + ampicilina Aztreonam + vancomicina
Niños y adultos (3 meses – 60 años) Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae B (no vacunados) Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina/linezolid Aztreonam/moxifloxacino + vancomicina/linezolid
Adulto > 60 años Embarazo y puerperio Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis Cefotaxima o (ceftriaxona + vancomicina/linezolid) + ampicilina Aztreonam/moxifloxacino + vancomicina/linezolid + cotrimoxazol
Inmuno-depresión celular Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis y enterobacterias Ampicilina + Cefepime Aztreonam/moxifloxacino + vancomicina/linezolid + cotrimoxazol
Neurocirugía, derivación de LCR o TCE reciente Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (y otros SCN), Cutibacterium acnes, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias Meropenem/cefepime + linezolid/vancomicina Aztreonam/moxifloxacino + vancomicina/linezolid + cotrimoxazol
SCN: estafilococos coagulasa negativos.
1 Empíricamente añadir, en todos los casos de posible etiología vírica, aciclovir hasta demostración de la no implicación de herpes virus. 2 En casos de otitis, mastoiditis o sinusitis crónicas se recomienda añadir metronidazol al tratamiento empírico. 3 Los autores priorizan linezolid frente a vancomicina por la errática difusión de esta última a SNC.
Tabla III. Características del líquido cefalorraquídeo en la infección del SNC
CARACTERÍSTICAS LCR NORMAL MENINGITIS BACTERIANA MENINGOENCEFALITIS VÍRICA MENINGITIS SUBAGUDA O CRÓNICA
Aspecto Claro Turbio Claro Claro o turbio
Presión de apertura (cm H2o) < 20 Elevada Normal o elevada Elevada
Leucocitos/mm3 (Predominio) < 5500 - 5000 PMN 1,25 – 1000 Linfocitos 5 – 500 variable*
Glucosa LCR/suero > 40% < 40% > 40% < 40%
Proteinorraquia (mg/dl) 15 – 25 45 – 500 10 – 100 45 – 500
Ácido láctico (mmol/l) < 2 > 4 < 2 -
Fuente: López Zúñiga M.A. Sospecha de Meningitis. En: López Zúñiga M.A. Antibioterapia empírica. 1ª Edición. Toledo: Aula Médica; 2018: 89-96.
LCR: líquido cefalorraquídeo; PMN: polimorfonuclear; TBC: tuberculosis. * Habitualmente Linfocitos (PMN en fase precoz de TBC). Pueden dar hipoglucorraquia el virus parotiditis, herpes simple y virus de la coriomeningitis linfocitaria. 1 Posible predominio de Linfocitos en estadios precoces, recuentos bajos o tratamiento antibiótico reciente. 2 En la meningoencefalitis herpética puede haber predominio de PMN en las primeras 48 horas, componente hemorrágico (> 500 hematíes/mm3) e hipoglucorraquia leve.
Bibliografía
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Cuánto tiempo puerta-aguja es el máximo recomendado en un paciente con sospecha de meningitis?
a) 30 min
b) 1h
c) 2h
d) 4h
e) No hay máximo recomendado, pues debe ser el mínimo posible
2. ¿En qué casos NO es necesario realizar una TC previa a la realización de una PL en pacientes con sospecha de meningitis?
a) Paciente de 25 años con un trasplante renal
b) Paciente de 18 años que acude por cefalea y vómitos y la familia cuenta que ha presentado una convulsión
c) Paciente de 16 años sin antecedentes de interés, al que se le hace un fondo de ojo y es normal
d) Paciente de 17 años procedente de Mauritania que acude con desviación del ojo izquierdo hacia nasal
e) Paciente de 14 años en coma
3. ¿Frente a qué microorganismos causantes de meningitis aguda ha demostrado el tratamiento precoz con glucocorticoides disminuir la morbimortalidad?
a) Listeria monocytogenes
b) Neisseria meningitidis
c) Streptococcus pneumoniae
d) Haemophilus influenzae
e) Las respuestas c y d son correctas
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Caso clínico: Adolescente con trastorno del neurodesarrollo
Resumen
Se trata de un adolescente de 13 años de edad que acude a consulta inicialmente por sospecha de síndrome de Gilles de la Tourette. A lo largo de la evolución y a través de las diferentes entrevistas clínicas, comienzan a aparecer conductas de riesgo que podrían estar relacionadas con déficits neuropsiquiátricos.
Motivo de consulta
Marcos es un adolescente de 13 años derivado por sospecha de síndrome de Guilles de la Tourette. Presentaba tics oculares y en el cuello por temporadas. Había estado en tratamiento con metilfenidato en los dos años previos, retirándoselo posteriormente por ineficacia.
Antecedentes
Es el pequeño de dos hermanos, la hermana tiene 20 en el momento de la consulta. En cuanto a su desarrollo, tuvo un parto a término por cesárea. Adquirió la marcha a los 10 meses de edad, el desarrollo del lenguaje fue normal. De recién nacido precisó ingreso en UCI neonatal por neumonías, durante los 6 primeros meses de vida. Enuresis nocturna hasta los 8 años de edad.
Episodio actual
Cursa sexto de primaria, tiene malos resultados escolares y está en necesidades educativas especiales. Ya había repetido cuarto de primaria. Ha sido valorado por el equipo de orientación porque no alcanza el nivel de sus compañeros. No obstante, socializa bien con sus compañeros, hace amigos sin dificultad y los mantiene desde el inicio del curso.
Evolución
Poco después de la primera consulta, el padre del paciente es diagnosticado de cáncer de pulmón, cosa que aún no le han dicho al adolescente. El tic ha mejorado notablemente y solo aparece cuando el padre está mal. El conflicto aparece más con la hermana. Cuando está con esta hace más cosas (por ejemplo, prepara su desayuno solo). Los padres no le refuerzan cuando lo hace bien, solo hay castigo cuando lo hace mal.
Diagnóstico
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Comorbilidad con conductas de riesgo.
Discusión
Entendemos por TDAH como un trastorno del neurodesarrollo que compromete las funciones ejecutivas superiores de los pacientes. Dichas funciones nos permiten la consecución de objetivos, adaptarnos a nuevas situaciones y manejarnos en situaciones sociales.
Conclusiones
Aunque el tratamiento con psicoestimulantes es eficaz, persisten dificultades laborales, familiares y relacionales. Es esperable encontrar conductas de riesgo en pacientes con TDAH. Las dificultades en las funciones ejecutivas, así como otras diferencias individuales, explican las conductas de riesgo. Es necesario monitorizar y prevenir las conductas de riesgo.
Bibliografía
1. Swedo S, Gillian Baird MA, Cook E, Happé, F, Harris J et al. Trastornos del neurodesarrollo. En: Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA. Asociación Americana de Psiquiatría. 2014.
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Está indicado el cambio de medicación en el paciente?
a) Sí, porque presenta menos efectos secundarios.
b) No, porque hay que administrarlo varias veces al día.
c) No, porque es más caro para el paciente.
d) Sí, porque el metilfenidato no era eficaz.
e) No, porque estaría más indicado el tratamiento con ISRS.
2. ¿Cómo se explica la conducta de riesgo (préstamo de 60.000€)?
a) Falta de asertividad.
b) Conducta antisocial hacia la familia (rebeldía).
c) Dificultad para evaluar las consecuencias a largo plazo.
d) Inteligencia límite.
e) Toma de decisiones bajo la influencia de los tóxicos.
3. ¿Cuál es la causa más probable de las palpitaciones?
a) Ansiedad.
b) Tratamiento con lisdexanfetamina.
c) Abstinencia a benzodiacepinas.
d) Arritmia congénita.
e) Consumo elevado de cafeína.
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Caso clínico: Adolescente con riesgo sexual
Resumen
El consumo de pornografía en adolescentes se ha convertido en una práctica común en los últimos años y se ha considerado un factor de riesgo para la aparición de trastornos mentales. Se presenta un caso clínico de un varón de 16 años, con consumo de pornografía y posibles conductas sexuales de riesgo que derivan en consecuencias perjudiciales en diferentes áreas de su vida.
Anamnesis
Varón de 16 años, heterosexual y soltero. Residente y natural de Madrid. Estudiante de 4º de la E.S.O en un instituto público. Es el menor de 3 hermanos, ambos varones de 20 y 18 años. Vive con sus padres.
Exploración
El paciente acudió a la Unidad de Sexología de nuestra consulta acompañado de sus padres para valorar posibles comportamientos sexuales de riesgo. Recientemente sus padres descubrieron páginas web de contenido pornográfico y conversaciones en línea de contenido erótico. El historial de su ordenador mostró una frecuencia de 3 horas diarias de estas conductas en diversos espacios web.
Diagnóstico
Se estableció el siguiente diagnóstico inicial:
* Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad presentación combinada (CIE-11: 6A05.2).
* Trastorno por Comportamiento Sexual Compulsivo (CIE-11: 6C72).
* Abuso Sexual (CIE-11: PJ21).
Diagnóstico diferencial
Se plantearon los posibles diagnósticos diferenciales de:
* Trastorno de Ansiedad.
* Trastorno del Control de Impulsos.
* Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
* Trastorno del Espectro Autista.
Discusión del caso
La evaluación de las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes es compleja debido al momento evolutivo en el que se encuentran. En esta etapa aparece el despertar sexual y la revolución hormonal, que se conjugan con elevados niveles de impulsividad y un reducido autocontrol.
Tratamiento y evolución
Dado los datos y el diagnóstico definitivo del TCSC y de TDAH, se diseñó una propuesta de tratamiento integradora, basada en la Terapia Cognitivo-Conductual. Se desarrolló un plan de tratamiento combinado (psiquiatría y psicología) que incluyó:
* Establecimiento de vínculo y alianza con el paciente.
* Motivación y conciencia de enfermedad.
* Estructura, orden de vida y hábitos saludables.
* Detonantes y desencadenantes.
* Estrategias para el TDAH.
* Entrenamiento en habilidades sociales.
* Entrenamiento en regulación de las emociones.
* Entrenamiento en auto-control e impulsividad.
* Herramientas basadas en Mindfulness Based Stress Reduction.
* Gestión de pensamientos rumiativos y errores cognitivos.
* Coordinación con la familia.
* Exploración de experiencia traumática de la infancia.
* Seguimiento de la medicación con psiquiatría.
Tras 20 sesiones quincenales de psicoterapia el paciente mostró un gran avance en la sintomatología.
Bibliografía
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Preguntas tipo test
1. ¿La pornografía es siempre un problema en adolescentes?
a) Sí, la adolescencia es la única etapa en la que se consume pornografía, al haber un mayor impulso sexual.
b) Sí, solo se da en la adolescencia, ya que todos los adultos tienen la capacidad de controlar adecuadamente sus impulsos, al ser algo que incrementa con la edad.
c) No, la pornografía se comienza a consumir generalmente al principio de la vida adulta, siendo la edad media de inicio de consumo los 20 años.
d) No, el consumo de pornografía puede darse en todas las edades y géneros, aunque suele tener su inicio en la adolescencia y es más prevalente en varones.
e) No, el consumo de pornografía puede darse en todas las edades y géneros, aunque suele tener su inicio en la adolescencia y actualmente es más prevalente en mujeres.
2. ¿Existe relación entre el consumo de pornografía y el TDAH?
a) No, no hay estudios que relacionen el consumo de pornografía y el TDAH.
b) No, el consumo de pornografía está más asociado a otras patologías como la depresión y el trastorno bipolar.
c) Sí, hay estudios que demuestran que existe una relación entre el consumo de pornografía y el TDAH, ya que en el TDAH se da una mayor impulsividad.
d) Sí, todas las personas que consumen pornografía tienen, además, TDAH.
e) Sí, el TDAH está asociado al consumo de pornografía, porque las personas con TDAH pasan más tiempo con pantallas.
3. ¿Qué relación hay entre el estilo de apego y la pornografía?
a) El estilo de apego seguro está más relacionado con el consumo de pornografía, ya que la seguridad en sí mismo se asocia con una mayor búsqueda y ampliación de los contactos sociales, también a través de la pornografía online y offline.
b) El estilo de apego inseguro, tanto ansioso como evitativo, está más relacionado con el consumo de pornografía, ya que también está relacionado con varias disfunciones sociales, mayor angustia y desregulación emocional.
c) Únicamente el estilo de apego ansioso está relacionado con el consumo de pornografía, ya que se presenta más ansiedad y la pornografía es una forma de regularla.
d) El estilo de apego evitativo es el único que se asocia con el consumo de pornografía, ya que es una manera de buscar intimidad evitando el contacto social.
e) No se ha observado que exista una relación entre el estilo de apego y el consumo de pornografía.
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Caso clínico 1
Una adolescente de 14 años no se quiso vacunar frente al VPH hace dos años porque había visto unos vídeos en TikTok de unas niñas que se quedaron en una silla de ruedas tras administrarse dicha vacuna. Los padres respetan la decisión de su hija y creen que debe ser ella quien decida si se quiere vacunar o no. Ya ha mantenido relaciones sexuales con tres chicos. Hoy, acude a su centro de salud por disuria y polaquiuria y es diagnosticada de sospecha de cistitis, pendiente urocultivo.
Pregunta asociada al caso clínico 1
¿Cree que durante esta visita en el centro de salud sería un buen momento para volver a valorar la posibilidad de vacunarse frente al VPH?
a) La paciente ya ha manifestado que no se quiere vacunar, y sus padres están de acuerdo, por lo que no es necesario volver a hablar de este asunto, salvo que lo solicitara la propia paciente.
b) La paciente ya ha mantenido relaciones sexuales, por lo que la vacuna ya no tendría ningún efecto. Sí es importante insistir en métodos anticonceptivos de barrera y revisiones en ginecología y planificación familiar.
c) Sería conveniente ver los vídeos con la paciente, interesarnos en los motivos por los que decidió no vacunarse, aceptar su decisión y explicar qué enfermedades puede producir el VPH así como cuál es la efectividad y seguridad demostradas de la vacuna.
d) Hay que aprovechar la sospecha de cistitis y decir con franqueza a toda la familia que, si se hubiera vacunado, ahora no estaría teniendo ningún problema. Aunque nada tenga que ver una cistitis con el VPH, si les hacemos sentir culpables, es más probable que ahora sí acepten la vacunación.
e) La vacuna frente al VPH debería ser obligatoria, porque no solo protege al vacunado, sino también al resto de la comunidad, con independencia del sexo. Partiendo de esta premisa, es nuestra obligación insistir en cada visita para que la adolescente se vacune, advirtiendo de posibles sanciones en caso de no querer hacerlo.
Discusión sobre el caso clínico 1
Los motivos que llevan a una persona a decidir de forma voluntaria que no desea recibir una vacuna pueden ser muy variados, aunque en la mayoría de los casos se relacionan con el hecho de haber recibido información inadecuada, ya sea porque esta sea insuficiente o porque sea excesiva pero basada en preceptos erróneos (bulos), una situación que en la actualidad recibe el término de infoxicación. El personal sanitario no está obligado a prescribir vacunas, pero entre sus deberes éticos y morales sí se encuentra el de facilitar a cada familia la suficiente información con evidencia científica para poder tomar una decisión, como la de vacunar en este caso.
Caso clínico 2
Una chica de 12 años acude sola a su consulta. Está llorando. A pesar de que no debería atenderla sin la presencia de un mayor de edad, ella le explica que se quiere vacunar frente al VPH, pero que sus padres se niegan a administrarle dicha vacuna. Usted le calma y le ofrece una cita para otro día, junto con sus padres. En dicha cita, a pesar de que la chica conoce perfectamente los beneficios y riesgos de la vacunación, los padres se niegan a administrarla, alegando diversos motivos, entre los que incluyen que: “cuando sea mayor de edad se podrá vacunar si quiere, pero ahora no”, así como: “es muy pequeña todavía para tener cualquier tipo de relación sexual”.
Pregunta asociada al caso clínico 2
En este caso, ¿cuál de las siguientes actuaciones le parece más correcta?
a) Dado que es imposible convencer a los padres, citaría a la paciente para otro día y le administraría la vacuna sin el consentimiento de los padres. La paciente ha demostrado ser una menor madura, con capacidad de decisión, y es capaz de comprender.
b) Comunicaría el caso a servicios sociales y lo pondría en conocimiento de la autoridad judicial (expediente de jurisdicción voluntaria) por “decisiones contra el interés del menor”.
c) Mostraría mi desacuerdo con los padres de forma evidente y miraría a los ojos de la menor para decirle: “cuando tengas un cáncer en el cuello del útero, acuérdate de que fueron tus propios padres los que no quisieron protegerte frente a un cáncer”.
d) Pondría el caso en conocimiento de la autoridad judicial para iniciar trámites de retirada de guardia y custodia.
e) No hay nada que podamos hacer. Hasta que la menor no cumpla los 16 años no puede decidir qué es lo mejor para su salud.
Discusión sobre el caso clínico 2
Según establece el art. 9.3 c) de la Ley 41/2002 (en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia, que entró en vigor el pasado 18 de agosto de 2015), hasta los 16 años de vida, las decisiones sobre salud de los hijos son consentidas por los padres o tutores, pero siempre debe ser tenida en cuenta la opinión del menor.
Caso clínico 3
Una chica de 12 años acude sola a su consulta. Está llorando. A pesar de que no debería atenderla sin la presencia de un mayor de edad, ella le explica que no se quiere vacunar frente al VPH, porque tiene miedo a posibles efectos secundarios graves que ha leído en diferentes redes sociales, no por miedo al pinchazo como tal. Sin embargo, sus padres le quieren obligar a vacunarse.
Pregunta asociada al caso clínico 3
En este caso, ¿cuál de las siguientes actuaciones le parece más correcta?
a) Hay que hablar con la paciente. Si se niega a recibir la vacuna, no se le puede imponer.
b) Los padres están a favor de vacunar y la paciente no está mostrando una madurez suficiente como para comprender la importancia de la vacunación, por lo que se debe administrar la vacuna contra su voluntad y, si fuera necesario, con medidas de fuerza.
c) Comunicaría el caso a servicios sociales y lo pondría en conocimiento de la autoridad judicial (expediente de jurisdicción voluntaria) para iniciar trámites de incapacidad legal de la paciente, con imposibilidad de regir sobre su propia persona debido a su situación psicológica de inmadurez propia de la adolescencia.
d) Intentaría dialogar con la chica para convencerla. En caso de no conseguirlo, invitaría a la familia a abandonar la consulta porque se rompería la relación médico-paciente.
e) En caso de que ya hubiera mantenido relaciones sexuales, hay que comunicar a las familias de las parejas sexuales que la niña no se encontraba vacunada.
Discusión sobre el caso clínico 3
Siguiendo el razonamiento del segundo caso clínico, se trata de una adolescente de 12 años cuya opinión debe ser escuchada. En este caso, y con independencia de la supuesta madurez de la menor, la opinión es contraria a la evidencia científica y, dado que no puede consentir por sí misma la consecución de un acto sanitario, parece lógico que debiera prevalecer la opinión de sus padres o tutores y, por tanto, debiéramos vacunar a la adolescente, tal y como nos insisten sus representantes legales.
Bibliografía
1. Moreno Alemán J. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Sección VI. Capítulo 46. Aspectos legales de las inmunizaciones. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-46#2.1 [consultado 15/03/23].
2. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Sección IV. Capítulo 42. Virus del Papiloma Humano. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42 [consultado 15/03/23].
3. Montalvo Jääskeläinen F. Aspectos legales de las vacunas. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 565-77.
4. Tolosa Triviño C. Vacunas. Aspectos Legales. En: Hidalgo Vicario I, Montón Álvarez JL, eds. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. Madrid: Ed. Undergraf; 2014. p 525-38.
5. Piñeiro Pérez R. ¿Eres vacunofóbico? Dime, te escucho. Ed. Undergraf. 2018. 94 págs. ISBN 978-84-697-8130-2.
6. García Ruiz Y. ¿Vacunaciones obligatorias de menores contra la voluntad de los padres? En Humanitas Humanidades Médicas. 2009; 35:1-23.
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Caso clínico: Obesidad y talla baja
Resumen
Se presenta el caso de una adolescente con obesidad y estancamiento de la talla desde hace varios años, siendo diagnosticada, a raíz de pérdida brusca de la visión, de tumor del sistema nervioso central y deficiencia hormonal múltiple. Se presentan los datos diagnósticos, la evolución y el tratamiento.
Anamnesis
Adolescente controlada desde los 11 años por endocrinólogo infantil en centro privado por obesidad y estancamiento de la talla. Respecto al peso, refieren que éste había gradualmente aumentado desde los 5 años aproximadamente, manteniéndose en percentil 75 hasta los 11 años, y ascendiendo en los últimos 2 años al percentil 90.
Exploración física
Edad: 13 años 7 meses. Peso: 55 kg (p88, 1.18 DE). Talla: 144 cm (p7, -1.55 DE). IMC: 26.52 % (p98, 2.11 DE). Talla genética: 174 ±5 cm.
Pruebas complementarias
— TC cráneo: En la región supraselar se identifica una gran masa de aspecto sólido y bordes bien definidos, que se extiende hacia ambos lóbulos frontales.
— RM cráneo espinal: Se visualiza una lesión centrada en región supraselar que engloba el quiasma óptico, la porción prequiasmática de ambos nervios ópticos y el tallo hipofisario.
— Analítica de sangre (con Dexametasona): T4L 0.48 ng/dl (0.65 - 1.4), TSH 1.79 UI/ml (0.36 - 5.5), LH 0.01 mUI/ml (0.2 - 15 ), FSH 0.07 mUI/ml (2 - 22 ), Prolactina 13.1 ng/ml (3.5 - 25), Estradiol * 8.2 pg/ml (10 - 400), Cortisol 0.4 g/dl (5.9 - 22), ACTH * 3.1 pg/mL (6 - 48), IGF I * 76 ng/ml (105 - 516), IGFBP-3 2.54 g/ml (2.32 - 6.19 ).
Evolución clínica
La paciente ingresa desde Urgencias con dexametasona intravenosa (para disminuir el edema cerebral peritumoral). Durante su ingreso se confirma deficiencia de la hormona antidiurética hipofisaria (diabetes insípida central) ante los datos clínicos de poliuria y polidipsia, con hipernatremia al restringir la ingesta de agua libre, junto con el descenso de la natremia y de la poliuria al administrar desmopresina sublingual.
Diagnósticos
— Germinoma del sistema nervioso central
— Deficiencia hipofisaria múltiple: diabetes insípida central, hipotiroidismo central, hipogonadismo central, deficiencia de hormona de crecimiento y probable déficit de ACTH
— Obesidad. Comorbilidades: dislipemia, hiperinsulinemia, hiperuricemia
— Estancamiento de la talla
— Densidad mineral ósea disminuída. Hiperpatiroidismo secundario a hipovitaminosis D
Tratamiento
Como terapia oncológica, recibió 4 ciclos de quimioterapia según el esquema ACNS 1123 (incluye carboplatino y etopósido), seguido de protonterapia holocraneal (dosis: 24 Gy). La protonterapia es un tipo de radioterapia que aplica protones, permitiendo aumentar la precisión y mayor efecto antitumoral sobre el tejido a radiar y produciendo un menor daño de los tejidos peritumorales sanos.
Discusión del caso
Se presenta el caso de una adolescente con obesidad y franco estancamiento de talla de varios años de evolución. La etiología del sobrepeso/obesidad tradicionalmente se ha dividido en causas exógenas (representan más del 90 % de los casos) y endógenas (menos del 10 % de casos, incluyendo obesidades monogénicas, síndromes polimalformativos y endocrinopatías).
Bibliografía
1. Partenope C, Pozzobon G, Weber G, Arya VB, Carceller F, Albanese A. Endocrine manifestations of paediatric intracranial germ cell tumours: from diagnosis to long-term follow-up. Endocrine. 2022 Sep;77(3):546-555. doi: 10.1007/s12020-022-03121-9. Epub 2022 Jun 29.
2. García García E, Gómez Gila AL, Merchante E, Rivero Garvia M, Venegas Moreno E, Soto Moreno A, et al. Endocrine manifestations of central nervous system germ cell tumors in children. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2020 Oct;67(8):540-544. doi: 10.1016/j.endinu.2019.11.012. Epub 2020 Mar 18.
3. Lo AC, Hodgson D, Dang J, Tyldesley S, Bouffet E, Bartels U, et al. Intracranial Germ Cell Tumors in Adolescents and Young Adults: A 40-Year Multi-Institutional Review of Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Feb 1;106(2):269-278. doi: 10.1016/j.ijrobp.2019.10.020. Epub 2019 Oct 22.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Qué aspecto clínico destaca más y qué prueba le solicitaría para su estudio inicial?
a) Obesidad y fallo de medro. Solicito cortisol libre urinario para descartar síndrome de Cushing.
b) Talla baja para la familia. Solicito edad ósea y analítica (hemograma, bioquímica, VSG, cariotipo, cribaje de celiaquía, función tiroidea y factores de crecimiento).
c) Pubertad retrasada. Solicito edad ósea y analítica (hemograma, bioquímica, VSG, cribaje de celiaquía, función tiroidea, LH, FSH, estradiol y factores de crecimiento).
d) Pérdida brusca de visión. TAC craneal.
e) Respuestas B y C son correctas.
2. Para el estudio de la funcionalidad de cada eje hormonal, existen unos marcadores plasmáticos y tests de estímulo específicos. ¿Cuál de las siguientes relaciones es INCORRECTA?
a) Eje de hormona de crecimiento: Determinación de IGF-1 e IGFBP-3 son suficientes para diagnosticar déficit de GH.
b) Eje tiroideo: Determinación de TSH y T4L suelen ser suficientes para diagnosticar hipotiroidismo central.
c) Hipotálamo-hipófiso-suprarrenal: Test de ACTH.
d) Eje gonadal: Test de LHRH.
e) Hormona antidiurética: Test de restricción hídrica.
3. ¿Qué factores han podido contribuir a su disminución de densidad mineral ósea?
a) Corticoterapia prolongada.
b) Hipoestrogenismo debido a hipogonadismo.
c) Deficiencia de hormona de crecimiento.
d) Sedentarismo.
e) Combinación de los anteriores.
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Caso clínico: Adolescente con astenia/cansancio y abdominalgia
Resumen
La astenia en la adolescencia es un síntoma frecuente e inespecífico, en el que no siempre es posible llegar a un diagnóstico etiológico. Para el pediatra es importante conocer los signos de alarma que deben implicar la realización de pruebas complementarias de cara a llegar a un diagnóstico de certeza. Su manejo en el paciente con enfermedad grave presenta una importancia capital al ser un limitante importante para actividades que puede querer realizar el paciente. Se presenta el caso clínico de un adolescente con astenia y distintos signos a lo largo de su evolución que finalmente llevan al diagnóstico de una enfermedad grave.
Introducción
Jorge es un paciente de 14 años, que recibe seguimiento habitual por su pediatra de atención primaria. Como antecedentes de interés presenta alergia estacional a pólenes y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Recibe tratamiento con metilfenidato, así como dexclorfeniramina oral y budesónida nasal en las épocas en las que presenta síntomas alérgicos.
En una consulta telefónica, su madre refiere que han avisado desde el colegio porque en las últimas semanas presta menos atención, está más distraído y con una gran tendencia al sueño. La madre, que se había mostrado reacia en otras ocasiones a mantener el metilfenidato, relaciona estos síntomas con una reciente subida de dosis pautada por su neurólogo. La madre le pregunta que si puede volver a la dosis anterior y si se puede solicitar un análisis de sangre para comprobar que “está todo bien”, ¿cuál sería su actitud?
La astenia constituye un síntoma de consulta frecuente en pediatría. La Real Academia de la Lengua la define como “debilidad o fatiga general que dificulta o impide a una persona realizar tareas que en condiciones normales hace fácilmente”. Desde un punto de vista médico, podría definirse de manera más precisa como una “sensación de cansancio intensa, debilitante y mantenida en el tiempo que limita la capacidad para realizar actividades de la vida diaria incluyendo actividades laborales”. La astenia puede definirse como una “sensación de cansancio intensa, debilitante y mantenida en el tiempo que limita la capacidad para realizar actividades de la vida diaria incluyendo actividades laborales”.
Algunos estudios han estimado que hasta un 30% de los pacientes adolescentes pueden referir astenia. En su abordaje como síntoma, el pediatra debe tener en consideración varios aspectos. En primer lugar, la astenia rara vez es descrita como tal por los pacientes o sus padres, empleándose más frecuentemente los términos “cansado”, “débil” o “fatigado”. Estos términos pueden enmascarar diferentes problemas médicos, desde astenia propiamente dicha hasta disnea o náuseas.
Una vez excluidos otros síntomas, la sensación de astenia puede referirse a tres escenarios distintos fundamentalmente que pueden estar o no relacionados entre sí: — Sensación de debilidad física y somnolencia. — Cambios emocionales como falta de motivación, síntomas depresivos o labilidad. — Cansancio mental, con falta de concentración y pérdida de memoria u otros síntomas cognitivos.
Como cualquier síntoma, su vivencia tiene un fuerte componente individual y depende en gran medida de la interferencia que suponga para el día a día del paciente. En este sentido es importante contar con la perspectiva, su perspectiva particular, dado que por mucho que terceras personas refieran cansancio, debe ser él mismo el que describa, no sólo la presencia sino también la intensidad y la repercusión que el síntoma tiene en su vida. La presencia de astenia como tal debe alertarnos cuando la sensación de cansancio a) no se alivie con el reposo b) no sea proporcional al grado de actividad del paciente c) sea una fuente de preocupación para el propio paciente.
La astenia como síntoma, ya sea en su presentación aislada o en presencia de otros síntomas puede formar parte de una miríada de problemas, síndromes y enfermedades. La mayoría van a corresponderse con problemas leves y fácilmente identificables por el pediatra tras una correcta anamnesis y exploración física. Sin embargo, algunas enfermedades y problemas graves pueden presentar la astenia como único síntoma en sus primeras fases. Por lo tanto, es necesario realizar un abordaje estricto, excluyendo potenciales causas graves y realizando un seguimiento temporal estrecho en caso de no identificar una etiología clara.
Abordaje inicial en el paciente adolescente con astenia
Por su naturaleza inespecífica, existen pocas recomendaciones sobre el abordaje de la astenia en pediatría. Inicialmente debe realizarse con una correcta anamnesis y exploración física. Se debe realizar una caracterización lo más precisa posible de lo que el paciente refiere como astenia para distinguirla de otros síntomas como alteraciones anímicas, disnea, cansancio muscular, etc.
En el paciente adolescente, debe realizarse una entrevista con preguntas lo más abiertas posible en el que se dé la misma relevancia a los aspectos físicos que a los psicológicos y sociales. Algunos aspectos importantes que considerar en la población adolescente son: — Presencia de otros síntomas, especialmente de síntomas de afectación sistémica. — Valoración del patrón de sueño: muy relevante, teniendo en cuenta el alto porcentaje de adolescentes con alteraciones del sueño. Debe recabarse información sobre horas insuficientes de sueño acordes a la edad, presencia de insomnio, presencia de signos sugestivos de síndrome de apnea/hipopnea del sueño, etc.
— Valoración del estado de ánimo incluyendo presencia de estresores en distintos ámbitos (escolar, familiar, amigos…), cambios recientes, etc. — Aumento de la actividad física habitual: preguntando por un posible aumento de la intensidad/frecuencia de la actividad, especialmente en pacientes con actividad física intensa. — Valoración del patrón nutricional habitual, con valoración de la dieta habitual del paciente que debe contar con una cantidad y composición adecuada de nutrientes tanto a lo largo del día como a lo largo del tiempo.
— Excluir la posibilidad de consumo de tóxicos (alcohol, cannabis...). — En mujeres, valorar el patrón menstrual, identificando aquellas con presencia de sangrado excesivo. También se debe considerar la posibilidad de embarazo. La presencia de astenia como tal debe alertarnos cuando la sensación de cansancio a) no se alivie con el reposo b) no sea proporcional al grado de actividad del paciente c) sea una fuente de preocupación para el propio paciente.
En el paciente adolescente, debe realizarse una entrevista con preguntas lo más abiertas posible en el que se dé la misma relevancia a los aspectos físicos que a los psicológicos y sociales.
Si no se identifica una causa clara, se debe considerar la evolución temporal del cuadro o su asociación a procesos intercurrentes. El número de problemas clínicos que pueden subyacer tras el síntoma de astenia es prácticamente inabarcable, por lo que en aquellos pacientes que presenten una astenia llamativa sin causa clara, en experiencia de los autores, se recomienda buscar específicamente como síntomas de alarma, otros síntomas sistémicos genéricos como pérdida de peso, anorexia o febrícula/fiebre mantenida de cara a establecer la posible gravedad inicial del cuadro, signos o síntomas por aparatos y sistemas que permitan un abordaje diagnóstico dirigido y valorar la repercusión global que tiene la astenia en la vida diaria del paciente. Estos síntomas pueden no estar presentes inicialmente, por lo que puede que los pacientes requieran seguimiento a lo largo del tiempo. En ausencia de otros síntomas y en el caso de mantenerse en el tiempo, debe considerarse también el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica o fibromialgia, siendo este un diagnóstico de exclusión que requiere previamente haber descartado otras causas.
La exploración física debe de ser completa, prestando atención a los siguientes aspectos: — Toma de constantes: incluyendo tensión arterial (con cambios ortostáticos), frecuencia cardiaca y valoración antropométrica en el contexto de las curvas de crecimiento del paciente y glucemia capilar. — Exploración cardiopulmonar: incluyendo auscultación y valoración de pulsos periféricos. — Exploración cutáneo-mucosa: presencia de palidez (anemia), hiperpigmentación (enfermedad de Addison) u otros estigmas sugestivos de enfermedad sistémica (exantemas en lupus eritematoso, dermatomiositis…). Debe realizarse una búsqueda activa de adenias patológicas en todos los grupos ganglionares accesibles a la exploración.
— Exploración abdominal: debe descartarse la presencia de hepatoesplenomegalia o de masas pélvicas. — Exploración osteoarticular: incluyendo valoración de eventual inflamación de articulaciones o presencia de dolor óseo. — Exploración neurológica: incluyendo a ser posible fondo de ojo y prestando atención a la valoración de la fuerza y de la marcha.
En el caso que nos corresponde, antes de realizar cambios en la medicación o solicitar pruebas complementarias es necesario realizar una entrevista con el paciente que nos permita analizar todos los aspectos mencionados y contar con su propia visión sobre el problema clínico referido. Le indica a la madre de Jorge que es conveniente solicitar una cita presencial para hablar con él y poder orientar mejor el diagnóstico y la actitud a seguir. Acude a consulta Jorge con su madre, explicando que, efectivamente se encuentra más cansado, con menos fuerza y con limitación física para realizar actividades que antes hacía a lo largo del día. No nota sensación de dificultad respiratoria ni otros síntomas actualmente. Refiere que el proceso empezó con lo que creyeron que era un catarro leve hace un mes por el que tuvo fiebre de hasta 39º y dolor de garganta durante 2-3 días que luego desapareció. Desde entonces nota sólo que sigue teniendo dolor de tripa en el lado izquierdo con algunos movimientos y algo de mucosidad, por lo que él empezó a tomar dexclorfeniramina, pensando que era su alergia. De hecho, como otras veces esta medicación le había dado bastante sueño, él le echó la culpa (no al metilfenidato como sugería su madre) y dejó de tomarlo, a pesar de lo cual, le parece que el cansancio va cada vez a más.
En la exploración física se observa un buen estado general, con buena hidratación y con buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, dolor en flanco izquierdo donde se palpa esplenomegalia con borde de polo inferior a unos tres traveses de parrilla costal. Sin hepatomegalia. Orofaringe con leve hipertrofia amigdalar sin exudación.
Jorge nos explica que está preocupado porque el cansancio está empezando a interferir con las actividades básicas de su vida diaria. No puede realizar los entrenamientos con su equipo de fútbol, ni estudiar adecuadamente para los exámenes. ¿Cuál sería su actitud?
En este caso, la anamnesis y la exploración física nos aportan información adicional imprescindible para el correcto abordaje del paciente. Al interrogar al propio paciente el foco se desplaza del ajuste de medicación para su TDAH al antecedente de un cuadro infeccioso reciente. Los síntomas que presenta el paciente, con el antecedente de un cuadro de probable infección faríngea, la astenia persistente y la presencia de esplenomegalia en la exploración plantean la presencia de un cuadro de mononucleosis infecciosa como primera opción, causa frecuente de astenia en población adolescente en nuestro medio, pudiendo tener un curso sintomatológico bifásico en la presentación de sus síntomas. Además, es cierto que el empleo de antihistamínicos puede producir cierto grado de somnolencia. Sin embargo, esta debería haber desaparecido al suspenderla y, en cualquier caso, se observa una repercusión importante y en aumento en la actividad diaria del paciente.
Si bien el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa es eminentemente clínico, en nuestro caso, la gravedad de los síntomas aconseja realizar el diagnóstico de confirmación con las pruebas de laboratorio, así como excluir otras causas posibles.
Tras la exploración se acuerda solicitar un análisis de sangre y ecografía abdominal. Recibe los resultados del análisis de sangre a los 7 días, donde se observa un hemograma con leucocitosis a expensas de linfocitosis moderada, función hepática con leve elevación de transaminasas y resto de parámetros bioquímicos sin alteración, TSH normal, inmunoglobulinas normales, leve elevación de reactantes de fase aguda con resultado positivo en IgM y negativo en IgG de virus de Epstein-Barr. La ecografía está pendiente de cita. Realiza una consulta telefónica con la madre de Jorge que refiere que se mantiene más cansado. Continúa presentando dolor abdominal que en este caso refiere al centro del abdomen, sin otros síntomas digestivos, salvo sensación nauseosa, asociando además picos de febrícula de predominio nocturno de hasta 37,8º. Acuerdan darle una nueva cita presencial para control.
En la consulta llama la atención la presencia de palidez cutánea, además de aumento de la esplenomegalia preexistente hasta situarse a cinco traveses de dedo y dolor difuso a la palpación abdominal sin otros hallazgos. Se decide derivar a urgencias al paciente para descartar malignidad. En urgencias se realiza análisis de sangre que muestra anemia junto con LDH de 2219 UI/L y PCR de 7,2 mg/dL como principales hallazgos. Ante la sospecha de patología maligna se realiza ecografía abdominal con hallazgo de esplenomegalia y varios adenopatías abdominales de gran tamaño.
Jorge ingresa, confirmándose el diagnóstico de linfoma de Burkitt e inicia tratamiento con quimioterapia según protocolo. ¿Cómo abordaría la astenia de aquí en adelante?
La presencia de astenia progresiva y mantenida en el tiempo, asociando otros signos de malignidad (en este caso la palidez y la esplenomegalia progresiva), deben llevar siempre a descartar una patología oncológica como origen de los síntomas. Estas manifestaciones no aparecen siempre en el momento inicial y pueden solaparse con distintos procesos intercurrentes, incluyendo otros que produzcan astenia, dada su alta frecuencia, y confundir el diagnóstico.
Astenia en el paciente con enfermedad grave
En los pacientes con enfermedades graves, la astenia es un síntoma frecuente e inhabilitante. Ha sido descrita con una frecuencia de hasta el 50% en pacientes con cáncer en distintos estados evolutivos. En otras enfermedades graves, la frecuencia de la astenia parece que puede situarse entre el 70 y el 96%. En el periodo de final de vida, la astenia ha sido descrita como el síntoma más frecuente, alcanzando a más del 90% de los pacientes.
En aquellos pacientes en los que la astenia suponga un síntoma importante, debe realizarse un abordaje específico, incluyendo la búsqueda de distintas etiologías, la graduación del síntoma y la planificación de posibles estrategias terapéuticas a seguir.
Abordaje diagnóstico integral del paciente que refiere astenia
En el diagnóstico inicial es importante considerar todos aquellos factores que puedan estar jugando un papel en la presencia de la astenia. Se ha propuesto que la astenia forma parte de una agrupación de síntomas (síntomas “cluster”) en el que varios problemas clínicos acaban produciendo un único síntoma. De ahí que sea importante realizar una valoración integral del paciente, analizando de manera conjunta todos los problemas físicos y las alteraciones en otras esferas.
La presencia de astenia progresiva y mantenida en el tiempo, asociando otros signos de malignidad (la palidez y la esplenomegalia progresiva), deben llevar siempre a descartar una patología oncológica.
— Esfera física: debe considerarse, en primer lugar, si la propia enfermedad puede jugar un papel en el desarrollo de la astenia, dado que en ese caso la evolución del síntoma puede ir en paralelo a la de la misma y depender de la posibilidad de contar con un tratamiento etiológico o no. También debe tenerse en cuenta la posible relación de los tratamientos que reciba el paciente con la astenia (corticoides, quimioterapia…). El abordaje diagnóstico debe incluir todos aquellos aspectos que se han considerado en el paciente pediátrico general, teniendo en cuenta las particularidades según la enfermedad. Así, por ejemplo, los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden presentar con frecuencia síndrome de apnea/hipopnea del sueño que puede producir astenia, en los pacientes con cáncer, la anemia puede aparecer secundariamente a la anemia, etc.
— Otras esferas: especialmente importante es distinguir la presencia de alteraciones anímicas, como síntomas depresivos que se solapen con los problemas físicos. A este respecto, se debe tener en cuenta que los pacientes con astenia suelen presentar deseo de realizar actividades que se ve alterado por la presencia del síntoma, mientras que, en los pacientes con sintomatología depresiva, el paciente puede presentar un grado variable de abulia.
En pacientes con enfermedad grave se debe valorar la afectación de las áreas sociales y espirituales (aislamiento debido a la enfermedad, dificultad para la interacción por pares), tanto como causantes de malestar para el paciente como en la repercusión que la astenia tenga sobre estos aspectos.
La valoración de la astenia, de manera similar a la del dolor debe incluir la graduación de su gravedad, de manera que se pueda intentar realizar un seguimiento adecuado de las intervenciones posibles que se realizan. En población adulta se han empleado varias escalas. En pediatría, se han propuesto distintas escalas, como el módulo de astenia de la escala PedsQLTM o el módulo para astenia de la escala “Memorial symptom assessment scale” (MSAS) dentro del estudio PediQUEST.
Tratamiento de la astenia
El abordaje terapéutico de la astenia debe realizarse idealmente con un abordaje interdisciplinar y a varios niveles. Para ello se debe establecer un diagnóstico claro de la situación que permita identificar las distintas posibilidades terapéuticas. Así, por ejemplo, en un paciente con patología oncológica que presente astenia se debe valorar si la astenia se debe al propio cáncer, en cuyo caso, el tratamiento definitivo pasaría por el tratamiento contra la enfermedad (tratamiento etiológico), si se debe a la presencia de anemia, en cuyo caso estaría indicada la administración de transfusiones de sangre (tratamiento fisiopatológico) o si este no es posible, si se decide abordar con tratamientos farmacológicos o medidas no farmacológicas (tratamiento sintomático; Figura 1).
Sobre este último punto, a pesar de su alta prevalencia en pacientes con enfermedades graves, la astenia es uno de los síntomas con una menor evidencia en su manejo terapéutico. Las intervenciones que cuentan con un mayor grado de evidencia son las no farmacológicas. En primer lugar, deben intentar corregirse aquellos aspectos que puedan contribuir a la falta de actividad física como el decondicionamiento físico. Para ello, se puede recurrir a actividad física aeróbica leve-moderada adaptada a cada paciente (andar, bicicleta estática…). Deben incorporarse estrategias como la terapia de grupo o terapia cognitiva no sólo como prevención de alteraciones emocionales, sino también centradas en el manejo cognitivo de la propia disnea.
En los tratamientos farmacológicos, la evidencia es escasa y la aplicación de distintas modalidades derivan de datos extraídos de adultos o de población sana. Se ha propuesto el metilfenidato en dosis similares a las empleadas para el TDAH como medicación estimulante. El modafinilo, estimulante empleado en la narcolepsia también podría constituir una alternativa. Los corticoides pueden revertir parcialmente la astenia, si bien asocian efectos secundarios importantes. También se ha propuesto que el déficit de carnitina podría jugar un papel en la astenia. No obstante, ante el bajo nivel de evidencia de los datos disponibles, se recomienda realizar un abordaje que prime las medidas no farmacológicas desde un abordaje preventivo.
La valoración de la astenia, de manera similar a la del dolor debe incluir la graduación de su gravedad mediante escalas.
El abordaje terapéutico de la astenia debe realizarse idealmente con un abordaje interdisciplinar y a varios niveles.
Jorge inicia tratamiento con distintos ciclos de quimioterapia. Se incorpora al programa de actividad física de su hospital, siendo una actividad que le motiva. Debido a la quimioterapia, presenta una aplasia con anemia secundaria, por el que requiere transfusiones con las que se observa mejoría importante de su astenia. Recibe además seguimiento por parte de psicología, donde se facilitan pautas de adaptación a su situación clínica, dado que para Jorge pasar tanto tiempo ingresado es frustrante.
A lo largo de su evolución presenta dos recaídas refractarias al tratamiento. Se acuerda inicio de atención domiciliaria por parte del equipo de atención paliativa tras informar al paciente y a su familia.
En la primera entrevista Jorge pregunta por la posibilidad de mantener transfusiones de hematíes para mantenerse “lo más activo posible”. Presenta además un dolor óseo de difícil control que ha requerido de inicio de fentanilo transdérmico con rescates sublingual que actualmente no está bien controlado, ¿está indicado mantener las transfusiones?
Finalmente, en aquellos pacientes que fallecerán a causa de su enfermedad, debe señalarse que el periodo de final de vida de una enfermedad letal se suele acompañar de una importante astenia progresiva que no va a ser siempre posible tratar. Debe explicarse esto tanto al paciente adolescente como a sus padres de cara a evitar intervenciones innecesarias (controles de sangre, transfusiones, tratamientos…) como para que puedan anticipar todas aquellas actividades que sean importantes para ellos a nivel social o espiritual.
En nuestro caso, se debe explicar que las transfusiones paliarían parcialmente la astenia que se deba a la anemia, pero no la debida a la evolución progresiva de la enfermedad. Además, las transfusiones pueden prolongar la vida de Jorge en la etapa de final de vida donde pueden presentarse síntomas graves que produzcan sufrimiento al paciente. Se debe explicar esto al paciente y realizar una adecuación dinámica de medidas: mientras tratar la astenia y/o prolongar la vida del paciente sirva al bien superior de Jorge, facilitando actividades importantes para él, estará indicado mantenerlas. En el momento en el que la astenia se deba mayoritariamente a la enfermedad, sin obtener mejoría a las transfusiones y estas dejen de servir a su bien, estará indicado su retirada para permitir la muerte natural del paciente.
Tablas y figuras
Figura 1. Abordaje en varios niveles del tratamiento de la astenia como síntoma
Fuente: Elaboración propia.
En el periodo de final de vida de una enfermedad letal se suele acompañar de una importante astenia progresiva que no va a ser siempre posible tratar.
Bibliografía
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Cuáles son los motivos principales de cansancio en los adolescentes?
a) Dormir poco y alteraciones del sueño.
b) Estrés, alteraciones psicológicas.
c) Anemia.
d) Todas son causas de cansancio en el adolescente.
2. Respecto al tratamiento y evolución del adolescente con cansancio crónico, ¿cuál de las siguientes NO es cierta?
a) Es importante la evaluación inicial con una historia completa y asegurarles que creemos en su historia.
b) El profesional abordará los aspectos que le producen temor como el cáncer o la discapacidad.
c) Los adolescentes con Encefalomielitis Miálgica (EM)/Síndrome de fatiga crónica (SFC) tienen una evolución similar a los adultos.
d) Los tratamientos que han demostrado eficacia para los síntomas de EM/SFC son: programa de acondicionamiento aeróbico gradual y la terapia cognitivo conductual.
3. ¿Cuál de los siguientes consideraría como síntoma de alarma en una paciente adolescente con astenia?
a) Pérdida de 5 kg de peso en los últimos 2 meses.
b) Presencia de fiebre nocturna.
c) Hallazgo de adenopatías supraclavicular.
d) Todos se pueden considerar síntomas de alarma.
4. En una consulta telefónica por otro motivo, la madre de un paciente de 14 años refiere que en los últimos 10 días el paciente se encuentra más cansado de lo habitual, con descenso en el rendimiento escolar, ¿cuál sería su actitud inicial?
a) Solicitar análisis general con bioquímica, hemograma, perfil férrico, reactantes de fase aguda y perfil tiroideo y dar cita con resultados.
b) Restar importancia al problema, al ser frecuente en los adolescentes.
c) Dar cita presencial para realizar una anamnesis y exploración física completa.
d) Realizar una interconsulta a psicología ante un posible problema del ánimo.
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Caso clínico: Obesidad con complicaciones metabólicas
La obesidad en la edad pediátrica ha aumentado su prevalencia en las últimas décadas. La obesidad se caracteriza por un exceso de tejido adiposo, lo que favorece la aparición de complicaciones metabólicas, que pueden estar presentes desde la edad infantil. Se presentan dos casos clínicos de niños con complicaciones metabólicas que encajarían en el conocido síndrome metabólico.
Caso clínico 1
El primer caso clínico que se presenta es el de un niño de 8 años que fue remitido a la consulta de endocrinología infantil por obesidad, hipertensión arterial y antecedente familiar de obesidad mórbida en familiar de primer grado (peso del padre de 180 kg).
Anamnesis
Antecedentes personales: el embarazo fue normal y controlado. Parto en semana 39 mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Reanimación tipo III. PRN: 3200 gramos (p40), LRN: 50 cm (p50). Ingreso unidad neonatal 6 días por distrés respiratorio. No presentaba alergias, tenía el calendario vacunal al día y no tenía antecedente de ingresos ni cirugías.
Antecedentes familiares: madre 168 cm, peso máximo 99 kg, IMC 35 kg/m2. Padre 186 cm. Peso máximo 180 kg, IMC 52 kg/m2, en programa para cirugía bariátrica.
Historia actual: como en cualquier patología, también en la obesidad, es importante el realizar una historia clínica dirigida y bien estructurada, con el objetivo de diferenciar aquellas obesidades que puedan tener componente monogénico, buscar clínica sugestiva de causas (hipotiroidismo, síndrome Cushing, obesidad hipotalámica…) y diagnosticar consecuencias de la obesidad.
Tiempo de evolución: desde lactante referían percentiles altos de peso y talla.
Hábitos alimentarios: reconocía comer cantidades grandes de comida y repetir plato de forma habitual. Refería comer rápido y viendo pantallas. Contaba ansiedad por la comida, con sensación de hambre continua (tiempo de saciedad tras una comida menor de una hora), lo que le llevaba a picar entre horas a diario y con bastante frecuencia. Referían escasa ingesta de verdura (2-3 veces a la semana y siempre en forma puré) y tomar fruta 2-3 piezas al día, siendo el plátano la más frecuente. Ingería al día 1-2 zumos industriales. El consumo de lácteos era adecuado.
Ejercicio físico: colegio (1,5 horas/semana) y estaba apuntado a baloncesto (2 horas a la semana), aunque reconocía en la consulta que se cansaba fácilmente y no realizaba la misma actividad que el resto de los compañeros. En su tiempo libre estaba siempre muy sedentario.
Pantallas: dedicaba 1-2 horas/día en días laborables y 2-4 horas/día en fines de semana al uso de pantallas con fines lúdicos.
Sintomatología acompañante: no refería ronquido nocturno, hábito deposicional normal. Dolor en miembros inferiores con la actividad física.
Sueño: llevaba unos horarios regulares de sueño, con hora de acostarse y 9 horas de sueño sin interrupciones al día.
Psicosocial: el paciente no aparentaba estar preocupado por el peso, su figura de referencia era su padre, con quien compartía aficiones sedentarias.
Exploración física
Antropometría: peso 75,6 kg, talla 146,1 cm (+2,3 DE), IMC 35,42 kg/m2 (+7,47 DE según las tablas de crecimiento de Carrascosa 2010 y + 8,9 DE según las de Hernández 1988). Perímetro abdominal 110 cm (+ 11 DE según tablas Moreno 1999).
Bioimpedanciometría: masa grasa 47,7 % (36 kg).
TA: 124/88 mmHg FC 88 lpm (percentil 95 de TA según sexo, edad y altura de la TaskForce 120/80 mmHg).
Acantosis nigricans en cuello y axila. ACP: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. Genitales externos masculinos normoconfigurados, estadio puberal Tanner I. Genu valgo con distancia intermaleolar de 18 cm (< 6-8 cm).
Pruebas complementarias
Por la obesidad se solicitó analítica de sangre completa con estudio metabólico y por la HTA se realizaron ecografía doppler renal, MAPA (monitorización de TA ambulatoria) y cortisol libre urinario. Los resultados fueron los siguientes, remarcando los que se encuentran alterados:
Analítica sangre:
Metabolismo hidrocarbonado: glucosa 80 mg/dl, insulina 23,6 mcUI/ml, péptido c 3,47 ng/ml, Hba1c 5,4%, HOMA 2,7 (<3,5). A los 120 minutos de SOG (75 gr): glucosa 108 mg/dl (<140 mg/dl), insulina 175 mcUI/ml, péptido c 14,2 ng/ml.
Lipidograma: colesterol total 210 mg/dl (HDL-c 32 mg/dl, LDL-c 153 mg/dl), triglicéridos 190 mg/dl.
Bioquímica: GOT 62 UI/L, GPT 48 UI/L, resto normal.
Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 14 mg/dl, calcio 9,8 mg/dl, fósforo 4,7 mg/dl, FA 296 UI/L, PTH 67 pg/ml.
Cortisol libre urinario: 31 mcg/24 horas.
Perfil tiroideo: TSH 4,2 mcUI/ml, T4 libre 1,06 ng/dl.
Ecografía abdominal: esteatosis hepática.
MAPA (Figura 1): promedio TA 160/85 mmHg; promedio diurno: 166/90 mmHg; promedio nocturno: 148/75 mmHg; descenso TA noche: 11 % sistólica, 17% diastólica (10-20%) (el percentil 95 de TA para la edad, sexo y altura de la TaskForce es 120/80 mmHg).
Eco doppler renal: normal.
Catecolaminas en orina: normales.
Valoración cardiológica: electrocardiograma: normal. Ecocardiograma: disfunción sistólica leve.
Diagnóstico
El diagnóstico fue de obesidad con complicaciones asociadas: HTA, insuficiencia de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), esteatohepatitis no alcohólica y de genu valgo.
Tratamiento y evolución
En la obesidad es importante el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones, así como dar recomendaciones dietéticas y conductuales que han de ser individualizadas, progresivas y acordes a la capacidad de respuesta del niño y de la familia. Nunca hay que culpabilizar, hay que explicar la importancia de cambiar los hábitos de vida hacia más saludables e implicar a familiares y pacientes. En este paciente se dieron consejos nutricionales que inicialmente consistieron en aumentar la ingesta de fruta (2 piezas al día reduciendo el consumo de plátano a dos a la semana) y verdura (al menos una vez al día y mínimo dos veces a la semana sin ser en forma de puré), se aconsejó retirar bollería, galletas y los zumos envasados y se recomendó disminuir las raciones (dieta del tres cuartos de lo que comía), para lo que se le dieron consejos como comer despacio, retirar pantallas mientras se come, esperar unos minutos entre platos, servir la comida en plato pequeño. Se dieron consejos para reducir la grasa animal de la alimentación y se recomendó el aumento de pescado azul al menos dos veces por semana. Respecto a la actividad física se invitó a que a diario por las tardes estuviera en el parque al menos 45 minutos y que en los recreos escolares participara en actividades en movimiento.
Para la insuficiencia de vitamina D se pautó vitamina D 800 UI/día y durante el primer mes se suplementó con 400 mg/día de calcio. Para la dislipemia se recomendó dieta baja en grasa animal, aumento de pescado azul e ingesta de omega 3500 mg/día. Por la esteatohepatitis, para la que no hay un tratamiento específico y el mejor es la pérdida ponderal, se recomendó tratamiento con vitamina E 50 mg/día, con el objetivo teórico de disminuir el estrés oxidativo.
Para la HTA se pautó tratamiento con enalapril inicialmente 5 mg/día, con lo que las cifras de TA mejoraron tal y como se muestra en la Figura 2, donde se muestra el control del MAPA a los 12 meses de tratamiento.
Respecto al peso, inicialmente hubo una mejoría, con pérdida de 2 kg pero que ha recuperado debido a la obligación de sedentarismo tras haber sido intervenido de osteotomía por el genu valgo.
Caso clínico 2
El segundo caso clínico que se presenta es el de una adolescente mujer de 13 años y 4 meses que remitían desde atención primaria a la consulta de obesidad por alteración de la glucemia en ayunas (107 mg/dl), dislipemia (colesterol total 245 mg/dl, HDL 53 mg/dl, LDL 147 mg/dl), TG 245 mg/dl), hipertransaminasemia (GPT 65 UI/L) y obesidad.
Anamnesis
Antecedentes personales: desconocía antecedentes perinatales. Niña natural de Perú, en España desde los 10 años. Vivía con la abuela. Menarquia a los 10,5 años con ciclos menstruales regulares.
Antecedentes familiares: abuelo y tíos maternos Diabetes mellitus tipo 2.
Historia actual:
Tiempo de evolución: desde siempre percentiles altos de peso. Es importante en la obesidad hacer un buen diagnóstico y tratamiento de las complicaciones. Así cómo dar las recomendaciones dietéticas y conductuales.
Hábitos alimentarios: raciones de comida refieren normales. Adecuada ingesta de fruta y verdura. Arroz a diario en comida y cena. Reconoce picar entre horas galletas y bollería.
Ejercicio: sólo educación física en el colegio. Muy sedentaria.
Historia psicosocial: estado anímico bajo. Poco integrada en colegio, cursa 6º primaria con regular rendimiento escolar (ha perdido dos cursos). Precisa apoyo. Madre trabaja en otro país, padre desconocido. Vive con abuela materna que tiene minusvalía y dificultades para deambulación.
Aparentemente no preocupada por peso, ni tiene un peso ideal.
Exploración física
Antropometría: peso: 81,2 kg, Talla: 154 cm (p25), IMC: 34,2 Kg/m2 (+3,46 DE Carrascosa 2010; + 4,62 DE según Hernández 1988), perímetro abdominal 99 cm (+ 5 DE, Moreno 1999).
Bioimpedanciometría: masa grasa 43,6 % (35,4 kg).
TA: 106/83 mmHg FC 88 lpm.
No bocio. Fenotipo normal. Acantosis nigricans en cuello y axilas. ACP: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. Genitales externos femeninos normoconfigurados, estadio puberal Tanner V. No presentaba hirsutismo.
Pruebas complementarias
Por la obesidad y por las analíticas previas se le solicitó estudio metabólico completo con sobrecarga oral de glucosa, obteniéndose los siguientes resultados:
Analítica sangre:
Metabolismo hidrocarbonado:
— Basal: glucosa 108 mg/dl, insulina 145 mcUI/ml, HOMA 37,2 (<4,5), HbA1c 6%.
— A los 120 minutos de SOG (75 gr): glucosa 208 mg/dl.
Lipidograma: colesterol total 230 mg/dl (HDL-c 59 mg/dl, LDL-c 148 mg/dl), triglicéridos 175 mg/dl.
Bioquímica: GOT 67 UI/L, GPT 139 UI/L, GGT 38 UI/L, LDH 227 UI/L.
Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 12,5 mg/dl, calcio 9,8 mg/dl, fósforo 4 mg/dl, FA 112 UI/L, PTH 49 pg/ml.
Estudio hipertransaminasemia: serologías virus hepatotropos negativas, ANA negativos, alfa 1 antitripsina normal. Ecografía abdominal: esteatosis hepática.
Perfil tiroideo: TSH 3,03 mcUI/ml, T4 libre 1,24 ng/dl.
Diagnóstico
Obesidad con complicaciones metabólicas: Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia de vitamina D, dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) y esteatohepatitis no alcohólica.
Tratamiento
Se realizaron charlas de educación diabetológica en las que se dieron consejos nutricionales básicos y se estableció una dieta en forma de raciones. Se inició tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día, se pautó tratamiento con vitamina D (1000 UI/día) y con vitamina E (50 mg/día), se recomendaron esteroles vegetales 3-4 veces a la semana y omega 3 (500 mg/día), así como aumento del consumo de pescado azul y reducción de grasa animal, todo ajustado a las posibilidades económicas de la familia. Asimismo se dieron consejos sobre actividad física recomendando a diario 30-40 minutos de ejercicio físico.
Evolución
Esta paciente ha tenido un cumplimiento estricto de las recomendaciones nutricionales, ha aumentado su práctica física habitual caminando a diario 60 minutos y ha cumplido todos los tratamientos prescritos. Con ello a los 9 meses de iniciado el tratamiento presentaba una mejoría franca tanto de parámetros antropométricos como analíticos, también anímicamente se encontraba mejor, más integrada y con mayor confianza. Estos son sus resultados a los 9 meses de iniciados los cambios de hábitos y los tratamientos:
Antropometría: peso: 69,7 kg (-11,5 kg), Talla: 154 cm (p25), IMC: 29,3 Kg/m2 (+2,39 DE), perímetro abdominal 93 cm (-6 cm).
Bioimpedanciometría: masa grasa 38,8 % (- 4.8%), 27 kg (- 8,4 kg).
Analítica sangre:
Metabolismo hidrocarbonado: glucosa 87 mg/dl, insulina 28 mcUI/ml, péptido c 4,27 ng/ml, Hba1c 4,8%, HOMA 5,9 (<4.5).
Lipidograma: colesterol total 158 mg/dl (HDL-c 43 mg/dl, LDL-c 85 mg/dl), triglicéridos 151 mg/dl.
Bioquímica: GOT 15 UI/L, GPT 14 UI/L, resto normal.
Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 14,9 mg/dl, calcio 9,3 mg/dl, fósforo 4,5 mg/dl, FA 90 UI/L, PTH 41.4 pg/ml.
Comentarios
La obesidad infantojuvenil es un problema de salud pública ya que conlleva consigo muchas comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular, la morbimortalidad y el gasto sanitario a largo plazo. La presencia de estas complicaciones metabólicas en algunos casos se manifiesta de forma clara en la edad infantil, como en los dos casos que se han presentado. En otras situaciones no vemos alteraciones tan establecidas, pero sí sabemos que existe un estado de microinflamación fruto del exceso del tejido adiposo que, mantenido en el tiempo, puede favorecer la aparición de las mismas. El por qué unos niños desarrollan ciertas alteraciones y otros no, con el mismo grado de obesidad, es desconocido de forma completa en la actualidad, pero sabemos que confluyen factores genéticos y ambientales en su aparición. Se sabe que el niño/adolescente obeso, tiene altas probabilidades de permanecer obeso en la edad adulta. Así, los esfuerzos a nivel sociosanitario tienen que estar dirigidos a prevenir esta enfermedad y, una vez establecida, es obligatorio realizar screening de sus complicaciones para poder establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento que ayude a reducir el daño a futuro.
Los casos que se han presentado podrían formar parte del conocido síndrome metabólico, que fue descrito por primera vez en 1988 y cuyos criterios diagnósticos han sido revisados en varias ocasiones en adultos y extrapolados a los niños en muchos casos, dudándose de la capacidad para establecer su diagnóstico en niños menores de 10 años. Independientemente de lo anterior, que no es el objetivo de este artículo, el síndrome metabólico podemos considerarlo como un conjunto de factores de riesgo predictores de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en el futuro y que conlleva la presencia de obesidad de predominio central (abdominal), junto a dislipemia, hipertensión arterial y alteración del metabolismo hidrocarbonado con insulinorresistencia como base fundamental de su mecanismo fisiopatológico.
La insulinorresistencia es la disminución de la capacidad de la insulina para promover la captación de glucosa, suprimir la gluconeogénesis e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que ocasiona de forma compensatoria un aumento de la secreción de insulina que, cuando fracasa, puede derivar en una intolerancia a hidratos de carbono (cifras de glucosa tras sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 200 mg/dl), o incluso en una diabetes mellitus tipo 2 (cifras de glucosa > 200 tras SOG como ocurría a la paciente del segundo caso clínico expuesto, o bien glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl, hemoglobina glicosilada por encima de 6,5 % o glucemia mayor de 200 mg/dl junto a clínica cardinal de diabetes). Si la situación se compensa se logrará la normoglucemia, pero con el tiempo este mecanismo compensador de aumento de la insulina irá fallando, con lo que se aumentará la glucotoxicidad, con el consiguiente incremento aterogénico y, por tanto, de riesgo cardiovascular. Progresivamente se irán sumando factores como la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial que completan los criterios del síndrome metabólico, pero también favorece la aparición de otros factores metabólicos nocivos para la salud: disfunción endotelial, síndrome ovario poliquístico, aumento del estrés oxidativo, esteatohepatitis, etc.
El tratamiento inicial es siempre la modificación de los estilos de vida hacia prácticas más saludables de ejercicio, nutrición y sueño, así como de la regularidad en los horarios en los que se llevan a cabo cada una de estas actividades. En los casos en los que las medidas anteriores fracasen o ya esté muy establecida la alteración analítica, sería necesario el tratamiento farmacológico específico, en los que la metformina tiene un papel fundamental en el caso de la intolerancia a los hidratos de carbono o la diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes.
Como queda demostrado en el segundo caso, la mejoría del estado de adiposidad mejora todas las alteraciones metabólicas.
Un apunte final respecto a tensión arterial. Es obligatorio tomar la TA en las consultas de los pacientes con obesidad y, en los casos en los que las tensiones estén por encima del percentil 95 para la edad no hay que demorar el inicio del tratamiento farmacológico tras realizar el estudio inicial (descartar HTA de bata blanca, estenosis de la arteria renal, síndrome de Cushing, entre otros). En estos casos de HTA establecida de forma paralela al tratamiento farmacológico y en los casos de prehipertensión arterial (cifras entre los percentiles 90 y 95 para edad, sexo y altura) las medidas dirigidas a cambiar el estilo de vida son fundamentales. Realmente no hay consenso sobre qué fármacos antihipertensivos de primera línea utilizar en niños y adolescentes con HTA pero probablemente los fármacos con los que más experiencia se tenga sean los IECAs, como el que fue administrado en el primer caso clínico expuesto.
El tratamiento de la obesidad y las recomendaciones dadas sobre alimentación y ejercicio han de ser individualizadas y adaptadas a cada uno de los pacientes. En este sentido las condiciones socioeconómicas son un problema que nos encontramos con frecuencia en las consultas, ya que alimentarse de forma sana, con ingesta abundante de fruta, verdura y pescado es difícil para muchas familias en la situación social actual. En este sentido el ministerio ha elaborado una guía de alimentos sanos y baratos recomendados para prevenir la obesidad, para cocinar rápido y barato y sustituir a otros alimentos con mayor poder calórico y de azúcares y grasas saturadas (https://www.consumo.gob.es/sites/consumo.gob.es/files/V2_PDF_RECETARIO.pdf), pero que realmente no soluciona los problemas a los que nos enfrentamos en el día a día. Remarcar la importancia de complementar las consultas de endocrinología infantil con nutricionistas expertos en la alimentación de niños, lo cual también resulta complicado en la infraestructura actual de muchas de las consultas de endocrinología infantil. Además, en el seguimiento de muchos de los niños con obesidad ayudaría mucho el tener un soporte psicológico que enseñe a controlar la ansiedad y les apoye emocionalmente no sólo a nivel individual, sino en terapia de grupos. Es más, parece demostrado que, a largo plazo, lo más útil son los cambios que se dan a nivel poblacional, con intervenciones focalizadas en cambios medioambientales y de salud con intervención a nivel poblacional y en escuelas, así como políticas que permitan igualar las diferencias económicas y faciliten acceso a deporte y alimentación saludable a toda la población.
Como conclusión decir que la obesidad es una enfermedad que ha de ser prevenida y, que una vez establecida, ha de ser intervenida desde la edad infantil, con el objetivo de revertir la situación, detectar complicaciones metabólicas asociadas y tratarlas precozmente en el caso que estuvieran presentes. Es necesario tener en cuenta que se trata de una patología prevalente y con riesgo cardiovascular futuro y que hay que aunar esfuerzos para evitar su progresión. Para su manejo serían necesarias unidades específicas y equipos multidisciplinares que incluyeran endocrinólogos, nutricionistas, psicólogos…
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. Ante un niño con obesidad, que NO esperamos encontrar:
a) Hipouricemia.
b) Insulinorresistencia.
c) Esteatosis hepática.
d) Hipertrigliceridemia.
e) Descenso de cifras de HDL colesterol.
2. En el tratamiento de la obesidad en la edad pediátrica:
a) Lo más importante es poner una dieta de 1000-1200 Kcal, ya que siempre los pacientes con obesidad comen mal y de más y es necesario reducir el número de calorías.
b) El estado socioeconómico no es un impedimento, ni debemos de tenerlo en cuenta para tratar esta patología.
c) Una de las bases del tratamiento de la obesidad en niños debería ser fomentar la actividad física activa, de la que se recomienda 40 minutos de ejercicio al día y evitar el sedentarismo.
d) Los niños con obesidad no deben consumir nada de grasas ni hidratos de carbono.
e) Los niños con obesidad no requieren seguimiento ni tratamiento, ya que en la edad pediátrica no suelen existir complicaciones asociadas a la misma.
3. En el tratamiento de las complicaciones metabólicas de la obesidad, señale la respuesta CORRECTA:
a) La diabetes tipo 2 en niños requiere siempre insulina.
b) En la actualidad la metformina es el fármaco de elección en el caso de la diabetes tipo 2.
c) Los niños con obesidad requieren tratamiento con estatinas cuando tras unos meses de dieta sin grasa animal persisten cifras de LDL por encima de 190 mg/dl.
d) Se recomienda tratar profilácticamente con esteroles vegetales a diario para evitar la hipercolesterolemia en niños con obesidad.
e) La hipertrigliceridemia en niños siempre requiere tratamiento con gemfibrozilo.
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El síndrome de Klippel-Feil (SKF) es una anomalía congénita caracterizada por la fusión de, al menos, dos vértebras cervicales originada por una anomalía en la segmentación de las somitas cervicales entre la 3ª y la 8ª semana de gestación. La no segmentación congénita de las somitas cervicales en el SKF conduce a una formación deficiente de las vértebras y de los espacios vertebrales implicados, pudiendo generar un compromiso del canal medular.
Clasificación
El SKF fue descrito por primera vez en 1912 y desde entonces se han propuesto numerosas clasificaciones, entre ellas, por su utilidad al diagnóstico, destacamos las propuestas por Nagib y Samartzis. Nagib clasifica el SKF en tres tipos en base al riesgo de asociar o/y provocar lesiones neurológicas: Tipo I - Dos conjuntos de vértebras en bloque con espacios intermedios abiertos que pueden subluxarse de forma aguda o degenerativa. Tipo II - Anomalías craneocervicales con occipitalización del eje (asociadas a de Arnold-Chiari y siringomielia) y Tipo III - Fusión de uno o más niveles con estenosis espinal asociada. Samartzis hace una clasificación radiográfica de la fusión espinal que nos permite conocer el riesgo de síntomas radiculopáticos o mielopáticos (que es mayor entre los tipos III y II). Tipo I - Cervical única. Tipo II - Múltiples segmentos no contiguos; Tipo III - Múltiples fusiones cervicales contiguas.
Clínica
Desde el punto de vista teórico todo SKF se asociaría a la triada de cuello corto, rigidez cervical y a una línea de implantación baja del cabello posterior. Sin embargo, menos del 50% de pacientes con SKF presentan estas tres manifestaciones. De hecho, en la primera década de la vida, más del 50% de los niños con SKF están asintomáticos. Se ha postulado que cuanto mayor es el número de vertebras fusionadas distales a C3, mayor será la intensidad y la precocidad de aparición de los síntomas axiales (dolor de cuello, dolor de cabeza, rigidez de nuca) en el SKF. Los síntomas axiales suelen aparecer en la adolescencia temprana y empeoran con los años. Por el contrario, los síntomas radiculopáticos o mielopáticos, propios de los SKF tipo II y III de Samartzis, suelen aparecer en la adolescencia tardía.
Etiología
Las causas del SKF son desconocidas, múltiples (mutaciones genéticas, regresión precoz de las arterias vertebrales primitivas, interrupción en el desarrollo de la arteria subclavia, disturbio en el tubo neural primitivo...) y de interacción variable (el SKF fue inicialmente catalogado como un síndrome, después como una secuencia y posteriormente como una anomalía). El SKF puede presentarse de forma aislada y se postula que las mutaciones en los genes GDF6 y GDF 3, ambos implicados en el desarrollo óseo, generarían un SKF con herencia autosómica dominante; mientras que las mutaciones en el gen MEOX1, que regula la separación de las somitas, daría lugar a un SKF con herencia autosómica recesiva.
Diagnóstico
El SKF se diagnostica con una radiografía simple de la columna cervical. Sin embargo, ante todo SKF, es necesario realizar un estudio dinámico de la columna cervical para valorar el funcionamiento dinámico de la columna y su estabilidad. Si existe sospecha de lesión neurológica acompañante o alto riesgo de lesión medular debe de realizarse una RMN cervical.
Pronóstico y tratamiento
El tratamiento del SKF está condicionado por los trastornos derivados de la fusión vertebral y por la existencia de otras malformaciones. La cirugía del SKF es necesaria si la columna cervical es potencialmente inestable y existe riesgo de lesión medular (I y II de Nagib).
Caso clínico
Mujer de 12 años que acude a consulta de Pediatría de Atención Primaria por dolor y rigidez cervical de meses de evolución. Antecedentes personales: adopción de origen chino. Se desconocen antecedentes. A su llegada a España con 10 meses, presentaba una somatometría normal y una malformación en el pulgar derecho que le impedía hacer pinza. Se solicitaron varias pruebas, entre ellas una radiografía de mano derecha que confirmó la existencia de una doble falange en el pulgar derecho (Wassel III).
Diagnóstico
Cuadro polimalformativo congénito formado por: Klipper Feil tipo III de Nagib/ Samartzi I, Origen aberrante de la Arteria Pulmonar Izquierda (sling de API) y polidactilia preaxial unilateral (pulgar bífido - Wassell III).
Discusión y conclusiones
El diagnóstico de un SKF es todo un desafío para el pediatra o médico que lo diagnostica. En primer lugar, porque es una malformación congénita que, con frecuencia, se diagnostica fuera del periodo neonatal, y que se asocia a otras malformaciones congénitas, siendo el punto de partida para múltiples valoraciones interdisciplinares. En segundo lugar, este caso nos muestra las dificultades en el seguimiento clínico y en la prevención de complicaciones que acontecen tras el diagnóstico demorado o causal de malformaciones congénitas de escasa manifestación clínica, y reivindica la necesidad de un médico de referencia estable que realice la coordinación entre los múltiples especialistas hospitalarios que atienden al paciente.
Bibliografía
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2. Hachem L, Mathieu F, Lamberti-Pasculli M, Hanak B, Zeller R, Kulkarni AV et al. Klippel Feil Syndrome. SPINE. 2020; 45(11): 718-26.
3. Vaidyanathan S, Hughes PL, Soni BM, Singh G, Sett P. Klippel-Feil syndrome - the risk of cervical spinal cord injury: a case report. BMC Fam Pract. 2002. 2293- 6.
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5. Bueno J, Flors L, Mejía M. Anomalías congénitas de las arterias pulmonares: espectro de hallazgos en tomografía computarizada. Radiología. 2017; 59(3):209-217.
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8. Urdaneta E, Rojas G, Urdaneta A, Maldonado M, Brito M. Síndrome de Klippel-Feil con fístula traqueoesofágica, pulgar bífido y angiolipoma cerebral. Arch. argent. pediatr. [Internet]. 2016; 114(6): 398-402.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. Respecto al diagnóstico del Síndrome de Klipper-feil, señale la FALSA:
a) La confirmación del diagnóstico de un SKF es radiológica.
b) Deben realizarse pruebas de imagen de la columna cervical, dorsal y lumbar así como pruebas dinámicas para evaluar el riesgo potencial de ulteriores lesiones neurológicas.
c) Son SKF con bajo riesgo potencial de lesiones neurológicas aquellas que originan dos tramos de vertebras cervicales fusionadas con una zona sana entre ambas.
d) También debe realizarse cribado de las alteraciones esqueléticas y viscerales que pueden asociarse al SKF.
e) Es necesario evaluar la estabilidad de la unión craneocervical al diagnóstico de todo SKF.
2. Respecto al manejo multidisplinar de un Síndrome de Klipper-feil, señale la FALSA:
a) Requiere un plan de seguimiento independiente entre especialidades.
b) Las lesiones neurológicas atribuibles al SKF solo aparecen al diagnóstico.
c) Las que afectan caudalmente a C3 no pueden ocasionar lesiones neurológicas.
d) Requiere siempre un manejo quirúrgico.
e) Todas son falsas.
3. Respecto cuadro clínico descrito en esta paciente (Klipper-feil+ Sling arteria pulmonar izquierda+Polidactilia preaxial unilateral), señale la FALSA:
a) La trayectoria vital del paciente y su familia lastraron la rapidez del diagnóstico.
b) Es muy complejo para los pacientes y sus familias aceptar el diagnóstico de malformaciones congénitas que se diagnostican fuera del periodo prenatal.
c) Unas expectativas irreales en la cirugía de las malformaciones congénitas pueden conllevar al paciente y su familia a una gran frustración.
d) El deseo del menor maduro debe de ser tenido en cuenta en situaciones como las del caso clínico descrito.
e) Existe una mutación genética conocida responsable del cuadro clínico.
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Tumoración y eritema en un dedo del pie de un adolescente: el reto diagnóstico
Resumen
Se presenta el caso de un adolescente que consulta por edema y eritema del quinto dedo del pie (dactilitis). En la evolución del caso progresan los síntomas y aparece una masa de partes blandas. Se discuten las opciones de diagnóstico diferencial y se ilustra con imágenes que ayudarán a entender la patología y su desenlace final.
Motivo de consulta
Adolescente de 13 años que consulta por inflamación del 5º dedo del pie izquierdo de semanas de evolución. No recuerda traumatismo.
Anamnesis
A finales de enero de 2021 acude a su Centro de Salud con inflamación en el 5º dedo del pie izquierdo. No recuerda traumatismo alguno con el que pueda relacionarlo. Acude a su Centro de Salud, donde, dada la clínica inicial y el contexto epidemiológico, se diagnostica de posible sabañón agudo por infección Sars-Cov-2. En ese momento se realizó test de antígenos de Sars-Cov-2 y este resultó positivo.
Sin embargo, ante la evolución tórpida de la lesión durante los meses sucesivos, es derivado desde su Centro de Salud a un servicio de Dermatología para valoración. En este momento la tumefacción del 5º dedo crecía de forma progresiva pero indolora. Se diagnostica entonces de Granuloma Piógeno ulcerado y se inicia tratamiento con Fucibet 20 mg/g + 1 mg/g crema durante 6 semanas.
Durante este tiempo la lesión continúa creciendo rápidamente. En reposo no refiere dolor, tan solo con el roce del zapato.
A mitad de marzo de 2021, desde el servicio de Dermatología se decide entonces realizar una radiografía y biopsia de la lesión. La anatomía patológica informa de sarcoma de células pequeñas redondas y azules. Es en este momento cuando el paciente es derivado a nuestra consulta de Traumatología Infantil para valoración.
Exploración física
Lesión exofítica en 5º dedo del pie izquierdo de un tamaño aproximado de 2x2 cm y con sangrado espontáneo al roce. No dolor a la palpación local. No se palpa masa de partes blandas ni en 4º ni 5º metatarsianos. Sensibilidad conservada en todos los territorios. Buen relleno y movilidad distal.
Es notable un incremento del tamaño de la lesión desde la realización de la biopsia dos semanas antes y en las semanas siguientes.
Pruebas complementarias
Se solicitan nuevas Radiografías, Body-TAC, Gammagrafia y RMN de pie izquierdo:
Radiografía pie izquierdo: Lesión lítica a nivel de falange media y distal de 5º dedo, de patrón permeativo, sin clara matriz, con destrucción cortical y masa de partes asociada.
Body-TAC: No hallazgos sugerentes de lesiones metastásicas.
Gammagrafía: Enfermedad localizada en 5º dedo de pie izquierdo.
Resonancia Magnética Nuclear pie izquierdo: hallazgos compatibles con probable tumoración de partes blandas, con afectación ósea secundaria y con datos de agresividad (posible sarcoma).
Evolución clínica
El caso es comentado en el Comité Multidisciplinar de Sarcomas Pediátricos. Dada la existencia de una única lesión de rápido crecimiento, sin datos por el momento de diseminación, con aspecto clínico y radiológico de agresividad, con una anatomía patológica compatible con un sarcoma, se decide intervención quirúrgica urgente sin tratamiento quimioterápico adyuvante para realizar una resección amplia de la lesión.
Tratamiento
En abril de 2021, es intervenido quirúrgicamente sin incidencias. Bajo isquemia de extremidad inferior izquierda por elevación se realiza abordaje en ojal a la articulación metatarso-falángica del 5º dedo. Se realiza resección amplia de la lesión tumoral mediante desarticulación de dicha articulación. Se consigue un cierre primario por planos del lecho quirúrgico.
Evolución postoperatoria
El paciente evoluciona satisfactoriamente, sin problemas a nivel de la herida quirúrgica. Tan solo refiere molestias en el talón en relación a un mal apoyo durante las semanas previas y postquirúrgicas.
La Anatomía Patológica final informa de márgenes quirúrgicos libres, sin afectación tumoral de la articulación metatarso-falángica ni invasión linfovascular. Se confirma mediante análisis de biología molecular el diagnóstico de Sarcoma con alteraciones BCOR, sin que se identifique necrosis tumoral en el seno del tumor, estando el único área de necrosis tumoral en directa relación con la ulceración cutánea.
Tras la valoración por la Unidad de Hemato-oncología pediátrica se decide inicio de tratamiento quimioterápico adyuvante según protocolo Euroewing 2021, con buena tolerancia.
Comentarios sobre el caso
La pandemia global por el virus Sars-Cov-2 ha acarreado consigo múltiples efectos indirectos en la salud, fruto del colapso hospitalario generalizado con retraso en la asistencia a pacientes con patología en principio no urgente, el miedo de los pacientes a acudir a un servicio de Urgencias por problemas de salud no relacionados con el COVID19 y la confusión de síntomas de patologías no-Covid con efectos secundarios de dicha infección, que efectivamente son múltiples y diversos.
Uno de los síntomas descritos en la población pediátrica por infección por Sars-Cov-2 son los llamados sabañones (o perniosis). Estas lesiones consisten en reacciones inflamatorias cutáneas localizadas generalmente en zonas acras, idiopáticas o consecuencia de una respuesta vascular anómala al frío (primaria) o secundarias a una patología subyacente.
Se trata de una patología en general muy infrecuente en la población pediátrica que sin embargo, ha visto aumentada su incidencia en dicha población en relación a cuadros sincrónicos de infección por Sars-Cov-2, tal y como describen diferentes grupos de estudio.
En general, se manifiestan en forma de lesiones eritematosas violáceas, áreas isquémicas y zonas hiperpigmentadas, siendo los síntomas más frecuentes el prurito y el dolor local. En general, se produce una mejoría clínica espontánea en 7-10 días con una resolución generalmente completa del cuadro.
Entendiendo por tanto el contexto epidemiológico en el que el paciente consultó junto a la positividad de su test de antígenos en dicho momento, no es de extrañar el diagnóstico inicial realizado, aunque debiendo tener siempre en mente posibles diagnósticos diferenciales y pudiendo valorar la posibilidad de ampliar y/o confirmar el diagnóstico mediante pruebas de imagen radiológicas, biopsia y estudio histopatológico.
Posteriormente fue diagnosticado de Granuloma Piógeno, lesión dermatológica frecuente, cuyo nombre sin embargo conduce a error, pues no se trata de una entidad de etiología infecciosa ni histológicamente presenta granulomas. Persisten dudas sobre su origen hiperplásico o neoplásico pero muchos autores apuntan como causa de su aparición a una respuesta proliferativa anómala ante traumatismo superficiales o efectos secundarios de determinadas medicaciones. Clínicamente se caracterizan por la aparición de una lesión nodular de rápido crecimiento, friable y que se ulceran con frecuencia, pudiendo sobreinfectarse. Aunque si bien es cierto que su localización en dedos de los pies no es tan característica como en otras localizaciones (encías, labios, dedos de las manos…), esta lesión puede observarse en cualquier localización cutáneo-mucosa. El diagnóstico es clínico y la evolución es favorable, tratándose de una lesión benigna que se autolimita en semanas, pudiéndose beneficiarse el paciente de una exéresis quirúrgica.
En nuestro caso, fue ante la evolución tórpida de la lesión que presentaba cuando se decidió solicitar una prueba de imagen radiológica y realizar una biopsia de la lesión.
Radiología
Hay multitud de patologías que pueden afectar a las falanges, en general con hallazgos radiológicos muy similares. Las imágenes erosivas son quizás la imagen más frecuentemente observada en estas radiografías así como las lesiones líticas, que se asocian a procesos de mayor gravedad como pueden ser procesos infecciosos o tumorales.
En el diagnóstico diferencial radiológico de lesiones no tumorales, deberemos incluir:
Osteomielitis
Lepra
Dactilitis tuberculosa
Enfermedades autoinmunes
En el diagnóstico diferencial radiológico de lesiones tumorales incluiríamos:
Encondroma
Exostosis subungueal
Keratoacantoma
Tumor glómico
Schwannoma
Sarcomas óseos (excepcional)
Metástasis (excepcional)
Dada la variedad de posibles diagnósticos diferenciales ante imágenes radiológicas con hallazgos superponibles, el estudio histológico de una lesión en esta localización con una evolución atípica o no favorable, se alza como una valiosa herramienta diagnóstica.
Histología
Los sarcomas de células redondas pequeñas y azules son un grupo heterogéneo de tumores que afectan a niños o adultos jóvenes y siguen un curso clínico muy agresivo. Subtipos específicos de sarcoma de células redondas, como el sarcoma de Ewing (SE) o el rabdomiosarcoma, responden a regímenes terapéuticos bien definidos.
Sin embargo, hay un subconjunto de sarcomas de células redondas que carece de características clínicas, morfológicas e inmunofenotípicas específicas y no es posible clasificarlos de manera inequívoca. Entre ellos, existe un grupo de tumores que se asemeja microscópicamente a la familia de tumores del Sarcoma de Ewing y que se han caracterizado recientemente con fusiones BCOR-CCNB3. Se compone de células pequeñas, redondas, primitivas y se presenta en edad pediátrica.
Ya en la nueva edición de la clasificación de Sarcomas Óseos de la OMS de 2020, los sarcomas con alteraciones BCOR aparecen como entidad aparte y no como un subtipo del Sarcoma de Ewing clásico como hasta entonces, dado su diferente perfil de expresión genética.
Se trata de sarcomas con predominancia por el sexo masculino, con una marcada predilección por la población pediátrica, más frecuentemente originado en hueso que en partes blandas. Las localizaciones más características serían la pelvis, los miembros inferiores y la región paravertebral.
En cualquier caso, la presencia de un Sarcoma de Ewing / Ewing-like en el pie es una entidad muy infrecuente, con una incidencia descrita de menos del 0,3% de los tumores óseos.
Este tipo de sarcomas generalmente se desarrollan entre los 10 y 15 años de vida y la clínica más frecuentemente referida es la inflamación y dolor local, pudiendo asociarse febrícula en algunos casos y siendo, en nuestro medio, el crecimiento exofítico y la ulceración una situación excepcional, resultado generalmente de un crecimiento muy veloz y necrosis tumoral parcial.
Pueden existir alteraciones analíticas, principalmente leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda como la Velocidad de Sedimentación Globular, aunque estas no tienen por qué estar siempre presentes.
En el estudio radiológico, como se indicó previamente, podremos encontrar imágenes líticas, con un patrón apolillado o permeativo, que pueden sugerir malignidad pero que no son específicas de este tipo de neoplasias, así como la presencia de una masa de partes blandas asociada.
El estudio ampliado con TAC y RMN permite la valoración de la extensión intramedular de la lesión, la posible destrucción cortical, el componente de partes blandas asociado y la relación tumoral con estructuras nobles vasculo-nerviosas.
El estudio anatomopatológico, con técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular continúa siendo el gold-estándar en cuanto al diagnóstico de certeza se refiere.
La estrategia de tratamiento más frecuente incluye el control local de la lesión, mediante resección amplia y el tratamiento quimioterápico neoadyuvante y adyuvante. El diagnóstico precoz y los avances en el tratamiento sistémico han reducido de forma significativa la tasa de amputaciones, con estrategias de cirugía de preservación de extremidad que no resultan en un peor pronóstico. No fue el caso de nuestro paciente, en el que el retraso diagnóstico supuso un crecimiento local avanzado de la tumoración que impidió preservar el 5º dedo aunque sin evidencia de enfermedad a distancia en el momento del diagnóstico.
Cabe destacar que no se siguió el protocolo multimodal habitual de neoadyuvancia, cirugía y adyuvancia. Tras discutirlo en Comité de Sarcomas se desestimó la posibilidad de salvamento del dedo y la baja morbilidad de una amputación de 5º dedo, por lo que al permitir la cirugía de resección radical del 5º dedo una recuperación precoz, no se demoraría el inicio de la quimioterapia.
Conclusiones
El sarcoma de Ewing y los sarcomas Ewing-like (ej: BCOR), deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de lesiones acrales en pacientes pediátricos, a pesar de la excepcionalidad de dicha forma de presentación.
Los hallazgos radiológicos no son específicos de dichas entidades y pueden simular otros procesos de etiología infecciosa, sistémica o neoplásica.
El estudio anatomopatológico permite un diagnóstico de certeza.
El diagnóstico precoz y un régimen de tratamiento basado en el control local de la lesión mediante resección con márgenes amplios y tratamiento sistémico quimioterápico, permite en un alto porcentaje de los casos, evitar la amputación de la extremidad, aunque en casos muy acrales la amputación ofrece mejor función que la reconstrucción.
Tablas y figuras
Figura 1. Imagen clínica en el momento de primera consulta (A), un mes después (B), dos meses después (C) y con tres meses de evolución (D).
Figura 2. Imagen de radiografía simple con dos meses evolución (A), con tres meses (B) y RM en corte T2 a los tres meses (C).
Figura 3. Incisión y aspecto el día de la cirugía (A), corte macroscópico de la pieza con evidente destrucción de falanges distales (B), radiografía simple tras la amputación (C) y aspecto clínico tras la amputación (D).
Bibliografía
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Bibliografía recomendada
Puls F, Niblett A, Marland G, Gaston CLL, Douis H, Mangham DC, et al. BCOR-CCNB3 (Ewing-like) Sarcoma. Am J Surg Pathology. 2014;38(10):1307–18.
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. Con un cuadro clínico de eritema distal y masa en falange distal de un dedo, si la radiografía hubiera mostrado una masa de hueso exofítica, con continuidad cortical y medular desde la tercera falange hacia la cara inferior de la uña, ¿en qué entidad podríamos pensar?
a) Sarcoma de Ewing.
b) Osteomielitis.
c) Exóstosis subungueal.
d) Encondroma.
e) Enfermedad de Ollier.
2. Indique la respuesta correcta respecto al tratamiento de los sarcomas óseos:
a) El tratamiento de los sarcomas óseos debe llevarse a cabo en unidades de referencia que cuenten con Comité de Tumores donde los diversos especialistas implicados en el tratamiento de los tumores valoren cada caso.
b) La amputación ha demostrado tener mejor tasa de supervivencia que la cirugía oncológica de preservación de miembro con margen amplio.
c) Debería haberse propuesto hacer radioterapia ya que el sarcoma de Ewing es muy radiosensible.
d) Debemos respetar un margen quirúrgico de 5 cm desde la última imagen de RM del tumor antes de la cirugía.
e) La supervivencia a 5 años en sarcoma de Ewing de extremidades sin metástasis al diagnóstico es inferior al 40%.
3. ¿Qué es esperable que ocurra con una amputación de un dedo menor de un pie?
a) Alteración del patrón de la marcha con cojera permanente.
b) Deformidad hallux valgus.
c) Pérdida llamativa de la capacidad propulsiva en la fase de despegue.
d) Deformidad progresiva a pie plano valgo.
e) Si es un dedo central pueden producirse alteraciones axiales de los dedos adyacentes. Si es un quinto dedo la evolución es excelente y son asintomáticos.
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Hirsutismo. Enfoque diagnóstico y terapéutico
El hirsutismo se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino. En la adolescente, el exceso de vello, más allá de la repercusión psicológica, es también un indicador potencial de un hiperandrogenismo subyacente, que puede requerir tratamiento específico y puede tener distintas implicaciones para la fertilidad, el consejo genético y la aparición de futuras patologías.
Introducción
El hirsutismo afecta al 5-10% de las mujeres premenopáusicas. Se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino. El crecimiento del vello sexual madura a través de la pubertad hasta alcanzar el pico más o menos dos años después de la menarquia, aproximadamente a los 15 años.
Caso clínico
Mujer de 15 años de edad que consulta por hirsutismo. Refiere exceso de vello generalizado desde la infancia, aunque acentuado desde la menarquia, coincidiendo con la aparición de acné. Menarquia a los 12 años, con menstruaciones irregulares.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del hirsutismo en la adolescencia incluye, entre sus causas más frecuentes: hirsutismo idiopático, síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, tumores virilizantes, hipotiroidismo y yatrogenia.
Tratamiento
El tratamiento del hirsutismo depende, solo en parte, de su etiología, y es común a la mayoría de los casos. En el caso de la paciente, se indicaron los siguientes tratamientos:
* Régimen de vida: se le recomienda practicar ejercicio físico diario con objeto de mejorar la sensibilidad a la insulina.
* Régimen de alimentación: normal, evitando hidratos de carbono refinados.
* Metformina 1000 mg: empezará tomando medio comprimido con la cena, diariamente. Y posteriormente pioglitazona por mala tolerancia.
Discusión
El diagnóstico de una paciente con hirsutismo es un recorrido con algunos recovecos. No es infrecuente que la impresión diagnóstica inicial no se sostenga en el tiempo. El SOP afecta al 6-10% de mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de hirsutismo en la adolescencia.
Tablas y figuras
* Tabla I. Definición de la gradación del vello corporal en cada una de las 11 localizaciones según la descripción original de Ferriman y Gallwey.
* Tabla II. Definición de ciclos menstruales irregulares en adolescentes de acuerdo con el tiempo post-menarquia.
* Tabla III. Criterios para el diagnóstico de SOP en la adolescencia.
Bibliografía
* Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, Ehrmann DA, Lobo RA, Murad MH, Pugeat MM, Rosenfield RL. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-57.
* Rosenfield RL. Definition, clinical features, and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. In: Post TW, ed. UpToDate, Inc. Waltham, MA: UpToDate; 2020. http://www.uptodate.com.
Preguntas tipo test
1. Señale cual de estas afirmaciones sobre el hirsutismo es falsa.
a) Se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino.
b) El hirsutismo está producido por la insuficiencia suprarrenal crónica (IRC).
c) En la evaluación clínica del hirsutismo, conviene distinguir la afección que representa de la aflicción que supone, mediante la escala de Ferriman y Galwey.
d) Debemos distinguir el hirsutismo de la hipertricosis, que consiste en un crecimiento de vello difuso, generalizado, con un patrón no sexual, debido a una predisposición genética o a medicaciones.
2. En el tratamiento del caso clínico descrito, ¿cuáles han sido los tratamientos indicados?
a) Régimen de vida: se le recomienda practicar ejercicio físico diario con objeto de mejorar la sensibilidad a la insulina.
b) Régimen de alimentación: normal, evitando hidratos de carbono refinados.
c) Metformina 1000 mg: empezará tomando medio comprimido con la cena, diariamente. Y posteriormente pioglitazona por mala tolerancia.
d) Todos son correctos.
3. En el diagnostico de hirsutismo, una de estas afirmaciones es la correcta:
a) Casi la mitad de las mujeres con leve exceso de vello tiene hirsutismo idiopático.
b) Cuando el hirsutismo es más intenso, este porcentaje disminuye a <20%.
c) La causa más frecuente de hirsutismo en adolescentes es el síndrome de ovario poliquístico.
d) Todas son correctas.
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El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina. Además de esos cambios madurativos fisiológicos, se añaden la irregularidad de horarios los fines de semana, el déficit de sueño en los días escolares, el uso de los dispositivos tecnológicos sobre todo antes de ir a la cama que produce la supresión de la secreción de melatonina; todo ello dificulta que el adolescente cubra sus necesidades biológicas de sueño.
Los problemas del sueño en la adolescencia, pueden condicionar la salud en etapas posteriores de la vida, por ello mejorar el sueño del adolescente es mejorar el sueño y la calidad de vida en las etapas posteriores de la vida. Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo siendo los más frecuentes el insomnio de inicio, los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño.
Se plantea el caso clínico de un varón adolescente con insomnio de inicio y episodios esporádicos de excesiva somnolencia diurna.
Introducción
El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina de manera que el punto medio de sueño se retrasa 2 horas en las niñas y 3 horas en los niños a lo largo de la segunda década de la vida o lo que es lo mismo, alrededor de 12 y 18 minutos respectivamente cada año. La finalización de este retraso progresivo es un marcador biológico del final de la adolescencia.
La combinación de estos cambios madurativos dificulta que el adolescente inicie el sueño en los días escolares a una hora semejante al preadolescente; de esta manera, disminuye la posibilidad de un despertar refrescante que le prepare para atender las clases a primera hora de la mañana.
La irregularidad de los horarios los fines de semana, esto es, acostarse más tarde y alargar el sueño por las mañanas los fines de semana es un claro reflejo del ritmo circadiano vespertino típico de la adolescencia y, al mismo tiempo, una respuesta al déficit de sueño de los días escolares. Estos cambios en la ritmicidad del sueño los fines de semana favorecen el retraso del inicio de la secreción nocturna de melatonina y eliminan la presión de sueño residual.
Junto a la regulación circadiana del sueño el otro componente de la regulación del sueño es el proceso homeostático, es decir, la presión de sueño en función del tiempo de vigilia previo: si el sueño está restringido, la presión de sueño aumenta. Los datos de los que hoy disponemos indican que en los adolescentes, al contrario de lo que ocurre en edades posteriores, la homeostasis del sueño se conserva bajo restricción crónica de sueño. Esto viene a indicar que en la adolescencia no se produce una adaptación a la restricción de sueño.
Los horarios escolares tienen una gran influencia en el sueño del adolescente. Cada 10 minutos de retraso en el horario de inicio del horario escolar se corresponde a un incremento de la probabilidad de obtener suficiente tiempo de sueño (2.1%;95% CI: 1.0, 3.2), más minutos de sueño (3.2;95% (CI: 2.0, 4.5) así como a una disminución de la sensación de cansancio durante el horario escolar.
En el estudio SHASTU (Sleep Habits in Student´s Performance, financiado por la UE dentro del programa Erasmus plus) el porcentaje de adolescentes españoles que superan la línea de corte de una mala calidad de sueño pasa del 22,5% al 12,3% tras establecer durante dos años unos correctos hábitos e higiene del sueño dentro del programa formativo de los centros educativos. La misma situación se produce en la subescala que valora la Somnolencia Diurna Excesiva (SDE).
La presencia de problemas del sueño en la adolescencia puede condicionar la salud en etapas posteriores: 1/3 de los adolescentes que presentan problemas del sueño a los 16 años los tienen aún a los 23 años y un 10% a los 42 años. Así pues, mejorar el sueño del adolescente es mejorar el sueño y la calidad de vida no solo en la adolescencia sino en etapas posteriores de la vida.
Se detecta una relación dosis – respuesta entre la duración del tiempo de sueño (TTS) y el uso de tecnología con una OR de un TTS menor de 5 h de 2.70 (95% CI: 2.14-3.39).
Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo, siendo los más frecuentes el insomnio de inicio, los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño (TTS). El sueño proporciona una ventana de tiempo para la reactivación y reorganización de los circuitos neuronales que se activaron durante la experiencia emocional inicial.
Caso clínico
Pedro. Edad de consulta: 14 años.
Motivo de consulta: le cuesta conciliar el sueño. Despertares nocturnos. Tiene sueño por el día.
Antecedentes personales: perinatal sin alteraciones. Diagnosticado a los 4 años de TEA con altas capacidades. Alergia a dermatophagoides y crisis de broncoespasmo de repetición. Actualmente portador de tratamiento profiláctico con antileucotrienos y corticoides de liberación prolongada. Los padres han rechazado medicación relacionada con el TEA.
Remitidos a la consulta de sueño por su psiquiatra por presentar dificultades de inicio de sueño y episodios esporádicos de excesiva somnolencia diurna a pesar de diferentes tratamientos conductuales y farmacológicos. Aporta una polisomnografía realizada en otro centro 6 meses antes en la que se descarta la presencia de grafoelementos patológicos durante el sueño, presencia de trastorno respiratorio del sueño o síndrome de movimiento periódico de las piernas. Tiempo de vigilia intrasueño (WASO) > 110 minutos. Los padres refieren tratamiento psicopedagógico habitual.
Ya en la consulta de sueño
Exploración clínica dentro de los parámetros de la normalidad a excepción de TEA ya conocido. No refiere “ataques de sueño”, protrusión lingual ni clínica de cataplejias. La somnolencia diurna está claramente relacionada con el tiempo total de sueño (TTS) y las interrupciones nocturnas.
Somatometría: se encuentra en el percentil 75 de peso y talla.
Pruebas complementarias solicitadas en Unidad de Sueño
— Agenda de sueño libre (Figuras 2 y 3).
— Higiene de sueño en niños con TEA (Figura 4).
— Cuestionario de componente físico de los problemas de sueño en niños con TEA (Figura 5).
— Cuestionario de sueño adaptado a niños con TEA (Tabla I).
— Cuestionario VESPERTINO-MATUTINO.
Análisis de las pruebas complementarias
a) Agenda libre de sueño inicial:
— Déficit crónico de tiempo de sueño por debajo del percentil 3 la mayoría de los días.
— Inicio de sueño tardío compatible con la presencia de un S. de Retraso de Fase circadiana.
b) Higiene de sueño en niños con TEA:
— La puntuación obtenida es de 38; indica una aceptable higiene de sueño.
— Como conducta diana a mejorar destaca la necesidad de implantar acciones relajantes 1 hora antes de la rutina de sueño. Estas acciones relajantes son diferentes para cada uno de los adolescentes y cada una de las familias por lo que deben establecerse de manera personalizada tras valoración conjunta.
c) Cuestionario de componente físico:
— Destaca la presencia de S. de Piernas Inquietas que puede ser un contribuyente en el incremento de la latencia de sueño (y la probable justificación de la administración de hierro).
— Presencia de dermatitis atópica. Esta situación siempre la debemos descartar como contribuyente a disminución de la calidad y eficiencia del sueño, así como ante la presencia de despertares nocturnos.
El componente físico en ocasiones pasa desapercibido y dificulta la eficacia terapéutica.
d) Cuestionario de sueño adaptado a niños con TEA:
— Presencia de sueño inquieto (muy frecuente en TEA).
— Somnolencia diurna. No existe cuestionario de Excesiva Somnolencia Diurna adaptado a niños con TEA por lo que debemos basarnos en la opinión subjetiva de pacientes y/o familiares.
— Se observa cierto nivel de ansiedad. Un 56-70% de los niños con TEA tienen un mayor grado de ansiedad y SOR (sensory over-responsivity) que predispone a problemas con el sueño.
e) Cuestionario VESPERTINO-MATUTINO.
Es necesario al valorarlo tener en cuenta que NO está validado específicamente en pacientes portadores de TEA. En este caso se utilizó como orientativo y por los antecedentes paternos de marcada tendencia vespertina.
Sospecha diagnóstica relacionada con el sueño
— Insomnio crónico. ICD-9-CM Código: 307.42.
— S. Retraso de Fase circadiana. ICD-9-CM Código: 327.31.
— S. Piernas Inquietas. ICD-9-CM Código: 333.94.
Propuesta terapéutica
Cada ser humano tiene su propio ritmo vigilia-sueño. Los matutinos o “alondras” están más activos y receptivos en las primeras horas del día, son más sensibles a los efectos de la luz por las mañanas y tienen tendencia a dormirse pronto en la noche mientras los vespertinos o “búhos” tienen tendencia a dormirse tarde, están más activos a última hora del día, presentan mayor sensibilidad vespertina a la luz y prefieren despertarse tarde siendo menos sensibles a los efectos de la luz por las mañanas. Estas preferencias están controladas por el reloj biológico hipotalámico compuesto por miles de neuronas, cada una con su oscilador circadiano, que generan y mantienen un ritmo endógeno que debe ser sincronizado con el horario solar de una manera regular día a día, preferentemente por la luz y actividades sociales regulares (horario de comidas, horario de sueño, etc.): la introducción de ritmos y rutinas regulares es básica para su funcionamiento apropiado.
Se propuso la aplicación del programa 4-4-90. El programa consta de 4 sesiones cada 4 semanas con una duración cada una de ellas de 90 minutos (“Programa 4-4-90”).
El paso previo es la identificación clara de los objetivos terapéuticos, evaluación de posibles elementos colaboradores al mantenimiento del problema y el diseño de expectativas realistas siendo modestos y creando un ambiente rutinario, tranquilo, oscuro, con temperatura adecuada, no estimulante y con escasos o nulos estímulos auditivos o visuales (tecnología).
En la Figura 6 se representa el esquema del plan de tratamiento; cada una de las 4 sesiones está estructurada:
a) Exposición teórica sobre el sueño por parte de un profesional de la Unidad: Concepto de sueño y su regulación, bases de la terapia psicológica, conceptos sobre farmacología y sueño y evaluación final.
b) Valoración de las agendas y cuestionarios de cada paciente por parte de todo el grupo.
c) Elaboración de recomendaciones terapéuticas individualizadas.
Un aspecto importante del tratamiento de los trastornos del sueño en adolescentes con TEA es el abordaje del trastorno del ritmo circadiano (generalmente retraso de fase) que condiciona, en gran medida, el resto de la clínica y la respuesta terapéutica y los cambios conductuales haciendo uso de la tabla de la Figura 7.
En cuanto al tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones generales, así como las posibles interacciones con otros fármacos (antiepilépticos):
1. Valorar la medicación tomada previamente y las prescripciones homeopáticas o la fitoterapia.
2. Establecer previamente junto con los padres y/o el propio niño los objetivos del tratamiento.
El objetivo inmediato es mejorar y no eliminar radicalmente el problema del sueño. Cada ser humano tiene su propio ritmo vigilia-sueño.
3. Evitar la interrupción aguda de cualquier medicación relacionada con el sueño y monitorizar el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la tendencia natural de los padres a dar menos dosis de las recomendadas.
4. Elección del fármaco guiada por una evaluación detallada del problema (dificultad de inicio, despertares nocturnos, etc.) y una detallada historia familiar.
Los tres grandes retos del tratamiento farmacológico son evitar la sedación residual, la tolerancia potencial y el mantenimiento de la mejora del sueño.
En la Tabla II se resumen las dosis y principales acciones de los fármacos más utilizados para el tratamiento de los trastornos del sueño en adolescentes con TEA. Próximamente dispondremos en el mercado español de una melatonina de liberación prolongada, catalogada como fármaco, con especial indicación en pacientes con TEA y trastornos del sueño. La experiencia actual muestra una aceptable respuesta, así como ausencia de repercusión en el desarrollo hormonal tras dos años de uso continuado (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2021; 60:2)
En este caso se utilizó esta melatonina de liberación prolongada administrada 1 hora antes del inicio de sueño con disminución progresiva del WASO y adelanto de la fase circadiana.
Bibliografía
1. Sleep Health. Healthy People 2020 topics and objectives. Disponible en: www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=38.so Acceso el 10 de marzo 2019.
2. Dregan A, Armstrong D. Adolescence sleep disturbances as predictors of adulthood sleep disturbances—a cohort study. J Adolesc Health 2010;46:482–7.
3. American Academy of Pediatrics. Insufficient Sleep in Adolescents and Young Adults: An update on causes and consequences. Pediatrics.2014;134 (3).e921-e932.
4. Kim M. Tsai, Ronald E. Dahl, Michael R. Irwin, Julienne E. Bower, Heather McCreath, Teresa E. Seeman, David M. Almeida,Andrew J. Fulign.The Roles of Parental Support and Family Stress in Adolescent Sleep. Child Dev. 2018 September ; 89(5): 1577–1588. doi:10.1111/cdev.12917.
5. Gariepy G, Janssen I, Elgar FJ. School start time and sleep in Canadian adolescents. J Sleep Res.2017 Apr;26(2):195-201. doi: 10.1111/jsr.12475.
6. Hysing M, et al. Sleep and use of electronic devices in adolescence: results from a large population-based study BMJ Open 2015;5:e006748.
7. Jen-Wei Liu,Yu-Kang Tu, Ying-Fan Lai et asl. Associations between sleep disturbances and suicidal ideation,plans,and attempts in Adolescents: A systematic review and metanalysis. Sleep. 2019. doi.org/10.1093/sleep/zsz054.
8. Pin G. El sueño en los niños con trastornos del neurodesarrollo. Medicina (Buenos Aires) 2019; Vol. 79 (Supl. I): 44-50.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. Acerca del sueño de los adolescentes, ¿cual de las siguientes afirmaciones es cierta?
a) El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina de manera que el punto medio de sueño se retrasa.
b) Algunos hábitos de la adolescencia, dificultan que el adolescente cubra sus necesidades biológicas de sueño.
c) En la adolescencia no se produce una adaptación a la restricción de sueño.
d) Todas son ciertas.
2. Los problemas de sueño en TEA, ¿cuál es falsa?
a) Es una entidad clínica que no produce problemas de sueño.
b) Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo.
c) Los más frecuentes se refieren al insomnio de inicio.
d) Los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño, son otros de los problemas asociados.
3. ¿Cuáles son las consecuencias del déficit de sueño irreversibles si el déficit perdura en el tiempo?
a) El sueño insuficiente en el adolescente se ha relacionado con mayor tendencia a depresión e ideaciones suicidas.
b) Obesidad.
c) Bajo rendimiento escolar.
d) Todas las anteriores.
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Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria
Resumen
En la sociedad actual, la presión social y otros factores propios de la adolescencia conducen al inicio de las relaciones sexuales de forma cada vez más precoz. Consideramos necesaria y urgente la formación del Pediatra en el abordaje de la gestación y/o de la interrupción voluntaria del embarazo.
Palabras clave: Embarazo; Aborto; Adolescencia.
Introducción
El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo. El embarazo en dicha etapa plantea múltiples dificultades tanto de índole médica como de índole social.
Caso clínico
Paciente de 12 años y un mes con antecedentes personales de alteración de la conducta y trastorno de ansiedad. Menarquia a los 10 años. Inicia relaciones sexuales a los 11 años. Contexto sociofamiliar: padres divorciados. Guardia y custodia materna.
Consulta acompañada por su madre por amenorrea de 35 días y sospecha de gestación en curso por fallo en medidas de anticoncepción. Se realiza un primer test de gestación a los 35 días de amenorrea, con resultado negativo. A los 4 días se repite test de gestación en presencia de la menor y de su madre, obteniéndose resultado positivo en dos ocasiones.
Posteriormente, se le comunica a la paciente la información completa sobre las distintas vías a seguir, así como los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad. Tras periodo de reflexión, la paciente y su pareja expresan su deseo inequívoco de realizar la IVE. La madre consiente y apoya la decisión.
Ante esta situación y debido a la edad de la paciente, se realiza interconsulta a trabajo social, quien realiza informe de notificación de menor en riesgo de desamparo. Se gestiona valoración del comité de ética asistencial de forma urgente, el cual valoró el caso tras 7 días de confirmación del estado gestante.
Discusión y conclusiones
Inicialmente, nos gustaría reflexionar sobre el conflicto ético y legal que se nos presenta ante la solicitud de una IVE en una menor de 12 años. Los objetivos principales del trabajo han sido reflexionar sobre la importancia de profundizar en la educación sexual administrada tanto por personal sanitario como educativo a los adolescentes, así como ampliar la formación de los pediatras en el abordaje de la gestación y de la IVE.
Bibliografía
1. Castro Martín B, Martínez Montoro B, Panal Cusati M. Embarazo en la adolescencia. Aspectos a tener en cuenta. Adolescere. 2013;1:57-67.
2. Venegas M, Nayta Valles B. Factores de riesgo que inciden en el embarazo adolescente desde la perspectiva de estudiantes embarazadas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:109-119.
3. Madrid Gutiérrez J, Hernández Cordero A, Gentile A, Cevallos Platero L. Embarazos y maternidad adolescente desde una perspectiva cualitativa en ciencias sociales. Adolescere. 2019;7:39-47.
4. López Sánchez F. Sexualidad en la adolescencia. ¿Y qué podemos hacer con los adolescentes los diferentes agentes educativos? Adolescere. 2014;2:24-34.
5. Palomino Pérez L, Pérez Suárez E, Cabrero Hernández M, De la Cruz Benito A, Cañedo G. Embarazo en los adolescentes en los últimos 11 años. Motivo de consulta y factores de riesgo. An Pediatr (Barc). 2018;89:121-122.
6. Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, Meremikwu A, Ehiri JE. Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD005215.
7. Perkal Rug G. El embarazo en la adolescencia. Adolescere. 2015;3:26-35.
8. Rodríguez Jiménez M.J. Anticoncepción. ¿Qué necesitan los adolescentes? Adolescere. 2015; 3: 69-79.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. Entre las diferentes causas de inicio precoz de las relaciones sexuales en los adolescentes según los distintos estudios revisados, se encuentran:
a) Conciencia menor del riesgo en la adolescencia
b) Aumento de la presión social en la época actual
c) Mayor necesidad de búsqueda de aventura relacionada con la edad
d) Crítica constante a los consejos de los adultos por parte de los adolescentes
e) Todas son ciertas
2. ¿Qué factores de los siguientes se consideran de riesgo para la adopción de conductas sexuales inseguras?
a) Antecedentes de enfermedad psiquiátrica
b) Menor nivel socio-cultural
c) Consumo de tóxicos
d) Familia disfuncional
e) Todas son ciertas
3. En caso de decisión de aborto en una paciente menor de edad, deberán prestar su consentimiento, según la Ley 11/2015:
a) Únicamente la paciente
b) La paciente y uno de sus representante legales
c) La paciente y sus representantes legales
d) Únicamente sus representantes legales
e) Ninguna es cierta
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Caso clínico
Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño
Resumen
Se presenta el caso clínico de una adolescente de 13 años con una historia de dos años de evolución que consiste en alteración progresiva del rendimiento escolar, problemas con el sueño, mala relación con sus padres, pocos amigos, aislamiento social, sedentarismo, uso de tecnologías y alteración del comportamiento. Se realiza el diagnóstico diferencial con un trastorno del sueño y otros cuadros que pudieran dar lugar a confusión así como el tratamiento a seguir.
Palabras clave: Fracaso escolar; Sueño; Aislamiento social; Comportamiento; Tecnologías.
Motivo de consulta
Adolescente mujer de 13 años que acude a consulta con sus padres. Estos refieren que en los últimos dos años presenta problemas del comportamiento que han ido aumentando progresivamente. En la familia manifiesta mucha agresividad con los padres, sobre todo con la madre tanto de forma verbal como física. También presenta disminución del rendimiento escolar en los dos últimos años y alteración del sueño.
Antecedentes familiares
No enfermedades familiares. No antecedentes de problemas relacionados con el sueño, problemas mentales. Ni otros problemas de interés.
Antecedentes personales
Es hija única. Embarazo normal, parto a término sin problemas. Lactancia artificial desde el inicio. Los padres comentan que desde siempre fue mala comedora y muy llorona (lloraba para dormir, lloraba para todo…). Escoliosis controlada por traumatología pendiente de posible corrección quirúrgica.
En el colegio presentó un rendimiento escolar adecuado hasta finalizar primaria hace dos años. Cambio de centro escolar hace 2 años de un colegio privado inglés, a un centro concertado para hacer ESO – actualmente está en 2º ESO-. Ella no quería cambiarse y no la gusta el nuevo colegio. El motivo del cambio fueron los problemas económicos familiares. La niña les echa la culpa a sus padres y está muy enfadada con ellos. El rendimiento actualmente es malo, ha suspendido cuatro asignaturas. Los profesores dicen que podría hacer mucho más si quisiera.
Actividades y relaciones. En cuanto a la socialización, es una niña introvertida, poco cariñosa, le cuesta hacer amigas, mentirosa desde siempre, no sale con amigos. Actividades deportivas, hacía natación hasta hace 1 año que lo dejó. Entre sus aficiones está el uso de Internet (“videos youtubers”, Facebook, Instagram…). Se pasa de 4 a 6 horas frente al ordenador de forma diaria, tiene también móvil propio con WhatsApp. La madre refiere que cuando se la llama para cenar, cuando se le dice que apague el ordenador o cuando se le indica que se acueste …”se vuelve como loca” se pone agresiva, grita, insulta y da golpes a las puertas.
Alimentación y Ejercicio: Mal comedora desde siempre, come muy poca verdura y fruta y últimamente come aún menos que antes. No realiza ningún deporte y no le gusta salir.
Sueño: Se duerme a las 11:30 – 12 de la noche como muy pronto, se levanta a las 7.00. Los fines de semana duerme hasta las 12 del mediodía sino se la levanta. Los días escolares le cuesta mucho levantarse para ir al colegio, lo hace enfadada y gritando en ocasiones. Presenta somnolencia en clase.
Entrevista a solas con la paciente
Al inicio se le explica la confidencialidad en la relación médico-paciente. La chica habla bien en la consulta, colabora con normalidad y se aborda su relación en casa, colegio y con los amigos, cómo se ve ella, también se habla de las drogas, la sexualidad, las tecnologías y problemas que le puedan preocupar. Refiere que le cuesta dormirse por las noches: “no quiere dormirse” y tiene mucho sueño por la mañana. No se aprecia clínica de depresión, acoso u otros problemas.
Exploración física
Peso: 41 kg (P 25) Talla: 155 cm (P25-50) IMC: 17 (P25) TA: 100/60. Presenta buen estado general, buena coloración e hidratación. No parece deprimida ni con ansiedad. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible sin masas ni visceromegalias, tiroides normal, neurológico normal, Tanner: 2-3 (no menarquia), resto sin interés.
En resumen, tenemos:
—Posible trastorno del sueño: No puede dormirse o “no quiere”. Dificultad para levantarse por las mañanas. Somnolencia diurna y alteración del rendimiento escolar.
—Sedentarismo. Malos hábitos dietéticos.
¿Qué podemos hacer para orientar el diagnóstico?
Se debe estudiar el posible trastorno del sueño y también se puede realizar una analítica ya que quizás tenga algún déficit nutricional u hormonal como el déficit de hierro o una alteración tiroidea debido a que, aunque no ha tenido la regla todavía, come muy mal y está muy irritable y agresiva.
Exámenes complementarios
Analítica completa incluyendo metabolismo del hierro y hormonas tiroideas normales.
Estudio del problema del sueño
Se dispone de percentiles del sueño, agenda de sueño y cuestionarios que nos van a ayudar a orientar ante un paciente que tiene problemas de sueño. Todos ellos están disponibles y en abierto en la página web de la SEMA: http://www.adolescenciasema.org/articulos-para-profesionales-por-categorias/articulos-para-profesionales-sueno/
—Los percentiles del sueño están disponibles igual que para el peso y talla, TA... No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños y adolescentes. En nuestro paciente sus 7 horas de sueño están por debajo del P2 y su P50 estaría en 9 horas.
—La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra en la agenda (Figura 1). Es un método muy sencillo para utilizar tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario. Presenta una adecuada correlación con la Actigrafía (método objetivo de medición de sueño). Debe realizarse durante -15 días- dos semanas completas incluyendo los fines de semanas para tener datos fiables. Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levante, así conoceremos su ritmo circadiano. Se aconseja realizarlo en periodo vacacional, o si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, habría que hablar con los profesores sobre la necesidad de realizar el estudio.
Aporta datos: Latencia para dormirse (tiempo que se tarda en iniciar el sueño), horas de sueño, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche. Además de diagnóstica puede ser terapéutica, así los padres y el mismo joven pueden darse cuenta de los errores que están realizando. Existe otra agenda para mayores de 5 años donde se valora además del sueño, el uso de TICs, actividad física y su relación con el sueño.
En la agenda de sueño de la paciente se observaba que la costaba ir a dormir, se acostaba tarde a partir de 11,30-12.00 y enfadada. Se despertaba a veces durante la noche 2-3 veces y entre semana dormía 7 horas escasas. Durante la semana se levantaba con mucho sueño para ir al colegio. Los fines de semana dormía hasta las 12.00 si se la dejaba para recuperar la pérdida de sueño.
—Los cuestionarios o escalas, nos pueden ayudar a descartar trastornos del sueño. Según la GPC del sueño española (Figura 2), en los menores de 2 años y medio se usa el cuestionario BISQ, y en los mayores, entre 2 hasta 18 años el BEARS que es un cuestionario de cribado (Tabla I) (B: Bed time issues, E: excessive daytime sleepiness; A: night awakenings; R regularity and duration of sleep, S snoring). Hay 3 versiones según la edad, de 2-5; de 6-12 y de 13-18 años; con preguntas dirigidas a niños y padres. Si alguna de las preguntas es positiva se debe realizar un cuestionario más amplio y detallado que oriente hacia el posible problema del sueño, se trata del cuestionario de SDSC-BRUNI y según nos oriente este hay otros cuestionarios más específicos de SPI, SAHS, insomnio, entre otros.
A nuestra paciente de 13 años le pasamos el Test BEARS y se observaba: problemas para acostarse: si / somnolencia diurna excesiva: alguna vez / despertares durante la noche: si / regularidad y duración del sueño: dormía menos entre semana (7h como máximo) / ronquidos: no.
Ante las respuestas positivas del BEARS, se pasó el Test SDSC -BRUNI (Tabla II). Puntuación total obtenida en nuestra paciente era de 52. El límite de la normalidad es de 39. Eran positivas las preguntas de inicio y mantenimiento del sueño 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11, y también algunas preguntas de somnolencia excesiva por el día, preguntas 22, 23 y 25 con dificultad para levantarse por la mañana.
Entre las siguientes opciones ¿cuál podría ser el diagnóstico?
a) Síndrome de retraso de fase (SRF). No impresiona ya que no es que nuestra paciente no pueda iniciar el sueño, sino que lo que parece es que no quiere irse a dormir. En el retraso de fase, además, una vez que cogen el sueño no se despiertan durante toda la noche a diferencia de nuestra paciente, que si se despertaba.
b) Síndrome de piernas inquietas (SPI). Estos pacientes también tienen problemas para iniciar el sueño, pero es debido a las molestias que sienten en las piernas y en el cuerpo… y le faltaba toda la clínica del SPI.
c) Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS). A nuestra paciente le falta la clínica de obstrucción de vías respiratorias altas durante la noche, así como el examen físico que es normal.
d) Insomnio. Nuestra paciente cumple los criterios de insomnio crónico (Tabla III).
La Academia Americana del Sueño (ICSD-2) define el insomnio como «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad, que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia». No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños y adolescentes.
La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra en la agenda (Figura 1). Es un método muy sencillo para utilizar tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario. Presenta una adecuada correlación con la Actigrafía (método objetivo de medición de sueño). Debe realizarse durante -15 días- dos semanas completas incluyendo los fines de semanas para tener datos fiables. Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levante, así conoceremos su ritmo circadiano. Se aconseja realizarlo en periodo vacacional, o si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, habría que hablar con los profesores sobre la necesidad de realizar el estudio.
Aporta datos: Latencia para dormirse (tiempo que se tarda en iniciar el sueño), horas de sueño, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche. Además de diagnóstica puede ser terapéutica, así los padres y el mismo joven pueden darse cuenta de los errores que están realizando. Existe otra agenda para mayores de 5 años donde se valora además del sueño, el uso de TICs, actividad física y su relación con el sueño.
Nuestra paciente cumple con somnolencia diurna, fracaso escolar, alteración del comportamiento y problemas para dormir, pero si nos fijamos en la historia no le cuesta iniciar el sueño, sino que no quiere ir a dormir que es diferente. Aparte de lo que hemos comentado y entre las posibles causas del insomnio, ¿hay algo más que nos llame la atención en la historia clínica? Vemos que “se vuelve loca “cuando le mandan que cierre el ordenador, que se vaya a la cama, a cenar etc., que está muchas horas con Internet y con el móvil… ¿podría tener una adicción a Internet?
Adicción a Internet
Para valorar una posible adicción a Internet tenemos el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young) (Tabla IV), validado en Inglaterra, Italia y Francia. Mide el alcance, el grado de interacción del sujeto con el ordenador y clasifica el comportamiento adictivo en deterioro o incapacidad. Valoración: Rango normal 0-30 puntos / Leve 31-49/ Moderado 50-79/ Grave 80-100. El resultado de nuestra paciente era de 84, lo que significa una adicción grave.
Internet tiene muchos beneficios, pero también conlleva muchos problemas. Entre los beneficios están el aumento de los conocimientos, la información, la creatividad…. pero conlleva muchos riesgos tanto físicos (tensión ocular, S. del túnel carpiano, rizartrosis, vibración fantasma…) como psicológicos y sociales. Entre ellos destacan: aislamiento social, disminución de las relaciones interfamiliares, fracaso escolar, adicción, problemas de conducta, agresividad e irritabilidad, ansiedad, sedentarismo que conduce al sobrepeso - obesidad, uso inadecuado de las redes sociales: ciberacoso, grooming, sexting y problemas de sueño con mala calidad y cantidad del mismo.
La adicción a Internet conlleva una dependencia como en el caso de las drogas (DSM-IV-TR) aunque sin sustancia, ya que se acompaña de: Tolerancia (cada vez necesita conectarse más tiempo). Abstinencia (malestar cuando se interrumpe la conexión, o está tiempo sin conectarse). Usar Internet más de lo que se pretendía inicialmente. No poder dejar de usarlo. Emplear excesivo tiempo produciendo interferencia con las actividades cotidianas: amigos, familia, disminución rendimiento escolar, abandono de otros ocios… Seguir usándolo a pesar de saber que es perjudicial…
Aunque no existe una definición consensuada para las ciberadicciones, se puede definir la adicción a las TICs (uso de ordenador, videoconsola, móvil, y otros dispositivos electrónicos) como la pérdida de control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios. La novedad de este fenómeno hace que aún no aparezca como diagnóstico en los Manuales de Clasificación de Trastornos mentales (DSM-5) y que no haya muchos estudios publicados sobre su tratamiento.
Epidemiología
Según los datos del INE español de 2016, el porcentaje de menores entre 10-15 años que utilizan ordenador, Internet y teléfono móvil son muy elevados: Uso de ordenador entre los 10-15 años es universal del 95,1%, Internet el 93,6% y uso del teléfono móvil del 65%. Los datos van lógicamente aumentando con la edad y en el uso de móvil había una diferencia de 5 puntos entre mujeres y varones a favor de las primeras. Los chicos buscan fundamentalmente el ocio lúdico mientras que las chicas el ocio comunicativo. Es también una práctica mayoritaria en los menores de 10 años (que sabemos que en muchas ocasiones cogen el móvil de los padres).
En otro estudio realizado en 2013 por Protégeles (ONG española) en colaboración con otros países de la Unión Europea, indicaban que el 21,3% de los adolescentes españoles estaban en riesgo de desarrollar una adicción a Internet por el tiempo que lo dedican, frente al 12,7% del resto de los adolescentes europeos.
Nuestros niños y adolescentes son nativos digitales. Desde que nacen y durante su desarrollo están en contacto con aparatos electrónicos. Por primera vez en la historia, no son los padres los que transmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés -los hijos enseñan a los padres-. Según datos del INE 2016, las cifras de los menores usuarios del móvil varían desde los 10 años un 25,4% hasta el 93,8% a los 15 años. En la Tabla V se puede observar la progresión de las actividades en Internet de los niños y adolescentes.
Etiopatogenia
Es compleja y multifactorial. Influyen factores de riesgo individuales de la personalidad y vulnerabilidad emocional; familiares con estilos educativos autoritarios; y sociales como aislamiento social o abuso de las TICs. También están los factores de protección que son los contrarios de los anteriores, e incluyen tener buenas habilidades sociales y buena relación familiar con establecimiento de normas y límites.
Existen factores genéticos que ponen de manifiesto la base neurobiológica compartida con otras adicciones, e implican el circuito de recompensa dopaminérgico que incluye el núcleo accumbens y el hipocampo. El mismo modelo explicativo de adicción a sustancias se extiende a la adicción a ciertas conductas. La gratificación recibida al ejecutar las conductas activa el circuito de recompensa. Se ha observado que durante la ejecución de este tipo de tareas hay una mayor actividad en las áreas cerebrales dopaminérgicas. Hay algunos estudios sobre los cambios cerebrales estructurales en personas adictas a Internet y videojuegos que no son concluyentes.
Clínica y diagnóstico
Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional). El uso de Internet, por ejemplo, ya no se hace por utilidad o placer, sino buscando alivio de un malestar emocional (aburrimiento, soledad, ansiedad...). Para hacer el diagnóstico debe haber una interferencia negativa en la vida del niño que se manifiesta en el abandono o merma en sus estudios, no salir con los amigos y aislarse en su habitación. El síndrome de abstinencia se manifiesta como malestar (disforia), insomnio, irritabilidad o inquietud psicomotriz cuando no se pueden conectar. La dependencia lleva consigo la necesidad de pasar cada vez más horas conectado para sentirse tranquilo.
En la práctica clínica es infrecuente que los adolescentes reconozcan que tienen este problema, considerando completamente normal el tiempo que le dedican. Presentan habitualmente trastornos del sueño, ya que se conectan por la noche aprovechando el descanso de los padres y la falta de control, lo que conlleva dormirse por la mañana, llegar tarde a clase y, en casos graves, un absentismo escolar total. En las adicciones severas, los pacientes se niegan a salir de su habitación, reaccionando con agresividad cuando se les obliga a realizar alguna actividad social. También hay efectos sobre la salud, ya que adquieren hábitos sedentarios y no tienen una alimentación saludable.
El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9-SF. La EUPI-a ha sido validada en población adolescente española. Se puede ver en el capítulo de esta monografía: Adicción a nuevas tecnologías (página 10). Se han descrito dos tipos de adicción: la adicción generalizada a Internet (uso patológico) y la específica a aplicaciones concretas (pornografía o apuestas). En el segundo caso la gravedad es mayor.
El motivo por el que las familias traen a sus hijos a nuestras consultas, es por las consecuencias de esa adicción. En la Tabla VI se pueden ver la señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías. Es importante buscar si hay otra adicción asociada a otra conducta (videojuegos, apuestas online, ludopatía), a sustancias químicas (tabaco, cannabis) y valorar si hay ansiedad o depresión.
Diagnóstico final
Trastorno disruptivo emocional (enfadada con los padres por el cambio del colegio…) + adicción a las tecnologías + insomnio crónico + trastorno de la conducta.
Tratamiento
1.-De la parte emocional y conductual
Psicoterapia cognitivo-conductual. Se derivó a salud mental para ayuda y tratamiento de su adicción, y sigue la evolución positivamente con el apoyo psicológico. También requirió ayuda para gestionar el tiempo. Reconocer los beneficios y los riesgos. Identificar los desencadenantes y el uso excesivo. Manejar las emociones (impulsividad) y enseñar habilidades de comunicación y afrontamiento. Además de fomentar el interés en otras actividades, limitar el tiempo de uso…
El objetivo del tratamiento no es la abstinencia total sino promover un uso adaptativo, disminuir su malestar y sintomatología mejorando su funcionamiento personal.
Además de la psicoterapia, se añadió tratamiento con fármaco: Risperdal (Risperidona) 1ml cada 12h para la alteración del comportamiento.
También es importante dar pautas a los padres para: “Negociar” el horario de conexión a Internet y el uso del móvil diario, reduciendo de forma progresiva el mismo. Evitar confrontaciones pero establecer normas de uso. Reforzar los comportamientos positivos. Dar ejemplo con el uso de la tecnología. Colaboración de los educadores.
2.-Del problema de sueño
Se establecieron, como siempre que tengamos que tratar un problema del sueño, las pautas de higiene (Tabla VII). También protectores de la “luz azul” de los dispositivos tecnológicos: Twlight (Android), f.lux (Windows y Mac) y el uso de melatonina gotas al inicio para ayudarla con el insomnio. La melatonina en este caso se administró media-una hora antes de acostarse. Igualmente, pautas de ejercicio y alimentación.
La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina la hormona del sueño. En nuestros ojos tenemos unos fotoreceptores –Melanopsina-. Se encarga de detectar la luz azul con longitudes de onda que rondan los 460-480 nanómetros. Si este fotoreceptor recibe esta luz, cancela la producción de melatonina, causante de que nos entren ganas de dormir y regular así nuestros ciclos de sueño.
Los protectores de la luz azul de los dispositivos nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño. Gracias al filtro rojo que nos ofrecen nos ayudará a no forzar excesivamente nuestros ojos y a evitar posibles dolores oculares tras un largo tiempo de uso.
Evolución y prevención
La paciente ha seguido muy buena evolución con el tratamiento comentado, y la colaboración de los padres y el colegio, mejorando los aspectos emocionales, conductuales, el rendimiento escolar, así como el sueño. Actualmente sigue el control por psicología.
Este caso clínico nos enseña como el pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) e identificar las señales de alarma (Tabla VI). Es preciso también la colaboración de las familias, educadores y la industria (eliminando los elementos de los juegos con mayor poder adictivo) para la prevención.
La prevención primaria consiste en preguntar en la consulta por el uso de las TICs. Dar pautas a los padres para que conozcan las TICs, sus peligros, y que den normas de uso y supervisión a sus hijos explicándoles los riesgos (Tabla VIII). Educar al menor sobre los riesgos, cómo deben preservar su intimidad, respetar a los otros, y comunicar los insultos y amenazas. La prevención secundaria incluye la detección precoz de los problemas. La prevención terciaria aborda el tratamiento multidisciplinar coordinado.
Tablas y figuras
Tabla I. Test de BEARS
Tabla II. Cuestionario SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) de Bruni
Tabla III. Criterios diagnósticos del insomnio crónico
Tabla IV. Test de Adicción a Internet (IAT)
Tabla V. Progresión de actividades en Internet de los niños y adolescentes europeos
Tabla VI. Señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías
Tabla VII. Higiene del sueño en los adolescentes
Tabla VIII. Consejos a los padres para un uso racional de las TICs
Figura 1. Agenda del sueño
Figura 2. Guía de práctica clínica del sueño española. Actuación a seguir ante un problema del sueño según la edad del paciente
Bibliografía
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Caso clínico: Tumor testicular en el paciente adolescente
Introducción
Los tumores testiculares son tumores raros en población pediátrica, suponiendo el 0,5% de los tumores malignos en niños menores de 15 años. Su incidencia aumenta considerablemente entre los 15 y los 19 años, así como el riesgo de diseminación tumoral.
En más del 90% de los casos, los tumores testiculares derivan de las células germinales, y el 10% restante son tumores estromales derivados de los cordones sexuales (tumores de células de Leydig/Sertoli) o de células de la granulosa. Existen además los tumores paratesticulares, en su mayoría benignos, siendo el rabdomiosarcoma la variedad histológica maligna más frecuente.
Respecto al grupo de los tumores testiculares de células germinales (TTCG), el 50% del total son seminomas, y el otro 50% corresponde a tumores germinales no seminomatosos (TTCGNS). Sin embargo, los seminomas son extremadamente raros en edad pediátrica, y prácticamente inexistentes en época prepuberal.
La edad a la que se presentan los tumores testiculares determina el tipo histológico, el comportamiento y el pronóstico de la enfermedad, debido a la diferencia en su origen y etiopatogenia (parece que los tumores germinales postpuberales se originan a partir de neoplasias in situ de células germinales); así como en su biología y características genéticas. Esto obliga a aplicar protocolos de diagnóstico y tratamiento diferentes en el tumor germinal en el adolescente.
Caso clínico
Un varón de 16 años acude al servicio de Urgencias por una tumoración en testículo izquierdo de un mes de evolución, de crecimiento progresivo. En la historia no se registran otros síntomas, ni traumatismo previo.
En la exploración física, se observan ambos testes en bolsa escrotal, sin cambios cutáneos, con aumento de tamaño testicular izquierdo. A la palpación, se aprecia una tumoración de consistencia pétrea, ligeramente dolorosa, en el polo inferior del testículo izquierdo. El testículo derecho no muestra alteraciones en la exploración, y no se palpan adenopatías inguinales.
En el estudio de imagen mediante ecografía-doppler testicular, se identifica una masa en el polo inferior del testículo izquierdo, ligeramente exofítica, de aproximadamente 19 x 12 x 15 mm, heterogénea, hipervascularizada, con límites mal definidos, y múltiples imágenes puntiformes hiperecogénicas en su interior sugerentes de calcificaciones.
La analítica sanguínea muestra elevación de LDH, y los marcadores tumorales (AFP, βHCG) son negativos.
En el diagnóstico de extensión, mediante radiografía de tórax y TC abdominopélvico, se confirma la ausencia de lesiones sugestivas de diseminación tumoral. Se diagnostica la presencia de dos venas cavas inferiores como variante anatómica.
Tras la valoración de las pruebas complementarias, y con el diagnóstico de tumor testicular germinal localizado, se indica la realización preferente de orquiectomía izquierda mediante abordaje inguinal, con ligadura individualizada de los elementos del cordón espermático, y sección posterior del mismo a nivel de orificio inguinal profundo.
El estudio anatomopatológico se informa como tumor mixto de células germinales no seminomatoso, con predominio de carcinoma embrionario (95%), y pequeña proporción de teratoma (3%) y tumor del seno endodérmico (2%). Los márgenes quirúrgicos se consideran libres de tumor, y se confirma la ausencia de infiltración de cordón espermático y epidídimo.
Con el diagnóstico de TCGNS estadio I, se decide de forma consensuada en el Comité de Tumores Sólidos del centro, el seguimiento clínico y radiológico, sin otros tratamientos adyuvantes. Se planifica la realización de marcadores tumorales, radiografía de tórax, y ecografía abdominal y testicular mensual, así como TC cervico-toraco-abdomino-pelvico cuatrimestral, durante el primer año.
A los dos meses de la orquiectomía, el paciente presenta recaída tumoral, diagnosticada por la elevación de marcadores tumorales: AFP (48,52 ng/mL) y de βHCG (8,57 mlU/mL); y crecimiento de adenopatías retroperitoneales en ecografía abdominal, con captación en el PET-TC. En esta situación de enfermedad en estadio IIA, se inicia tratamiento quimioterápico (QMT), consistente en 4 ciclos de JEB (bleomicina, etopósido y cisplatino) según protocolo para cáncer testicular.
En la evaluación tras el cuarto ciclo de QMT, se evidencia crecimiento de las adenopatías retroperitoneales, sin captación en PET-TC; así como la presencia de una tumoración de aspecto multiquístico sobre adenopatía retroperitoneal izquierda previa, a nivel del hilio renal izquierdo. Los niveles de AFP y de βHCG se encuentran dentro de los límites de la normalidad.
Ante la presencia de enfermedad retroperitoneal con marcadores tumorales negativos, se indica la realización de Linfadenectomía retroperitoneal por vía laparoscópica.
Como hallazgos quirúrgicos, se confirma la existencia de adenopatías retroperitoneales en el territorio aorto-cavo. Sobre la cara anterior de aorta y vena cava inferior izquierda, se halla una tumoración redondeada bilobulada de aspecto mixto sólido-quístico de aproximadamente 7 cm en eje longitudinal y 4 cm en eje transversal, a nivel de la desembocadura de la vena renal izquierda. Se realiza una extirpación completa macroscópica de dicha tumoración y se continúa la LRP a nivel de ambos espacios interaortocavos y a nivel preaórtico, con límite superior en hilio renal e inferior a nivel de la bifurcación ilíaca.
El examen anatomopatológico diagnosticó la tumoración de teratoma maduro, y descartó infiltración neoplásica en las adenopatías extirpadas.
Al año de seguimiento, se llevó a cabo la colocación de una prótesis testicular izquierda y la retirada del acceso venoso central con reservorio.
En el momento actual, a los dos años de evolución, el paciente permanece asintomático, con marcadores tumorales negativos y normalidad de las pruebas de imagen.
Discusión
La incidencia de los tumores testiculares en el adolescente aumenta y representa el 14% de todos los tipos de cáncer en este grupo de edad. De forma global, y dadas sus características histológicas y de biología molecular, los tumores presentes en pacientes menores de 14 años son de pronóstico más favorable al de los adolescentes (15-19 años), de comportamiento más parecido al tumor testicular del adulto.
La mayoría de los casos se presentan, como en nuestro paciente, como una masa testicular no dolorosa o aumento del tamaño testicular detectados por palpación; y debe plantearse el diagnóstico diferencial con cuadros de escroto agudo, como torsión testicular, rotura testicular u orquitis, así como otras tumoraciones paratesticulares. Otros tumores testiculares no germinales como los tumores estromales gonadales (de células de Leydig, de Sertoli o de la granulosa) pueden presentarse también como masas asintomáticas, excepto los que son virilizantes/feminizantes, que pueden producir una pubertad precoz.
En la población prepuberal, el 70-75% de los tumores testiculares son benignos, siendo la mitad de ellos teratomas. En el grupo de pacientes con tumores malignos, el 85% presentan un estadio I al diagnóstico. En relación con la diseminación, solo 5% de los tumores testiculares son metastásicos al diagnóstico, a diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, con el 20-30% de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, preferentemente pulmonar o ganglionar.
La gran mayoría de los tumores testiculares malignos pediátricos son tumores germinales (>90%), con una presentación bimodal según la edad, con dos picos de incidencia: menores de 1 año y mayores de 15 años.
El TTCG más frecuente en periodo prepuberal es el teratoma maduro como tumor benigno, y tumor del saco vitelino o del seno endodérmico como tumor maligno (14% del total).
Entre los pacientes postpuberales, los tumores mixtos de células germinales constituyen el grupo mayoritario, y su componente histológico más frecuente es el carcinoma embrionario, coincidente con la histología de nuestro paciente. Los teratomas de comportamiento maligno son más habituales en este grupo de edad, con una frecuencia similar a la de los adultos.
Tras la sospecha clínica, el primer paso en el diagnóstico es la obtención de marcadores tumorales (AFP, βHCG y LDH) y la realización de ecografía-doppler escrotal y testicular bilateral como primera prueba de imagen. Ésta presenta una sensibilidad en torno al 100% para tumores testiculares, y permite la diferenciación entre lesión testicular y paratesticular.
Para el estadiaje, debe realizarse una Rx de tórax (si hay sospecha de metástasis pulmonares, se indicará TC de tórax), y TC o RM abdominopélvica para el estudio de enfermedad ganglionar retroperitoneal. Los niveles de AFP, βHCG y LDH son necesarios en el seguimiento de la enfermedad, y suponen uno de los parámetros considerados en el estadiaje del cáncer testicular.
La AFP es producida por el tumor de saco vitelino y ocasionalmente por carcinoma embrionario; hay que tener en cuenta la posibilidad de elevación fisiológica en niños menores de 2 años. La β-HCG se eleva masivamente en el coriocarcinoma, y a veces moderadamente en seminoma y carcinoma embrionario. Los niveles altos de LDH se correlacionan con enfermedad diseminada, y su elevación tras tratamiento puede significar recaída tumoral.
Los niveles de AFP, βHCG y LDH deben normalizarse tras la orquiectomía si la enfermedad está localizada en el testículo. Se deben obtener de nuevo a las 3-4 semanas para la realización del estadiaje postorquiectomía.
Como se ha comentado anteriormente, debido a las diferencias según la edad en la biología, comportamiento y pronóstico tumoral, el estadiaje del cáncer de testículo se realiza mediante diferentes sistemas de clasificación en función del grupo etario. Así, en los pacientes prepuberales se toma como referencia la clasificación COG (Childrens Oncology Group), mientras que en adolescentes el estadiaje se basa en la clasificación TNM-S de la American Joint Committee on Cancer Staging. En ambos casos, el estadiaje se valora en función del tamaño tumoral (T), la presencia de enfermedad ganglionar (N) o metastásica a distancia (M) y los niveles de marcadores tumorales (S). Además, el grupo internacional de trabajo del cáncer testicular IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) clasifica a los pacientes en tres grupos de riesgo: Bajo, Intermedio o Alto, según el tipo histológico, los niveles de AFP, βHCG y LDH; y la localización y diseminación tumoral.
En relación con el tratamiento, la orquiectomía radical por vía inguinal se considera el tratamiento quirúrgico de elección en todos los pacientes con tumor testicular. Sin embargo, en los últimos años surge la controversia sobre la indicación de orquiectomía parcial en pacientes seleccionados con sospecha de tumoración testicular benigna.
En los tumores germinales localizados (estadio I), está universalmente admitido el seguimiento clínico tras la orquiectomía, sin aplicar otros tratamientos complementarios. Otras opciones son la aplicación de QMT a dosis bajas o la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) postorquiectomía. Parece haberse demostrado mayor eficacia en la prevención de recurrencias con QMT respecto a la LRP, pero no existe diferencia en cuanto a supervivencia, por lo que las tres pautas de tratamiento se consideran seguras y válidas.
La LRP estaría preferentemente indicada en los pacientes que rechacen el tratamiento quimioterápico o cuando existan contraindicaciones de este. Consiste en la extirpación de las cadenas ganglionares retroperitoneales, bien para diagnóstico de infiltración neoplásica no visible en pruebas de imagen (LRP primaria) o como tratamiento de adenopatías o masas retroperitoneales visibles sospechosas de enfermedad tumoral.
En caso de afectación ganglionar visible, puede indicarse como alternativa al tratamiento con QMT en los pacientes con marcadores positivos, y es obligada en el caso de que éstos sean negativos. En los casos de enfermedad ganglionar retroperitoneal, se considera curativa en 50-70% de los pacientes en estadio IIa-IIb (pN1 o pN2).
En estadio II, la QMT con bleomicina, etopósido y derivados del platino, es la primera línea de tratamiento, ya que tiene menos índice de recidiva que la LRP primaria. No obstante, si tras finalizar el tratamiento quimioterápico existe tumor residual y los marcadores se han negativizado, la LRP postquimioterapia está claramente indicada, ya que puede tratarse de adenopatías reactivas o de teratomas maduros no secretores que no se benefician de la QMT; como en el caso de nuestro paciente.
Esta intervención permitió además realizar un estadiaje histológico de las cadenas ganglionares susceptibles de diseminación, y constatar la ausencia de enfermedad metastásica no visible en imagen, evitando un nuevo ciclo de quimioterapia innecesario que potencialmente dañaría la gónada contralateral.
La tasa de curación completa en pacientes prepuberales es casi del 100%, incluso en los pacientes que requieren quimioterapia de rescate por recaída. En pacientes postpuberales, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 87%. Como secuela a largo plazo, cabe destacar el compromiso temporal o permanente de la fertilidad por los efectos de la QMT en el tejido gonadal restante. Para conservar la fertilidad, la técnica más efectiva es la criopreservación de esperma, que idealmente debe realizarse antes de comenzar el tratamiento quimioterápico.
Como conclusión, la aparición de una masa testicular no dolorosa en el paciente adolescente debe hacer sospechar la existencia de un tumor germinal, e iniciar de forma preferente el estudio diagnóstico necesario para su confirmación y estadiaje.
A pesar de que, de forma global, el pronóstico de estos pacientes es muy favorable, se debe descartar de forma precoz la afectación ganglionar retroperitoneal, que puede abordarse mediante LRP o tratamiento quimioterápico. La LRP se considera el tratamiento de elección en los casos de enfermedad ganglionar y marcadores tumorales negativos.
Tablas y figuras
Tabla I. Analítica sanguínea obtenida al diagnóstico
| Marcador | Valor | Rango de normalidad |
| --- | --- | --- |
| LDH | 332 U/L | 100 - 250 U/L |
| CA 125 | 11.9 U/mL | < 46 U/mL |
| Alfafetoproteína (AFP) | 8,75 ng/mL | 1 - 15 ng/mL |
| βHCG | 2,98 mlU/mL | < 5 mlU/mL |
| Inhibina A | 1,9 pg/mL | < 2 pg/mL |
| Inhibina B | 147 pg/mL | 25 - 325 pg/mL |
Tabla II. Clasificación del riesgo del cáncer testicular según el IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)
Figura 1. Tumoración testicular izquierda (flecha blanca) en ecografía
Bibliografía
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. Respecto a la epidemiología del cáncer testicular pediátrico, escoja la respuesta correcta:
a) Aunque la incidencia de tumores testiculares en pacientes prepuberales es menor que en adolescentes, el pronóstico de forma global es más desfavorable que en edad postpuberal.
b) Los tumores testiculares siempre se presentan como masas asintomáticas no dolorosas a la palpación, por lo que es infrecuente confundirlos con cuadros de escroto agudo.
c) El tumor de células germinales más frecuente en adolescentes es el seminoma, al igual que en la población adulta.
d) El estadiaje del cáncer de testículo en la población pediátrica se realiza mediante diferentes sistemas de clasificación en función del grupo etario.
e) En pacientes postpuberales, sólo el 5% de los tumores testiculares son metastásicos al diagnóstico, generalmente de diseminación pulmonar o ganglionar.
2. ¿Cuál de los siguientes tipos histológicos tumorales esperaría encontrar en la pieza tumoral de un paciente prepuberal con una elevación significativa de alfafetoproteína (AFP) en sangre?
a) Teratoma maduro.
b) Tumor del saco vitelino.
c) Seminoma.
d) Coriocarcinoma.
e) Tumor de células de Leydig.
3. Elija la respuesta INCORRECTA respecto al tratamiento del cáncer testicular en el paciente pediátrico:
a) En enfermedad diseminada, la quimioterapia con bleomicina, etopósido y derivados del platino, es la primera línea de tratamiento.
b) Aunque la quimioterapia es más eficaz en la prevención de recaídas en tumores germinales localizados, no se ha demostrado un aumento de la supervivencia respecto a la linfadenectomía primaria o la vigilancia.
c) La linfadenectomía es curativa en más de la mitad de los pacientes en estadio Is (pT1-4 N0 M0 S1-3); sin embargo, en estadio II es una herramienta principalmente diagnóstica.
d) Los pacientes en edad prepuberal con marcadores tumorales negativos pueden ser candidatos para la realización de biopsia testicular intraoperatoria, en casos seleccionados de sospecha de tumoración testicular benigna.
e) La tasa de curación es muy elevada en pacientes pediátricos, incluso en casos de enfermedad diseminada.
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Caso Clínico
Adolescente con cáncer y cuidados paliativos
Resumen
A pesar de que en las últimas décadas el tratamiento de muchas enfermedades que llevaban a la muerte ha mejorado la supervivencia de los pacientes que las padecen, sigue existiendo un grupo de niños, adolescentes y adultos jóvenes que van a fallecer a causa de las mismas. Estos pacientes suponen un reto para los profesionales que los atienden, planteando dudas clínicas y éticas en su manejo. En el caso de los adolescentes, la enfermedad va a condicionar su experiencia y perspectivas en un periodo de tiempo en el que la persona se está desarrollando como individuo. Las limitaciones impuestas por la enfermedad van a afectar a todas sus esferas (física, social, psicológica y espiritual). En estos pacientes, la atención y enfoque paliativos pueden disminuir el sufrimiento producido por la enfermedad. Se presenta el caso clínico de una adolescente con necesidades paliativas, exponiendo algunos de los conceptos fundamentales de esta disciplina.
Palabras clave: Cuidados paliativos; Cuidados al final de la vida; Adolescentes; Dolor en cáncer.
Presentación del caso clínico
Andrea es una paciente de 15 años. Es la segunda de tres hermanas, muy unida a su madre y a su hermana mayor. Es una chica alegre, activa, muy deportista (juega en un equipo semiprofesional de hockey). Por un cuadro de dolor pretibial de larga evolución es diagnosticada de osteosarcoma femoral derecho. Recibe una primera línea de tratamiento con quimioterapia, cirugía y radioterapia con buena respuesta inicial. Durante el tratamiento, Andrea no ha querido hablar de su enfermedad, y se ha centrado en “salir adelante” para seguir con su carrera deportiva, ya que tiene posibilidades de irse a estudiar una carrera a Estados Unidos becada. A los 6 meses de finalizar el tratamiento presenta clínica de dolor sobre la pierna derecha y en región lumbar. Se realiza un PET-TC que confirma la recaída local de la enfermedad y la presencia de varias metástasis en vértebras lumbares y en ambos pulmones que se consideran irresecables. Su oncólogo, considerando que no existe posibilidad curativa, se plantea si existe beneficio en indicar tratamiento quimio o radioterápico y si la paciente se beneficiaría de recibir cuidados paliativos. ¿Cómo enfocaría inicialmente el caso?
Para abordar estas preguntas es necesario conocer qué son y a quién buscan atender los cuidados paliativos pediátricos. Los cuidados paliativos buscan prestar una asistencia activa e integral a personas de todas las edades con enfermedades graves, especialmente cuando estas personas se encuentran al final de la vida. Buscan mejorar su calidad de vida, la de sus familias y sus cuidadores respetando la dignidad de la persona.
Cuidados paliativos pediátricos: definición, epidemiología y atención
Los cuidados paliativos buscan prestar una asistencia activa e integral a personas de todas las edades con enfermedades graves, especialmente cuando estas personas se encuentran al final de la vida. Buscan mejorar su calidad de vida, la de sus familias y sus cuidadores respetando la dignidad de la persona. Existen distintas estimaciones sobre el número de pacientes pediátricos que podrían beneficiarse de recibir atención paliativa. En España, se cree que el número de pacientes menores de 20 años con necesidades paliativas se encontraría entre 11.000 y 15.000 pacientes, si bien estimaciones más recientes podrían doblar esta cifra. En los últimos años se ha iniciado la creación de recursos asistenciales de cuidados paliativos pediátricos que están aún, en la mayoría de regiones, en desarrollo.
Las enfermedades de los pacientes con necesidades paliativas son muy heterogéneas. La clasificación propuesta por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT) estableció cuatro grupos de enfermedades atendiendo a la trayectoria clínica previsible. En la Tabla I se muestra la modificación de dicha clasificación que se emplea en España. Tiene en cuenta a los pacientes con situaciones agudas amenazantes para la vida y la inclusión de un grupo perinatal por sus características propias.
Una de las preguntas fundamentales para los profesionales que atienden a estos pacientes es cómo identificar el momento en el que un paciente debe iniciar seguimiento por parte de cuidados paliativos. La Organización Mundial de la Salud, en su definición de cuidados paliativos pediátricos propone que estos deberían iniciarse “en el momento del diagnóstico de la enfermedad, independientemente de que el niño reciba tratamiento dirigido a la enfermedad”. Se aboga así por una integración precoz de la atención paliativa buscando maximizar los beneficios que el paciente puede recibir (control de síntomas, toma de decisiones, atención integral…) ante una enfermedad amenazante o limitante para la vida independientemente de que la curación sea posible y favorecer el contacto y el establecimiento progresivo de una relación de confianza entre el paciente, su familia y el equipo de cuidados paliativos en el caso de que se pierda la posibilidad de curación. Se deben buscar modelos en los que se integren gradualmente las intervenciones “paliativas” y “curativas” (Figura 1). Con este enfoque de intervención progresiva a medida que lo demanda la trayectoria del paciente, la atención paliativa contará con distinta intensidad de recursos. Si bien las “tareas paliativas” más complejas las cubrirá un equipo especialista, habrá necesidades en esta trayectoria que podrán cubrirse por cualquier otro profesional con motivación y competencias básicas en cuidados paliativos. Los recursos asistenciales se pueden organizar en tres niveles de atención:
• Primer nivel: o “enfoque paliativo”. Consiste en atender las necesidades del paciente de modo que se acepte la posibilidad de fallecimiento como acontecimiento vital, sin privarle de lo que necesite para estar bien. Debe ser proporcionado por todos los profesionales que atienden a estos pacientes.
• Segundo nivel: llevado a cabo por aquellas especialidades en las que la muerte es un hecho relativamente frecuente (Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales, Oncología, Neurología…). Suele aplicarse a aquellos pacientes con un nivel de complejidad mayor. Pueden requerir de la asistencia puntual de equipos de cuidados paliativos pediátricos.
• Tercer nivel: o atención paliativa pediátrica especializada. Proporcionada a aquellos pacientes en los que la complejidad clínica, personal, familiar o social lo requiera.
El momento en el que el paciente pasa a requerir atención especializada paliativa se denomina Punto de Inflexión (Figura 2). Se trata del periodo de tiempo en la vida del paciente en el que se identifica un cambio de tendencia en la trayectoria clínica de su enfermedad, manifestado como una aceleración en el empeoramiento clínico, disminución de los intervalos libres de síntomas, incremento de los ingresos hospitalarios, ausencia de respuesta a la escalada de tratamientos o recaída repetida de su proceso basal.
Adecuación de medidas y deliberación
Las situaciones que se presentan en los pacientes con enfermedades graves suelen ser complejas y conllevan una toma de decisiones difícil para los profesionales, tanto desde el punto de vista clínico como ético. En aquellas decisiones que sean especialmente complejas puede ser útil realizar una deliberación en equipo que permita una toma de decisiones colegiada. En este sentido hay que destacar varios puntos:
• Antes de establecer un dilema ético se debe resolver adecuadamente el dilema clínico presente. Sólo con un diagnóstico y un conocimiento adecuado de las posibilidades disponibles se podrá llegar a un juicio adecuado. Se deben buscar modelos en los que se integren gradualmente las intervenciones “paliativas” y “curativas”.
• Las medidas terapéuticas concretas deben supeditarse a un objetivo terapéutico que atienda al bien del paciente en cada momento. Ante una enfermedad deteriorante, los objetivos que podemos cumplir de manera realista cambian con el paso del tiempo, obligando a redefinir metas. Por ejemplo, el objetivo inicial de curar, si la enfermedad avanza dará paso al objetivo de preservar la salud, y después al de paliar las consecuencias de la mala salud.
• En la definición del bien del paciente, la gestión de la salud (o su deterioro) es un elemento muy importante pero no el único. Cada paciente tendrá unas aspiraciones, necesidades o vínculos particulares que definirán también lo que es bueno para él, más allá de la salud.
• Optar por un curso de acción sobre otro supone priorizar un objetivo y la búsqueda de un bien, a veces sacrificando la persecución de otros, pues pueden no ser compatibles. No debemos aspirar a una decisión “cierta” o “falsa”, sino más bien a una decisión prudente. Para dos enfermos en la misma situación, la manera más adecuada de actuar puede ser totalmente distinta en función de sus valores, aspiraciones u objetivos vitales.
En el caso de Andrea, el diagnóstico de una enfermedad metastásica a pesar de haber completado el tratamiento puede ser considerado como el paso del punto de inflexión. Sería recomendable que su oncólogo responsable y el equipo de cuidados paliativos discutiesen las opciones y los objetivos que se pueden ofrecer. De no existir posibilidad curativa, insistir en un tratamiento intensivo (quirúrgico, quimioterápico…) puede ser fútil si el objetivo que pretende conseguir no es realista. A cambio, las cargas del tratamiento pueden interferir negativamente en otras aspiraciones de Andrea. En ese caso, estaría indicado ofrecer a Andrea un seguimiento específico paliativo. La posibilidad de tratamiento oncológico debe responder a los objetivos que marca la nueva situación clínica: una quimioterapia paliativa (medida terapéutica) que frene la evolución de la enfermedad (objetivo terapéutico) puede tener sentido si la ayuda a mantener una buena situación basal (bien del paciente). La radioterapia sobre lesiones óseas dolorosas también puede ser de utilidad. Hay que valorar el balance riesgo/beneficio de cada intervención a la hora de ofrecerla a los pacientes. Con respecto a la clasificación de la ACT, si bien inicialmente Andrea podría haberse clasificado dentro del grupo 1a (enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible), la presencia de las metástasis pulmonares la sitúa en el grupo 4b (enfermedad incurable de evolución progresiva).
En consulta con su oncólogo, se le explica a Andrea y a su familia la situación clínica, en la que no existe posibilidad de curación y es previsible que se produzca un empeoramiento que conduzca al fallecimiento. Se decide iniciar quimioterapia paliativa con ciclofosfamida para frenar la evolución de la enfermedad. Se les indica además que existe la posibilidad de contar con atención paliativa específica. Al mencionar el término “paliativo”, Andrea se encoge sobre sí misma y la madre expresa rechazo. Su oncólogo les recomienda que antes de tomar una decisión, hablen con el equipo de paliativos. Acuden a consulta donde el médico de paliativos realiza un abordaje inicial. Entre sus objetivos está el poder ofrecer atención domiciliaria y explorar las posibles necesidades y problemas de Andrea y su familia.
En nuestra experiencia, no es infrecuente que los pacientes y sus familias expresen cierto rechazo inicial a recibir atención paliativa. Como en el caso de Andrea, el primer contacto entre el paciente y el equipo de cuidados paliativos se produce en muchas ocasiones en el momento en el que se pierde la perspectiva de curación. Culturalmente, en nuestra experiencia, existe cierta asimilación del concepto “paliativos” a “terminalidad”, perdiendo de vista que los beneficios que aportan los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida en cualquier punto de la enfermedad. Cuando se presenta la atención paliativa, se debe adaptar el ritmo de comunicación, toma de decisiones y establecimiento de un plan terapéutico al desarrollo de una relación de confianza con el equipo y a las necesidades del paciente.
El foco de la atención paliativa es el paciente, entendido como persona con dimensiones física, psicológica, social y espiritual propias. La atención en cuidados paliativos pediátricos la lleva a cabo un equipo interdisciplinar que debe incluir, entre otros, a personal de medicina, enfermería, psicología y trabajo social. El primer contacto suele corresponder al médico, que debe realizar una primera valoración global de estas esferas para abordarlas luego con el resto del equipo. En este primer contacto se deben tener en cuenta los problemas que pueden aparecer a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Abordaje inicial de problemas en cuidados paliativos pediátricos
La valoración de los problemas clínicos se debe basar en la historia clínica y la exploración física, siendo útil considerar los problemas que pueden aparecer en el futuro, valorando específicamente síntomas y posibles complicaciones. En el caso de Andrea, por ejemplo, el dolor puede aumentar con el tiempo y la presencia de metástasis pulmonares puede producir disnea u otros problemas respiratorios. Es previsible que los síntomas aumenten progresivamente en intensidad y frecuencia, lo que probablemente condicione una escalada de tratamientos o incluso dispositivos (p.ej. oxigenoterapia). En la Tabla II se muestran algunos de los problemas más frecuentes en cuidados paliativos pediátricos.
El abordaje inicial de los problemas psicológicos de los adolescentes puede ser complicado. A lo largo de la entrevista debe fomentarse que sean ellos sus propios interlocutores, valorando la información que tienen, la que demandan, su grado de implicación previo en la toma de decisiones, cómo responden a la información que se les ofrece… La adquisición de autonomía e individualidad son dos de los rasgos principales de la adolescencia. La perspectiva de un fallecimiento prematuro no debe dejar de hacer que la familia y el equipo fomenten la adquisición progresiva de madurez y valores. Sin embargo, pueden existir fluctuaciones a lo largo del seguimiento. La presencia de síntomas ansiosos o depresivos no es infrecuente en los adolescentes con enfermedades graves. Éstos, además de suponer un problema primario, pueden alterar la capacidad para tomar decisiones o influir en la valoración de otros problemas. Como ocurre en este caso, los pacientes pueden no querer hablar de la enfermedad, expresando así rechazo a su situación o miedo ante la perspectiva de futuro. No conviene forzar estas situaciones. Se debe abordar progresivamente, valorando todos los datos que la paciente dé en su respuesta a distintas situaciones así como la que nos dé su familia.
En los problemas sociales es importante considerar cuál es la situación general de la paciente: con quién vive, cómo es su relación con el resto de familia, amigos, si tiene pareja sentimental... En el caso de los adolescentes hay dos aspectos especialmente importantes. En la adolescencia la persona se desarrolla como individuo, analiza los valores y creencias que provenían de los adultos (especialmente de sus padres) y empieza a construirse un sistema propio. En este sentido, la relación con los padres cambia, en algunos casos generando roces y conflictos que se pueden acrecentar al existir una enfermedad grave, en la que los padres y el personal sanitario pueden “infantilizar” al paciente. Es importante favorecer que adquiera esta personalidad, incluyéndola progresivamente en decisiones pequeñas. Por otro lado, la enfermedad puede aislar al paciente de su grupo de iguales, que es donde la mayoría de adolescentes exploran su entorno y descubren nuevas experiencias. En el caso de Andrea, habría que explorar cómo mantiene la relación con su equipo de hockey, colegio, etc.
Sobre la esfera espiritual, no hay que asimilarla a “religiosidad”. La espiritualidad es la manera en que cada uno da sentido a las cosas que le ocurren y a su propia existencia. Éste es un aspecto que los adolescentes suelen explorar de distinta manera. En el caso de los adolescentes con enfermedades graves, al ver truncadas sus expectativas vitales, puede haber una pérdida de sentido grave del mundo en general y de su papel en particular. Si el paciente pertenece a un credo o comunidad religiosa se le puede preguntar por su nivel de participación en sus ritos y prácticas y en cómo afecta esto a su vida. A pesar de ser conveniente abordarlo cuando sea posible, a veces pertenece a las esferas más íntimas de la persona.
Atención domiciliaria
Los pacientes con enfermedades graves suelen haber pasado varios periodos de ingreso en relación con complicaciones (infecciones respiratorios, crisis epilépticas…) o tratamiento (quimioterapia, cirugía…). Sin embargo, la mayoría de pacientes suelen preferir mantener el domicilio como lugar de cuidados, siendo este el lugar prioritario de atención en cuidados paliativos pediátricos. En los adolescentes, evitar ingresos puede permitir que mantengan el contacto con su entorno social y cuenten con espacios en los que mantengan su privacidad.
Para atender los problemas clínicos presentes y potenciales en el domicilio, es fundamental una buena planificación anticipada. No debemos precipitarnos y arriesgar por estar en casa la seguridad de que los síntomas de un paciente estén peor controlados que en el hospital. Así pues, si un paciente tiene un síntoma o prevemos que lo puede tener, para que pueda estar en casa, tendremos que garantizar que el paciente o sus cuidadores detecten los síntomas de alarma y cuenten con el tratamiento suficiente para una crisis de síntomas (p.ej: oxígeno, medicación de rescate…). Se debe llegar a acuerdos con el paciente y sus cuidadores sobre qué situaciones pueden gestionar, con apoyo suficiente, y en cuáles pueden verse superados, pudiendo ser aceptable ingresar en el hospital si la situación no se controla en casa. Idealmente, esto se debe acompañar con la posibilidad de apoyo del equipo 24 horas al día.
Autonomía y competencia del paciente adolescente
La autonomía y la competencia se adquieren progresivamente, a través de un ejercicio práctico en el que el menor explora su capacidad de toma de decisiones. La competencia no es una capacidad absoluta, es decir el paciente no es “totalmente competente” o “totalmente incompetente”. Es una cualidad relativa y específica para cada decisión. Depende no sólo de la madurez sino de la gravedad de las consecuencias de cada decisión. Un paciente puede no ser competente para llevar a cabo el grueso de la decisión, pero debemos considerar si puede decidir algún aspecto menor de la misma.
La legislación española, a través de la Ley Básica Reguladora de Autonomía del Paciente (41/2002), y su modificación con la ley 26/2015, mantienen que se debe considerar capaz al menor a partir de los 16 años o cuando esté legalmente emancipado. Por debajo de esta edad, el médico debe valorar la capacidad del menor de comprender el alcance de la intervención. En caso de considerarle incapaz, está obligado a escuchar su opinión. Para valorar la competencia de un paciente ante una decisión concreta éste debe ser capaz de entender los riesgos y objetivos de cada alternativa. El manejo racional de la información por parte del paciente es un requisito necesario, pero no suficiente. Otros aspectos como el compromiso, la coherencia, el razonamiento hipotético y la fuerza de voluntad también merecen atención.
En algunos casos, la primera entrevista va a permitir abordar en profundidad estos aspectos u otros más íntimos. Si el paciente se encuentra reacio, hay que interpretarlo, no como un rechazo al equipo sino como parte de su respuesta adaptativa a la situación actual. Se deben buscar puntos de encuentro para iniciar un vínculo terapéutico en el que se puede desarrollar la relación de confianza. Forzar la comunicación a temas centrados en la muerte o que violenten a la paciente, además de producir sufrimiento, puede enturbiar la relación.
En la entrevista se recibe a Andrea junto con sus padres. Desde un primer momento se muestra reacia a hablar, no mirando al médico a la cara en toda la entrevista y dejando la comunicación mayoritariamente en su madre. Explica que está cansada de hablar de la enfermedad y de tratamientos y que “si no vais a hacer nada” lo que quiere es estar fuera del hospital lo máximo posible. Cuando se intenta profundizar, se muestra hostil, pidiendo que la “dejen en paz”. Se le pregunta por su equipo de hockey y explica que sigue manteniendo el contacto, va a los entrenamientos y “sí o sí” va a ir al campeonato nacional en unos meses a acompañar a su equipo porque para ella es “lo más importante”. Cuando se le pregunta por el dolor, explica que es mínimo. La madre niega esto, diciendo que todas las noches se despierta varias veces a pesar de que le dan ibuprofeno cada 8 horas. Andrea no responde a nada. Se le explica que existen tratamientos que pueden ayudar a calmar el dolor, y que aunque tengan “mal nombre” los opioides podrían ayudarla. Dice que “no va a tomarlos” porque “seguro que la duermen” y no quiere no enterarse de las cosas. Se acuerda realizar vigilancia del dolor por el momento. Se le ofrece a Andrea recibir atención domiciliaria, explicando que pasaría a estar bajo la responsabilidad médica del equipo de paliativos. Ella dice que le parece bien, siempre y cuando “nadie entre en su cuarto”. Se acuerda realizar las visitas en el salón de la familia.
Como en este caso, es frecuente que los pacientes de cualquier edad se nieguen a hablar de la enfermedad. En este sentido, es importante interpretar qué mensajes está mandado en cada momento. Abordar los aspectos sociales puede ser más fácil y expresar una prioridad importante para la paciente. La pertenencia a un equipo deportivo semiprofesional, puede hablar incluso de su espiritualidad, en cuanto al sentido que ella es capaz de darle a su vida.
Además es importante negociar aquellos aspectos en los que es razonable que el paciente participe. El dolor que tiene es probablemente susceptible de recibir opioides si la mantiene despierta por las noches, pero confrontarlo en un primer encuentro puede llevar a un conflicto importante, sin olvidar además que el dolor es “suyo”. En este caso cabría preguntarse si la paciente es competente para tomar esta decisión. Teniendo en cuenta que se va a iniciar seguimiento específico, se puede buscar la manera de monitorizar el dolor para evaluar estas respuestas, pactar un tiempo prudencial de evaluación entre paciente-médicos-padres o acordar realizar una prueba con la administración de una dosis de morfina por la noche valorando los posibles efectos secundarios.
Se inicia seguimiento en régimen de atención domiciliaria. Inicialmente Andrea es reacia a recibir al equipo, pero progresivamente establecen una buena relación. El dolor aumenta hasta impedirle participar en actividades sociales. En ese momento el equipo vuelve a recomendar el inicio de tratamiento con opioides, ajustando la dosis si aparecieran efectos secundarios. Se inicia tratamiento con morfina oral (5 mg cada 6 horas) y aunque dice que a veces le cuesta concentrarse, prefiere tomarlo pues se encuentra mejor con ello. También cuenta que lleva un tiempo con sensaciones de hormigueo en la cara lateral de la pierna derecha. A la exploración llama la atención la presencia de dolor exagerado al roce de la piel (alodinia). Se le explica que esto puede estar en relación con un tipo de dolor denominado “neuropático” que puede ir a más y que conviene tratar cuanto antes, pero ella dice que “no va a tomar más medicación”.
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Caso Clínico: Consumo de drogas
Presentación del caso clínico
Maria José es una paciente de 50 años asignada a nuestra consulta de Atención Primaria. En la historia clínica de los padres no constan antecedentes familiares o personales de problemas de salud significativos. Los miembros de la familia acuden a la consulta de forma ocasional y por motivos clínicamente justificados.
Maria José acude hoy "de urgencia" muy preocupada. Está agitada y nerviosa porque "ha encontrado una especie de piedra en el bolsillo del pantalón de su hijo mayor" que identifica como "droga". Efectivamente, trae en un papel de plástico una sustancia espesa con olor y consistencia de hachís. Pedro niega haber consumido drogas y dice que "se la estaba guardando a un amigo". La paciente nos pide que solicitemos una analítica de orina a su hijo para saber si "se droga".
Preguntas
1. ¿Está indicada la demanda de la madre?
2. ¿Qué alternativas podemos ofrecer?
3. ¿Cómo plantear la entrevista con un adolescente?
4. ¿Cómo valorar si el consumo es problemático?
Respuestas
1. ¿Está indicada la demanda de la madre?
La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En Medicina, el uso de técnicas analíticas es un elemento complementario para el diagnóstico, pero siempre debe acompañarse de anamnesis y exploración.
El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable desde un punto de vista ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior.
2. ¿Qué alternativas podríamos ofrecer?
Rechazar la demanda sin ofrecer otras alternativas tampoco sería una actitud adecuada. Convendrá explorar los motivos de su actitud: ¿qué es lo que le preocupa de esta situación?, ¿qué sabe ella sobre el cannabis? ¿cómo se siente? ¿por qué han reaccionado así? ¿están los dos progenitores de acuerdo en las decisiones que han tomado? ¿existen problemas familiares o de otro tipo?
Debemos señalar a la madre la importancia de evaluar al adolescente y ofrecer herramientas y estrategias para conseguir que acuda a la consulta. El paciente nunca debería acudir a la consulta engañado, chantajeado o aprovechando otros motivos para "sacar el tema".
3. ¿Cómo plantear la entrevista con el adolescente?
A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:
La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. Aunque en este caso es la madre la que señala la demanda, será necesario pactar con los padres las condiciones y explicitar que la confidencialidad es un derecho del paciente y una obligación nuestra.
El profesional debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos.
4. ¿Cómo valorar si el consumo es problemático?
El cannabis es la droga ilegal más consumida tanto en población general como en adolescentes. A los 18 años, el 56% de los jóvenes afirmaba haber probado el cannabis, el 47,9% haberlo utilizado durante el último año y el 36,5% durante el último mes.
Con estos datos casi podríamos afirmar que el hecho de haber tenido experiencia con cannabis por parte de este adolescente en nuestro contexto sociocultural entra dentro de lo normal (entendiendo la normalidad desde un punto de vista única y exclusivamente estadístico y epidemiológico).
La SDS (Severity of Dependence Scale) y el CAST (Cannabis Abuse Screenning Test) son herramientas útiles para el diagnóstico de la dependencia al cannabis.
Bibliografía
- Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murrat R, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002 23;325:1212-3.
- Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES), 2016. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, 2017.
- Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Degenhardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ. 2002 N 23;325:1195-8.
Tablas y figuras
Tabla I. Items del cuestionario SDS
Durante el año pasado...
—¿Has pensado que tu consumo de cannabis estaba fuera de tu control?
—¿Te has sentido nervioso o preocupado ante la perspectiva de no conseguir tu dosis de cannabis?
—¿Te has sentido preocupado por tu consumo de cannabis?
—¿Has deseado dejar de consumir cannabis?
—¿Te ha resultado difícil dejar de fumar o mantenerte sin cannabis?
Tabla II. Items del cuestionario CAST
—¿Alguna vez has fumado cannabis antes del mediodía?
—¿Alguna vez has fumado cannabis estando solo?
—¿Alguna vez has tenido problemas de memoria cuando fumas cannabis?
—¿Alguien de tu familia o tus amigos te han dicho alguna vez que deberías reducir el consumo de cannabis?
—¿Has intentado alguna vez reducir o dejar de consumir cannabis sin éxito?
—¿Has tenido alguna vez problemas derivados de tu consumo de cannabis (discusiones, peleas, malos resultados en el colegio)?
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Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia
Caso clínico: Relaciones sexuales de riesgo en adolescente. Infección de transmisión sexual. Asesoramiento anticonceptivo
Resumen
Se plantea el caso de una adolescente diagnosticada de dolor abdomino-pélvico intenso que precisó ingreso hospitalario. Se solicitó valoración ginecológica diferida de la paciente, al manifestar que mantenía relaciones sexuales, para realizar asesoramiento anticonceptivo. En este caso queda reflejada la dificultad para convencer a los adolescentes de los riesgos de las relaciones sexuales y sus consecuencias.
Palabras clave: Dolor pélvico; Infección transmisión sexual; Contracepción.
Caso clínico
Anamnesis
Adolescente de 14 años que acude a urgencias del hospital por dolor abdominal desde hace unas 2 semanas, inicialmente en el piso abdominal bajo, pero también en mesogastrio y fosas iliacas. Diarrea desde hace 4 días, comenzó con deposiciones con comida sin digerir, después diarrea que cada vez es más líquida, sin sangre; le duele al hacer deposición pero no tiene tenesmo. Náuseas. Un pico febril de 38ºC hace 4 días. Pérdida de peso (4 kg) en las últimas semanas. Le despierta por la noche, urgencia para ir al WC y después no puede hacer deposición. Sudoración nocturna.
Antecedentes personales
Vacunas según calendario, incluida HPV. Sin ingresos. Sin alergias, salvo epitelio de perro y arizónica. Sin tratamientos crónicos. Menarquia 12 años. Menstruaciones irregulares cada tres semanas y media, le duran 7 días con dismenorrea importante. La última terminó hace 4 días.
Antecedentes familiares
Abuelo cáncer de colon. Padre (no conviviente) gastritis crónica atrófica antral. Madre y hermano pequeño (11 años) sanos. Sin antecedentes de celiaquía ni enfermedad intestinal inflamatoria.
Exploración física
Peso: 48,7 (P25-50) talla: 159,5 (P50) Tº 37,6ºC. Regular estado general, algo pálida y sudorosa. AC rítmica. AP buena ventilación bilateral. NRL actividad y reactividad normal, PC normales. Fuerza y tono normales, comportamiento normal. Meníngeos negativos. Pupilas isocóricas y normo reactivas. ORL: normal. Abdomen con defensa. Dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho. Dificultad para la palpación profunda en hipogastrio derecho. Tacto rectal: ampolla vacía no dolorosa.
Pruebas complementarias al ingreso
ANALÍTICA: leucocitos 15.450 neutrófilos 11.800 (76,4%) hemoglobina 13.5 g/dl, hematocrito 38,4%. Plaquetas 430000. Estudio de coagulación: tiempo de protrombina 15,7 sg, actividad protrombina 63.1%INR 1.3, APTT 25,8 sg. Bioquímica: normal. Proteína C reactiva 259,7 mg/l.
Serología mononucleosis: negativa. Orina: negativa.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: hígado de aspecto homogéneo sin lesiones focales ni otras alteraciones reseñables. Venas suprahepáticas y eje portal permeable sin alteraciones. No dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Vesícula de paredes lisas sin imagen de litiasis. Riñones de ecoestructura, tamaño normal sin signos de dilatación pielocalicial ni litiasis. Bazo homogéneo de tamaño normal. Retroperitoneo y páncreas sin alteraciones reseñables. Vejiga parcialmente replecionada sin alteraciones. En lo valorable de la pelvis menor se identifica un útero de morfología y ecoestructura normal, sin visualizar lesiones quísticas anexiales ni otra alteración. Llama la atención la presencia de un engrosamiento parietal edematoso de la pared del colon e íleon terminal con cambios inflamatorios de la grasa regional y aumento de la vascularización. No líquido libre significativo. No se identifica apéndice cecal ni normal ni patológico. Estos hallazgos sugieren probable ileitis terminal/colitis (valorar enfermedad inflamatoria intestinal).
EVOLUCIÓN: ingresa para observación y tratamiento. Se inicia tratamiento empírico con ciprofloxacino y metronidazol iv a la espera de resultado de cultivos. Al cuarto día, ante resultado de coprocultivo negativo, se suspende ciprofloxacino y se mantiene metronidazol oral. Evoluciona favorablemente, no vuelve a tener fiebre durante todo el ingreso, desaparece la diarrea a las 24 h del inicio del tratamiento, persistiendo dolor abdominal e hipogástrico, que desaparece 24 h antes del alta. A la exploración física desaparece empastamiento abdominal con dolor a la palpación profunda en ambos flancos (leve) con peso al alta 47,5 kg.
Pruebas complementarias al alta
ANALÍTICA: leucocitos 7660, neutrófilos 4500 (59%), hemoglobina 12,7 g/dl, hematocrito 37,7%, plaquetas 468000. Coagulación: normal. Bioquímica: normal. PCR 85. Orina: sin alteraciones. Serologías hepatitis A,B,C negativas (vacunada hepatitis B). VIH negativo. Sangre oculta en heces: negativa en dos muestras. Calprotectina en heces: 29,8. Anticuerpos antitransglutaminasa: pendiente.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: hígado, vesícula, vía biliar intra y extrahepática, páncreas (cabeza), bazo y ambos riñones sin alteraciones significativas. Se explora la FID sin que se observe apéndice cecal o signos indirectos de apendicitis aguda. Se observan en flanco derecho algunas adenopatías subcentimétricas probablemente reactivas. No líquido libre.
DIAGNÓSTICO AL ALTA: ileocolitis de probable etiología infecciosa.
La paciente recibe el alta al sexto día de ingreso con metronidazol oral durante 24 horas más y revisión en consulta a los tres meses.
Durante el ingreso se revisó la historia clínica de la paciente en otras especialidades. Existía un proceso de Psiquiatría abierto dos años antes, al que ni la madre ni la adolescente hicieron mención en la anamnesis. En dicho proceso constaba lo siguiente: “Niña de 12 años derivada por conductas disruptivas tras el divorcio de sus padres, reacciona de manera violenta, se ha fugado varias veces de casa, no tolera límites. En el colegio ha bajado mucho su rendimiento, ha cambiado mucho de grupo de amigos. Actualmente siempre sale con chicos, idealiza las relaciones. Era obesa, pero ha adelgazado mucho, siempre se está mirando al espejo, se maquilla mucho. Tiene miedo a no agradar a los demás. Se destapa todo lo que puede. Tiene relaciones sexuales. Cuando no la dejan salir, tiene reacción violenta con los padres. Les dice “follo con quien me da la gana”.
La joven y sus padres acudieron a seguimiento en el Centro de Salud Mental, faltando a algunas visitas. Nunca ha precisado ingreso psiquiátrico. En visitas posteriores queda reflejado que sigue teniendo problemas de fracaso escolar a pesar del cambio de instituto, mala relación con compañeros y relaciones sexuales con varias parejas. Varias veces se ha escapado de casa. Los servicios sociales realizan seguimiento familiar.
Al alta hospitalaria, se solicita consulta con el servicio de Ginecología para valoración por reglas abundantes e irregulares y plantear un método anticonceptivo.
Consulta de ginecología
Paciente de 14 años que acude a consulta con su madre. Remitida tras ingreso en pediatría por cuadro de dolor abdominal. La paciente refiere menarquia a los 12 años y desde el principio reglas frecuentes (cada 20-24 días), de una semana de duración. Dice que son abundantes, utilizando más de 4 compresas al día los cinco primeros días. Dolor importante que cede con antiinflamatorios. En analíticas que aporta no se objetiva anemia. Fecha de última regla: está con ella.
La paciente mantiene relaciones sexuales, lo saben los padres. Interrogada sobre si tiene pareja estable dice que sí, que tiene novio, pero antes ha tenido otro novio. No utilizan método de barrera porque a ella no le gusta. Incluso comenta que la madre está obsesionada con que le peguen algo, pero ella sabe que no. Se le pregunta si estaría dispuesta a tomar un anticonceptivo por el riesgo de embarazo y confiesa que le da miedo que pueda ganar peso porque antes era gorda. La ginecóloga le explica que no va a aumentar de peso, y además de no quedarse embarazada va a mejorar la regularidad de la menstruación y disminuir el sangrado.
Se realizan exploración y ecografía ginecológica.
EXPLORACIÓN: sangrado menstrual. Cérvix con ectopia periorificial. Útero en ante regular, móvil, ligeramente doloroso. Anejos no se palpan aumentados.
ECOGRAFÍA: útero de morfología regular e histerometría de 60x30 mm. Anejo derecho de 26x22 mm. Anejo izquierdo 26x19 mm. Douglas libre. Aparato genital normal.
Se pregunta por la existencia de antecedentes de enfermedad tromboembólica en familiares menores de 50 años, y no hay, por lo que dado que la paciente es normotensa (se revisa historia del ingreso) y delgada, se informa de que no hay contraindicación para la toma de un anticonceptivo y se pauta una píldora combinada de etinil-estradiol+levonorgestrel. Se le explica cómo debe tomarla y se le insiste en que además debe utilizar preservativo. Se cita para valorar cumplimiento del método.
Cuando acude a los dos meses reconoce que no se la toma. El primer mes se la tomó bien y no tuvo dolores, pero el segundo sangró varias veces (se le olvidaba tomársela y se saltó alguna pastilla) y ya lo abandonó. Tampoco ha usado preservativo. Se le informa de que si el problema son los olvidos se le puede recetar el anillo vaginal, que tiene las mismas contraindicaciones y ventajas que la píldora. Acepta probar. Ese día no se realiza exploración, pero cuando se va a ir la madre le insiste en que cuente que a su novio le han diagnosticado una “uretritis”. Se le explica a la paciente que a ella se le debe estudiar por si fuera una infección de transmisión sexual y se practican cultivo vaginal y endocervical.
El resultado de los cultivos se recibe a la semana: se detecta Neisseria gonorrhoeae. Se detecta Chlamydia trachomatis en cultivo. PCR+ para ambos gérmenes. Se aconseja estudio de ETS asociada: serología de LUES, HIV y hepatitis B.
Se avisa a la paciente para que acuda a urgencias y ahí se le administra cefoxitina 250mgrs im + doxiciclina 100 mg/12 h vo durante 14 días. Se extrae sangre para serologías y se cita a la paciente en 1 mes para repetir exudado. Se le informa (de forma alarmante por parte de la ginecóloga) de la importancia de esas infecciones y las secuelas de las mismas. También de la necesidad de tratar a su pareja sexual, pero que si el novio ya había sido diagnosticado posiblemente ya estuviera tratado. La adolescente reconoce que el que tuvo la uretritis fue su novio anterior y que al actual le da vergüenza contárselo para que vaya al médico. Se insiste en la obligatoriedad de contarlo y de nuevo en la prevención mediante uso de preservativo.
Cuando vuelve al mes, se da resultado de serología, que es negativa y se repite el exudado, que esta vez es negativo. No ha utilizado el anillo vaginal porque “no le gusta tener algo en la vagina”. Pide de nuevo la píldora y promete tomársela bien.
En el nuevo control a los tres meses reconoce que tampoco ha tomado la píldora. Su pareja hizo tratamiento antibiótico. Ahora refiere aumento de flujo y dolor con las relaciones sexuales en determinadas posiciones.
Se repite exploración ginecológica: leucorrea abundante pero anodina. Se toman muestras vaginal y endocervical para cultivo. Útero y anejos normales de tamaño, pero dolorosos a la palpación y a la movilización del cérvix.
La madre insiste en que se le ponga un método anticonceptivo porque ese mes tuvo un retraso de 6 días y lo pasó fatal pensando que pudiera estar embarazada. Se le explica la posibilidad de un método reversible de larga duración (“LARC”): DIU o implante anticonceptivo. Se cita para resultados.
A la semana acude y el exudado ha resultado positivo (cultivo y PCR) para Chlamydia. Se pauta tratamiento con azitromicina 1 g oral. Se le explica a la paciente la relación de esta infección con los cuadros de dolor pélvico crónico, dispareunia y problemas de esterilidad en el futuro.
La paciente acepta un LARC desestimándose el DIU por los antecedentes de ITS. Se la cita para inserción de un implante y repetir exudado.
Discusión
Ante la detección de una ITS se informó a los pediatras, quienes revisando la historia clínica consideraron que posiblemente el cuadro de ileocolitis que motivó el ingreso fuera debido a la misma, pues los cultivos habituales fueron negativos y mejoró con el tratamiento empírico de metronidazol. El diagnóstico de ileocolitis se hizo en base a los hallazgos de la primera ecografía pero una infección pélvica puede irritar e inflamar las estructuras vecinas y dar los síntomas referidos por la paciente.
Este caso muestra la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad inflamatoria pélvica en los cuadros de dolor abdominal de etiología no concluyente en todas las adolescentes que tengan relaciones sexuales. En este caso no se sospechó esa posibilidad ni durante la hospitalización ni por parte del ginecólogo y fue la mención de una posible infección en la pareja (el término uretritis no suele ser conocido por los adolescentes) la que hizo saltar la alarma de una posible enfermedad inflamatoria pélvica.
Se denomina así a la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo.
En los casos de infección activa, sobre todo si se forma un absceso tubo-ovárico, da lugar a un cuadro de dolor abdominal o pélvico agudo, con imágenes radiológicas y ecográficas inespecíficas, pero también puede producir dolor pélvico crónico por las secuelas inflamatorias y adherenciales de una infección insuficientemente tratada.
Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50% de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.
También son frecuentes las recurrencias: el 40% de las infecciones por chlamydias y gonococos afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. La enfermedad inflamatoria pélvica consiste en la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo.
Son frecuentes las recurrencias: el 40% de las infecciones por chlamydias y gonococos afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. La adquisición de ITS repetidas es un factor de riesgo para la infección por VIH.
Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada. Y hay que tener en cuenta que la adquisición de ITS repetidas es un factor de riesgo para la infección por VIH.
Las adolescentes son más susceptibles de adquirir una ITS y, una vez adquirida la infección, aumentan la posibilidad de que ésta se haga ascendente: se calcula que una adolescente tiene 30% de posibilidades de desarrollar una EIP en comparación con 10% de la mujer adulta. Ello se debe a factores biológicos y de comportamiento.
El otro aspecto que trata el caso clínico es la dificultad en la utilización de los métodos anticonceptivos en adolescentes. Como en otras etapas de la vida, en la adolescencia el método anticonceptivo que se utilice debe ser seguro y eficaz y sabemos que la efectividad de un método, es decir su eficacia durante el uso, depende de la adherencia al mismo y de su continuidad. Los adolescentes tienen un peor cumplimiento de los métodos anticonceptivos y, por tanto, un mayor riesgo de embarazo no deseado y de contagio de una infección de transmisión sexual.
Las razones para un peor cumplimiento son múltiples: escasa percepción de riesgo propia de la adolescencia; a menor edad peor cumplimiento; mala tolerancia a efectos secundarios; existencia de ideas erróneas; ambivalencia respecto al embarazo; baja frecuencia de asistencia a los controles; influencia de los amigos.
El preservativo es el método más utilizado por los adolescentes pero su principal problema es que no se usa en todas las relaciones sexuales. Las principales razones para no usar el preservativo que manifiestan son: lo imprevisto de la relación, el estado de euforia por alcohol o drogas, el empleo de otro método anticonceptivo o la negativa de la pareja.
El inadecuado cumplimiento del tratamiento en la toma de los anticonceptivos hormonales orales puede deberse al olvido de píldoras, la toma en un orden diferente o al retraso en el inicio del siguiente ciclo. También influye negativamente el uso esporádico con frecuentes ceses y reinicios, no utilizar una protección anticonceptiva adicional cuando es preciso y discontinuar el método sin consultar otras alternativas y sin utilizar ningún otro.
Las adolescentes olvidan con más frecuencia la toma de píldoras, hasta 3 píldoras de media en cada ciclo, y menos del 41% la toman correctamente todos los días. Por todo esto la tasa de fallos se estima alrededor del 16% durante el primer año de uso.
El anillo vaginal, requiere motivación y manipulación genital, que puede no ser aceptada por algunas adolescentes, otras se quejan de molestias locales y leucorrea, o del temor a que pueda notarse durante la relación sexual.
Para evitar el mal cumplimiento y las tasas de abandonos elevadas, se aconseja la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración (LARC: long acting reversible contraception) como son el DIU-LNG, el implante, e incluso la medroxiprogesterona trimestral inyectable. Todos ellos propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales al no necesitar la colaboración de la paciente, presentar menor tasa de abandonos y evitarse errores en su uso. Por el contrario, las tasas de expulsión en el caso del DIU son superiores a las reportadas en la población general. El uso de anticoncepción postparto con un método LARC, es especialmente útil para prevenir un nuevo embarazo en adolescentes que ya han sido madres.
Bibliografía
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5. Perkal G., Rodríguez Jiménez MJ., Curell Aguilá N.. Rodríguez Molinero L. Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos en la adolescencia Adolescere 2018; VI (3): 52.e9-52.e16.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Committee opinion no 539. Obstet Gynecol 2012;120:983-8.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. Las Infecciones de Transmisión Sexual en los adolescentes:
a) No constituyen un problema porque son excepcionales.
b) No constituyen un problema porque no tiene repercusiones a largo plazo.
c) Se ven favorecidas tanto por factores biológicos (inmadurez inmunológica) como de comportamiento (cambio pareja, no uso preservativo).
d) Disminuyen cuando se toman anticonceptivos hormonales.
e) Se pueden evitar al 100% con el uso de preservativo.
2. A la hora de prescribir un anticonceptivo hormonal combinado a una adolescente:
a) Es imprescindible tener una analítica completa con estudio de coagulación.
b) Es necesario realizar una exploración ginecológica exhaustiva.
c) Es necesario tener una citología vaginal reciente.
d) Hay que solicitar estudio de trombofilia en todos los casos.
e) Basta con una anamnesis detallada e investigar antecedentes de trombofilia, toma de tensión arterial y peso.
3. Para favorecer la cumplimentación y adherencia al tratamiento anticonceptivo en adolescentes:
a) No es una cuestión importante en la anticoncepción en adolescentes.
b) Solo se prescribirán anticonceptivos a los adolescentes que demuestren responsabilidad.
c) Lo más importante es informar a los padres del método prescrito para que vigilen el adecuado cumplimiento.
d) Los métodos denominados LARC son los más útiles al no requerir participación de la adolescente en su uso.
e) No es necesario tomar medidas especiales puesto que suelen hacer un uso óptimo del método.
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Caso clínico: Adolescente con mala tolerancia al ejercicio físico
Resumen
Se presenta el caso de una niña de 13 años con dificultad progresiva para la realización del ejercicio físico, al iniciar las clases de educación física en su nuevo instituto. Se abordará el diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria con el ejercicio físico en la adolescencia.
Palabras clave: Asma; Disnea; Estridor inspiratorio; Disfunción cuerdas vocales.
Anamnesis
Niña de 13 años que consulta por dificultad respiratoria con el ejercicio físico moderado desde hace seis meses. Refiere sensación de disnea (“no le entra aire suficiente”) tras llevar pocos minutos realizando el ejercicio. No tiene autoescucha de sibilancias. No lo relaciona con ninguna estación del año ni con la presencia o no de catarros de vías altas asociados. Los episodios se inician de forma brusca, no se acompañan de tos y se resuelven de forma espontánea cuando lleva unos dos minutos de descanso. No tiene síntomas en otras situaciones, tampoco nocturnos, sólo con el ejercicio físico. Le ocurre siempre en las competiciones de baloncesto y de forma mucho menos frecuente en las clases de gimnasia del instituto. Es una buena estudiante, disciplinada y autoexigente. Realiza baloncesto, de forma federada, desde hace cuatro años.
Antecedentes personales
Procede de una gestación controlada, de curso normal. Parto a término. Periodo neonatal sin incidencias. Screening metabólico negativo. Desarrollo psicomotor normal. Correctamente vacunada. No ha precisado ingresos ni cirugías. Presenta rinoconjuntivitis estacional, por alergia al polen de gramíneas desde los 10 años. Nunca ha sido diagnosticada de asma. Cefaleas ocasionales que relacionan con los periodos de más estrés en el colegio.
Antecedentes familiares
Padre de 49 años, sano. Madre de 47 años con rinoconjuntivitis y asma episódica infrecuente por alergia a los ácaros del polvo. Hermano de 15 años sano.
Exploración
Talla: 166 cm. Peso: 55 kg. IMC: 19,96. Saturación de O2: 97%, FC: 75 lpm. Buen estado general. Nutrición e hidratación normal. Sin alteraciones anatómicas faciales. Tórax de morfología normal. Sin signos de disfunción respiratoria. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular normal y simétrico; buena ventilación bilateral. Auscultación cardiaca: normal, sin soplos. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Amígdalas no hipertróficas. Tono muscular normal.
Pruebas complementarias
En la primera consulta se le solicitó una radiografía de tórax, una espirometría con prueba broncodilatadora y un test de esfuerzo. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Normal. ESPIROMETRÍA: Normal. FVC: 82%, FEV1: 81%, FEV1/FVC: 87. Prueba de broncodilatación: Negativa. TEST DE ESFUERZO: No se observa un descenso significativo del FEV1, pero la niña interrumpe el ejercicio refiriendo la misma sintomatología. Destaca en ese momento un aplanamiento del asa inspiratoria y espiratoria. Presenta un leve estridor inspiratorio audible sin fonendo. En la auscultación se aprecian ruidos transmitidos y dudosas sibilancias espiratorias. La clínica cede de forma espontánea, normalizándose asimismo la auscultación en menos de cinco minutos sin tratamiento.
Evolución
En la primera consulta se había establecido un tratamiento con fluticasona 100 microgramos cada 12 horas y salbutamol previo a la realización del baloncesto, mientras se realizaban las pruebas antes referidas. A los dos meses, una vez realizadas, se revisa a la paciente para resultado de las pruebas y, refiere que continúa teniendo la misma sintomatología con el ejercicio físico. A la vista del resultado del test de esfuerzo y la nula respuesta al tratamiento del asma, nuestra primera sospecha diagnóstica es una disfunción de cuerdas vocales. Se decide suspender el tratamiento y se comenta con el Servicio de Otorrinolaringología. Se realizó una laringoscopia mediante fibroscopio flexible por vía nasal, tras un nuevo test de esfuerzo, al reproducirse la sintomatología. En ella se objetivó una aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, confirmándose el diagnóstico. Asimismo, en esa laringoscopia no se vieron signos indirectos de reflujo ni malformaciones o alteraciones en la anatomía de la vía aérea superior.
Diagnóstico
Disfunción de cuerdas vocales.
Tratamiento
Se derivó al foniatra y allí establecieron unos ejercicios de relajación y reeducación de la respiración, lo cual tuvo gran aceptación y colaboración por parte de la niña. Se observó una mejoría de los síntomas desde las primeras sesiones, con desaparición de la clínica y buena tolerancia al ejercicio físico a los tres meses del inicio del tratamiento.
Discusión
La disfunción de cuerdas vocales consiste en un cierre inapropiado de la glotis por aducción de las cuerdas vocales en la inspiración. Con mucha menor frecuencia se puede ver afectada la espiración. Cursa con disnea y ruido inspiratorio, aunque de forma frecuente se describen sibilancias, ya que el ruido producido puede confundirse con ellas. También los pacientes pueden notar dolor u opresión torácica o, estos mismos síntomas, referirlos en la garganta.
Uno de los desencadenantes típicos de los episodios de disfunción de cuerdas vocales es el ejercicio físico, describiéndose con cierta frecuencia esta patología en deportistas de élite. En nuestra paciente encontramos como desencadenante el baloncesto, el cual realiza de forma federada.
La ansiedad y el estrés han sido señalados como factores precipitantes en numerosos casos. En series de casos de disfunción de cuerdas vocales se han descrito comorbilidades como el goteo nasal posterior, el reflujo gastroesofágico o la fibrosis quística.
Es frecuente que se les diagnostique por error como pacientes asmáticos, ya que la disnea, el ruido respiratorio y el hecho de que se desencadene frecuentemente con el ejercicio físico, hacen que se piense antes en el asma que en esta patología. En nuestra primera consulta, la posibilidad del asma nos llevó a instaurar un tratamiento que, posteriormente, comprobamos no era efectivo. A pesar de ello, la disfunción de cuerdas vocales se asocia con frecuencia al asma, por lo que aunque haya que realizar un diagnóstico diferencial, no son patologías excluyentes la una de la otra.
Prevalencia
En adolescentes, los síntomas bronquiales con el ejercicio físico son mucho más frecuentes que la obstrucción laríngea, aunque ésta última se considera infradiagnosticada. Christensen y colaboradores encuentran una prevalencia de obstrucción laríngea inducida por el ejercicio de un 7,5% de una población general de jóvenes entre 14 y 24 años, con mayor prevalencia en mujeres. En cambio, en otro estudio en una población de adolescentes (13-15 años) la prevalencia fue del 5,7% con igual incidencia en mujeres que en hombres.
Diagnóstico
Existen unos datos para diferenciar la disfunción de cuerdas vocales del asma como serían la nula respuesta al tratamiento antiasmático, la ausencia de hipotermia durante las crisis. Asimismo, a diferencia de los pacientes asmáticos, durante las agudizaciones, estos pacientes pueden interrumpir la respiración y realizar respiración jadeante.
Aunque se ha descrito algún caso, es excepcional que los episodios ocurran durante el descanso nocturno, lo cual, es también un dato diferencial del asma.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante laringoscopia para visualización directa de las cuerdas vocales y zona supraglótica en el momento en que esté sintomático. Se observa la aducción paradójica de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales. Para la estimulación del episodio se utiliza el test de esfuerzo y a veces se intenta inducir con metacolina.
Las espirometrías realizadas en un momento asintomático suelen ser normales, mientras que su realización en el momento del episodio suelen mostrar aplanamiento de la curva inspiradora. En ocasiones el asa espiratoria puede estar también afectada.
Tratamiento
El tratamiento debe realizarse eliminando las causas orgánicas, si se han hallado, y de las comorbilidades como el asma o el reflujo gastroesofágico. En la mayoría de los casos se recomendará valoración y tratamiento por parte de un foniatra, ya que el paciente será entrenado en ejercicio respiratorios y fonatorios que le ayudarán a prevenir y a abordar las crisis desde los primeros síntomas que aprecie. Es una patología con un muy buen pronóstico de forma general. Se le debe explicar el problema con claridad al paciente y a la familia, tranquilizándole respecto al pronóstico, lo cual facilitará su adhesión a los ejercicios respiratorios que le recomendarán. Los casos que estén muy relacionados con el estrés y la ansiedad deberían asimismo recibir valoración por psiquiatría. La psicoterapia en estos casos puede serle de gran beneficio.
Bibliografía
1. Shiels P, Hayes JP, FitzGerald MX. Paradoxical vocal cord adduction in an adolescent with cystic fibrosis. Thorax 1995;50:694-697.
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3. Christensen PM, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Sep;268(9):1313-9.
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7. Sanz Santiago V, López Neyra A, Almería Gil E, Villa Asensi JR. Patrones espirométricos en la disfunción de cuerdas vocales. An Pediatr (Barc). 2013 Mar;78(3):173-7.
PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Qué afirmación de las siguientes es cierta respecto a la disfunción de cuerdas vocales?
a) Es una patología muy frecuente, principalmente en varones menores de 6 años.
b) Consiste en una apertura errónea de las cuerdas vocales, lo cual lleva a atragantamientos fáciles.
c) Se caracteriza por disfagia para líquidos.
d) Es una patología infradiagnosticada que se confunde muchas veces con asma.
e) El pronóstico es malo, tras años de evolución estos pacientes suelen tener disnea con esfuerzos mínimos.
2. Todos los siguientes datos, excepto uno, de esta paciente nos ayudan a hacer un diagnóstico diferencial de su problema con el asma, señálalo.
a) No tiene respuesta al tratamiento broncodilatador ni de mantenimiento del asma.
b) Ausencia de síntomas nocturnos.
c) No empeora con los procesos catarrales.
d) Presenta un aplanamiento del asa inspiratoria en test de esfuerzo al reproducirse la sintomatología.
e) La radiografía de tórax es normal.
3. Respecto al diagnóstico y tratamiento de la disfunción de cuerdas vocales, señale la respuesta falsa:
a) El diagnóstico definitivo nos lo da una espirometría con el asa inspiratoria alterada en un momento sintomático.
b) Si existe asma, reflujo gastroesofágico o goteo nasal posterior por rinosinusitis, debemos tratarlas también para que mejore la disfunción.
c) El tratamiento de la disfunción de cuerdas vocales debe ser multidisciplinar.
d) Si existe un componente importante de estrés o ansiedad debería ser valorado por un psiquiatra.
e) Debemos explicar el buen pronóstico de la patología para tranquilizar al paciente y a su entorno.
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La utilización de las tecnologías de la información y de la comunicación por parte de los niños y adolescentes ocasiona problemas personales de conductas adictivas y riesgo de sufrir ciberacoso, sexting o grooming. Se expone un caso clínico de ciberacoso y se revisa dicho tema.
Introducción
Laia, de 14 años, acude a consultar en el servicio de psiquiatría-infanto juvenil en noviembre de 2015, acompañada por su madre. Es derivada desde psicología para valorar la conveniencia de añadir tratamiento farmacológico a la intervención psicológica que estaba llevando a cabo desde hacía más de un año y que no acababa de proporcionar una mejoría en su estado de ánimo. A través de la anamnesis y de la observación clínica se constata una niña insegura, con baja autoestima, poca capacidad comunicativa y con sintomatología ansiosa-depresiva. Su máxima preocupación era tener una mejor relación con sus iguales dentro del ámbito escolar. Niega sufrir acoso escolar o acoso a través de las redes sociales.
Antecedentes familiares: nada a destacar. Antecedentes personales: intervención psicológica a los 9 años de edad por presentar miedos, falta de confianza en sí misma, y baja autoestima. Recibió terapia cognitivo conductual, primero semanal y luego quincenal, durante un año.
Se inicia tratamiento con Fluoxetina 20 mg (primeros 10 días, 10 mg). A los dos meses se evidencia una mejoría parcial en el estado de ánimo. Se le recomienda acudir al taller de habilidades sociales para adolescentes, pues seguía siendo evidente su preocupación por sus relaciones con los compañeros del instituto.
Cada 1-2 meses se realiza controles en psiquiatría y quincenal/mensual en psicología, siendo estable el cuadro clínico. En la visita de diciembre de 2016 se constata un cambio evidente en su estado de ánimo. Laia se muestra mucho más comunicativa y alegre. Según la madre, volvía a ser la Laia de siempre. Nos comunica que hubo una mediación en el instituto por orden judicial que permitió evidenciar que Laia había estado sometida a acoso escolar y ciberacoso a través de la red social WhatsApp. La adolescente que le estuvo realizando el ciberbullying a ella y a varias compañeras más, era nueva en el instituto habiendo sido trasferida por petición de los padres por haber sufrido a su vez acoso escolar en su anterior instituto.
Cabe resaltar de este caso, la no verbalización de la causa de su malestar anímico. Es un hecho frecuente, tanto en el bullying como en el ciberbullying, pero más en el segundo ya que muchas veces el adolescente tiene restringido el uso del móvil y si además reconoce que está siendo intimidado, suele temer que sus padres le restrinjan aún más su uso, por lo que habitualmente optan por el silencio.
Definiciones
Tecnologías de la Información y de la Comunicación
Las nuevas tecnologías de la Información y de la comunicación (TIC) se refiere a todos los medios digitales que disponen los niños y adolescentes para conectarse de forma virtual: móvil, iPad, portátil, ordenador. Las generaciones actuales son denominados nativos digitales al estar en contacto con las mismas desde edades muy tempranas por lo que el riesgo de sufrir consecuencias negativas (adicción y acoso) es más elevada (Paniagua H., 2013).
Un estudio europeo con recopilación de datos de adolescentes de 14-17 años, entre 2011 y 2012, pone en evidencia que un 22,8% de los mismos tienen una conducta disfuncional respecto a internet; concretamente 21,3% en riesgo de adicción y 1,5% con conducta adictiva, la cual se manifiesta en forma de pérdida de control con aislamiento y descuido de las relaciones sociales, académicas, recreativas y de higiene personal (Tsitsika A. et al, 2012).
Ciberacoso
Se habla de ciberacoso o ciberbullying cuando un menor acosa a otro menor con amenazas, insultos, coacciones, chantajes, vejaciones, o calumnias, haciéndolo a través de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC) como es el móvil, ordenador, o Tablet, e utilizando WhatsApp, SMS, email, chats en línea, redes sociales, etc. El ciberacoso se define como un daño intencionado y repetido infligido por parte de un menor o grupo de menores hacia otro menor mediante el uso de los medios digitales (Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud, 2015). La víctima irá sufriendo un deterioro en su autoestima y dignidad personal, provocándole victimización psicológica, estrés emocional y rechazo social. Hay que tener en cuenta que el daño es intencionado, no accidental, pero el adolescente agresor muchas veces no es consciente del daño real que le va ocasionar a su víctima.
Grooming
Es una forma de acoso a un menor a través de las nuevas tecnologías pero no es entre iguales, sino el acosador es un adulto y la víctima un menor, y habrá una intención sexual explícita o implícita (Guía legal sobre ciberbullying y grooming, 2009). En esta modalidad de acoso las situaciones de peligro para los menores son más sutiles y latentes. Son acciones realizadas para establecer, de forma deliberada, una relación y control emocional sobre un menor con el fin de preparar el terreno para el abuso sexual. Los acosadores tienen preferencia por un prepúber o púber y frecuentemente son hombres casados. El menor suele ser ingenuo y no se da cuenta que interactúa con un adulto. El acosador acaba confesando su edad y pidiendo secretismo; les convence que no deben decirlo a los padres pues no lo entenderían. Logran datos personales y fotografías, que cada vez serán con menos ropa.
Sexting
El sexting puede acabar convirtiéndose en un ciberacoso. Consiste en el envío de fotografías o vídeos con contenido sexual, grabadas y enviadas por la propia protagonista (Guía sobre adolescencia y sexting, 2011). El receptor es quien hace un mal uso difundiendo dichas imágenes, cosa que no supo prever la persona que hizo el envío. O sea, en el inicio hay una voluntariedad en el envío a una determinada persona, que suele querer hacer un “regalo” a su pareja con el fin de coquetear, pero luego éste/a los difunde sin su consentimiento haciéndose viral. Puede acabar habiendo un acoso para que no se sigan difundiendo las imágenes, difícilmente controlable.
Diferencias entre ciberacoso y acoso escolar tradicional
El hecho de que no sea presencial sino virtual, ocasiona dos hechos evidentes:
1. Un efecto desinhibidor sobre los comportamientos del acosador: El efecto desinhibidor hace que el acosador actúe impulsivamente sin medir las consecuencias de sus actos, de tal forma que el sujeto presenta:
• Sentimiento de poder o de invencibilidad al poder engañar u ocultar su identidad, sin tener conciencia de la gravedad de sus actos y de que pueden tener consecuencias legales.
• Dificultad de percibir el daño psicológico, emocional y moral que está ocasionando a la víctima debido a la distancia, al no estar en contacto físico con la víctima, lo que dificulta el desarrollo de la empatía del acosador facilitando que se repita el acoso.
• Mayor probabilidad de reincidir debido a que no hay ningún adulto que intervenga protegiendo a la víctima pues los adultos del entorno, tanto del acosador como de la víctima, ignoran lo que está sucediendo.
2. Un aumento del alcance de la victimización, aumentando a su vez el daño a la víctima.
El aumento del alcance de la victimización es evidente al haber un:
• Impacto en las redes sociales las 24 horas al día y 365 días al año.
• Audiencia aumentada y con difusión viral, todo ello conllevando un mayor perjuicio para la víctima, y por tanto, un mayor sufrimiento.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son:
• Antecedente de haber sufrido acoso escolar. Suele ser la continuidad, primero padecen bullying que luego se acompaña o se transforma en ciberbullying.
• Ser nuevo en el centro escolar. Es importante que el profesorado vele por la buena integración de un alumno de nueva incorporación.
• Ser diferente o tener algún rasgo diferencial, por ej. pertenecer a otra cultura, raza, o religión que la mayoría, ser homosexual, etc.
• Alumnos con necesidades especiales, o al contrario, ser un alumno con elevados éxitos académicos.
• Elevadas horas del adolescente conectado a internet (EU NET ADB Consortium, 2012). Según la muestra de Arnaiz (2016) la mayoría de los adolescentes utilizan el móvil entre 1 y 2 horas de media al día. Ahora bien, hay un 5% de chicos y un 12,5% de chicas que dedican un tiempo diario superior a las cuatro horas, lo que se consideraría una ciberadicción; y entre los que dedican 2 a 4 horas diarias, grupo de riesgo de ciberadicción, de nuevo las chicas superan a los chicos con un 11% frente al 8%. Ambas diferencias son significativas. En cuanto a la utilización del ordenador, sin constatar tiempo de conexión a internet, las chicas también superan a los chicos (más de 4 horas diarias el 6,8% de chicas en comparación a un 4,8% de chicos, diferencia sin significación estadística).
• Falta de supervisión de los padres. Es bien conocido que la familia actúa como factor protector, pero la realidad es que la supervisión por parte de los padres mientras el hijo está conectado a internet es escasamente u no de cada cuatro. Esto nos lleva a plantear la necesidad de concienciar a los padres sobre la importancia de que supervisen a sus hijos, que haya más momentos de uso compartido de las TICs y coeducación para un uso responsable.
Perfil de los implicados
Como en todo acoso, hay que tener en cuenta el perfil de los 3 componentes: la víctima, el agresor y los espectadores.
Víctima. Las víctimas suelen ser adolescentes con pocas habilidades sociales (HHSS) y poca capacidad asertiva. Suelen tener pocos amigos y a veces aceptan cualquier menosprecio con tal de pertenecer al grupo. Suelen ser buenos estudiantes. Hay mayor riesgo cuando el sujeto es “diferente” o nuevo en el centro con dificultades de integrarse debido a sus pocas HHSS.
Agresor. El agresor/a suele ser un adolescente con escasa escala de valores pudiendo adoptar sin demasia dificultad conductas de abuso, dominio, egoísmo, exclusión, maltrato físico, e insolidaridad. A veces provienen de entornos familiares sin pautas de educación moral, o de entornos con modelos de autoridad desequilibrados, autoritarios, inexistentes o permisivos pudiendo acabar los menores imponiendo su autoridad. A veces los agresores han aprendido una doble conducta en la que en determinadas situaciones muestran buenos modales, pero son capaces de actuar con cinismo y mostrar su otra cara oculta tras el anonimato virtual. Resumiendo, tienen falta de escala de valores, de empatía, falta de respeto hacia sus iguales y figuras de autoridad, pero a veces siguen un “doble juego”.
Observador o espectador. Es fundamental transmitir a los adolescentes su poder como grupo. Cuando uno es testigo de acoso o ciberacoso y no dice nada, está legitimando la situación, lo está aceptando como válido o correcto. Deben saber que ellos tienen poder para cambiar las cosas pues con la presión colectiva, apoyando a la víctima, pueden hacer que el agresor pierda su poder en el grupo y deje de acosar.
Clínica
Debido a que la clínica es inespecífica y que no es fácil que el adolescente víctima de ciberacoso se sincere, hace que su detección no sea fácil. El adolescente puede presentar sintomatología psicosomática diversa, baja autoestima, alteraciones en el sueño, ansiedad sin causa aparente, sintomatología depresiva, sintomatología de trastorno de conducta alimentaria, y cambios importantes en los hábitos diarios o en el comportamiento, como puede ser dificultades en la integración escolar con ausencias escolares frecuentes, bajo rendimiento académico, cambios en las amistades, miedo a salir de casa con aumento en la dependencia de los adultos.
Historia clínica
Se recomienda, de forma rutinaria, indagar sobre la utilización y relación que tiene el adolescente con las TICs (Salmerón, 2013; Eddy, 2012). Interesará constatar si ha sufrido intimidación a través de las mismas o, al contrario, ha intimidado o ha participado como observador (Guía de actuación contra el ciberacoso, 2012). Para facilitar que el adolescente hable de su relación con las TICs, a la vez que el profesional hace preguntas sobre deportes, hobbies, etc., debe preguntar sobre la utilización que hace de las TICs. O sea, el tiempo diario dedicado a las mismas, el lugar (casa, escuela, otros), los momentos (mientras come, está en la cama restando horas al descanso nocturno, cuando está aburrido), la finalidad (para hacer llamadas, agenda, chat), si algún amigo ha intimidado o sufrido intimidación a través de las mismas, y finalmente preguntar si él/ella ha sido víctima, si ha agredido alguna vez, o si ha sido testigo y cómo ha actuado en dicho caso (protegiendo a la víctima, apoyando al agresor o ignorando lo sucedido).
Si se sospecha ciberbullying conviene averiguar si ha habido difamación o desprestigio, llamadas anónimas para asustar, llamadas o mensajes ofensivos o insultantes, robo de contraseña, suplantación de identidad, amenazas o chantaje, acoso sexual, difusión de fotos o vídeos privados, trucar fotos para difundir e humillar, agredir y grabar para luego difundir ( “happy slapping” ), etc. (Garaigordobil, 2014).
Los sentimientos de la víctima y de los observadores suelen ser parecidos. Suelen presentar rabia e ira, a veces miedo, tristeza, vergüenza e incluso sentimientos de culpabilidad pues la víctima puede acabar pensando que se lo merece y el observador, que no estuvo a la altura de las circunstancias apoyando a su compañero. Otras veces rencor y deseos de venganza, pero rara vez indiferencia. Una cosa es que digan que les es indiferente, pero otra que realmente sientan indiferencia.
En el caso del agresor los sentimientos pueden oscilar entre sentirse fuerte, superior a los demás y contento de saber que el otro sufre, a sentir cierta culpabilidad, nerviosismo, rencor u odio (Garaigordobil, 2014).
Intervención
La primera medida es lograr que el acoso cese cuanto antes. Siempre que sea posible se deben eliminar los comentarios ofensivos, pero habiéndolos previamente guardado como prueba, por si en un futuro se realiza una denuncia. Tanto a la víctima como al agresor se les indica que eliminen al otro de sus redes sociales. Si se conoce al acosador, se recomienda ponerse en contacto con él y sus padres o responsables. Si se desconoce su identidad se debe denunciar lo ocurrido a la plataforma digital para que estén informados y para que eliminen los comentarios ofensivos de la red (Protocolo de actuación escolar ante el ciberbullying, 2011).
Es obligado ponerse en contacto con el centro escolar pues puede haber otros menores implicados o afectados, y también es posible que el ciberbullying detectado vaya acompañado de un bullying presencial. El centro escolar debe disponer de un protocolo de actuación que tiene que aplicar de inmediato. Si la escuela no responde de forma positiva se contactará con la Unidad de Participación Ciudadana de la Policía Nacional (en Cataluña, Policía Comunitaria o Mossos d’Esquadra Comunitària) o con Inspección del departamento de enseñanza. La denuncia se utiliza en última instancia pues habitualmente con las mencionadas medidas se logra el cese del acoso y además no suele haber repercusión legal ya que ambos implicados son menores. En cambio, si se llega a la vía judicial, la víctima puede sufrir revictimización que a la larga puede ser aún más perjudicial.
Prevención
Prevención primaria. Para prevenir es necesario educar en la utilización responsable de las TICs. Los padres deben ser conscientes que ellos son el primer modelo y el más importante para sus hijos. Las recomendaciones en el buen uso de las TIC son:
• Proteger la intimidad y respetar la intimidad de los demás
• Tener precaución con los desconocidos
• Siempre utilizar un lenguaje correcto, no ofensivo
• Ante insultos o amenazas, no responder sino conservar las evidencias
• No difundir imágenes comprometedoras
• No compartir contraseñas
• Si uno se siente acosado, acudir a un adulto responsable
• Saber que el uso inadecuado de las TICs conlleva responsabilidades personales
En todo control de salud se debe preguntar sobre las TICs, su utilización y relación con las mismas; y si alguna vez se ha sentido intimidado o acosado, o a algún amigo/a le ha sucedido o si él/ella ha intimidado o ha realizado un mal uso de las mismas.
Prevención secundaria. Es la detección precoz y para lograrlo, siempre que un adolescente presente la mencionada sintomatología inespecífica es preciso preguntar sobre el ciberacoso, en un clima abierto y sin juicios, intentando lograr que se sincere.
Prevención terciaria. Es cuando ya está consolidada el ciberacoso y se interviene para minimizar los daños, asegurando que todos los implicados reciban la atención sanitaria que precisan, pudiendo ser necesario atención en salud mental sobre todo cuando hay depresión con riesgo de autolisis. Es necesario proporcionar asistencia a todos los implicados intentando evitar judicializar el conflicto, buscando la mediación y conciliación y reparación del daño ocasionado.
Conclusiones
La utilización de las TICs es cada vez mayor y a edades más tempranas por lo que los profesionales de la salud que atienden a niños y adolescentes deben educar en el buen uso de las mismas y tener presente la prevención de sus riesgos: la adicción, el ciberacoso, grooming y sexting.
Bibliografía
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿Cuál de las siguientes características de ciberacoso y ciberbullying no es correcta?
a) Insultos de un menor a otro menor.
b) Amenazas de un menor a otro.
c) Violencia física de un menor a otro.
d) Chantajes de uno a otro menor.
e) Robar material escolar.
2. ¿Qué acciones forman parte de la definición de “grooming”?
a) Es una forma de acoso de un adulto a un menor.
b) Forma de dominación de un adulto a un menor.
c) Control emocional de un adulto a un menor.
d) Técnicas de acceso a la intimidad de un menor por un adulto.
e) Todas son características de “grooming”.
3. En caso de recibir noticias de un ciberacoso o ciberbullying, ¿Qué es lo que no hay que hacer?
a) Ponerlo en conocimiento en el ámbito escolar.
b) Borrar lo antes posible las imágenes o textos de las pantallas para lograr que cese cuanto antes el acoso.
c) Poner en conocimiento de la familia.
d) Denunciar al Fiscal de Menores y policía comunitaria.
e) Proteger al menor.
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Un error diagnóstico de pseudotumor cerebral
Resumen
Adolescente mujer de 15 años presenta diplopía y dificultades de motilidad del ojo derecho. Anterior ingreso en otro hospital por cefalea, vómito y lumbalgia, donde se diagnosticó pseudotumor cerebral. Exámenes hematoquímicos, exámen químico-físico y cultivo del líquido cefalorraquídeo, y RMN de encéfalo normales. Angio-RMN de encéfalo evidenció: “presencia de imagen dudosa in plus a nivel de la bifurcación de la carótida interna izquierda”.
Palabras clave: aneurisma intracraneal, diplopía, cefalea, embolización.
Introducción
Los aneurismas intracraneales (AI) en la edad pediátrica son eventos raros con una prevalencia de entre el 1 y el 5%. Las características etiológicas, clínicas, estructurales y morfológicas de los AI en la edad pediátrica son peculiares y bien distintos de aquellos de la edad adulta. Frecuentemente son muy heterogéneos y relacionados a diferentes mecanismos etiopatogenéticos.
Caso clínico
Adolescente mujer de 15 años llega a nuestra consulta por diplopía y dificultades en los movimientos del ojo derecho. Refiere hospitalización dos meses atrás en otro centro médico por aparición de intensa cefalea, vómito y raquialgia. Los estudios neuroradiológicos efectuados en esa ocasión (TAC de encéfalo, RM de encéfalo y médula) mostraban una “espondiloartrosis cervical de grado leve” por lo que se le recomendó terapia antiinflamatoria.
Discusión
Los AI son eventos poco comunes en edad pediátrica con una prevalencia que varía entre el 0.5 y el 4.6%, con riesgo de rotura de aproximadamente de un 0,6%. Representan el 10-15% de las causas de hemorragia cerebral en pacientes de edad menor a 20 años y alrededor de la mitad de casos de hemorragia espontánea subaracnoidea en edad pediátrica.
Conclusiones
Los aneurismas intracraneales son raros en los niños. La presencia de síntomas asociados a incremento de la presión intracraneal o por efecto masa directo (cefalea, diplopía, cambios oculares, vómito) debería sugerir la posibilidad de un aneurisma intracraneal, que como consecuencia de su rotura puede haber determinado una hemorragia subaracnoidea.
Bibliografía
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. ¿ Cuál es una posible presentación clínica de un aneurisma intracraneal?
a) Vómito
b) Cefalea
c) Convulsiones
d) Déficit motorios
e) Todas las anteriores
2. ¿Cuál es la prevalencia de los aneurismas intracraneales en edad pediátrica?
a) 0.5 al 4.6%
b) 3-10%
c) 10-15%
d) 15-20%
e) 20-15%
3. ¿Cuál de estas patologías podría favorecer la aparición de un aneurisma intracraneal?
a) Enfermedad celíaca
b) M. Kawasaki
c) Enfermedades inflamatorias intestinales
d) Fenilcetonuria
e) Hipotiroidismo
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Hiperglucemia casual en la adolescencia
Varón de 10 años y 6 meses remitido por su Pediatra de Atención Primaria por presentar, en un análisis de control, una glucemia en ayunas de 110 mg/dl (normal: inferior a 100 mg/dl). El resto de parámetros analíticos fueron normales. Ante la presencia de cifras elevadas de glucemia en ayunas, se realiza una anamnesis dirigida al paciente, confirmando que estaba en ayunas de 10 horas en el momento de la analítica sanguínea, y no presentaba síntomas de poliuria, polifagia, polidipsia ni pérdida de peso.
Antecedentes personales
Recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional, desarrollo psicomotor y ponderoestatural adecuado, sin enfermedades reseñables y actualmente no toma ninguna medicación.
Antecedentes familiares
Madre sana, G1A0V1 sin antecedentes de diabetes gestacional en el embarazo. Padre diagnosticado de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 a los 20 años de edad, en tratamiento con inhibidores de la alfa-glucosidasa. Abuelo paterno, dos tíos paternos y un primo paterno por intolerancia a los hidratos de carbono, sin tratamiento farmacológico. Resto de antecedentes no reseñables.
Exploración física
Peso: 35.5 kg (0,39 DE), Talla 138.5 cm (-0,09 DE), IMC: 18.5 kg/m2 (0,10 DE) TA: 98/59 mmHg (p10) FC 95. Exploración por aparatos normal. Desarrollo puberal Tanner 2 (G2P1Aa) con testes de 4 cc.
Pruebas complementarias
Ante la presencia de una glucemia en ayunas mayor de 100 mg/dl y los antecedentes descritos, se solicitó:
— Glucemia en ayunas: 119 mg/dl (normal: inferior a 100 mg/dl en ayunas, alteración de glucemia en ayunas: 100-125 mg/dl y cifras en rango de diabetes: mayor a 126 mg/dl).
— Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 6.4% (normal: inferior a 5.7%, alterada: 5.7% a 6.4% y cifras en rango de diabetes: superior a 6.5%).
Ante una posible alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, se amplía estudio con:
— Estudio de autoinmunidad: Anticuerpos anti células islote (ICA): negativo.
Anticuerpos anti descarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD): negativo Anticuerpos anti tiro-sinfosfatasa-like (anti-IA2): negativo. Anticuerpos anti insulina (AAI): negativo.
— Péptido C: 0.9 ng/ml (normal: 0.6 – 2 ng/ml) con glucemia de 117 mg/dl.
El paciente presenta negatividad para el estudio autoinmune, y descartamos que se trate del comienzo de una DM tipo 1. Presenta antecedentes familiares (padre, abuelo paterno, dos tíos paternos y un primo paterno) de alteración del metabolismo hidrocarbonado. Ante la posibilidad de que se trate de una diabetes monogénica, principalmente tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) se solicita estudio molecular, con el siguiente resultado: Mutación puntual c.559G>T, p.Asp187Tyr en el exón 5 del gen de la glucokinasa (GCK) en heterocigosis, en el cromosoma 7.
Diagnóstico
Diabetes tipo MODY, subtipo 2 (mutación en heterocigosis en el gen GCK). Esta enfermedad tiene carácter autosómico dominante, por lo que se amplía estudio a padre, abuelo, tíos y primo paterno, detectándose la misma mutación.
Evolución y tratamiento
El paciente se encuentra sin precisar, por el momento, tratamiento farmacológico. En la última revisión presentaba glucemias prepandiales entre 100 y 120 mg/dl y postprandiales entre 120 y 150 mg/dl, con una HbA1c de 6.4%.
Discusión
La hiperglucemia es un motivo frecuente de consulta en Endocrinología Pediátrica. Si se acompaña de síntomas clásicos, como poliuria, polidipsia, polifagia y a veces pérdida de peso, obliga a un enfoque diagnóstico dirigido a un comienzo de una diabetes tipo 1. Si por el contrario, se encuentra dentro de un proceso agudo, por ejemplo broncoespasmo o infección aguda, en ausencia de los síntomas clásicos obliga al pediatra a pensar que sea una hiperglucemia de estrés, siendo preciso su posterior confirmación fuera del proceso agudo.
La hiperglucemia asintomática, como el caso presentando, obliga a plantearse un diagnóstico diferencial más amplio, fundamentalmente con la diabetes tipo MODY y la diabetes tipo 2, esta última con clara agregación familiar, sin patrón mendeliano característico. Ante esta situación, debe ser confirmada la hiperglucemia en un día diferente junto con los niveles de HbA1c (refleja la concentración media plasmática de glucosa en los últimos tres meses).
La mayoría de autores recomienda el uso de la medición del péptido C como primer escalón, si este es normal se realizará el estudio de autoinmunidad pancreática. La presencia de Anti-GAD y Anti-IA2 van a ser positivos en el 80% de los pacientes con DM tipo 1 y menos del 1% para el tipo MODY.
En términos generales, deberemos pensar en esta entidad ante:
• Diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida.
• Diabetes no clasificada ni de tipo 1 ni de 2 (anticuerpos negativos, índice de masa (IMC) normal, sin problemas metabólicos asociados y antecedentes familiares positivos de alteración del metabolismo hidrocarbonado).
• Hiperglucemia moderada estable en ayunas (100-150 mg/dl) y Hb1AC estable entre 5.6-7.5%, especialmente si el paciente presenta un IMC normal.
• Persistencia de niveles normales de péptido C a los tres años tras el diagnóstico.
La diabetes tipo MODY representa del 2-5% de los casos de diabetes en Pediatría. En muchas ocasiones los sujetos con esta alteración son diagnosticados de forma errónea como afectados de diabetes tipo 1 (hasta en un 10 % de los casos) o de diabetes tipo 2 (hasta en el 2–5%).
Para su diagnóstico es necesario un alto índice de sospecha, y resulta fundamental tener en cuenta la historia familiar, la edad de aparición, el grado de hiperglucemia y la ausencia de autoanticuerpos pancreáticos. El término MODY hace referencia a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de hiperglucemia no cetósica antes de los 25 años de edad, en pacientes generalmente no obesos, que presentan importantes antecedentes de diabetes en una sola rama familiar, que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante, aunque algunos casos se debe a mutaciones de novo.
El avance de la genética molecular ha permitido su clasificación y diagnóstico, y hasta el momento actual se han descrito 13 subtipos, siendo algunos de ellos muy infrecuentes. En la tabla 1 se presentan las características de los diferentes subtipos de MODY más frecuentes.
La Diabetes MODY 2 es el subtipo más leve y se debe a mutaciones en heterocigosis en el gen de la GCK. Aproximadamente el 50% de las mujeres portadoras de la mutación en el gen de la GCK, han presentado diabetes gestacional.
Las mutaciones en heterocigosis en el gen GCK causan hiperglucemia leve y asintomática (100-145 mg/dL) desde el nacimiento, que tiende a empeorar muy poco con el paso de los años y suele diagnosticarse de forma accidental al realizar un análisis de sangre por otro motivo. Los niveles de HbA1c suelen estar ligeramente elevados, 5.5-6.7% pero casi nunca por encima de 7,5%.
Debido a la ausencia de síntomas, con frecuencia el progenitor portador de la mutación desconoce que tiene esta alteración, por lo que es importante realizar la glucemia ambos padres siempre que se atienda a un adolescente con hiperglucemia encontrada casualmente. La evolución de estos pacientes es favorable, debido a que tiene escaso riesgo de evolución a complicaciones micro o macrovasculares, por lo que no requiere tratamiento farmacológico.
Concluimos, que ante la presencia de hiperglucemia en el adolescente, en ausencia de síntomas clásicos y fuera del contexto de una enfermedad aguda, se piense en la probabilidad que se trate de una diabetes tipo MODY, siendo el subtipo 2 la más frecuente en nuestro medio.
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PREGUNTAS TIPO TEST
1. Adolescente de 13 años, acude a urgencias por presentar dificultad respiratoria. El paciente es diagnosticado de broncoespasmo moderado, que requiere ingreso. En la gasometría realizada, en ayunas de 8 horas, presenta una glucemia de 140 mg/dl. El paciente no refiere clínica de poliuria ni polidipsia las semanas previas. A destacar, en entre sus antecedentes familiares, el padre tiene DM tipo 2. ¿Qué haría a continuación?
a) Dado la edad del paciente y los antecedentes personales, lo más probable es que se trate de una diabetes tipo MODY, por lo que realizaría el estudio genético.
b) Repetiría la glucemia fuera el contexto agudo para confirmar la hiperglucemia.
c) Dado la edad del paciente y los antecedentes personales, lo más probable es que se trate de una diabetes tipo MODY, por lo que realizaría una sobrecarga oral de glucosa.
d) Solicitaría estudio de diabetes tipo 1 e iniciaría tratamiento con insulina.
e) No es necesario realizar más pruebas, lo más probable que la hiperglucemia se deba al estrés y al uso de broncodilatadores.
2. Adolescente de 15 años con enfermedad celiaca que presenta en una analítica de control, una glucemia en ayunas de 112 mg/dl. El paciente esta asintomático. Como antecedentes personales: enfermedad celiaca diagnosticada a los 6 años, resto sin interés. Antecedentes familiares: hermana de 5 años diagnosticada hace 1 mes de DM tipo 1. ¿Qué haría usted en primer lugar?
a) Remitiría a la unidad de Endocrinología Pediátrica para estudio.
b) Lo más probable que se trate de una diabetes mellitus tipo 1 dado sus antecedentes, por lo que solicitaría estudio autoinmunitario y remitiría a la unidad de Endocrinología Pediátrica.
c) Preguntaría al paciente si la analítica sanguínea se la realizó con 8 horas de ayuno, ya que es frecuente que los pacientes no respeten este tiempo.
d) Lo más probable que se trate de una DM tipo 1 dado sus antecedentes, por lo remitiría al paciente a urgencias para inicio de tratamiento.
e) Los resultados son normales, continuaría con los seguimientos habituales.
3. Adolescente de 13 años con glucemia en ayunas alterada en varias ocasiones. Se realiza estudio de autoanticuerpos pancreáticos (Anti-GAD, Anti IA2 y Anti ICA) que son negativos y cuantificación del péptido C que es normal. El paciente está asintomático y no disponemos de los antecedentes personales ni familiares dado que es un niño adoptado. La exploración física es normal con peso y talla acordes a su edad ¿Cuál sería su actitud?
a) Lo más probable que se trate de una diabetes mellitus tipo 1.
b) Lo más probable que se trate de una diabetes mellitus tipo 2.
c) Lo más probable que se trate de una diabetes en el contexto de una fibrosis quística, ya que es una adopción internacional.
d) Lo más probable que se trate de una diabetes mellitus tipo MODY, valoraría el estudio genético.
e) Lo más probable que se trate de una diabetes mellitus tipo MODY, iniciaría tratamiento con insulina.
4. Respecto a la diabetes monogénica, señale la opción INCORRECTA.
a) Tras la diabetes tipo 1, es el tipo de diabetes más frecuente en la infancia.
b) La mayoría tienen una herencia autosómica recesiva.
c) Deberemos pensar en ella, ante una hiperglucemia mantenida con ausencia de autoanticuerpos pancreáticos e índice de masa corporal normal.
d) Los niveles de HbA1c suelen estar ligeramente elevados, 5.5-6.7%.
e) La mayoría de los casos de MODY se deben a la mutación en estos tres genes: GCK, HNF1A, y HNF4A.
5. Dentro de la diabetes monogénica ¿Cuál de ellas es la más frecuente?
a) MODY 1 b) MODY 2 c) MODY 3
d) MODY 4 e) MODY 5
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Adolescente con pérdida brusca de la agudeza visual
La Esclerosis Múltiple (EM) Pediátrica se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años. Se considera una enfermedad rara a esta edad que puede conducir a déficits tanto físicos como cognitivos. Su prevalencia es: 1.35-2.35 / 100.000 niños. 5% en <18 años; 3% en < 16 años; 1% en < 10 años. Predomina en el sexo femenino en una relación de 2.8. En pediatría destacan dos formas clínicas de presentación: a) Encefalopatía (16-20%), en menores de 11 años; b) Síndrome clínico aislado: neuritis óptica, mielitis transversa, síndrome cortical.
Motivo de consulta
Adolescente de 16 años 2 meses, de sexo femenino, que consulta por disminución importante de la agudeza visual en el último mes.
Antecedentes personales
Menarquia: 13 años 8 meses. Amigdalitis recurrentes. Bronquitis aisladas hasta los 4-5 años. Adenoidectomía a los 4 años. Astigmatismo y miopía desde los 6 años. Controles anuales sin aumento significativo de la graduación. Cefaleas migrañosas frontotemporales derechas desde los 8 años que se intensifican a los 14 años y cambian a la localización frontotemporal izquierda, controladas parcialmente con tratamiento con Propanolol preventivo y Sumatriptan nasal.
Exploración física
BEG. Eutrófica. Hemodinámicamente estable. Glasgow 15. PICNR. Sin signos de focalidad neurológica. Tono y fuerza muscular conservados. ROT presentes y simétricos. Sensibilidad conservada. Fondo de ojo: no se observa edema de papila. Resto de la exploración por aparatos normal.
Orientación diagnóstica
Adolescente. Disminución aguda de la agudeza visual. Antecedente de cefaleas, parcialmente controladas con tratamiento preventivo que han cambiado la localización. Todo ello sugiere: ¿Masa ocupante? ¿Patología oftalmológica aguda?
Exámenes complementarios
* Valoración oftalmológica: Mieloneuritis óptica izquierda.
* RM: Lesiones puntiformes en SB periventricular frontoparietal de predominio izquierdo. Alteración de la señal del nervio óptico. Médula espinal: pequeña lesión de 6 mm en cordones posteriores a la altura de odontoides.
* LCR: Aumento de IgG oligoclonal.
Evolución
11 meses posteriores: Neuritis óptica derecha. 4 meses posteriores: brote medular con urgencia miccional. Nueva RM: 18 lesiones nuevas= 12 periventriculares, 4 cuerpo callos, 1 infratentorial, 1 medular.
Tratamiento
Fingolimod + Ditropan.
Comentario
La Esclerosis Múltiple (EM) Pediátrica se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años. Se considera una enfermedad rara a esta edad que puede conducir a déficits tanto físicos como cognitivos. Su diagnóstico en la edad pediátrica se ve dificultado por su baja incidencia y por las diferentes formas clínicas de presentación.
Epidemiología
Prevalencia: 1.35-2.35 / 100.000 niños. 5% en <18 años; 3% en < 16 años; 1% en < 10 años. Sexo: fem./masc.= 2/8. Raza: diferentes etnias y procedencias (Caribe, Asia, África, Europa central y del este). Edad: influenciada por el lugar de residencia durante la infancia.
Patogenia
La causa es una disregulación del sistema inmune periférico que conduce a una lesión del SNC y que requiere la combinación de factores de riesgo genético y ambiental que actúan como detonantes.
Clínica
Episodios recurrentes de desmielinización en el SNC separados en espacio y tiempo. Formas de presentación: 1-Síndrome clínico aislado: Neuritis óptica, Mielitis trasversa, Síndrome cortical 2-Encefalopatía: cefalea, vómitos, convulsiones, alteración de la consciencia (16-20%). La mayoría < 11 años.
Diagnóstico
RM: Secuencias T2: múltiples lesiones, bien delimitadas, en la sustancia blanca periventricular, yuxtacortical, infratentorial y médula espinal. Secuencias T1: «agujeros negros» o lesiones hipointensas que representan pérdida completa de tejido secundarias a un proceso inflamatorio previo.
Criterios diagnósticos de EM en pediatría
Debe cumplirse cualquiera de los siguientes criterios:
* Dos o más manifestaciones clínicas de afectación del SNC (no encefalíticas) de posible causa inflamatoria, separadas por >30 días y con afectación de más de un área del SNC.
* Un episodio típico de EM, no encefalítico, asociado a imágenes en la RM que cumplen los criterios de Mc Donald 2010 para diseminación en espacio y que, en el seguimiento con RM, presenta al menos una lesión nueva para cumplir el criterio de diseminación en tiempo.
Diagnóstico Diferencial
(Tabla I)
Tratamiento
Aunque las siguientes terapias aún no han sido formalmente aprobadas para su uso en pediatría, cada vez se utilizan más, formando parte de ensayos clínicos. Es importante que tanto el paciente como su familia participen en la elección del tipo de tratamiento a seguir para garantizar así una mayor adherencia al mismo.
Tratamientos de primera línea
Incluyen tratamientos parenterales IM: Acetato de glatiramer, Interferón beta. Ambos reducen en un 30% las recaídas clínicas.
Tratamientos de segunda línea
Su eficacia es mayor pero también lo es el riesgo potencial de presentar importantes efectos secundarios. El más estudiado en pediatría es el Natalizumab.
Preguntas tipo test
1. Cuál es la incidencia de la Esclerosis Múltiple en Pediatría:
a) 0,2-0,5%
b) 1-5%
c) 1-2%
d) 0,5-1%
2. En pediatría la forma clínica de presentación de la Esclerosis Múltiple es:
a) Encefalopatía.
b) Neuritis óptica.
c) Mielitis transversa y Síndrome cortical.
d) Todas son correctas.
3. El diagnóstico diferencial más frecuente es:
a) Tumores del SNC.
b) Infecciones del SNC.
c) Encefalomielitis aguda diseminada.
d) Enfermedades mitocondriales.
Respuestas
En la página 116
Bibliografía
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4. Pediatric multiple sclerosis: update in diagnosis and management. A. Ghezzi. Eur Neurol. 2014; 72 Suppl 1: 26-28.
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10. Treatment of pediatric multiple sclerosis. S Narula, SE Hopkins, B Barnwell. Curr Treat Options Neurol. 2015; 17(3): 336.
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adolescere
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Síndrome Poliuria-Polidipsia e Hipocrecimiento
Se presenta un caso de una niña de 8 años y 10 meses con un cuadro de poliuria-polidipsia de un mes de evolución, junto con hipocrecimiento. Se realizan controles periódicos de imagen así como estudios hormonales del eje hipotálamo-hipofisario siendo normales. Al año de seguimiento presenta un incremento del tallo hipofisiario que confirma el diagnóstico de germinoma puro. Se realiza tratamiento con radioterapia y tras dos años de seguimiento con resonancias normales, se instaura tratamiento con hormona de crecimiento.
Motivo de consulta
Niña de 8 años y 10 meses de edad que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de poliuria, polidipsia y nicturia de inicio brusco hace 30 días. No ha presentado cambios en el comportamiento, pero la sintomatología le impide la actividad cotidiana y desempeño escolar. Asimismo, notan sus padres que desde hace un año presenta una disminución del ritmo de crecimiento. Sin cefalea, vómitos ni trastornos de visión.
Antecedentes Familiares
Madre: talla 155 cm, menarquia 13 años, padre: talla 177 cm, desarrollo puberal normal. Talla genética: 159 ± 5cm. Antecedentes Personales: embarazo y parto normal. PRN: 3000 g. LRN: 50 cm. Sin antecedentes de interés hasta la enfermedad actual.
Exploración física
Peso: 24 Kg (P 10-25), Talla: 126 cm (P25), TA: 89/65, FC: 90 l/m, Tª 36,7ºC. Sin signos de deshidratación, ni rasgos dismórficos. Tanner I (T1, P1, Aa). Avidez por el agua, sin especial apetencia por líquidos fríos.
Estudios complementarios
* Hemograma: normal
* Bioquímica: - Glucemia: 94 mg/dL - Na+: 139 mEq/L - K+: 3,4 mEq/L - Cl-: 111 mEq/L
* Osmolaridad suero: 295 mOsm/kg H2O - Osmolaridad orina: 70 mOsm/kg H2O
Diagnóstico y tratamiento
Se realiza test de restricción hídrica que confirma el diagnóstico de diabetes insípida central. Se inicia tratamiento con desmopresina oral (60 mcg/día), con buen control posterior. Se realiza estudio hipofisario: normal y RM: Ausencia neurohipófisis/tallo normal. Se realizan controles periódicos cada 6 meses. A los 10 años y 11 meses, se realiza nueva RM craneal, objetivándose un engrosamiento del tallo hipofisario (4-5 mm) y glándula hipofisaria normal. Se realiza test de clonidina e hipoglucemia insulínica, que confirma el diagnóstico de deficiencia de GH. Se inicia tratamiento con radioterapia fraccionada (40 Gy durante 4-5 semanas). Posteriormente se realiza RNM craneal seriada, sin observarse signos de recidiva tumoral ni diseminación leptomeníngea. Tallo hipofisiario fino y centrado.
Evolución clínica
* Déficit de ADH: Desde su diagnóstico a la edad de 8 años y 10 meses, se encuentra en tratamiento con desmopresina oral. En la actualidad, recibe una dosis de 60 mcg c/12 horas.
* Déficiencia de GH: Desde que fue diagnosticado de su tumoración supraselar, los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 se han mantenido muy disminuidos, lo que en el contexto de su deficiencia hipofisaria múltiple sugiere una deficiencia de GH.
Discusión
Los tumores de células germinales (TCG) pueden presentarse como neoplasias cerebrales primarias, principalmente en la edad pediátrica. La incidencia varía de un 0,3-0,5% de las neoplasias intracraneales primarias y aproximadamente un 3% de los tumores cerebrales primarios. El 68% de los germinomas se diagnostican entre los 10 y los 21 años, con un pico a los 10-12 años. Progresan rápidamente y se diseminan por el espacio subaracnoideo mediante infiltración periventricular. Asientan más frecuentemente en la glándula pineal (50-60%) y afectan más a varones (2,5/1), seguida del hipotálamo (30-40%), y otras localizaciones (ganglios de la base y tálamo). Cuando la afectación es pineal y supraselar se denominan germinomas bifocales.
Tablas y figuras
Tabla 1. Síntomas dependiendo de la localización
| Localización | Síntomas |
| --- | --- |
| Región PINEAL | Hidrocefalia, Síndrome de Parinaud, Signos Piramidales, Ataxia |
| Región SUPRASELAR | Diabetes insípida, Defectos visuales, Hipopituitarismo, Retraso puberal, Deficiencia aislada de GH |
Figura 1. Evolución de la paciente
Preguntas tipo test
1. Ante un engrosamiento de tallo hipofisario no debemos realizar:
a) Resonancia craneal de control cada 6 meses.
b) Control clínico estrecho del paciente.
c) Marcadores tumorales en LCR.
d) Estudio de médula ósea.
e) Estudios hormonales de la adenohipófisis.
2. Ante la sospecha de una diabetes insípida central se debe realizar:
a) Glucemia basal en ayunas.
b) Iones en sangre.
c) Iones en orina.
d) Densidad y osmolaridad en orina.
e) Prueba de restricción hídrica.
Bibliografía
1. Aslan IR, Cheung CC. Early and late endocrine effects in pediatric central nervous system diseases. J Pediatr Rehabil Med. 2014;7:281-94
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3. Yang P, Li L, Kuang W, Li B, Zhou B, Yang J, Huang H. Intracranial multiple germ cell tumors: a case report and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:9002-7
4. Al-Mahfoudh R1, Zakaria R, Irvine E, Pizer B, Mallucci CL. The management of bifocal intracranial germinoma in children. Childs Nerv Syst. 2014;30:625-30.
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7. Hu M, Guan H, Lau CC, Terashima K, Jin Z, Cui L et al. An update on the clinical diagnostic value of β-hCG and αFP for intracranial germ cell tumors. Eur J Med Res. 2016; 12;21:10.
8. Jensen AW, Laack NN, Buckner JC, Schomberg PJ, Wetmore CJ, Brown PD. Long-term follow-up of dose-adapted and reduced-field radiotherapy with or without chemotherapy for central nervous system germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 1;77:1449-56.
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Infección meningocócica
Resumen
Niño de 9½ años, sano y sin antecedentes de interés, vacunado de acuerdo al calendario vigente (no vacunado frente a meningococo), que hace unas 6 horas comienza con un cuadro catarral inespecífico con fiebre de 38,5º C, siendo diagnosticado de infección respiratoria de vías altas e iniciando tratamiento con amoxicilina, pero en las últimas dos horas inicia un cuadro petequial progresivo, confluyente hacia una púrpura generalizada, ingresando en la UCIP. Con el diagnóstico de sepsis/meningitis meningocócica se inicia tratamiento empírico antiinfeccioso. Simultáneamente se solicita analítica para confirmar la etiología (microscopía con tinción de Gram y hemocultivo). El serogrupo causal fue el W. Al alta se decidió vacunarle con vacuna antimeningocócica B (pauta completa) y tetravalente A-C-W-Y (una dosis y repetirle el refuerzo frente a la C a los 12 años).
Palabras clave: sepsis, meningococo, vacuna, profilaxis
Caso clínico
Niño de 9½ años, sano y sin antecedentes de interés, vacunado de acuerdo al calendario vigente, no vacunado frente a meningococo (porque su pediatra ha considerado más importante vacunar a su hermano de 13 años), que hace unas 6 horas comienza con un cuadro catarral inespecífico con fiebre de 38,5ºC, siendo diagnosticado de infección respiratoria de vías altas e iniciando tratamiento con amoxicilina, pero en las últimas dos horas inicia un cuadro petequial progresivo, confluyente hacia una púrpura generalizada, ingresando en la UCIP.
Exploración
Mal estado general, palidez cutánea, relleno capilar 5”, múltiples petequias y amplias zonas purpúricas, obnubilado, hipoactivo e hipotónico, Glasgow 9/15, ROT exaltados, Kernig y Budzinski +±. TA, FC, aceptables. FR: 30/min, Sat O2: 100%, Temp: 38ºC.
Diagnóstico y tratamiento
Con el diagnóstico de sepsis/meningitis meningocócica se inicia tratamiento empírico antiinfeccioso. Simultáneamente se solicita analítica para confirmar la etiología (microscopía con tinción de Gram y hemocultivo).
Preguntas
1. ¿Qué serogrupo se sospecha?
a) SG A
b) SG B
c) SG C
d) Otros SGs
2. ¿Qué medidas inmediatas deberán tomarse?
a) Instaurar tratamiento al paciente
b) Analítica complementaria
c) Organizar profilaxis vacunal a contactos
d) Organizar profilaxis antibiótica en el entorno
Respuestas
1. La respuesta correcta es b) SG B.
2. La respuesta correcta es a) Instaurar tratamiento al paciente.
Bibliografía
1. Boletín epidemiológico semanal, ISCIII, semana 40; octubre 2016
2. Lahdani SM, Emerging infectious diseases 2016; 22:2
3. Campbell H, Eurosurveillance, 2015; 20:28
4. Public Health England (PHE). The Joint Committee on Vaccination and Immunization, JCVI (13 March) 2015
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