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体格检查仅见前囟张力增高,脑膜刺激征。|||6 7 bod|||6 11 sym|||13 14 bod|||13 17 sym|||
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前囟隆起亦出现较晚,极易误诊。|||0 1 bod|||0 3 sym|||
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唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。|||2 5 pro|||6 8 bod|||
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【实验室检查】(一)血象白细胞总数及中性粒细胞明显增加,感染严重者有核左移,胞质中可见中毒颗粒。|||12 16 ite|||18 22 ite|||12 26 sym|||34 34 bod|||34 36 sym|||38 46 sym|||
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小儿血清中CPR对急性化脑的诊断、治疗和判断预后转归均具有重要的帮助作用,CPR可以作为小儿急性化脑病情发展的重要标志物。|||2 3 bod|||9 12 dis|||44 49 dis|||
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贫血常见于流感嗜血杆菌脑膜炎。|||0 1 sym|||5 13 dis|||
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(二)血培养早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果,能帮助确定病原菌。|||11 15 pro|||
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(四)瘀点涂片流脑患儿皮肤瘀点涂片并革兰染色找革兰阴性双球菌,阳性率可高达80%以上。|||3 6 pro|||7 8 dis|||11 16 pro|||18 21 pro|||23 29 mic|||
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(五)脑脊液常规、涂片、培养脑脊液检查是诊断化脑的必需手段,可见典型化脓性改变。|||3 5 bod|||9 10 pro|||14 18 pro|||22 23 dis|||34 35 sym|||
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其外观混浊或稀米汤样,压力增高(当脓液黏稠、流出困难时,无法测量压力)。|||1 9 sym|||11 14 sym|||17 18 bod|||17 25 sym|||
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显微镜下检查白细胞计数甚多,每立方毫米自数百至数万,每升可达数亿个,其中以多核白细胞为主。|||0 2 equ|||6 8 ite|||6 12 sym|||37 41 bod|||
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糖定量试验,含量常在150mg/L以下。|||0 4 pro|||
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糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染,还能反映治疗效果。|||13 16 dis|||
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蛋白定性试验多为强阳性,定量试验明显增高。|||0 5 pro|||
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将脑脊液离心沉淀,作涂片染色,常能查见病原菌,可作为早期选用抗生素治疗的依据。|||1 7 pro|||10 13 pro|||30 34 pro|||
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涂片检查用革兰染色,必要时加用亚甲蓝染色协助观察细菌形态。|||0 3 pro|||5 8 pro|||15 19 pro|||
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(六)特异性细菌抗原测定利用免疫学技术检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原为快速确定病原菌的特异方法。|||3 11 pro|||23 25 bod|||27 27 bod|||29 29 bod|||
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特别是脑脊液抗原检测最重要。|||3 9 pro|||
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血、尿抗原阳性亦有参考价值。|||0 0 bod|||2 2 bod|||
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国外在十余年前即已广泛开展此项工作,由于缺乏优质抗血清,我国尚未普及使用。|||25 26 bod|||
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常用的方法有:1.对流免疫电泳(CIE)此法系以已知抗体(特定的抗血清)检测脑脊液中的抗原如可溶性荚膜多糖,特异性高,1小时内即能获得结果,常用做流脑快速诊断,也用以检查嗜血流感杆菌、肺炎链球菌等,阳性率可达70%~80%。|||9 14 pro|||16 18 pro|||26 27 bod|||38 40 bod|||85 90 mic|||92 96 mic|||
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北京儿童医院128例化脑抗原检测阳性率为86.7%。|||10 15 pro|||
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2.乳胶凝集试验(LA)系用已知抗体检测未知抗原(或用已知抗原检测抗体)。|||2 7 pro|||9 10 pro|||
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对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似,但对肺炎链球菌敏感性较差。|||1 6 mic|||8 11 mic|||18 20 pro|||32 36 mic|||
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此法较CIE敏感,但有假阳性可能。|||3 5 pro|||
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所用标本量较CIE多,试剂盒亦较昂贵。|||6 8 pro|||
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3.免疫荧光试验用荧光素标记已知抗体,再加入待检抗原(如脑脊液、血液标本),然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。|||2 7 pro|||28 30 bod|||32 33 bod|||41 45 equ|||
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4.酶联免疫吸附试验(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)用酶标记已知抗体(或抗原)测定相应抗原(或抗体)。|||2 9 pro|||11 40 pro|||42 46 pro|||
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(七)头颅CT或MRI检查用于化脑的目的不是直接提供诊断性的依据,其实用价值在于疾病早期用于鉴别诊断,疾病后期特别是出现视神经乳头水肿和神经局限性体征等并发症时协助确定原因。|||3 6 pro|||8 12 pro|||15 16 dis|||60 64 bod|||60 66 sym|||68 74 sym|||
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【诊断】遇有以下情况应考虑有化脑可能:①患儿有呼吸道或其他感染如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症,同时伴有神经系统症状;②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤,同时伴有神经系统症状;③婴儿不明原因的持续发热,经一般治疗无效;④婴幼儿初次高热伴惊厥,而不能用一般高热惊厥解释者。|||14 15 dis|||23 25 bod|||32 37 dis|||39 40 dis|||42 44 dis|||46 48 dis|||50 52 dis|||54 57 dis|||59 61 dis|||67 70 bod|||67 72 sym|||76 87 dis|||89 92 dis|||98 101 bod|||98 103 sym|||115 116 sym|||132 133 sym|||135 136 sym|||144 147 sym|||
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新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜,脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔1、2日后重复检查。|||5 10 mic|||17 18 bod|||20 22 bod|||
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通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测,但迄今仍无明显的症状和体征(流脑患者的典型瘀斑除外)可作为病原菌特异性诊断的根据。|||46 47 dis|||53 54 sym|||
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进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。|||9 13 pro|||15 18 pro|||20 25 pro|||
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约15%~20%患者其脑脊液呈典型化脑改变,但始终未能找到细菌的患儿应按病原未明的化脑治疗。|||11 13 bod|||17 18 dis|||41 42 dis|||
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【鉴别诊断】患儿早期脑脊液未发生典型改变,或由于曾接受抗生素治疗,致脑脊液改变不典型时,常须与以下几种疾病鉴别。|||10 12 bod|||27 31 pro|||34 36 bod|||
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(一)病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎(viralmeningitis)起病一般较急,脑脊液外观微毛或轻度浑浊,白细胞计数10×106</sup>~1000×106</sup>/L,早期多核细胞稍增多但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖、氯化物正常。|||3 9 dis|||10 16 dis|||18 32 dis|||41 43 bod|||46 47 bod|||41 52 sym|||54 58 ite|||91 94 bod|||91 97 sym|||103 106 bod|||110 111 bod|||110 115 sym|||117 117 bod|||119 121 bod|||117 123 sym|||
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(二)结核性脑膜炎结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)起病多较缓慢,常有1~2周全身不适的前驱症状。|||3 8 dis|||9 14 dis|||16 36 dis|||
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也有急骤起病者,尤其是粟粒性结核的婴儿。|||11 15 dis|||
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典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色。|||2 7 dis|||8 10 bod|||8 16 sym|||21 22 bod|||21 30 sym|||
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白细胞计数为数百至千,偶尔超过1000×10<sup>6</sup>/L,单核细胞70%~80%。|||0 4 ite|||0 9 sym|||37 40 bod|||
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当脑脊液改变不典型时,常易引起误诊。|||1 3 bod|||1 5 sym|||
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应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是否存在结核病灶,进行结核菌素试验,在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。|||9 10 dis|||27 30 sym|||34 39 pro|||42 42 bod|||44 45 bod|||49 51 mic|||
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必要时用脑脊液作结核菌培养及动物接种,但这两种方法都不能做到早期诊断。|||4 6 bod|||14 17 pro|||
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对高度怀疑而一时不易确诊的患者,应给予抗结核药物以观察治疗反应。|||19 23 dru|||
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(三)真菌性(新型隐球菌)脑膜炎其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,颅压增高,脑膜刺激症状可不十分明显。|||3 15 dis|||25 27 bod|||25 29 sym|||31 36 dis|||64 67 sym|||69 70 bod|||69 74 sym|||
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确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体,在沙门培养基上有新型隐球菌生长。|||3 11 pro|||14 23 sym|||35 37 mic|||
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【治疗原则】(一)抗菌治疗化脑预后好坏与是否早期明确病原菌,选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。|||13 14 dis|||35 37 dru|||
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经脑脊液确诊后,应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素,以杀菌药物为佳,并根据病情按计划完成全部疗程。|||1 2 ite|||1 2 bod|||8 9 bod|||18 20 dru|||
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治疗效果满意时,体温多于3天左右下降,症状减轻,脑脊液细菌消失,细胞数明显减少,其他生化指标亦有相应好转,此时可继用原来药物治疗,2周后再复查脑脊液。|||24 26 bod|||24 30 sym|||32 38 sym|||71 73 bod|||
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关于抗生素选择、使用方法应注意以下几点:①患儿年龄对抗生素选择有一定的指导意义:如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少;新生儿化脑大多数是肠道革兰阴性杆菌或链球菌所致,故应选择对这些细菌有效的药物;②保证药物在脑脊液中达到有效浓度:首先应选用易于透过血-脑屏障的药物,使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上;③鞘内注射:如果选用的药物能很好通过血-脑屏障,原则上不需鞘内注射,以免出现不良反应及增加病儿痛苦;④脑室内注药:由于存在血-脑屏障及脑脊液单向循环,对并发脑室膜炎患儿,有人主张脑室注药以提高疗效。|||2 4 dru|||26 28 dru|||46 52 dis|||65 72 mic|||74 76 mic|||101 103 bod|||121 121 bod|||123 123 bod|||131 133 bod|||135 137 dru|||153 156 pro|||170 170 bod|||172 172 bod|||181 184 pro|||203 207 pro|||213 213 bod|||215 215 bod|||219 221 bod|||230 233 dis|||241 244 pro|||
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对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少用抗生素治疗3周。|||1 6 mic|||8 14 mic|||18 20 dru|||
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【并发症】(一)硬脑膜下积液常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎患儿,但亦可见于流脑和其他细菌引起的化脑。|||8 13 dis|||22 26 mic|||28 34 mic|||43 44 dis|||53 54 dis|||
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它可发生在化脑同时或症状出现数小时或数日之后,多发生在病后7~10天。|||5 6 dis|||
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当化脑患儿经恰当治疗不见好转,或在治疗过程中临床和脑脊液已逐渐好转,但忽又出现发热或烦躁、意识障碍、喷射性呕吐、惊厥等颅内压增高症状。|||25 27 bod|||39 40 sym|||42 43 sym|||45 48 sym|||50 54 sym|||56 57 sym|||59 63 sym|||
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进一步做颅骨透照试验、头颅B超和CT证实。|||4 7 pro|||11 14 pro|||16 19 pro|||
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病情较重者可有硬脑膜下积脓,有时涂片或培养发现病原菌。|||7 12 sym|||
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与脑积水相反硬脑膜下积液可发生于及时得到正确治疗的患者。|||1 3 dis|||6 11 sym|||
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硬脑膜下积液的处理:若积液量不多,大多能在1~2个月自行吸收,若积液量多,同时有颅内压增高症状或硬脑膜下积脓时,均应穿刺放液。|||0 5 sym|||40 44 sym|||48 53 sym|||58 61 pro|||
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(二)颅内压增高症急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见并发症,如程度严重,进展急速,则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝。|||3 8 dis|||9 16 dis|||19 23 sym|||46 50 sym|||52 56 sym|||
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对此认识不足,未及早采用脱水疗法及时抢救,可以危及生命。|||12 15 pro|||
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(三)脑室膜炎脑室膜炎亦是比较常见的并发症,是造成预后不良和严重后遗症的重要原因。|||3 6 dis|||7 10 dis|||
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革兰阴性杆菌所致者尤其多。|||0 5 mic|||
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感染途径系经过血行播散,脉络膜裂隙蔓延或经脑脊液逆行扩散。|||21 23 bod|||
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治疗脑室膜炎除全身用药外,需向脑室内注入相应抗生素。|||2 5 dis|||15 16 bod|||22 24 dru|||
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(四)脑积水患脑膜炎时,脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍,产生脑积水。|||3 5 dis|||7 9 dis|||12 16 bod|||32 34 bod|||12 38 sym|||42 44 sym|||
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最突出的症状是头颅迅速扩大,骨缝分离,前囟扩大、饱满,头皮静脉扩张,颅部叩诊有破壶音。|||7 8 bod|||7 12 sym|||14 17 sym|||19 20 bod|||19 25 sym|||27 28 bod|||27 32 sym|||34 35 bod|||34 41 sym|||
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脑积液治疗分内科和外科两种。|||0 2 bod|||
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(五)脑性低钠血症化脑患儿除因呕吐不进饮食等原因可引起水、电解质紊乱外,还可见脑性低钠血症,出现昏睡、惊厥、昏迷、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少症状。|||3 8 dis|||9 10 dis|||15 16 sym|||27 33 sym|||39 44 sym|||48 49 sym|||51 52 sym|||54 55 sym|||57 62 sym|||64 65 bod|||64 70 sym|||72 72 bod|||72 73 sym|||
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其发生原理与感染影响脑神经垂体,抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。|||10 14 bod|||16 20 bod|||16 24 sym|||27 29 sym|||
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(六)其他由于脑实质损害及粘连可使脑神经受累或出现肢体瘫痪,亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发作。|||7 14 sym|||17 19 bod|||17 21 sym|||25 26 bod|||25 28 sym|||34 36 sym|||38 42 sym|||44 48 sym|||
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此外,中耳炎、肺炎和关节炎也偶可发生。|||3 5 dis|||7 8 dis|||10 12 dis|||
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【预后】与化脑预后有关的因素是:患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重,治疗早晚,有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。|||5 6 dis|||
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新生儿化脑病死率可达65%~75%,特别是宫内感染肠道细菌预后极差。|||0 4 dis|||25 28 mic|||21 28 sym|||
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金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药,治疗困难,病死率亦高。|||0 6 mic|||8 11 mic|||
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流感嗜血杆菌脑膜炎的病死率约10%~15%。|||0 8 dis|||
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如多动性障碍、轻或重度精神发育迟缓、反复抽搐发作、语言发育障碍、脑积水、运动功能障碍、视力障碍和偏瘫等。|||1 5 sym|||7 16 sym|||18 21 sym|||25 30 sym|||32 34 sym|||36 41 sym|||43 49 sym|||
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听力障碍发生率高,脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致后遗症分别占5.4%、2.7%、7.8%。|||0 3 sym|||9 13 mic|||15 20 mic|||22 26 mic|||
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二、儿童肿瘤的发病率世界各地各类肿瘤的发病率不完全相同,有些肿瘤有明显的地域差异,(表11-11)。|||2 5 dis|||16 17 dis|||30 31 dis|||
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据报告尼日利亚的伊巴丹,儿童肿瘤年发病率最高为155.6/百万,斐济的印第安人发病率仅为39.7/百万。|||12 15 dis|||
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我国上海市有较完整的肿瘤登记系统,上海市儿童肿瘤的发病率(表11-11)。|||10 11 dis|||22 23 dis|||
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表11-1常见儿童肿瘤在不同国家地区的发病率差异如下表11-2上海市1972~1978年和1986~1992年0~15岁儿童肿瘤新病例数和标化发病率(1/百万)续表|||7 10 dis|||60 63 dis|||
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第二章泌尿系统疾病的诊治技术第一节尿液检查血液经肾小球滤过膜滤过后形成的原尿,再经过肾小管选择性的吸收与排泌,最终通过输尿管、膀胱以及尿道而排出体外即成为尿液。|||3 8 dis|||17 20 pro|||21 22 bod|||24 29 bod|||36 37 bod|||42 44 bod|||59 61 bod|||63 64 bod|||67 68 bod|||77 78 bod|||
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因此,尿液中除含有大量的水分外,还含有蛋白质和核酸代谢的中间和终末产物(尿素、尿酸、肌酐和氨基酸)、各种有机酸盐类和无机盐类、激素以及酶等。|||3 4 bod|||19 21 bod|||23 24 bod|||36 37 bod|||39 40 bod|||42 43 bod|||45 47 bod|||52 56 bod|||58 61 bod|||63 64 bod|||67 67 bod|||
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还有一些正常或病理的有形成分,如细胞、细菌、寄生虫以及结晶等。|||16 17 bod|||19 20 mic|||22 24 mic|||
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因此,尿液是反映整个泌尿系统病变和功能状态的窗口,检查分析尿液可为相应的疾病提供诊断依据。|||3 4 bod|||10 15 dis|||25 30 pro|||
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尿液检查分析的内容包括:尿液的一般性状检查、尿生化分析、尿沉渣分析和尿细菌学检查。|||0 5 pro|||12 20 pro|||22 26 pro|||28 32 pro|||34 39 pro|||
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一、尿液的一般性状检查(一)尿量小儿24小时尿量变化较大,不仅与肾血流量、肾小球滤过率以及肾小管回吸收率相关,还受摄入液体量、活动量、出汗以及环境温度的影响。|||2 10 pro|||14 15 ite|||22 23 ite|||32 35 ite|||37 42 ite|||45 51 ite|||68 68 bod|||
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新生儿每小时尿量约1~3ml/kg,每日尿量婴儿为400~500ml,幼儿500~600ml,学龄前期600~800ml,学龄期800~1400ml。|||6 7 ite|||20 21 ite|||
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(二)颜色正常尿液透明,呈淡黄色或黄色,主要是由于含有代谢产物尿色素(urochrome)、尿胆素(urobilin)和尿红质(uroerythrin)等有色物质。|||7 8 bod|||31 33 bod|||35 43 bod|||46 48 bod|||50 57 bod|||60 62 bod|||64 74 bod|||
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在疾病状态或特殊生理状态下,可出现尿液颜色的改变。|||17 23 sym|||
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红色尿最常见的是血尿,其次为血红蛋白尿和肌红蛋白尿,卟啉尿(porphyrinuria)外观如红葡萄酒样,见于先天性卟啉代谢异常。|||0 2 sym|||8 9 sym|||14 18 sym|||20 24 sym|||26 28 sym|||30 42 sym|||44 51 sym|||55 63 dis|||
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黄褐色尿见于黄疸病人以及服用含动物胆红素的药物后如牛黄解毒丸和熊胆粉等。|||0 3 sym|||6 7 dis|||25 29 dru|||31 33 dru|||
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淡绿色尿见于铜绿假单孢菌感染或使用亚甲蓝和阿米替林等药物后。|||0 3 sym|||6 13 dis|||17 19 dru|||21 24 dru|||
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乳白色尿常是由于脓尿、乳糜尿(chyluria)、磷酸盐或碳酸盐结晶所致。|||0 3 sym|||8 9 sym|||11 13 sym|||15 22 sym|||
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蓝色尿常见于由于色氨基吸收障碍,尿中排出大量尿蓝母的蓝尿布综合征。|||0 2 sym|||8 14 dis|||16 16 bod|||22 24 bod|||26 31 dis|||
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黑褐色尿除见于重症血尿和变性血红蛋白尿外,还见于胱氨酸病、酚中毒以及黑尿酸症等。|||0 3 sym|||7 10 sym|||12 18 sym|||24 27 dis|||29 31 dis|||34 37 dis|||
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(三)气味正常尿一般无味,但可受食物及代谢排泄物的影响而改变,如大蒜味。|||7 7 bod|||
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细菌感染常使尿素转变为氨的气味。|||0 3 sym|||6 7 bod|||
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某些代谢病可产生特殊气味,如苯丙酮酸尿时尿有鼠尿样臭味,枫糖尿症时尿有甜味,糖尿病酮症酸中毒时,尿液呈烂苹果味。|||2 4 dis|||14 18 dis|||20 26 sym|||28 31 dis|||33 36 sym|||38 45 dis|||48 54 sym|||
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服用某些特别的食物或药物后尿液也可出现特殊气味。|||13 14 bod|||
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