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4.94k
补体分子的趋化作用是活化MΦ的重要因素之一。|||0 3 bod|||12 13 bod|||
未成熟儿补体各成分水平更低。|||4 5 bod|||
约在生后6～12个月补体浓度或活性才接近成人水平。|||10 11 bod|||
（六）其他免疫分子血浆甘露聚糖结合蛋白（MBP）又称甘露聚糖结合凝集素（mannosebindinglectin，MBL），属于凝集素（collectin）家族。|||9 18 bod|||20 22 bod|||26 34 bod|||36 55 bod|||57 59 bod|||64 79 bod|||
2岁以前的婴儿，获得性抗体反应尚不完善时，MBL在保护宿主免受感染中发挥天然抗感染的重要作用。|||11 12 bod|||21 23 bod|||
未成熟儿MBL水平较成人为低，尤以中国未成熟儿更低，随胎龄增长而上升，约在生后10～20周达到足月新生儿水平。|||4 6 bod|||
以纤维连接蛋白为例，纤维连接蛋白具有细胞黏附分子、趋化因子和调理素的功能，新生儿，尤其是未成熟儿水平低下，严重感染、缺氧以及窒息时纤维连接蛋白的水平将进一步下降，其感染的恢复明显不及成人。|||1 6 bod|||10 15 bod|||18 23 bod|||53 56 dis|||58 59 dis|||62 63 dis|||65 70 bod|||
二、结核性脑膜炎结核性脑膜炎（简称结脑）是小儿结核病中最严重的疾病类型，常在初染后1年内发生。|||2 7 dis|||8 13 dis|||17 18 dis|||21 25 dis|||
多为全身性粟粒肺结核病的一部分，通过血行播散而来。|||2 10 dis|||
结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。|||0 3 sym|||6 7 bod|||12 13 bod|||15 17 bod|||
此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。|||3 4 dis|||8 10 bod|||12 16 bod|||8 18 sym|||
1.前驱期（早期）约1～2周，前驱症状包括有精神状态的改变，如烦躁好哭，或精神呆滞，不喜游戏。|||22 28 sym|||31 34 sym|||37 40 sym|||42 45 sym|||
此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、消瘦、便秘或无原因的呕吐。|||4 5 sym|||7 10 sym|||12 15 sym|||17 18 sym|||20 21 sym|||23 28 sym|||
年长儿可自诉头痛，初期多轻微或非持续性。|||6 7 sym|||
婴幼儿可起病急骤，前驱期很短或无，一发病即出现脑膜刺激症状头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状。|||4 7 sym|||23 24 bod|||23 28 sym|||29 35 sym|||37 47 sym|||
逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安相交替。|||0 5 sym|||8 9 sym|||11 14 sym|||
患儿可有感觉过敏，可有惊厥发作。|||4 7 sym|||11 14 sym|||
此时期体征可有前囟饱满或膨隆，颈项强直，克氏征、布氏征及巴氏征阳性，浅反射一般减弱或消失，腱反射多亢进脑神经障碍症状。|||7 13 sym|||15 18 sym|||20 22 sym|||24 26 sym|||28 32 sym|||34 43 sym|||45 45 bod|||45 50 sym|||51 57 sym|||
此期不少患儿已有明显颅压高及脑积水的症状及体征。|||8 12 sym|||14 16 sym|||
3.昏迷期（晚期）约1～3周，以上症状逐渐加重，神志由意识曚昽、半昏迷而进入完全昏迷，多于惊厥后陷入昏迷。|||27 30 sym|||32 34 sym|||38 41 sym|||45 46 sym|||50 51 sym|||
阵挛性或强直性惊厥发作频繁。|||0 12 sym|||
颅压增高及脑积水现象更为明显，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹死亡。|||0 3 sym|||5 7 sym|||20 26 bod|||17 28 sym|||29 30 sym|||
结核性脑膜炎的患儿可能产生下述并发症：脑积水、局限性脑梗死、颅内结核瘤、脑神经瘫痪、颅内压力增高、惊厥甚至死亡。|||0 5 dis|||19 21 dis|||23 28 dis|||30 34 dis|||36 40 dis|||42 47 dis|||49 50 sym|||53 54 sym|||
（二）临床病型根据小儿结脑的病理变化、临床表现和病程轻重，可分为以下4型。|||11 12 dis|||
1.浆液型其特点为浆液渗出物只局限于脑底，脑膜刺激症状和脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微,生化检查方面正常，经抗结核药治疗症状及脑脊液改变很快消失。|||18 19 bod|||9 19 sym|||21 22 bod|||21 24 sym|||28 32 dis|||37 39 bod|||37 43 sym|||45 48 ite|||55 58 dru|||64 66 bod|||64 72 sym|||
多在粟粒性结核病常规腰穿时发现。|||2 7 dis|||10 11 pro|||
全部属早期病例，占所有早期结脑病例的1/2。|||13 14 dis|||
2.脑底脑膜炎型为常见的一型。|||2 6 dis|||
炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。|||0 3 sym|||8 9 bod|||12 25 sym|||
其临床特征为有明显的脑膜刺激症状及脑神经障碍，可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但没有脑局灶性症状；脑脊液有典型结脑变化结核杆菌为原发耐药菌，则疗效不佳，预后差。|||10 13 sym|||17 21 dis|||30 32 sym|||34 36 sym|||41 48 sym|||50 52 bod|||50 59 sym|||60 63 mic|||
3.脑膜脑炎型当脑底脑膜炎型诊断或治疗延误，炎症病变常从脑膜蔓延到脑实质，病理上可见脑实质炎症充血或出血，多数为点状出血，少数呈弥漫性甚至大片出血。|||2 5 dis|||8 12 dis|||22 25 sym|||28 29 bod|||33 35 bod|||42 46 dis|||42 51 sym|||56 59 sym|||64 72 sym|||
发生血管病变闭塞性动脉内膜炎时，可见到脑梗死和软化，部分病例可见到单发或多发结核瘤，并可引起局灶性症状。|||2 3 bod|||2 5 sym|||6 13 sym|||19 21 dis|||38 40 dis|||46 50 sym|||
结核病变在脉络丛或脑室管膜可引起脑室管膜炎；当炎症波及间脑时可出现自主神经功能紊乱；炎症如蔓延到延髓或压迫延髓时可出现迷走神经综合征而导致死亡。|||0 3 sym|||5 7 bod|||9 12 bod|||16 20 dis|||23 24 sym|||33 40 sym|||42 43 sym|||53 54 bod|||59 65 sym|||69 70 sym|||
除脑膜刺激症状、脑神经受损症状及脑实质损害症状外，颅压最高及脑积水症状明显。|||1 6 sym|||8 14 sym|||16 22 sym|||25 28 sym|||30 32 sym|||
脑脊液变化脑底脑膜炎型为轻，且可较快恢复正常，与临床好转不相平行。|||0 2 bod|||0 4 sym|||5 9 dis|||
预后差，脑实质损害及脑积水严重者，即使临床恢复，亦常留有严重后遗症。|||4 8 sym|||10 14 sym|||
4.结核性脑脊髓软、硬脑膜炎（或简称脊髓型）炎症病变不仅限于脑膜和脑实质，且蔓延到脊髓膜及脊髓。|||2 8 dis|||10 13 dis|||18 19 bod|||22 23 dis|||30 31 bod|||33 35 bod|||41 43 bod|||45 46 bod|||
除脑和脑膜症状外，又有脊髓及神经根的障碍，如截瘫、腱发射亢进、震颤、感觉障碍、括约肌功能障碍（尿潴留、顽固性便秘或大小便失禁）、神经性营养障碍（肢体水肿、褥疮）等。|||1 1 bod|||3 4 bod|||11 12 bod|||14 16 bod|||22 23 sym|||25 25 bod|||25 29 sym|||31 32 sym|||34 37 sym|||39 41 bod|||39 45 sym|||47 49 sym|||51 55 sym|||57 61 sym|||64 70 sym|||72 75 sym|||77 78 sym|||
脑脊液通路梗阻：有明显的蛋白、细胞分离现象，脑脊液可呈黄色，蛋白达10g/L（1g/dl）以上，甚至有达40～50g/L（4～5g/dl）之多。|||0 4 bod|||0 6 sym|||22 24 bod|||22 28 sym|||30 31 bod|||
多见于年长儿，病程长，临床恢复慢，如不合并脑积水，一般死亡率不高，但常遗留截瘫后遗症。|||21 23 dis|||37 41 dis|||
（三）辅助检查1.脑脊液压力增高（200～360mmH2</sub>O），也可因炎性粘连、椎管梗阻而压力降低。|||9 11 bod|||12 15 sym|||40 43 sym|||45 48 sym|||50 53 sym|||
外观：早期多为无色透明，而中期或晚期可为混浊，呈玻璃样，浅黄或橙黄色。|||7 10 sym|||20 21 sym|||24 26 sym|||
65%的结脑患儿脑脊液标本静置24小时，可有薄膜形成，典型的薄膜呈漏斗状，从液面中央倒置至试管底部，用它做涂片更易找到结核杆菌。|||4 5 dis|||8 10 bod|||53 54 pro|||59 62 mic|||
白细胞轻至中度增高淋巴细胞占优势，但在急性期或恶化期中性粒细胞可以占优势。|||0 2 ite|||0 8 sym|||9 12 bod|||26 30 bod|||
一般经过1周左右，转变为淋巴细胞占优势。|||12 15 bod|||12 18 sym|||
偶见结脑患儿脑脊液白细胞数始终在正常范围。|||2 3 dis|||6 12 ite|||
脑脊液蛋白增高大多在40～300mg之间。|||0 4 ite|||0 19 sym|||
蛋白含量显著最高多提示脑脊液循环发生障碍，脊髓蛛网膜炎性粘连，椎管梗阻脑脊液糖含量降低氯化物降低，较化脓性脑膜炎明显。|||0 3 ite|||0 7 sym|||11 13 bod|||11 19 sym|||21 25 bod|||21 29 sym|||31 32 bod|||31 34 sym|||35 38 bod|||35 42 sym|||43 47 sym|||50 55 dis|||
糖和氯化物同时降低是结脑的典型改变。|||0 0 ite|||2 4 ite|||0 8 sym|||10 11 dis|||
最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌。|||10 12 bod|||15 18 mic|||
2.头颅CT（图7-7）最常见异常为脑积水，其次为脑梗死、脑萎缩、脑水肿、结核瘤、钙化灶及硬膜下积液，只有10%患儿无异常发现。|||2 5 pro|||18 20 sym|||25 27 sym|||29 31 sym|||33 35 sym|||37 39 sym|||41 43 sym|||45 49 sym|||
图7-3头颅CT：第3、4脑室及两侧室扩大，周围可见低密度，大脑半球各叶沟回变平，基底池窄，密度增高，中线结构无移位3.脑电图急性期患儿绝大多数脑电图异常弥漫性慢活动，不对称。|||4 7 pro|||9 14 bod|||16 18 bod|||9 20 sym|||30 37 bod|||30 39 sym|||41 43 bod|||41 44 sym|||51 54 bod|||51 57 sym|||60 62 pro|||72 74 pro|||72 76 sym|||77 86 sym|||
可见不对称偶发尖式棘波；重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。|||2 10 sym|||25 41 sym|||
于合并结核瘤或局部脑梗死时可见占位性或局灶性改变，表现为局部δ波。|||3 5 dis|||7 11 dis|||15 23 sym|||28 31 sym|||
但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。|||1 3 pro|||
（四）治疗1.一般治疗严格卧床休息，营养丰富，细心护理，保证入量等。|||13 16 pro|||18 21 pro|||23 26 pro|||28 31 pro|||
目前多采用INH、RFP和PZA联合治疗。|||5 19 pro|||
其中INH为主要的药物，整个疗程自始至终应用。|||2 4 dru|||
疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。|||10 12 bod|||
3.激素疗法必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。|||2 5 pro|||
激素对脑底脑膜炎型效果最好。|||0 1 dru|||3 7 dis|||
激素的剂量要适中，泼尼松或泼尼松龙1.5～2mg/（kg•d），最大量不超过45mg/d；氢化可的松在急性期可静脉滴注1疗程1～2周，剂量5mg/（kg•d）。|||0 1 dru|||9 11 dru|||13 16 dru|||45 49 dru|||55 58 pro|||
对于中晚期结脑患儿用甲基泼尼松龙5mg/（kg•d），静脉滴注3～5天后逐渐减至1～2mg/（kg•d），总疗程1～2周，改为泼尼松口服，可以缩短昏迷时间，提高疗效。|||5 6 dis|||10 15 dru|||27 30 pro|||63 65 dru|||
4.脑积水的治疗治疗除常规使用激素外，可采用以下措施：（1）侧脑室穿刺、引流：适用于急性脑积水，用其他降颅压措施无效，或疑有脑疝形成时。|||2 4 dis|||15 16 dru|||30 37 pro|||42 46 dis|||51 53 pro|||62 63 dis|||
引流时应注意固定好侧脑室穿刺针，预防继发感染。|||0 1 pro|||6 14 pro|||
（2）高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。|||3 5 dru|||17 22 pro|||23 25 dru|||30 30 bod|||32 34 bod|||
常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。|||10 11 dru|||16 18 dru|||23 25 dru|||30 32 dru|||34 35 dru|||37 39 dru|||
剂量为每次1～1.5g/kg，于30分钟内快速静脉注入，必要时可1天2～3次。|||21 26 pro|||
此外，亦可应用50%甘油糖浆口服，每次1～1.5/kg，1日可服3～4次，但效果较差。|||10 13 dru|||
（3）分流手术：如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效时，在炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室腹腔分流术。|||3 6 pro|||12 19 sym|||23 28 sym|||43 44 sym|||59 65 pro|||
5.中医疗法及对症治疗。|||2 5 pro|||7 10 pro|||
五、新生儿疾病（一）湿肺病变两侧对称。|||10 11 dis|||12 17 sym|||
轻者肺野透亮度降低，肺血管纹理增粗，胸腔少量积液，重者为白肺，但无支气管充气，数小时后就出现透亮度增强的改变，几天内可以完全吸收。|||2 3 bod|||10 12 bod|||18 19 bod|||0 23 sym|||33 35 bod|||25 37 sym|||39 63 sym|||
（二）新生儿呼吸窘迫综合征两肺体积缩小。|||3 12 dis|||14 14 bod|||13 18 sym|||
轻度：两肺透亮度暗淡，有细小颗粒状阴影；中度：两肺野出现毛玻璃状阴影，有支气管充气影。|||4 4 bod|||3 18 sym|||24 25 bod|||36 38 bod|||23 41 sym|||
重度：两肺显示白肺，心脏边缘消失，支气管充气征明显。|||4 4 bod|||3 8 sym|||10 11 bod|||10 15 sym|||17 19 bod|||17 24 sym|||
可出现气胸及支气管肺发育不良。|||3 4 dis|||6 13 dis|||
（三）新生儿吸入综合征胎粪吸入表现为颗粒状阴影，羊水吸入为薄片状阴影，两者兼有则既有颗粒状阴影，又有薄片状阴影。|||3 10 dis|||11 14 dis|||18 22 sym|||24 27 dis|||29 33 sym|||40 54 sym|||
可出现气胸。|||3 4 dis|||
（四）新生儿支气管、肺发育不成熟两侧肺纹理增多，两肺野出现网粒状阴影，肺透亮度增高，有的则可出现囊状透亮区，与支气管-肺发育不良相似。|||3 15 dis|||18 18 bod|||16 22 sym|||25 26 bod|||24 33 sym|||35 35 bod|||35 40 sym|||48 52 sym|||55 63 dis|||
（五）新生儿气胸继发于某些疾病，如新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、新生儿吸入综合征等。|||3 7 dis|||17 26 dis|||28 29 dis|||31 38 dis|||
大量气胸易识别，少量气胸位于纵隔、横膈旁者呈线条状，需引起重视。|||2 3 dis|||8 24 sym|||
三、适应证和禁忌证CPT主要适用于胸腔内中央气道内的分泌物清除，随着气道直径的逐渐缩小，其效应相对降低，因而不适用于肺泡、间质、血管及胸膜的疾病。|||10 12 pro|||18 24 bod|||35 36 bod|||59 60 bod|||62 63 bod|||65 66 bod|||68 69 bod|||
此外还应注意以下几种情况不应用CPT治疗，以免加重病情：1.患出血性疾病、心血管外科手术后、支气管出血及心律失常的患儿。|||15 17 pro|||31 35 dis|||37 43 pro|||46 50 sym|||52 55 dis|||
2.患胸廓疾病，如肿瘤、感染、外伤等容易引起骨折的患儿。|||3 6 dis|||9 10 dis|||12 13 dis|||15 16 dis|||22 23 dis|||
3.患有颅内压增高的疾病的患儿，CPT有进一步使颅内压增高的危险。|||4 8 sym|||16 18 pro|||24 28 sym|||
4.患毛细支气管炎和支气管哮喘等气道反应性增高的患儿，CPT容易引起气道痉挛。|||3 8 dis|||10 14 dis|||16 17 bod|||27 29 pro|||34 37 sym|||
5.一些疾病，如急性喉炎、急性会厌炎、大叶性或节段性肺实变、异物吸入等疗效不佳。|||8 11 dis|||13 17 dis|||19 28 dis|||30 33 dis|||
图8-14不同部位病变体位引流方法A.上叶尖段：患儿坐在床或引流台上，背靠枕头，后倾30度；B.上叶前段：患儿平卧在床或引流台上，下肢屈曲，膝关节下垫一枕头；C.上叶后段：患儿坐位，前倾30度，扒在枕头上；D.左上叶舌段：床呈15度倾斜，脚高头低，右侧卧位，略向后旋转1/4，膝关节略弯曲，背后可用枕头支撑；E.右中叶内段或外段：床呈15度倾斜，脚高头低，左侧卧位，略向后旋转1/4，膝关节略弯曲，背后可用枕头支撑；F.下叶背段：床平放，患儿俯卧位，并用枕头垫高臀部；G.下叶左或右前基底段：床呈30度倾斜，脚高头低，右肺病变左侧卧位，左肺病变右侧卧位，略向后旋转30度，膝关节下垫一枕头；H.下叶左或右外基底段：床呈30度倾斜，脚高头低，患儿呈俯卧位，向上旋转1/4，使病变部位朝上，上位下肢屈曲在枕头上，以作支撑；I.下叶左或右后基底段：床呈30度倾斜，脚高头低，患儿呈俯卧位图8-15胸部拍击法A.cupped手法；B.three-fingertenting手法|||11 14 pro|||19 22 bod|||35 35 bod|||48 51 bod|||65 66 bod|||70 72 bod|||81 84 bod|||105 109 bod|||119 119 bod|||138 140 bod|||145 145 bod|||156 163 bod|||173 173 bod|||175 175 bod|||192 194 bod|||199 199 bod|||210 213 bod|||231 232 bod|||236 244 bod|||254 254 bod|||259 260 bod|||268 269 bod|||286 288 bod|||297 305 bod|||315 315 bod|||317 317 bod|||343 346 bod|||361 369 bod|||379 379 bod|||382 382 bod|||395 399 pro|||
附：外部性脑积水外部性脑积水（externalhydrocephalus，EH）是发生在婴儿期的一种良性、自愈性疾病。|||2 7 dis|||8 13 dis|||15 35 dis|||37 38 dis|||
随着神经影像学的发展，临床发现有些头颅较大的婴儿，行头颅CT和MRI检查显示双侧额部或额顶部有蛛网膜下腔增宽，没有或仅有轻度脑室扩大，在2～3岁以后扩大的蛛网膜下腔又慢慢自行消失，这种现象被称为EH，由Dandy于1917年首先提出。|||17 18 bod|||26 29 pro|||31 33 pro|||97 98 dis|||
又称为良性蛛网膜下腔扩大、婴儿良性硬脑膜下积液脑室外梗阻性脑积水脑外积水等，属于假性脑积水。|||17 19 bod|||13 22 sym|||29 31 dis|||23 31 sym|||32 35 sym|||40 44 dis|||
原发性EH系指找不出明确原因的EH。|||15 16 dis|||
EH的发病机制尚不清楚，多数学者认为与颅外静脉阻塞引起颅内静脉压力增高上矢状窦压力升高蛛网膜颗粒水平的脑脊液吸收障碍有关。|||0 1 dis|||19 22 bod|||27 30 bod|||27 34 sym|||35 38 bod|||35 42 sym|||43 45 bod|||51 53 bod|||
新近有研究认为EH可能是源于蛛网膜功能发育延迟EH可能为脑与颅骨发育不均衡原发性EH的头颅CT或MRI表现可能就是部分正常婴儿的发育现象，无特殊病理意义。|||7 8 dis|||14 18 bod|||14 22 sym|||23 24 dis|||28 28 bod|||30 31 bod|||28 36 sym|||37 41 dis|||43 46 pro|||48 50 pro|||
【临床表现】本病发病年龄在1～1.5岁前囟未闭合之前，多发生于6个月左右婴儿。|||19 20 bod|||
头颅CT或MRI扫描的表现为对称性的，显示：①额和额顶区蛛网膜下腔增宽＞5mm（正常＜2.3mm），其他区域蛛网膜下腔不增宽或稍宽脑前部纵裂池及侧裂池增宽基底池主要是鞍上池扩大额顶区脑沟加深加宽脑室不大或轻度扩大EH主要依据短期内头围增大及特有的头颅CT或MRI表现而予以诊断。|||0 3 pro|||5 7 pro|||23 32 bod|||54 58 bod|||23 64 sym|||65 70 bod|||72 74 bod|||65 76 sym|||77 79 bod|||83 85 bod|||77 87 sym|||88 92 bod|||88 96 sym|||97 98 bod|||97 105 sym|||106 107 dis|||123 126 pro|||128 130 pro|||
参考标准为：①患儿在短期内（1～3个月）头围异常增大，部分出现抽搐发作或前囟隆起发育及智力正常；③头颅CT或MRI扫描显示双侧额和额顶区蛛网膜下腔对称性局限性增宽，伴或不伴脑室轻度扩大；④随访观察扩大的蛛网膜下腔可自行慢慢恢复正常。|||36 37 bod|||31 39 sym|||40 46 sym|||49 52 pro|||54 58 pro|||101 105 bod|||
需与脑萎缩及硬脑膜下积液脑萎缩患儿头围不大或更小些，在头颅CT或MRI上，呈现整个大脑脑沟普遍加深变宽，有时小脑沟也加深，脑室扩大，大部分病例无脑前部纵裂池增宽脑纵裂池增宽时，整个纵裂池均宽而不局限于前部硬脑膜下积液多由于脑膜炎和外伤引起，头颅CT或MRI扫描显示硬脑膜下积液不伴有基底池扩大及前纵裂增宽，多伴有脑室受压，其扩大腔内侧缘较平滑及左右两侧多不对称EH为良性自限性疾病，绝大多数患儿不需任何内外科治疗，可待其自行消失。|||2 4 dis|||6 8 bod|||6 11 sym|||12 14 dis|||27 30 pro|||32 34 pro|||41 44 bod|||54 56 bod|||61 62 bod|||41 79 sym|||80 83 bod|||90 92 bod|||80 101 sym|||102 104 bod|||111 113 dis|||115 116 dis|||120 123 pro|||125 129 pro|||132 134 bod|||156 157 bod|||132 179 sym|||180 181 dis|||201 203 dep|||
继发性EH的轻症病例亦可自愈，有原发病者要积极治疗原发病。|||0 4 dis|||