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（六）中医中药中药在护肝治疗及抑制HBV增殖上有一定效果。|||5 6 dru|||7 8 dru|||10 13 pro|||17 19 mic|||
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作者曾试用三普乙肝健，A、B片各2～3片/次，1日3次，治疗3～6个月，收效尚满意；此外，亦可选用乙肝宁及乙肝解毒胶囊长期口服。|||5 9 dru|||49 51 dru|||53 58 dru|||
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第七节新生儿肺炎新生儿肺炎（neonatalpneumonia）一般指感染性肺炎，可发生于宫内、出生时或出生后。|||3 7 dis|||8 12 dis|||14 30 dis|||35 39 dis|||
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一、宫内与出生时感染性肺炎【临床流行病学】（一）发病率宫内感染性肺炎占活产新生儿的0.5%。|||8 12 dis|||27 33 dis|||
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（二）病原学在美国，以B族溶血性链球菌（GBS）为主要致病菌，孕妇阴道GBS的带菌率为20%～50%。|||11 18 mic|||20 22 mic|||33 34 bod|||35 37 mic|||
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国内最近北京市妇产医院调查了1037名孕妇，其GBS带菌率为11.07%，新生儿的GBS带菌率为9.95%，然而，新生儿GBS带菌者的肺炎发生率（20%）与非GBS带菌者的肺炎发生率（14.92%）相比无统计学差异。|||23 25 mic|||60 62 mic|||67 68 dis|||79 81 mic|||86 87 dis|||
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【病因机制和病理】宫内感染的途径有：（一）血行传播途径母孕期受病毒、细菌、原虫、衣原体和支原体等感染，病原体经血行通过胎盘和羊膜侵袭胎儿。|||21 22 bod|||31 32 mic|||34 35 mic|||37 38 mic|||40 42 mic|||44 46 mic|||55 56 bod|||59 60 bod|||62 63 bod|||
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（二）通过羊水感染羊膜早破24小时以上或羊膜绒毛膜炎时，产道内细菌上行性感染，或胎儿在宫内、出生时吸入污染羊水而致病。|||5 6 bod|||9 10 bod|||31 32 bod|||53 54 bod|||
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宫内、出生时感染性肺炎的病理改变广泛，肺泡渗出液中含多核细胞、单核细胞和少量红细胞。|||6 10 dis|||19 23 bod|||26 29 bod|||31 34 bod|||38 40 bod|||
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镜检可见到羊水沉渣，如角化上皮细胞、胎儿皮脂和病原体等。|||0 1 pro|||5 6 bod|||13 16 bod|||20 21 bod|||23 25 mic|||
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【临床表现】（一）宫内感染多在娩出后24小时内发病，婴儿出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，逐渐出现啰音等表现。|||9 10 bod|||9 12 sym|||33 34 dis|||41 43 sym|||45 46 sym|||48 52 sym|||54 56 sym|||62 63 sym|||
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严重病例可出现呼吸衰竭。|||7 10 sym|||
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血行感染者常缺乏肺部体征，而以黄疸、肝脾大、脑膜炎等多系统受累为主。|||8 9 bod|||15 16 sym|||18 20 sym|||22 24 dis|||
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通过羊水感染者，常有明显的呼吸困难和肺部啰音（二）出生时感染出生时获得的感染需经过数天至数周潜伏期后始发病，如细菌性肺炎常在出生后3～5小时发病，疱疹病毒感染多在分娩后5～10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。|||2 3 bod|||13 16 sym|||18 19 bod|||18 21 sym|||55 59 dis|||73 78 dis|||95 99 dis|||
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出生时感染的肺炎，患儿因病原不同而临床表现差别较大，且容易发生全身感染。|||6 7 dis|||
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宫内感染者，X线胸片常显示间质性肺炎改变；通过羊水感染者，X线胸片多显示支气管肺炎改变。|||0 1 bod|||6 9 pro|||13 17 dis|||23 24 bod|||29 32 pro|||36 40 dis|||
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【治疗】对羊膜早破的孕妇在分娩期可用抗生素预防胎儿感染。|||5 6 bod|||18 20 dru|||
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携带GBS的孕妇在分娩期可用青霉素或氨苄西林预防用药。|||2 4 mic|||14 16 dru|||18 21 dru|||
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呼吸困难者给氧或采用机械呼吸，加强营养，维持水、电解质和酸碱平衡。|||0 3 sym|||5 6 pro|||10 13 pro|||15 18 pro|||20 31 pro|||
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第四节先天性肾盂输尿管连接部梗阻先天性肾盂输尿管连接部梗阻（congenitalureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）是最为常见的小儿泌尿系畸形之一，可导致肾盂积水。|||3 15 dis|||16 28 dis|||30 71 dis|||73 76 dis|||84 90 dis|||97 100 dis|||
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肾盂输尿管连接部梗阻包括三种类型：①内源性梗阻；②外源性梗阻；③继发性梗阻。|||0 9 dis|||18 22 dis|||25 29 dis|||32 36 dis|||
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由于连接部的梗阻，使得肾盂内的尿液无法通畅、及时地流入输尿管，导致肾脏集合系统的持续和进行性扩张，其结果进一步破坏肾盂的排空能力。|||11 12 bod|||15 16 bod|||27 29 bod|||33 34 bod|||57 58 bod|||
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【发病情况】肾盂输尿管连接部梗阻可以发生在任何年龄儿童，根据美国的统计资料大概有1/4的病例是发生于1岁以内。|||6 15 dis|||
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从最新的材料来看，随着产前超声的广泛应用，几乎所有的病例都可在围生期得以发现并做出诊断。|||13 14 pro|||
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实际上UPJO是胎儿肾脏集合系统扩张最常见的原因，约占其80%，远远超过多囊性肾发育不良的发生率。|||3 6 dis|||10 17 bod|||36 43 dis|||
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进入青春期和成人期，其发现的可能性变小，如果发现肾积水，多系供应肾下极皮质的迷走血管下极皮质的迷走血管跨于UPJO之上造成。|||24 26 dis|||32 41 bod|||53 56 dis|||
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UPJO多发生于男孩，在新生儿期，男女比例可达2∶1；左侧稍多于右侧，新生儿中2/3发生于左侧。|||0 3 dis|||
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双侧UPJO所占比例约为10%～40%，其多发生于新生儿期或小于6个月的婴幼儿。|||2 5 dis|||
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已有一家中几代发生UPJO的报道，但遗传倾向尚待进一步证实。|||9 12 dis|||
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【病因】尽管从胚胎学、组织学和解剖学进行了多方面的研究，UPJO准确的发生原因仍不清楚。|||28 31 dis|||
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目前多认为系肾盂输尿管连接部处发育停滞或输尿管在胎儿期有一实质化和再腔化的过程，如再腔化不完全，则造成肾盂输尿管连接部的内源性梗阻。|||6 10 bod|||20 22 bod|||51 64 dis|||
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（一）内源性梗阻1958年，Murnaghan发现肾盂输尿管连接部处环行肌肉发育停顿现象，其破坏了连接部的漏斗样结构，造成尿液引流不畅，而肾积水可加重漏斗样结构的破坏。|||3 7 dis|||25 37 bod|||61 62 bod|||69 71 dis|||
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1968年Nutley，1976年Hanna等在电镜中发现，UPJO处的肌肉细胞排列方向是正常的，但胶原纤维的含量大大超标，由此导致肌纤维间的间距加大，许多肌细胞甚至发生萎缩，使得肾盂输尿管连接部肌肉收缩功能破坏，肾盂内尿液不能排空。|||36 47 sym|||50 60 sym|||66 74 sym|||76 86 sym|||90 105 sym|||107 115 sym|||
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息肉一般不大，多位于肾盂输尿管连接部或输尿管的上段，可形成不全梗阻。|||0 1 bod|||10 17 bod|||19 21 bod|||
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输尿管先天性黏膜皱襞尿管先天性黏膜皱襞是输尿管瓣膜尿管瓣膜的一种，在4个月以后胎儿的上段输尿管中是一种非常常见的现象，这种黏膜皱襞甚至可延续至新生儿期。|||0 9 dis|||20 24 dis|||44 46 bod|||61 64 bod|||
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一般来说，黏膜皱襞并不形成梗阻，随着生长发育可以消失，在年长的儿童或成人中是很少见的。|||5 8 dis|||
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如这种胎儿黏膜皱襞持续存在并不断增厚，再有肌肉组织进入，或在肾盂输尿管连接部形成瓣膜样的结构，则可形成梗阻。|||5 8 bod|||30 37 bod|||
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手术时，包含瓣膜的输尿管部分必须切除。|||6 11 bod|||
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（二）外源性梗阻外源性梗阻最常见的是支配肾下极皮质的迷走或副支血管压迫肾盂输尿管连接部，这支血管常在肾盂输尿管连接部或输尿管上端的前面穿过。|||3 7 dis|||8 12 dis|||20 27 bod|||29 42 bod|||46 47 bod|||50 57 bod|||59 63 bod|||
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迷走血管使输尿管折叠成角，当肾盂充盈时可在肾盂输尿管连接部和血管通过输尿管处两处形成梗阻而被迷走血管牵拉折叠向上的输尿管可以和肾盂之间形成筋膜粘连输尿管长期受压可以导致缺血、纤维化以及狭窄，故尽管有人认为松解粘连及游离血管即可解除UPJO，但还是将病变梗阻的输尿管切除为好。|||0 3 dis|||5 11 sym|||21 25 bod|||30 31 bod|||34 36 bod|||13 43 sym|||57 59 bod|||63 64 bod|||69 70 bod|||44 72 sym|||73 75 bod|||84 85 sym|||87 93 sym|||
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（三）继发性梗阻UPJO可由于严重的膀胱输尿管反流引起，占其总数的10%左右。|||3 7 dis|||8 11 dis|||18 24 dis|||
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反流可引起输尿管的扭曲、增粗及拉长粗及拉长，而因肾盂输尿管连接部的位置相对固定，产生折叠，导致梗阻。|||5 10 sym|||12 16 sym|||22 48 sym|||
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同样原理UPJO也由于膀胱输尿管连接部梗阻引起。|||4 7 sym|||11 20 dis|||
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【伴发畸形】UPJO患儿伴发对侧肾脏畸形的几率相当高，也包括其他一些先天性畸形。|||6 9 dis|||14 19 dis|||34 38 dis|||
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对侧UPJO的发生率报告为10%～40%，其他可以为肾发育不良及多囊性肾病等。|||2 5 dis|||26 36 dis|||
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UPJO也可发生在重复肾的上半肾或下半肾，也可发生于马蹄肾或异位肾。|||0 3 dis|||9 11 dis|||13 15 bod|||17 19 bod|||26 28 dis|||30 32 dis|||
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UPJO患者轻度膀胱输尿管反流的发生率可达40%左右，其更多可能是尿路感染造成，可以自行消失。|||0 3 dis|||6 14 dis|||33 36 dis|||
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UPJO在Vater综合征中的发生率为21%。|||0 3 dis|||5 12 dis|||
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【症状】在新生儿或婴幼儿中UPJO导致肾积水可表现为无症状的腹块，在体检中被偶然发现。|||13 16 dis|||19 21 dis|||26 31 sym|||33 41 sym|||
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随着孕期超声的常规使用，近年来许多UPJO导致肾积水的病例在胎儿期就诊断出来。|||4 5 pro|||17 20 dis|||23 25 dis|||
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其他的表现尚包括生长发育迟缓、喂养困难、反复尿路感染和血尿等UPJO所致尿路梗阻由于是不完全的，病情进展缓慢，也无明确症状，有时在尿量较多时，因引流不畅致肾盂收缩而出现腹痛，但多难指出具体部位，可以伴恶心呕吐。|||8 13 sym|||15 18 sym|||27 28 dis|||20 29 sym|||30 33 dis|||36 39 dis|||64 69 sym|||71 85 sym|||87 103 sym|||
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在迷走血管导致的UPJO中，由于间隙性的梗阻，患儿有阵发性腹痛，有时可伴呕吐。|||1 6 dis|||8 11 dis|||16 21 dis|||23 30 sym|||32 37 sym|||
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血尿常由积水的肾盂黏膜血管破裂引起。|||0 1 dis|||7 12 bod|||
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年长的患儿，如青春期的常在大量饮水后出现腹痛。|||20 21 dis|||
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大龄患者可出现高血压，原因是由于集合系统扩张，肾血流下降，肾脏功能性缺血，由肾素、血管紧张素介导产生。|||7 9 dis|||16 21 sym|||23 27 sym|||29 35 sym|||38 39 bod|||41 45 bod|||
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【诊断】对胎儿期诊断有肾积水的患儿，出生后必须进行复查，时间最好是出生后和出生数周后（一般为4周）。|||11 13 dis|||
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在生后大约3个月以内，肾脏尚在发育中，肾锥体和髓质都是透声的，可以产生肾积水的假象，故出生后B超肾积水期检查非常必要。|||11 12 bod|||19 28 sym|||46 47 pro|||48 50 dis|||
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目前在胎儿及新生儿的肾积水的程度估计上仍有困难。|||10 12 dis|||
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从已有报告来看，轻中度的肾积水［肾盂扩张（2cm）的大部分患儿］，在2年内可以自行缓解。|||8 14 dis|||
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这部分患儿的同位素肾图曲线上表现为对放射性核素的摄取正常，但排泄明显推迟。|||1 27 sym|||29 35 sym|||
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UPJO导致肾积水的实验室检查绝大部分患儿的尿常规都是正常的尿常规都是正常的，当出现尿路感染时，可以有白细胞出现；也有部分患儿表现为血尿。|||0 3 dis|||6 8 dis|||15 29 sym|||39 55 sym|||57 67 sym|||
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除非是非常严重的双肾积水，一般肾积水的患儿其肾功能都在正常范围。|||0 30 sym|||
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（一）超声是最常用和最有效的无创检查手段，可以发现扩张而分离的肾盂及肾盏，并可测量出肾皮质的厚薄。|||3 4 pro|||31 32 bod|||34 35 bod|||42 44 bod|||
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一般来说，UPJO致肾积水其输尿管口径基本正常。|||5 8 dis|||10 12 dis|||14 22 sym|||
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超声对肾积水程度的判断除非是非常严重的巨大积水，其数据并不能反映肾积水的严重程度和肾功能的实际情况，但仍是首选的方法。|||32 34 dis|||
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（二）排泄性静脉尿路造影（IVU）显示患肾肾盂扩张，肾盏扩张，肾盂输尿管连接部中断，输尿管不显示。|||3 11 pro|||13 15 pro|||20 24 dis|||26 29 dis|||31 40 sym|||42 47 sym|||
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我们常用76%泛影葡胺2.2ml/kg快速经静脉推入，肾脏开始显影时间的长短以及造影剂显示的程度可以反映患肾功能的变化。|||7 11 dru|||27 28 bod|||40 42 dru|||
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从肾脏的大小、肾盂和肾盏扩张的程度以及造影剂排泄的时间可以反映积水的严重程度。|||1 2 bod|||7 8 bod|||10 11 bod|||19 21 dru|||
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依积水严重的程度，肾盏的表现可以从较轻的杯口变钝、变平，发展至严重的肾盏向外膨出、隆起及饱胀的肾盏向外膨出、隆起及饱胀。|||9 26 sym|||28 45 sym|||
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有时造影剂滞留于扩张的肾盏中而未进入肾盂，状如作画用的调色板。|||2 4 dru|||18 19 bod|||
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但目前肾脏因积水严重而不显影时，多用MRU替代。|||3 4 bod|||
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UPJO一般情况下输尿管不显示，但即使是肾盂输尿管连接部远端的输尿管能够显示，仍可能在肾盂输尿管连接部处存在严重的梗阻。|||20 29 bod|||31 33 bod|||43 50 bod|||
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经膀胱镜输尿管逆行插管造影可以明确输尿管全程的情况，一般主张其在手术当日进行。|||1 12 pro|||17 19 bod|||
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（三）利尿性肾图肾盂积水的另一重要诊断方法是利尿性肾图，采用同位素技术，对双肾的血流灌注、分肾功能及示踪剂排泄进行测定、分析。|||3 7 pro|||8 11 dis|||30 34 pro|||
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一般来说肾图曲线的同位素摄取相评价肾功能，注射呋塞米后的排泄相可以确定梗阻的严重程度。|||4 13 pro|||23 25 dru|||
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对间隙性肾盂输尿管连接部梗阻的患儿来说，利尿性肾图尤其有价值。|||1 13 dis|||20 24 pro|||
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这部分患儿仅在腹痛时才能发现PUJO的存在，而无症状时其排泄性尿路造影可以完全正常，上述情况多见于迷走血管压迫引起的肾积水。|||28 34 pro|||49 60 dis|||
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注射呋塞米，尿量增加，肾盂排空无法及时完成，肾积水的症状得以出现。|||2 4 dru|||6 7 ite|||11 12 bod|||22 24 dis|||
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当然有些患儿在做利尿性肾图时可以出现腹痛。|||8 12 dru|||16 19 sym|||
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利尿性肾图避免了常规造影方法的放射性危害，探测敏感，即使功能很差的肾脏，如果有同位素示踪剂进入即可显示，可以提供分肾功能的指标，从而对术前、术后的情况进行比较。|||39 44 dru|||
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从我们的经验来看，术后的肾图复查以术后6个月为宜，如在3个月以前进行利尿性肾图检查，可能因吻合口水肿影响尿液引流，仍呈机械性梗阻征象。|||34 38 ite|||
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（四）磁共振尿路显像（MRU）由于尿路梗阻导致积水、扩张，在磁共振的T2</sub>相上可以显示，尤其在肾功能不良，IVU和同位素肾图均不能显示的情况下，通过MRU可以显示尿路的解剖形态，提示梗阻的部位。|||3 9 pro|||11 13 pro|||17 20 dis|||23 27 sym|||58 60 pro|||62 66 pro|||
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（五）排尿性膀胱尿道造影肾积水的患儿都必须做排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管反流导致的肾积水。|||3 11 pro|||22 30 pro|||44 46 dis|||
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【治疗】积水量少、肾功能正常，如果无严重的腹痛及血尿等症状，生长发育良好的患儿可以随访观察，依据其积水发展的情况再作决定。|||21 22 sym|||24 25 sym|||
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对诊断明确，肾功能已有损害或肾功能尽管尚属正常，但有反复的腹痛、血尿及尿路感染等症状，均宜手术治疗。|||26 30 sym|||32 38 sym|||45 48 pro|||
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手术方式是成熟的，进行离断型肾盂输尿管成形术。|||11 21 pro|||
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关于吻合口是否需支撑管的问题，日前尚有争论，美国的报告多不用支撑管，仅留置创面引流；国内有留置双“J”管的，问题是3～4个月后需再在麻醉下通过膀胱镜将其取出。|||8 10 equ|||30 32 equ|||37 40 pro|||66 67 pro|||71 73 equ|||
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如系小婴儿，膀胱镜恐不能进入，不得已要切开膀胱，总之都需要麻醉。|||6 8 equ|||21 22 bod|||
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我们常规采用8Fr的胃管，从肾盂置入输尿管，另一端从肾皮质穿过，固定于切口皮肤。|||10 11 bod|||14 15 bod|||18 20 bod|||26 28 bod|||
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近十年来，内腔镜技术得到了比较快的发展，采用腹腔镜经腹腔或后腹膜途径进行肾盂成形术也有了不少报道。|||5 7 equ|||22 24 equ|||26 27 bod|||30 31 bod|||36 40 pro|||
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由于难度较大的小切口肾盂成形术也达到了超过99%的手术成功率，且手术时间一般为1小时左右，比较多的意见认为腹腔镜肾盂成形术广泛开展尚待时机，尤其依赖于机器人腹腔镜技术的进一步发展。|||10 14 pro|||53 60 pro|||75 80 pro|||
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2002年美国儿科年会上波士顿儿童医院报告采用机器人腹腔镜进行肾盂成形术，受到了极大的关注，目前的主要问题是仪器及其使用的费用太高，难以普及。|||23 28 equ|||31 35 pro|||
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严重巨大肾积水这类病例现在已少见，由于小儿的肾脏多有相当的代偿功能，故对积水巨大的肾脏要谨慎处理，不宜草率作出切除肾脏的决定。|||0 6 dis|||22 23 bod|||41 42 bod|||57 58 bod|||
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我们对这类患儿先做肾造瘘，观察其肾功能恢复情况，从我们总结来看，36例造瘘肾经6～9个月的观察，其中32例肾功能有恢复，IVU上肾由不显影至显影，同位素肾图分肾功能增加，均做肾盂成形术，随访下来肾功能均能维持比较好的状态。|||9 11 pro|||60 62 pro|||73 77 pro|||87 91 pro|||
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UPJO致肾积水尤其是胎儿及新生儿肾积水的手术时机一直存在争议。|||0 3 dis|||5 7 dis|||
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20世纪80年代初，常见有胎儿肾脏减压以保护肾功能的报道，现在来看，仅在胎儿双侧肾积水伴羊水进行性减少时才要施用。|||38 45 dis|||
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但胎儿肾积水减压后肾功能及肺功能恢复的程度目前都未证实。|||1 5 dis|||9 9 bod|||13 13 bod|||
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对于肾积水患儿出生后的手术时机，争论也比较大。|||2 4 dis|||
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另一方面，也有许多医师，尤其是美国的小儿泌尿外科医师对肾积水的患儿进行长期随访，发现即使是肾盂扩张程度比较重的，肾功能已有损伤的新生儿，其积水也并未恶化。|||27 29 dis|||
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