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深部软组织感染可以出现如丹毒，它是一种急性、易区别的皮肤感染，同时伴淋巴管炎，可以累及面部，常常和咽炎有关。|||0 6 dis|||12 13 dis|||26 29 dis|||34 37 dis|||43 44 bod|||49 50 dis|||
（三）猩红热猩红热（scarletfever）常见于3岁以上小儿，为急性呼吸道传染病。|||3 5 dis|||6 8 dis|||10 21 dis|||34 41 dis|||
以发热、咽炎及皮疹为特征，此病可由不同型的A族β溶血性链球菌引起，其细菌的致热毒素有A、B、C三种。|||1 2 dis|||4 5 dis|||7 8 dis|||21 29 mic|||34 35 bod|||39 40 bod|||
感染其中一种后，再遇到其他任一种，仍可发生第二次或第三次猩红热，但这种机会很少。|||28 30 dis|||
起病急骤，有寒战、发热、全身不适、咽痛和皮肤出现弥漫性猩红色、约针头大小的丘疹，触之呈粗砂纸样。|||6 7 sym|||9 10 dis|||12 15 sym|||17 18 sym|||20 29 sym|||31 38 sym|||
体格检查：面颊部潮红口周围皮肤苍白口周苍白圈。|||0 3 pro|||5 7 bod|||5 9 sym|||10 10 bod|||13 14 bod|||10 16 sym|||17 21 dis|||
咽及扁桃体显著充血可见脓性渗出物。|||0 0 bod|||2 4 bod|||0 8 sym|||9 15 sym|||
舌质红舌乳头红肿如草莓舌颈部及颌下淋巴结增大有触痛。|||0 1 bod|||0 2 sym|||3 5 bod|||3 11 sym|||12 13 bod|||15 19 bod|||12 21 sym|||22 24 sym|||
于皮肤皱褶处如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集、色深红，其间有针头大小出血点，形成深红色横行“帕氏症”（Pastia’ssign）。|||1 2 bod|||7 8 bod|||10 10 bod|||12 14 bod|||18 25 sym|||29 36 sym|||46 48 dis|||51 62 dis|||
（四）链球菌中毒休克样综合征链球菌中毒休克样综合征（TSS）这一疾病是同菌株产生致热外毒素有关，其特征是低血压，伴随多器官、系统功能障碍葡萄球菌中毒休克综合征相区别。|||3 13 dis|||14 24 dis|||26 28 dis|||40 44 bod|||52 54 sym|||59 60 bod|||56 67 sym|||68 78 dis|||
经常是有A族链球菌感染的病灶，如菌血症、肺炎、蜂窝织炎，而咽炎常不存在，咽培养的结果可以是阴性的，但可以从其他部位分离出细菌。|||4 10 dis|||16 18 dis|||20 21 dis|||23 26 dis|||29 30 dis|||36 38 pro|||60 61 bod|||
（五）严重侵袭性链球菌疾病是一组非常严重的侵袭性A族链球菌疾病，包括脓毒败血症、重症的猩红热、坏死性筋膜炎、TSS和败血症，在世界范围内，它们的发病率已在增加，其原因可能是因为更有毒性的菌株的流行。|||3 12 dis|||21 30 dis|||34 38 dis|||40 45 dis|||47 52 dis|||54 56 dis|||58 60 dis|||
这些菌株可能同在18世纪引起世界范围内暴发性脓毒败血症的菌株相似。|||22 26 dis|||
这些严重形式的A族链球菌疾病需要早期认识和有效的治疗。|||7 13 dis|||
10%～20%的正常学龄儿童咽培养可有A族链球菌出现，这些携带者没有发生感染和风湿热的危险。|||14 16 pro|||19 23 mic|||39 41 dis|||
有30%患有咽痛的儿童咽培养可以阳性，仅有一半人有血清抗体增高，说明有感染，而不是带菌者。|||6 7 sym|||11 13 pro|||25 28 bod|||
链球菌咽炎患儿发病年龄多在5岁以上，有发热、咽部渗出物颈前淋巴结肿大猩红热样皮疹和A族链球菌暴露接触史。|||0 4 dis|||19 20 dis|||22 23 bod|||22 26 sym|||27 27 bod|||29 31 bod|||27 33 sym|||34 39 sym|||41 45 mic|||
但是许多患有急性感染的小儿可能仅有轻度症状，通过临床不能判断患A族链球菌感染，需有咽培养和抗原检测来明确诊断。|||31 37 dis|||41 43 pro|||45 48 pro|||
【实验室检查】（一）咽培养咽培养是非常有价值的实验室检查，帮助患有扁桃体炎和咽炎患者明确诊断。|||1 5 pro|||10 12 pro|||13 15 pro|||23 27 pro|||33 36 dis|||38 39 dis|||
扁桃体和咽后壁有力地拭抹对于获得足够的标本是必要的，选择培养基以羊血培养基效果好，在3%的双氧水中无气泡产生（触酶试验阴性），并有β溶血菌落可以定为链球菌，而A族链球菌的生长可被杆菌肽纸片抑制；乳胶凝集试验也可证实。|||0 2 bod|||4 6 bod|||45 47 dru|||55 58 pro|||65 69 mic|||74 76 mic|||79 83 mic|||89 93 dru|||97 102 pro|||
因为溶血性链球菌常常栖居在正常儿童的咽部，因此，在咽炎患儿的咽部分离出A族链球菌不一定说明炎症就是由这一病原引起的。|||2 7 mic|||18 19 bod|||25 26 dis|||30 31 bod|||35 39 mic|||
若细菌由中、重度渗出性咽炎的患儿标本中分离，并且他们的腭部有瘀斑和颈部淋巴结炎，这一诊断则是确定的。|||1 2 bod|||11 12 dis|||27 28 bod|||30 31 dis|||33 38 dis|||
到目前为止，细菌抗原的快速检测的敏感性尚不高，但特异性较好。|||6 9 mic|||
（二）血常规周围血白细胞计数可以增高，也可以不增高，白细胞增加可出现在许多细菌感染性疾病。|||3 5 ite|||8 13 ite|||26 28 bod|||37 43 dis|||
同样，血沉和C反应蛋白的增高也不能作为诊断的依据。|||3 4 ite|||6 10 ite|||
（三）免疫学反应1.ASO抗体水平的检测在病程的3～6周，80%链球菌咽炎患儿ASO抗体滴度大于166todd单位。|||10 14 bod|||32 36 dis|||39 45 ite|||
通过早期、有效抗生素的应用，这一反应可以被减弱或消除。|||7 9 bod|||
ASO滴度在风湿热患者可以很高。|||0 4 ite|||6 8 dis|||
相反，脓疱病患者这一抗体是弱阳性或很低。|||3 5 dis|||
在肾小球肾炎的患者这一抗体反应个体差异较大。|||1 5 dis|||
2.抗DNA酶B抗体（ADB）水平的检测患有脓疱病的患儿可能对其链球菌细胞外产物的刺激具有强烈的反应。|||2 9 bod|||11 13 bod|||22 24 dis|||32 39 bod|||
感染发生6～8周时抗体水平在链球菌性脓疱病患儿开始增高，许多有链球菌咽炎者也可产生针对这一酶的抗体。|||14 20 dis|||31 35 dis|||45 45 bod|||
3.脓疱病和咽炎患者也可产生针对透明质酸酶抗体反应，但这一反应不像ASO反应那样有规律。|||2 4 dis|||6 7 dis|||16 22 bod|||33 35 bod|||
当考虑患儿有近期感染时，应该测定多种链球菌产物的抗体反应滴度。|||18 20 mic|||
4.快速抗原检测法（rapidantigendetectiontest，RADT）诊断咽部GAS感染的正确性较高，具有简单快捷的优势，但对症状较轻或使用过抗生素治疗的患儿的诊断效能有所下降。|||2 8 pro|||10 34 pro|||36 39 pro|||43 49 dis|||77 81 pro|||
【鉴别诊断】（一）病毒性咽炎咽部细菌培养常阴性，而特异病毒培养可以阳性，血清特异性抗体可增加。|||9 13 dis|||14 19 pro|||25 30 pro|||36 42 bod|||
（二）感染性单核细胞增多症其临床症状，末梢血非典型淋巴细胞存在，异嗜血细胞和EB病毒滴度增高都是此病的特征。|||3 12 dis|||19 28 bod|||32 36 bod|||38 43 ite|||
（三）其他病原引起的急性咽炎如白喉、支原体感染等适当的咽培养和血清学检测可以排出这些疾病。|||10 13 dis|||15 16 dis|||18 22 dis|||27 29 pro|||31 35 pro|||
（四）葡萄球菌皮肤感染链球菌性脓皮病应该同葡萄球菌皮肤感染相鉴别，两种细菌经常同时存在，培养是鉴别的最好方法。|||3 10 dis|||11 17 dis|||21 28 dis|||35 36 bod|||
（五）链球菌败血症、脑膜炎、化脓性关节炎和肺炎其病状无特异性，只有培养证实。|||3 8 dis|||10 12 dis|||14 19 dis|||21 22 dis|||
【并发症】并发症一般反映链球菌从鼻咽部蔓延过程，引起鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿支气管肺炎。|||12 14 mic|||16 18 bod|||26 28 dis|||30 32 dis|||34 36 dis|||38 42 dis|||44 46 bod|||44 48 sym|||49 53 dis|||
链球菌血源性传播可引起脑膜炎、骨髓炎或化脓性关节炎。|||0 2 mic|||11 13 dis|||15 17 dis|||19 24 dis|||
非化脓性晚期并发症包括风湿热和肾小球肾炎。|||0 8 dis|||11 13 dis|||15 19 dis|||
【治疗】治疗的目的是减轻症状，预防败血症、化脓和非化脓性并发症。|||17 19 dis|||24 30 dis|||
青霉素是首选药物。|||0 2 dru|||
迄今为止，所有A族链球菌菌株都对青霉素和许多头孢菌素敏感。|||7 11 mic|||16 18 dru|||22 25 dru|||
但在严重感染时推荐青霉素和克林霉素联合应用，对青霉素过敏时大环内酯类抗生素作为首选药物，但我国已经有大环内酯类高耐药率及高水平耐药的报道。|||9 11 dru|||13 16 dru|||23 25 dru|||30 36 dru|||
对红霉素耐药程度在不同国家和地区有明显差异，它取决于应用红霉素的广泛程度；克林霉素耐药株少见。|||1 3 dru|||28 30 dru|||37 40 dru|||
对于深部感染部位，A族链球菌生长缓慢时，青霉素治疗效果不好。|||9 13 mic|||20 22 dru|||
在血液和组织中青霉素的杀菌浓度维持至少10天，以便彻底杀死链球菌。|||7 9 dru|||29 31 mic|||
儿童链球菌咽炎青霉素250～500mg/次，一日2次或一日3次，疗程10天。|||2 4 mic|||5 6 dis|||7 9 dru|||
青霉素G或青霉素V也可使用，后者更好些，因为即使在空腹时它也可达到满意的血浓度。|||0 3 dru|||5 8 dru|||36 38 ite|||
单剂量肌内注射长效的苯唑青霉素G（22kg以下小儿，60万U/次；22kg以上儿童120万U/次），对于治疗和预防复发是非常有效的。|||0 6 pro|||10 15 dru|||
红霉素40mg/（kg•d）、克林霉素30mg/（kg•d）或一代头孢菌素类可以用来治疗青霉素过敏的咽炎患者，一般来说，复发率是很低的。|||0 2 dru|||15 18 dru|||33 36 dru|||44 46 dru|||50 51 dis|||
四环素和磺胺嘧啶不能用于治疗。|||0 2 dru|||4 7 dru|||
当一个疗程青霉素治疗后，仍有链球菌持续存在，被定义为治疗失败。|||5 7 dru|||14 16 mic|||
这种情况在5%～20%的儿童中出现，且常出现在口服治疗的患者，可能是由于再感染、持续携带β内酰胺酶阳性的菌株、对青霉素耐药株的带菌状态。|||23 26 pro|||44 48 bod|||56 58 dru|||
在高危人群，青霉素足疗程治疗后，应反复咽培养检查，对于咽培养再次阳性的患者，一些临床医生建议给予第二次治疗疗程。|||6 8 dru|||19 21 pro|||27 29 pro|||
如果第二个疗程后仍是带菌状况，这时发展为风湿热的危险性很小，不需进一步治疗。|||20 22 dis|||
患有严重猩红热、链球菌菌血症、肺炎、脑膜炎、深部软组织感染、丹毒、链球菌中毒休克样综合征或链球菌咽炎并发症的病例，应该肌内或最好是静脉给予青霉素，其用量和疗程则依疾病的自然病程而定。|||4 6 dis|||8 13 dis|||15 16 dis|||18 20 dis|||22 28 dis|||30 31 dis|||33 43 dis|||45 49 dis|||59 60 bod|||69 71 dru|||
而非常严重感染的病例，应给予40万U/（kg•24h）的大剂量青霉素。|||31 33 dru|||
有研究建议深部或坏死性感染可能需要增加一种二线抗生素，如克林霉素，以确保彻底杀死细菌。|||5 12 dis|||23 25 bod|||28 31 dru|||40 41 bod|||
TSS也可能需要附加的治疗，包括早期积极的液体供应，静脉免疫球蛋白或糖皮质激素的应用。|||0 2 dis|||26 32 dru|||34 38 dru|||
【预防】如果在症状发生前应用青霉素，可以预防多数链球菌感染发生，对风湿热以外的其他感染化学药物预防效果尚不清。|||14 16 dru|||24 28 dis|||33 35 dis|||
或者60万U苯唑青霉素连同60万U水剂普鲁卡因青霉素，给予一次性肌内注射，这一用法适用于一定范围内的流行。|||5 10 dru|||16 25 dru|||32 33 bod|||
对无症状的恢复期患者的持续咽培养阳性可不必再次治疗，因为他们一般是带菌者，不会有持续的或者再发的感染存在。|||13 15 pro|||
一些携带者常患有病毒性呼吸道感染，很像链球菌感染，可能被认为是再发性链球菌感染。|||8 15 dis|||19 23 dis|||34 38 dis|||
应用非青霉素类药物如头孢菌素类、红霉素、克林霉素对于消灭带菌症状是有效的，但是对一些少见病例应慎用。|||3 5 dru|||10 13 dru|||16 18 dru|||20 23 dru|||
目前尚无临床可应用的A族链球菌疫苗。|||10 16 mic|||
【预后】经适当治疗的链球菌感染的预后是非常好的，多数化脓性并发症是可以预防和治疗的。|||10 14 dis|||26 31 dis|||
早期治疗是防止非化脓性并发症和完全治愈的关键。|||7 13 dis|||
尽管应用足够的疗程，但仍有少数病例如新生儿或有免疫缺陷的儿童患暴发性肺炎、败血症而发生死亡。|||34 35 dis|||37 39 dis|||
二、肾小球功能检查肾小球功能主要为滤过和清除功能。|||2 8 pro|||9 11 bod|||
临床上常将血肌酐、尿素氮、尿酸以及肾小球滤过率（GFR）、血浆蛋白清除率等作为肾小球滤过和清除功能的指标。|||5 7 ite|||9 11 ite|||13 14 ite|||17 22 ite|||24 26 ite|||29 35 ite|||39 41 bod|||
（一）血尿素氮及血肌酐血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）来评估肾小球滤过率（GFR），已在临床得到广泛应用。|||3 6 ite|||8 10 ite|||11 14 ite|||16 18 ite|||21 23 ite|||25 27 ite|||32 37 ite|||39 41 ite|||
BUN正常值新生儿为1.8～6.4mmol/L，婴儿及儿童为2.5～6.4mmol/L，青春期为2.9～7.5mmol/L。|||0 2 ite|||
尿素主要由肾小球滤过，可以从BUN上升来评估GFR下降的程度。|||0 1 bod|||5 7 bod|||14 16 ite|||22 24 ite|||
但尿素的产生不如肌酐恒定，受多种因素影响：①肝脏合成尿素是将未合成蛋白质的氨基酸脱氨后再合成尿素，当肝内氨基酸代谢增加时（如高蛋白饮食），以及组织分解代谢旺盛而蛋白合成减少时，尿素生成增加，BUN上升。|||1 2 bod|||8 9 bod|||22 23 bod|||26 27 bod|||33 35 bod|||37 39 bod|||46 47 bod|||50 50 bod|||52 54 bod|||71 72 bod|||80 81 bod|||88 89 bod|||95 97 ite|||
②严重肝病或低蛋白饮食时BUN会下降。|||1 4 dis|||12 14 ite|||
③尿素排泄不仅决定于肾小球滤过，正常时约有40%～50%的尿素随着钠及水一起而被肾小管被动回吸收。|||1 2 bod|||10 12 bod|||29 30 bod|||33 33 bod|||40 42 bod|||
血容量下降时，尿素可随着近曲小管钠的回吸收增加而增加使BUN升高，这时并不代表GFR下降。|||0 0 bod|||7 8 bod|||16 16 bod|||27 29 ite|||39 41 ite|||
④BUN与GFR之间的负相关并非直线关系而是呈反抛物线形式，只有当GFR下降至50%～60%以上才引起BUN上升。|||1 3 ite|||5 7 ite|||33 35 ite|||51 53 ite|||
因此，在用BUN评估肾脏病进展时必须考虑多方面因素的影响，尤其是饮食中蛋白质含量。|||5 7 ite|||10 12 dis|||
如GFR稳定时，饮食中蛋白质加倍，BUN将升高而造成肾功能下降的错觉。|||1 3 ite|||17 19 ite|||26 26 bod|||
此外，小儿分解代谢旺盛如发热时也可出现一过性BUN升高。|||12 13 sym|||22 24 ite|||
血肌酐（Scr）浓度不受蛋白质摄入量影响，是更可靠而有用的肾功能指标。|||0 2 ite|||4 6 ite|||12 14 bod|||29 29 bod|||
肌酐是体内肌酸代谢的终产物，分子量为113D，因而正常人Scr浓度也极为恒定，人每日的动态变化小于10%。|||0 1 bod|||5 6 bod|||28 30 ite|||
血肌酐的浓度直接与体内肌肉组织的总量有关。|||0 2 ite|||11 14 bod|||
故Scr的正常值与性别、年龄和身长有关。|||1 3 ite|||
可参照下列两个公式：男孩Scr（mg/dl）=0.35+0.03×年龄女孩Scr（mg/dl）=0.37+0.02×年龄或Scr（mg/dl）=0.004×身长（cm）小儿血肌酐正常值约为27～62μmol/L，随年龄增长及肌肉发育而增高。|||12 14 ite|||37 39 ite|||61 63 ite|||86 88 ite|||112 113 bod|||
正常小儿血肌酐初生时较高，接近成人水平，约2～4周下降至8.84～17.68μmol/L。|||4 6 ite|||
当GFR降至正常70%以下时，Scr才可能升高。|||1 3 ite|||15 17 ite|||
（二）肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）是指单位时间（分钟）内从双肾滤过的血浆毫升数。|||3 8 ite|||9 14 ite|||16 39 ite|||41 43 ite|||58 58 bod|||62 63 bod|||
临床上常用清除率来表示GFR。|||5 7 ite|||11 13 ite|||
清除率指每分钟多少毫升血中的某物质被肾小球滤过清除，当这种物质既不被肾小管重吸收，也不被肾小管分泌时，可以认定该物质的清除率与GFR相等。|||0 2 ite|||11 11 bod|||18 20 bod|||34 36 bod|||44 46 bod|||59 61 ite|||63 65 ite|||
菊粉（inulin）是从植物块基中提取的不带电荷的果糖聚合物，分子量5.2kD，只从肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，故菊粉清除率（Cin）=GFR，Cin被认为是测定GFR的金标准。|||42 44 bod|||50 52 bod|||61 65 ite|||67 69 ite|||72 74 ite|||76 78 ite|||85 87 ite|||
但菊粉需给病人静脉注入，然后分时段多次采血后以高效液相色谱法分析后才能计算出Cin，过程繁琐，程序复杂，因而临床上仍普遍以内生肌酐廓清率（Ccr）来代替Cin。|||1 2 dru|||7 10 pro|||19 20 pro|||23 31 pro|||38 40 ite|||61 67 ite|||69 71 ite|||76 78 ite|||
内生肌酐由体内肌酸衍生而来，其产生及排泄均较稳定。|||0 3 bod|||7 8 bod|||
正常儿童尿中肌酐排出量约为［15+0.5×年龄（岁）］mg/（kg•24h），由肾小球滤过后，既不为肾小管回吸收，也不为肾脏代谢，但可由近曲小管少量分泌。|||4 4 bod|||6 7 bod|||40 42 bod|||50 52 bod|||60 61 bod|||68 71 bod|||
因而，正常人肌酐排泄量超过滤过量的10%～20%。|||6 10 ite|||