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4.94k
（四）尿比重和尿渗透压尿比重表示尿中全部粒子的重量总和，是简单测定肾浓缩功能的指标。|||3 5 ite|||7 10 ite|||11 13 ite|||16 16 bod|||31 37 pro|||
大多数情况下渗透压可根据尿比重以下列公式推算：尿渗透浓度（压）=［（尿比重-1000）×4000］mOsm/（kg•H2</sub>O）新生儿尿比重为1.006～1.008，尿渗透压为240mOsm/（kg•H2</sub>O），儿童尿比重范围为1.003～1.030间，渗透压在40～1400mOsm/（kg•H2</sub>O）范围内波动。|||6 8 ite|||12 14 ite|||23 27 ite|||34 36 ite|||71 73 ite|||87 90 ite|||117 119 ite|||136 138 ite|||
当有大量的高分子量的粒子存在，如尿糖、尿蛋白及造影剂时尿比重明显升高，应予以矫正。|||16 17 bod|||19 21 bod|||23 25 dru|||27 29 ite|||
尿液每100ml中含1g糖或蛋白时，可将所测得的比重减去0.003。|||0 1 bod|||12 12 bod|||14 15 bod|||
低张尿比重＜1.010，尿渗透压小于血浆渗透压，常≤200mOsm/（kg•H2</sub>O）；高张尿比重＞1.020，尿渗透压常＞800mOsm/（kg•H2</sub>O）；等张尿比重为1.010左右，尿渗透压等于血浆渗透透压［400mOsm/（kg•H2</sub>O）］。|||0 4 ite|||12 15 ite|||18 22 ite|||49 53 ite|||61 64 ite|||90 94 ite|||104 107 ite|||110 115 ite|||
固定低张尿见于肾小管浓缩功能障碍、尿崩症、低钾血症及高钙血症所致肾小管功能受损等。|||0 4 sym|||7 15 dis|||17 19 dis|||21 24 dis|||26 29 dis|||32 38 sym|||
等张尿见于急、慢性肾衰竭。|||0 2 sym|||5 11 dis|||
高张尿见于脱水和糖尿病等。|||0 2 sym|||5 6 sym|||8 10 dis|||
（五）酸碱度（pH）尿pH反映尿酸化的程度，随全身酸碱平衡而变化。|||3 9 ite|||10 12 ite|||15 15 bod|||
正常尿一般为弱酸性（5.0～6.5），变动范围为4.5～7.5。|||2 2 bod|||
常用试纸法测定。|||2 4 pro|||
需准确测定pH时必须用pH计。|||5 6 ite|||11 13 equ|||
pH＞7.0～7.5提示产生尿素酶的奇异变形杆菌引起的泌尿系感染，因其可产生氨而使尿pH升高。|||0 1 ite|||14 16 bod|||18 31 dis|||41 43 ite|||
远端肾小管酸中毒时因尿酸化障碍，尿pH不能下降至6.0以下。|||0 7 dis|||10 14 sym|||16 18 ite|||
参考文献1.殷雷，盛芳芸，曾纪骅，等.99mTc-DMSA肾静态显像对上尿路感染诊断的评价.中华儿科杂志，1999，36（10）：610-6132.葛琳娟.小儿膀胱输尿管返流的诊治进展.中华小儿外科杂志，1998，19（5）：307-3073.黄澄如，梁若馨，白继武，等.小儿原发性膀胱输尿管反流的诊断与手术治疗.中华泌尿外科杂志，2001，22（11）：674-6774.MajdM，RushtonHG.RenalCorticalScintigraphyinthediagnosisofacutepyelonephritis.SeminNuclMed.1992，22（2）：98-985.StanleyH.Urinarytractinfection’soldandnewconcepts.PediatrNephrol，1995，42（5）：1433-14336.CormuC，CochatP.ColletJP，etal.Surveyoftheattituesmanagementofacutepyelonephritisinchildren.PediatrNephrol，1994，8（3）：275-2757.BiggiA，DardanelliL，PomeroGetal.Acuterenalscintigraphyinchildrenwithafirsturinarytractinfection.PediatrNephrol，2001，16（9）：733-7338.FunfstuekR，StraubeE，SchildbachO，etal.PreventionofreinfectionbyL-methionineinpatientswithrecurrenturinarytractinfection.MedKlin，1997，92（10）：574-5749.NayirA，EmreS，SirinA，etal.Vaccinationwithinactivateduropathogenicbacteriainchildhoodrecurrenturinarytractinfection.KidneyInt，1995，48（3）：1677-1677|||36 39 dis|||48 49 dep|||78 86 dis|||95 98 dep|||136 147 dis|||159 162 dep|||
第五节支气管扩张症支气管扩张症（bronchiectasis）以亚段支气管持续扩张为特征，伴支气管壁及支气管周围组织的炎症性破坏和管腔内渗出物积聚。|||4 9 dis|||10 15 dis|||17 30 dis|||33 41 sym|||47 50 bod|||52 58 bod|||66 73 sym|||
百日咳患儿可伴支气管扩张，但数个月后常可恢复正常。|||0 2 dis|||7 11 dis|||
国外报道囊性纤维化和HIV感染是儿童支气管扩张的重要原因。|||4 8 dis|||10 14 dis|||18 22 dis|||
其他因素包括异物吸入、支气管淋巴结结核、哮喘、肿瘤、各种原因引起的慢性肺炎等。|||6 9 dis|||11 18 dis|||20 21 dis|||23 24 dis|||33 36 dis|||
易患反复下呼吸道感染，尤其在同一部位反复发生肺炎，甚至肺脓疡。|||4 9 dis|||22 23 dis|||27 29 dis|||
病程久者多有不同程度咯血、贫血、营养不良等。|||10 11 sym|||13 14 sym|||16 19 sym|||
肺部检查可在肺底部闻及水泡音或哮鸣音。|||0 3 pro|||6 8 bod|||6 17 sym|||
如病变广泛，常因肺不张或纤维性病变致纵隔移向患侧。|||8 10 dis|||12 16 dis|||18 19 bod|||
支气管造影显示支气管呈柱状、梭状或囊状扩张。|||0 4 pro|||7 20 sym|||
当扩大的支气管走行与CT扫描层面平行时，即表现为“轨道征”；相垂直时，即构成“印戒征”。|||4 6 bod|||10 11 pro|||25 27 sym|||39 41 sym|||
清除分泌物后雾化吸入抗生素可能有益，但过长疗程也会增加耐药性。|||6 9 pro|||10 12 dru|||
应每年接种流感疫苗。|||3 4 pro|||5 8 dru|||
如病变限于一肺段或肺叶，经上述治疗病情无改善甚至恶化者，可考虑肺段或肺叶切除。|||6 7 bod|||9 10 bod|||31 32 bod|||34 35 bod|||
三、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）利用内镜操作技术，进行X线造影是检查胰腺及胆道疾病的重要手段。|||2 12 pro|||14 17 pro|||21 22 equ|||30 33 pro|||37 38 bod|||40 43 dis|||
ERCP是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆管结石的最佳方法。|||0 3 pro|||6 12 pro|||15 16 bod|||18 23 bod|||28 30 dru|||38 40 bod|||55 59 dis|||69 72 dis|||
在ERCP基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术以及内镜下碎石取石术等微创手术，对胆管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗，是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。|||1 4 pro|||15 25 pro|||27 35 pro|||37 44 pro|||46 54 pro|||57 64 pro|||66 69 pro|||72 75 dis|||134 137 dis|||
目前用于先天性与后天性胆道及胰腺疾患的诊断。|||4 17 dis|||
适应证：凡疑似胰、胆疾病或属于胰、胆疾病皆为适应证，一般多在B超后进行，尤其对胆道疾病诊断价值最高。|||7 7 bod|||9 11 dis|||15 15 bod|||17 19 dis|||30 31 pro|||39 42 dis|||
禁忌证：除同胃镜检查禁忌证外，上消化道梗阻、胰腺炎急性发作期及胆道感染伴发热者均为禁忌。|||6 9 pro|||15 20 dis|||22 24 dis|||31 37 dis|||
碘过敏者慎用。|||0 2 dis|||
ERCP的并发症：急性药物性胰腺炎，急性胆管炎，造影剂后腹膜炎，其发生率国内报道0.57%～3.11%。|||9 16 sym|||18 22 sym|||24 30 sym|||
儿童发生率高于成人。|||0 8 sym|||
二、经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术20世纪80年代起应用于临床，最常应用的为肺动脉瓣狭窄扩张术（PBPV）。|||2 10 pro|||11 19 pro|||41 49 pro|||51 54 pro|||
目前已对PBPV术进行了系统研究，包括应用指征、方法学、效果及存在的问题。|||4 8 pro|||
主动脉瓣狭窄球囊扩张术（PBAV）国内仅少数心血管中心开展，这一技术的开展，有助于与外科根治手术（Ross）内外科联合治疗。|||0 10 pro|||12 15 pro|||22 24 bod|||42 47 pro|||49 52 pro|||54 56 dep|||
（一）经皮球囊肺动脉瓣成形术近30年来，通过对PBPV的适应证、方法学、术前后血流动力学、作用机制及随访等进行深入综合研究，表明PBPV为简便、有效、安全、经济的治疗典型肺动脉瓣狭窄的首选方法，在大部分病例PBPV可替代外科开胸手术。|||3 13 pro|||23 26 pro|||64 67 pro|||83 90 dis|||103 106 pro|||110 115 pro|||
另外对发育不良型、心房水平右向左分流重症肺动脉瓣狭窄、法洛四联症及复合畸形、室间隔完整的肺动脉瓣闭锁等进行PBPV术正在临床研究中。|||3 25 dis|||27 31 dis|||33 36 dis|||38 49 dis|||53 57 pro|||
1.适应证由于方法学改进，大量PBPV术临床应用经验的积累，目前应用的指征更加明确且应用范围较前广泛，主要的指征为：（1）典型肺动脉瓣狭窄：肺动脉与右心室压差≥50mmHg。|||15 18 pro|||61 68 dis|||70 72 bod|||74 76 bod|||
对于新生儿重症肺动脉瓣狭窄亦可进行急诊球囊扩张术。|||2 12 dis|||17 23 pro|||
（2）重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流：目前在有经验的心血管中心，大部分病例仍为适应证。|||3 20 dis|||29 31 bod|||
（3）发育不良型肺动脉瓣狭窄：早期报道效果不良，目前约2/3病例仍可获得满意效果，但重症病例效果不满意。|||3 13 dis|||
（4）其他：包括复杂型先心病的姑息疗法以缓解发绀和换瓣后引起再狭窄，室间隔完整的肺动脉瓣闭锁等。|||8 13 dis|||15 18 pro|||22 32 sym|||34 45 dis|||
以上选择指征需要根据每一心血管中心介入性心导管术的经验、条件及人员设备等而定。|||12 14 bod|||17 23 pro|||
开始PBPV时，应选择典型的PS为宜。|||2 5 pro|||
2.方法学在进行PBPV前，首先行右心导管术及右心室造影，以确定肺动脉瓣狭窄的类型及严重程度，然后按规范方法进行。|||8 11 pro|||17 21 pro|||23 27 pro|||32 37 dis|||
PBPV有两种方法，即单球囊肺动脉瓣膜成形术和双球囊肺动脉瓣成形术。|||0 3 pro|||11 21 pro|||23 32 pro|||
为了达到足够的球囊/瓣环比值，有些病例需作双球囊扩张术，分别由左右股静脉进行穿刺插入球囊导管，方法同单球囊扩张术。|||7 8 bod|||10 11 bod|||21 26 pro|||31 35 bod|||42 45 bod|||50 55 pro|||
以下简述单球囊法。|||4 7 pro|||
先以端孔导管或球囊端孔漂浮导管，经股静脉、下腔静脉、右心房、肺总动脉，最后到达肺小动脉，然后插入直头或弯头导引钢丝至肺下叶动脉，撤去端孔导管，用扩张管扩大股静脉穿刺口，使球囊导管顺利插入。|||2 5 equ|||7 14 equ|||17 19 bod|||21 24 bod|||26 28 bod|||30 33 bod|||39 42 bod|||48 56 equ|||58 62 bod|||66 69 equ|||72 74 equ|||77 79 bod|||85 88 equ|||
球囊导管插入前应检查有无破损及漏气，同时应用稀释造影剂，扩张或吸瘪球囊数次以驱除空气，防止球囊破裂时空气释出而引起气栓并发症。|||0 3 equ|||22 26 dru|||33 34 equ|||45 46 equ|||57 61 dis|||
推送球囊导管直至肺动脉瓣处。|||2 5 equ|||8 11 bod|||
先以少量造影剂注入球囊扩张导管，使球囊扩张以观察球囊是否恰跨在瓣环中心并呈腰凹症，如果球囊已到位，则用稀释造影剂以约3atm扩张球囊，开始显示肺动脉瓣狭窄处腰凹，随球囊腔内压力增加，腰凹随之消失。|||4 6 dru|||9 14 equ|||17 18 equ|||24 25 equ|||31 32 bod|||43 44 equ|||51 55 dru|||64 65 equ|||71 76 dis|||82 83 equ|||
球囊扩张时一旦球囊全部扩张，腰凹消失，即可吸瘪球囊。|||0 1 equ|||7 8 equ|||23 24 equ|||
通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间＜10秒，这样可减少由于右心室流出道血流中断时间过长而引起并发症。|||7 8 equ|||12 13 equ|||29 34 bod|||
如果经过球囊扩张术后效果不满意是由于球/瓣比值不足引起，则可调用更大球囊或用双球囊进行扩张。|||4 8 pro|||34 35 equ|||38 40 equ|||
PBPV后，如扩张满意，即撤回球囊导管直至股静脉穿刺处，以堵塞穿刺口渗血。|||0 3 pro|||15 18 equ|||21 23 bod|||
15分钟后，由另一侧股静脉插入右心导管，重点血流动力学检测。|||10 12 bod|||15 18 equ|||
通常PBPV后ΔP＜25mmHg，则效果良好。|||2 5 pro|||
并作左侧位右心室造影观察球囊扩张后效果及右心室漏斗部是否存在反应性狭窄。|||2 9 pro|||12 13 equ|||20 25 bod|||30 34 dis|||
3.球囊扩张术后反应性右心室漏斗部狭窄一部分病人在PBPV后发现瓣口梗阻虽已解除，但由于发生反应性漏斗部狭窄，使右心室压力不能满意下降，但连续曲线示肺动脉与漏斗部压差已解除，表明PBPV术有效。|||2 6 pro|||8 18 dis|||25 28 pro|||32 35 sym|||46 53 dis|||56 58 bod|||74 76 bod|||89 92 pro|||
10%～20%PBPV术后发生程度不一的漏斗部反应性狭窄。|||7 10 pro|||20 27 dis|||
术后可给予普萘洛尔（心得安）口服，6个月内均可恢复正常。|||5 8 dru|||10 12 dru|||14 15 pro|||
4.并发症PBPV虽为安全而有效的治疗肺动脉瓣狭窄的非开胸方法，但仍有5%左右并发症，总死亡率＜0.5%，多见于新生儿、小婴儿及重症病例。|||5 8 pro|||19 24 dis|||
可能出现的并发症为球囊加压扩张时可引起一过性血压下降、心动过缓及期前收缩，另外血管损伤、右房室瓣损伤致关闭不全及心脏穿孔等偶有发生。|||9 10 equ|||19 25 dis|||27 30 dis|||32 35 dis|||39 42 dis|||44 54 dis|||56 59 dis|||
5.疗效评价与随访PBPV后即时及中长期随访表明，经皮球囊瓣膜成形术治疗肺动脉瓣狭窄效果最好，并发症最少，可达到开胸术疗效以替代外科开胸手术。|||9 12 pro|||25 33 pro|||36 41 dis|||56 58 pro|||64 69 pro|||
术后随访包括临床、心电图、胸片及多普勒（彩色）超声心动图检查以评价疗效。|||9 11 pro|||13 14 pro|||16 29 pro|||
（二）经皮球囊主动脉瓣成形术1984年，Lababidi等首先报道应用经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）成功地治疗先天性或后天性主动脉瓣狭窄，引起广泛的重视。|||3 13 pro|||35 45 pro|||47 50 pro|||57 69 dis|||
由于我国发病率较欧美国家为少，另外PBAV在技术上有别于PBPV，且有严重并发症发生，因此国内除上海新华医院一组报告外，尚无系统开展该技术的报道。|||17 20 pro|||28 31 pro|||
根据1982～1986年204例小儿经皮球囊主动脉瓣形成术总结，95.1%获得即期成功。|||18 28 pro|||
随后对PBAV方法学上进行较多的研究，包括单球囊与双球囊扩张术及采用长的球囊进行扩张术，以后把球囊瓣膜成形术应用到新生儿病例，甚至进行胎儿主动脉瓣球囊成形术。|||3 6 pro|||21 30 dis|||32 42 dis|||47 53 dis|||67 77 dis|||
目前，正在对PBAV病人进行中、长期随访，以观察其疗效与心功能的改变。|||6 9 pro|||
1.经皮球囊主动脉瓣成形术的指征及反指征（1）主要指征：1）血流动力学：跨瓣收缩压差＞50mmHg伴正常心排量；无或仅轻度主动脉瓣反流。|||2 12 dis|||30 34 ite|||36 40 ite|||52 52 bod|||61 66 sym|||
2）主动脉瓣狭窄形态学：非瓣膜发育不良型、瓣膜薄且活动良好、无明显瓣环发育不良者为良好指征。|||2 7 dis|||21 28 sym|||30 38 sym|||
（2）PBAV禁忌证：中度以上主动脉瓣反流以及心导管术禁忌者。|||3 6 pro|||15 20 dis|||23 26 pro|||
2.方法可通过以下途径进行PBAV术：①逆行股动脉插管法，临床常用；②脐动脉、腋动脉及颈动脉插管法，适用于小婴儿；③经房间隔穿刺法球囊主动脉瓣成形术，该法一般适用于不宜经股动脉穿刺法者。|||13 16 pro|||20 27 pro|||35 48 pro|||58 73 pro|||
3.疗效评价及随访PBAV的成功率为80%～97%，平均压差下降55%～70%。|||9 12 pro|||
与PBPV相比有较多严重并发症，主要为动脉栓塞（特别是婴幼儿）、明显主动脉反流、心律失常、心功能不全、心肌穿孔等。|||1 4 pro|||19 22 dis|||32 38 dis|||40 43 dis|||45 49 dis|||51 54 dis|||
二、先天性肺囊肿先天性肺囊肿（congenitalpulmonarycysts）是常见的肺发育异常，系胚胎期肺芽发育障碍所致。|||2 7 dis|||8 13 dis|||15 38 dis|||
病变肺组织可出现单个或多个囊肿，累及一个或多个肺叶。|||2 4 bod|||23 24 bod|||
当囊肿黏液潴留过多或继发化脓性感染时，囊腔易与支气管相通，常形成单向活瓣样通气，导致肺泡腔内压力不断升高，形成张力性气囊肿，出现严重压迫症状。|||1 8 sym|||12 16 dis|||19 20 bod|||23 27 bod|||32 38 sym|||42 45 bod|||55 60 sym|||
囊肿小者可长期不出现任何症状，直至胸部X线检查时被发现。|||17 22 ite|||
1岁以内患儿多因呼吸困难就诊，而肺部感染是年长儿的主要临床特征。|||8 11 sym|||16 19 dis|||
单发闭合性肺囊肿在X线下显示一个圆形或类圆形阴影，密度均匀，边缘清晰，周围一般无明显浸润病灶。|||0 7 dis|||
多发性肺囊肿在X线平片上显示多数大小不等的圆形或类圆形阴影，阴影内可出现液平面，周围可伴炎性浸润。|||0 5 dis|||
巨大的张力性气囊肿，有时易与张力性气胸相混淆，但张力性气囊肿在肺野的边缘如肺尖或肋膈角处仍可看到肺组织，而张力性气胸患侧肺组织被压到肺门区，肺野边缘部分看不到肺组织，且往往伴有胸膜反应。|||0 8 dis|||14 18 dis|||24 29 dis|||31 35 bod|||37 38 bod|||40 42 bod|||48 50 bod|||53 57 dis|||60 62 bod|||66 68 bod|||70 75 bod|||79 81 bod|||88 91 sym|||
对已出现张力性病变而引起严重压迫症状者，可先行胸腔减压，然后再手术。|||4 18 dis|||23 26 pro|||31 32 pro|||
三、其他病原学检查支原体病原学检查与病毒病原学检查相似。|||4 8 pro|||9 16 pro|||18 24 pro|||
呼吸道分泌物支原体分离和双份血清抗体测定可作为支原体感染诊断的金标准。|||0 10 pro|||12 19 pro|||23 27 dis|||
临床上常应用咽拭子支原体DNA检测、支原体特异抗原测定及血清特异抗体IgM测定进行快速诊断，指导临床用药。|||6 16 pro|||18 26 pro|||28 38 pro|||
与病毒不同的是，由于支原体可在细胞外单独存活，无需借助宿主细胞的细胞器，因而对呼吸道标本支原体的检测只需咽拭子，而不需要脱落细胞。|||1 2 mic|||10 12 mic|||39 41 bod|||44 46 mic|||52 54 equ|||
冷凝集试验是较早用于肺炎支原体感染早期诊断的一种方法，其原理是检查在4℃时有无凝集人类红细胞的IgM自身抗体。|||0 4 pro|||10 16 dis|||43 45 bod|||47 49 bod|||
但该方法并非特异性，当腺病毒等感染时亦可出现阳性，因而只能作为辅助诊断。|||11 13 mic|||22 23 sym|||
对疑有真菌感染者，可采集痰标本、气管分泌物或血液等送检。|||3 6 dis|||12 12 bod|||16 20 bod|||22 23 bod|||
直接涂片检查若发现真菌菌丝或孢子，可初步判定为真菌感染。|||0 5 pro|||9 15 mic|||23 26 dis|||
培养诊断价值较高，但多次培养阳性才有意义。|||14 15 sym|||